CHECK LIST 15A
NOME E COGNOME PZ:
SOCCORRITORE:
M EDICO/SPECIALISTA:
SERVIZIO:
DATA E ORA COMPILAZIONE:
CRITERI DI SELEZIONE AMD 15A
CRITERIO 1 (<12H O WAKE UP):
Orario esordio sintomi.:
CRITERIO 2:
Cincinnati Pre-H Stroke Scale
(Crociare se anormale)
Alterazione mimica facciale
Alterazione forza arti sup.
Disturbo del linguaggio
Disturbo visivo
CRITERIO 3:
Scala mRankin modificata
(minore di 3 pti)
CRITERI DI INCLUSIONE ICTUS IPERACUTO
(PRESENTE ALMENO UN CRITERIO SU QUATTRO)
Paresi facciale
(severa ed evidente)
Paresi arto sup. o inf.
Disturbo della parola
Disturbo della vista / campo
visivo
FIRMA RESPONSABILE COMPILAZIONE
Scala NIHSS-5 modificata (CHUV)
(0 – 16 pti)
OCULOMOTRICITÀ:
Normale
Può passare la linea mediana
Deviazione forzata oculare
CAMPO VISIVO:
Normale
Quadranopsia o negligenza
Emianopsia
Cecità bilaterale
M OTRICITÀ MS PARETICO:
Stabile
Non tocca letto prima di 10”
Sforzo contro la gravità
Movimenti solo in superficie
Assenza di movimenti
M OTRICITÀ MI PARETICO:
Stabile
Non tocca letto prima di 5”
Sforzo contro la gravità
Movimenti solo in superficie
Assenza di movimenti
AFASIA / DISARTRIA:
Parole normali
Afas./dis. moderata/comprensibile
Afas./dis. severa/incomprensibile
Mutismo
TOTALE
0
1
2
0
1
2
3
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
SCALA MRANKIN MODIFICATA
0. Assenza di sintomi
1. Sintomi senza alcun handicap
2. Minimo handicap ma completamente indipendente
nelle attività quotidiane
3. Handicap moderato (non completamente indipendente)
ma può camminare da solo
4. Handicap importante, aiuto x igiene e camminare
5. Handicap severo con nursing continuo
6. Decesso
