Articolo originale Vol. 96, N. 11, Novembre 2005 Pagg. 548-551 Fibrillazione atriale e tiroide Massimo Bindi, Massimiliano Pinelli, Javier Rosada, Maido Castiglioni Riassunto. Molteplici sono le cause di fibrillazione atriale (FA), fra cui possiamo annoverare la disfunzione tiroidea. La prevalenza di FA non differisce in pazienti con ipertiroidismo clinico (palese) e subclinico. Anche l’ipotiroidismo può essere associato a FA. La sindrome da bassa T3 è considerata un fattore di rischio in pazienti cardiopatici. In 100 pazienti che presentavano FA cronica abbiamo valutato la funzione tiroidea ed effettuato un’ecografia della tiroide. Il 30% dei pazienti presentava una sindrome da bassa T3 ed il 66% (38% ≥10mm) aveva noduli, mentre solo il 10% mostrava una disfunzione ormonale. In pazienti con FA appare quindi indicato il dosaggio degli ormoni tiroidei e, anche quando questi siano normali, l’effettuazione di un esame ecografico per l’eventuale rilievo di formazioni nodulari. Parole chiave. Fibrillazione atriale, noduli tiroidei, sindrome da bassa T3, tiroide. Summary. Atrial fibrillation and thyroid gland. Many diseases can lead to atrial fibrillation and one of these is thyroid disfunction. The prevalence of atrial fibrillation does not differ between subclinical and overt hyperthyroidism. Hypothyroidism also can be associated to atrial fibrillation. Low-T3 syndrome is considered a risk factor in cardiac patients. In 100 patients affected by atrial fibrillation we studied the thyroid function and performed ultrasound examination of the thyroid gland. 30 patients had a low-T3 syndrome, 66 (38 ≥10mm) patients had thyroid nodules, while just 10 patients had an abnormal thyroid function. So, in patients affected by atrial fibrillation, we suggest to study the levels of thyroid hormones and, even if these are normal, to perform an ultrasound examination of the gland. Key words. Atrial fibrillation, low-T3 syndrome, thyroid nodules, tyroid gland. Introduzione La fibrillazione atriale (FA) è una patologia molto frequente specialmente con l’avanzare dell’età; fra le possibili cause possiamo annoverare la disfunzione tiroidea. L’ipertiroidismo si associa infatti ad un’aumentata prevalenza di tachiaritmie sopraventricolari ed in particolare a fibrillazione atriale1. Il ruolo dell’ipotiroidismo è invece meno sicuro. La prevalenza di disfunzione tiroidea in soggetti con FA varia da 0 a 24% nelle diverse casistiche2. Il sistema cardiovascolare risponde anche a minimi ma persistenti cambiamenti dei livelli degli ormoni tiroidei circolanti, tipici degli individui con disfunzione tiroidea subclinica1, tanto che la prevalenza di FA non differisce fra pazienti con ipertiroidismo clinico o subclinico3,4. La condizione subclinica quindi non è da considerare solo come un cambiamento biochimico IV Divisione Medica, Azienda Ospedaliera Pisana, Pisa. Pervenuto il 6 settembre 2005. compensato in senso stretto, ed un opportuno trattamento dovrebbe essere considerato nel tentativo di evitare effetti cardiovascolari; ciò acquista ancor più valore quando si consideri che tali anomalie presentano una possibile reversibilità, con conseguente ripristino della normale funzione tiroidea5. Anche se l’associazione di ipotiroidismo con la FA è meno riconosciuta, questa si trova in percentuali variabili dall’1,5 all’8%2,6,7. Per quanto riguarda la sindrome da bassa T3, patologia notoriamente secondaria a cause più diverse e legata ad una ridotta attività dell’enzima 5-monodeiodinasi che converte la T4 in T3 nei tessuti periferici, essa è oggi riconosciuta come entità che si accompagna ad una più elevata mortalità in generale8,9 ed a una più severa prognosi nei cardiopatici10, ma la sua incidenza nei soggetti con FA non è ben nota. 549 M. Bindi, et al.: Fibrillazione atriale e tiroide Finalità Tabella 2. - Condizioni tiroidee rilevate e scomposte per età e sesso. Scopo di questo studio è stato quello di valutare,in un gruppo di pazienti progressivamente ricoverati nella nostra Divisione per qualsiasi patologia e che risultavano affetti da FA cronica, quale fosse l’incidenza di modificazioni dei livelli ormonali tiroidei e delle alterazioni rilevabili ecograficamente. Eutiroidismo Materiali e metodi Abbiamo considerato 100 casi consecutivi di FA cronica casualmente giunti alla nostra osservazione per varia patologia. In tutti era misconosciuta qualsiasi