Fibrillazione atriale e tiroide Articolo originale

Articolo originale
Vol. 96, N. 11, Novembre 2005
Pagg. 548-551
Fibrillazione atriale e tiroide
Massimo Bindi, Massimiliano Pinelli, Javier Rosada, Maido Castiglioni
Riassunto. Molteplici sono le cause di fibrillazione atriale (FA), fra cui possiamo annoverare la disfunzione tiroidea. La prevalenza di FA non differisce in pazienti con ipertiroidismo clinico (palese) e subclinico. Anche l’ipotiroidismo può essere associato a FA. La
sindrome da bassa T3 è considerata un fattore di rischio in pazienti cardiopatici. In 100
pazienti che presentavano FA cronica abbiamo valutato la funzione tiroidea ed effettuato un’ecografia della tiroide. Il 30% dei pazienti presentava una sindrome da bassa T3 ed
il 66% (38% ≥10mm) aveva noduli, mentre solo il 10% mostrava una disfunzione ormonale. In pazienti con FA appare quindi indicato il dosaggio degli ormoni tiroidei e, anche
quando questi siano normali, l’effettuazione di un esame ecografico per l’eventuale rilievo di formazioni nodulari.
Parole chiave. Fibrillazione atriale, noduli tiroidei, sindrome da bassa T3, tiroide.
Summary. Atrial fibrillation and thyroid gland.
Many diseases can lead to atrial fibrillation and one of these is thyroid disfunction.
The prevalence of atrial fibrillation does not differ between subclinical and overt hyperthyroidism. Hypothyroidism also can be associated to atrial fibrillation. Low-T3 syndrome is considered a risk factor in cardiac patients. In 100 patients affected by atrial fibrillation we studied the thyroid function and performed ultrasound examination of the
thyroid gland. 30 patients had a low-T3 syndrome, 66 (38 ≥10mm) patients had thyroid
nodules, while just 10 patients had an abnormal thyroid function. So, in patients affected by atrial fibrillation, we suggest to study the levels of thyroid hormones and, even if
these are normal, to perform an ultrasound examination of the gland.
Key words. Atrial fibrillation, low-T3 syndrome, thyroid nodules, tyroid gland.
Introduzione
La fibrillazione atriale (FA) è una patologia molto frequente specialmente con l’avanzare dell’età;
fra le possibili cause possiamo annoverare la disfunzione tiroidea. L’ipertiroidismo si associa infatti
ad un’aumentata prevalenza di tachiaritmie sopraventricolari ed in particolare a fibrillazione atriale1.
Il ruolo dell’ipotiroidismo è invece meno sicuro. La
prevalenza di disfunzione tiroidea in soggetti con
FA varia da 0 a 24% nelle diverse casistiche2.
Il sistema cardiovascolare risponde anche a minimi ma persistenti cambiamenti dei livelli degli
ormoni tiroidei circolanti, tipici degli individui con
disfunzione tiroidea subclinica1, tanto che la prevalenza di FA non differisce fra pazienti con ipertiroidismo clinico o subclinico3,4.
La condizione subclinica quindi non è da considerare solo come un cambiamento biochimico
IV Divisione Medica, Azienda Ospedaliera Pisana, Pisa.
Pervenuto il 6 settembre 2005.
compensato in senso stretto, ed un opportuno
trattamento dovrebbe essere considerato nel tentativo di evitare effetti cardiovascolari; ciò acquista ancor più valore quando si consideri che
tali anomalie presentano una possibile reversibilità, con conseguente ripristino della normale
funzione tiroidea5.
Anche se l’associazione di ipotiroidismo con la
FA è meno riconosciuta, questa si trova in percentuali variabili dall’1,5 all’8%2,6,7. Per quanto
riguarda la sindrome da bassa T3, patologia notoriamente secondaria a cause più diverse e legata ad una ridotta attività dell’enzima 5-monodeiodinasi che converte la T4 in T3 nei tessuti
periferici, essa è oggi riconosciuta come entità
che si accompagna ad una più elevata mortalità
in generale8,9 ed a una più severa prognosi nei
cardiopatici10, ma la sua incidenza nei soggetti
con FA non è ben nota.