eventuale patologia tiroidea e non veniva effettuata alcuna conseguente terapia. Non sono stati inseriti nello studio pazienti che stavano assumendo farmaci che potessero interferire sulla funzione tiroidea. Per ogni paziente abbiamo determinato i valori di TSH,FT4,FT3 ed abbiamo eseguito un’ecografia tiroidea con apparecchio Esaote AU5 dotato di sonda lineare da 7,5Mhz.La scintigrafia tiroidea con 99Tc pertecnectato, in presenza di normale funzione tiroidea, veniva eseguita solo in presenza di nodulo iperecogeno. Donne di età compresa fra 67 e 94 anni con media 82 anni Uomini di età compresa fra 58 e 96 anni con media 81,36 anni Sindrome da bassa T3 Donne di età compresa fra 68 e 100 anni con media 83,91 anni Uomini di età compresa fra 71 e 93 anni con media 81,94 anni Ipertiroidismo clinico Donne di età compresa fra 77 e 77 anni con media 77 anni Uomini di età compresa fra 75 e 80 anni con media 76,6 anni Ipertiroidismo subclinico Donne di età compresa fra 76 e 90 anni con media 83 anni Uomini Ipotiroidismo clinico Donne di età compresa fra 81 e 81 anni con media 81 anni Uomini Ipotiroidismo subclinico Donne di età compresa fra 73 e 73 anni con media 73 anni Uomini Ipertiroxinemia eutiroidea Donne di età compresa fra 75 e 89 anni con media 82 anni Uomini di età compresa fra 78 e 78 anni con media 78 anni Ipotiroxinemia eutiroidea Donne di età compresa fra 71 e 71 anni con media 71 anni Uomini di età compresa fra 82 e 82 anni con media 82 anni Risultati Sono stati reclutati 100 pazienti di cui 48 uomini di età compresa fra 58 e 96 anni (media 81,22) e 52 donne di età compresa fra 67 e 100 anni (media 82,03). Prima di tutto abbiamo valutato le condizioni della tiroide secondo l’assetto ormonale (tabella 1). Successivamente abbiamo scomposto i dati ottenuti per sesso ed età (tabella 2). Per quanto attiene alle alterazioni della ghiandola rilevabili ecograficamente, si sono prese in considerazione le dimensioni,la struttura (tabella 3) e l’eventuale presenza di noduli e/o calcificazioni. Tabella 1. - Condizioni rilevate in base ai dati ormonali. Eutiroidismo Bassa T3 Ipertiroidismo clinico Ipertiroidismo subclinico Ipotiroidismo clinico Ipotiroidismo subclinico Ipertiroxinemia eutiroidea Ipotiroxinemia eutiroidea 55 30 4 4 1 1 3 2 La presenza di formazioni nodulari è stata rilevata in 66 dei casi esaminati. Considerando la possibile coesistenza di noduli di diverse dimensioni, si è rilevata la presenza di formazioni inferiori ai 10mm in 50 casi e di quelle uguali o superiori ai 10mm in 38 casi (tabella 4, a pagina seguente). Tabella 3. - Quadri ecografici tiroidei secondo dimensioni e struttura. Dimensioni regolari 53 ai limiti alti 10 aumentate 35 ridotte 2 Struttura omogenea 14 finemente disomogenea 46 disomogenea 40 550 Recenti Progressi in Medicina, 96, 11, 2005 Tabella 4. - Struttura delle formazioni nodulari tiroidee rilevate. <10mm ipoecogena iperecogena anecogena isoecogena mista 32 6 4 8 – (64%) (12%) (8%) (16%) – ≥10mm 24 2 2 8 2 (65%) (5%) (5%) (20%) (5%) Abbiamo poi scomposto i dati ottenuti per sesso ed età (tabella 5). Tabella 5. - Distribuzione delle formazioni nodulari tiroidee rilevate, secondo età e sesso. Noduli <10mm Donne Uomini 34 di età compresa fra 67 e 100 anni con media 83,47 anni 16 di età compresa fra 67 e 93 anni con media 82,75 anni Donne 28 di età compresa fra 68 e 94 anni con media 79,67 anni Uomini 10 di età compresa fra 67 e 96 anni con media 83,7 anni Noduli ≥10mm Nella casistica considerata, la percentuale di disfunzione tiroidea è del 10%, mentre nel 30% si ha una sindrome da bassa T3. Non vi sono sostanziali differenze né di età né di sesso per quanto riguarda lo stato di eutiroidismo; la sindrome da bassa T3 è invece nettamente prevalente nel sesso maschile. Solo nel 2% si è riscontrato un ipotiroidismo, sia clinico che subclinico. Nel 66% dei pazienti con FA si rileva la presenza ecografica di formazioni nodulari tiroidee di cui il 38% di dimensioni ≥10 mm.Tali formazioni presentano una struttura ipoecogena nel 64% dei casi con qualsiasi dimensione, il 25% dei noduli di dimensioni ≥10mm risulta invece iso-iperecogeno. La presenza dei noduli è nettamente superiore nelle donne (74% <10mm e 68% ≥10mm), indipendentemente dalle dimensioni e dall’età. Conclusioni La disfunzione tiroidea costituisce una delle numerose cause di FA. Oltre ad alterazioni funzionali palesi,occorre valutare gli