549
M. Bindi, et al.: Fibrillazione atriale e tiroide
Finalità
Tabella 2. - Condizioni tiroidee rilevate e scomposte per età e sesso.
Scopo di questo studio è
stato quello di valutare,in
un gruppo di pazienti progressivamente ricoverati
nella nostra Divisione per
qualsiasi patologia e che
risultavano affetti da FA
cronica, quale fosse l’incidenza di modificazioni
dei livelli ormonali tiroidei
e delle alterazioni rilevabili ecograficamente.
Eutiroidismo
Materiali e metodi
Abbiamo considerato 100
casi consecutivi di FA cronica
casualmente giunti alla nostra
osservazione per varia patologia. In tutti era misconosciuta
qualsiasi eventuale patologia
tiroidea e non veniva effettuata
alcuna conseguente terapia.
Non sono stati inseriti nello
studio pazienti che stavano assumendo farmaci che potessero interferire sulla funzione tiroidea. Per ogni paziente abbiamo determinato i valori di
TSH,FT4,FT3 ed abbiamo eseguito un’ecografia tiroidea con
apparecchio Esaote AU5 dotato
di sonda lineare da 7,5Mhz.La
scintigrafia tiroidea con 99Tc
pertecnectato, in presenza di
normale funzione tiroidea, veniva eseguita solo in presenza
di nodulo iperecogeno.
Donne
di età compresa fra 67 e 94 anni con media 82 anni
Uomini
di età compresa fra 58 e 96 anni con media 81,36 anni
Sindrome da bassa T3
Donne
di età compresa fra 68 e 100 anni con media 83,91 anni
Uomini
di età compresa fra 71 e 93 anni con media 81,94 anni
Ipertiroidismo clinico
Donne
di età compresa fra 77 e 77 anni con media 77 anni
Uomini
di età compresa fra 75 e 80 anni con media 76,6 anni
Ipertiroidismo subclinico
Donne
di età compresa fra 76 e 90 anni con media 83 anni
Uomini
Ipotiroidismo clinico
Donne
di età compresa fra 81 e 81 anni con media 81 anni
Uomini
Ipotiroidismo subclinico
Donne
di età compresa fra 73 e 73 anni con media 73 anni
Uomini
Ipertiroxinemia eutiroidea
Donne
di età compresa fra 75 e 89 anni con media 82 anni
Uomini
di età compresa fra 78 e 78 anni con media 78 anni
Ipotiroxinemia eutiroidea
Donne
di età compresa fra 71 e 71 anni con media 71 anni
Uomini
di età compresa fra 82 e 82 anni con media 82 anni
Risultati
Sono stati reclutati 100 pazienti di cui 48 uomini di
età compresa fra 58 e 96 anni (media 81,22) e 52 donne
di età compresa fra 67 e 100 anni (media 82,03).
Prima di tutto abbiamo valutato le condizioni della
tiroide secondo l’assetto ormonale (tabella 1).
Successivamente abbiamo scomposto i dati ottenuti
per sesso ed età (tabella 2).
Per quanto attiene alle alterazioni della ghiandola
rilevabili ecograficamente, si sono prese in considerazione le dimensioni,la struttura (tabella 3) e l’eventuale
presenza di noduli e/o calcificazioni.
Tabella 1. - Condizioni rilevate in base ai dati ormonali.
Eutiroidismo
Bassa T3
Ipertiroidismo clinico
Ipertiroidismo subclinico
Ipotiroidismo clinico
Ipotiroidismo subclinico
Ipertiroxinemia eutiroidea
Ipotiroxinemia eutiroidea
55
30
4
4
1
1
3
2
La presenza di formazioni nodulari è stata rilevata
in 66 dei casi esaminati. Considerando la possibile coesistenza di noduli di diverse dimensioni, si è rilevata la
presenza di formazioni inferiori ai 10mm in 50 casi e di
quelle uguali o superiori ai 10mm in 38 casi (tabella 4, a
pagina seguente).