stadi subclinici. Questi non sono da considerare semplici dati laboratoristici, ma condizioni che possono indurre alterazioni cardiovascolari, per cui vanno opportunamente diagnosticate e trattate tempestivamente in considerazione della potenziale reversibilità dei loro effetti. Anche l’ipotiroidismo è da valutare come possibile causa di FA. Nei pazienti con FA del nostro studio la presenza di formazioni nodulari tiroidee (66% di cui 38% ≥10mm) è stata particolarmente elevata se si considera che in letteratura noduli palpabili (>10mm) nella popolazione generale vengono segnalati dal 4 al 10% dei casi11 (maggior frequenza nelle zone a carenza di iodio). Di questi noduli solo il 10% si accompagnava a disfunzione tiroidea rilevabile con il dosaggio ormonale. Il significato di questo riscontro ecografico frequente è di difficile interpretazione, tuttavia ci induce a suggerire l’effettuazione di questa indagine nei pazienti con FA anche in assenza di apparenti disfunzioni tiroidee. Da segnalare, inoltre, il rilievo scintigrafico di nodulo “caldo” autonomo in uno dei due casi di nodulo ecograficamente iperecogeno della nostra casistica. In questo caso, pur in presenza di ormoni tiroidei nei limiti, non può essere esclusa una responsabilità del nodulo nel determinismo dell’alterazione del ritmo cardiaco. Per quanto riguarda l’elevata percentuale di sindrome da bassa T3 nei nostri pazienti con FA, ben il 30% dei casi, non vi sono in letteratura studi a conforto o meno di questi dati e rimane difficile dire se trattasi di epifenomeno (la nostra casistica riguarda pazienti particolarmente anziani e con pluripatologie) o se la stessa sindrome sia in qualche misura responsabile dell’aritmia. Da rilevare che in una precedente nostra ricerca su 500 pazienti12, consecutivamente ricoverati per cause più diverse nel nostro Reparto, la percentuale di sindrome da bassa T3 era del 29,7 e che comunque si tratta di una condizione da tenere ben presente nella gestione dei pazienti con FA, in quanto costituisce un fattore di rischio prognostico negativo nei cardiopatici. Bibliografia 1. Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B . Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Recent Prog Horm Res 2004; 59:31-50. 2. Barbisan JN, Fuchs FD, D’Agord Schaan B. Prevalence of thyroid dysfunction in patients with acute atrial fibrillation attended at a Cardiology Emergency Room. Sao Paulo Med J 2003;121:159-62. 3. Donatelli M, Assennato P, Abbadi V, Bucalo ML, Compagno V, Lo Vecchio S, et al. Cardiac changes in subclinical and overt hyperthyroid women: retrospective study. Int J Cardiol 2003; 90: 159-64. 4. Auer J, Scheibner P, Mische T ,Langsteger W, Eber O, Eber B. Subclinical hyperthiroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001; 142: 838-42. 5. Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann Intern Med 2002; 137: 904-14. 6. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CF, Boone J, Sheldon R, Green M, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation Investigators Arch Intern Med 1996; 156: 2221-4. 7. Tajiri J, Hamasaki S, Shimada T, Morita M, Higashi K, Ohishi S, Sato T. Masked thyroid dysfunction M. Bindi, et al.: Fibrillazione atriale e tiroide among elderly patients with atrial fibrillation. Jpn Heart J 1986; 27: 183-90. 8. Scoscia E, Baglioni S, Eslami A, Iervasi G, Monti S, Todisco T. Low triiodothyronine (T3) state: a predictor of outcome in respiratory failure? Results of a clinical pilot study. Eur J Endocrinol 2004; 151: 55760. 9. Loh KC, Eng PC. Prevalence and prognostic relevance of sick euthyroid sindrome in a Medical Intensive Care Unit. Ann Acad Med Singapore 1995; 24: 802-6. 10. Iervasi G, Pingitore A, Landi P, Raciti M, Ripoli A, Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Massimo Bindi Via Don Bosco, 4 56127 Pisa E-mail: [email protected] 551 Scarlattini M, et al. Low-T3 syndrome. A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation 2003;107: 708-13. 11. Andreoli M, Sciacchitano S. Il nodulo tiroideo. Definizione citomorfofunzionale e orientamenti terapeutici. Recenti Prog Med 2005; 96: 32-53. 12. Dardano A, Marchini F, Caraccio N, Bemi A, Castiglioni M, Monzani F. Non thyroidal illness syndrome in unselected hospitalized patients: prevalence and prognosis. In: Atti del XXXI Congresso Nazionale della Società Italiana di Endocrinologia, Genova,4/7 maggio 2005.