Tabella 3. - Quadri ecografici tiroidei secondo dimensioni e struttura.
Dimensioni
regolari
53
ai limiti alti
10
aumentate
35
ridotte
2
Struttura
omogenea
14
finemente disomogenea
46
disomogenea
40
550
Recenti Progressi in Medicina, 96, 11, 2005
Tabella 4. - Struttura delle formazioni nodulari tiroidee rilevate.
<10mm
ipoecogena
iperecogena
anecogena
isoecogena
mista
32
6
4
8
–
(64%)
(12%)
(8%)
(16%)
–
≥10mm
24
2
2
8
2
(65%)
(5%)
(5%)
(20%)
(5%)
Abbiamo poi scomposto i dati ottenuti per sesso ed
età (tabella 5).
Tabella 5. - Distribuzione delle formazioni nodulari
tiroidee rilevate, secondo età e sesso.
Noduli <10mm
Donne
Uomini
34
di età compresa fra 67 e 100
anni con media 83,47 anni
16
di età compresa fra 67 e 93
anni con media 82,75 anni
Donne
28
di età compresa fra 68 e 94
anni con media 79,67 anni
Uomini
10
di età compresa fra 67 e 96
anni con media 83,7 anni
Noduli ≥10mm
Nella casistica considerata, la percentuale di disfunzione tiroidea è del 10%, mentre nel 30% si ha una
sindrome da bassa T3. Non vi sono sostanziali differenze né di età né di sesso per quanto riguarda lo stato di eutiroidismo; la sindrome da bassa T3 è invece
nettamente prevalente nel sesso maschile. Solo nel 2%
si è riscontrato un ipotiroidismo, sia clinico che subclinico.
Nel 66% dei pazienti con FA si rileva la presenza
ecografica di formazioni nodulari tiroidee di cui il 38%
di dimensioni ≥10 mm.Tali formazioni presentano una
struttura ipoecogena nel 64% dei casi con qualsiasi dimensione, il 25% dei noduli di dimensioni ≥10mm risulta invece iso-iperecogeno. La presenza dei noduli è
nettamente superiore nelle donne (74% <10mm e 68%
≥10mm), indipendentemente dalle dimensioni e dall’età.
Conclusioni
La disfunzione tiroidea costituisce una delle
numerose cause di FA. Oltre ad alterazioni funzionali palesi,occorre valutare gli stadi subclinici.
Questi non sono da considerare semplici dati laboratoristici, ma condizioni che possono indurre alterazioni cardiovascolari, per cui vanno opportunamente diagnosticate e trattate tempestivamente in considerazione della potenziale reversibilità
dei loro effetti.
Anche l’ipotiroidismo è da valutare come possibile causa di FA.
Nei pazienti con FA del nostro studio la presenza di formazioni nodulari tiroidee (66% di cui 38%
≥10mm) è stata particolarmente elevata se si considera che in letteratura noduli palpabili (>10mm)
nella popolazione generale vengono segnalati dal 4
al 10% dei casi11 (maggior frequenza nelle zone a
carenza di iodio). Di questi noduli solo il 10% si accompagnava a disfunzione tiroidea rilevabile con il
dosaggio ormonale.
Il significato di questo riscontro ecografico frequente è di difficile interpretazione, tuttavia ci induce a suggerire l’effettuazione di questa indagine
nei pazienti con FA anche in assenza di apparenti
disfunzioni tiroidee.
Da segnalare, inoltre, il rilievo scintigrafico di
nodulo “caldo” autonomo in uno dei due casi di nodulo ecograficamente iperecogeno della nostra casistica. In questo caso, pur in presenza di ormoni
tiroidei nei limiti, non può essere esclusa una responsabilità del nodulo nel determinismo dell’alterazione del ritmo cardiaco.
Per quanto riguarda l’elevata percentuale di
sindrome da bassa T3 nei nostri pazienti con FA,
ben il 30% dei casi, non vi sono in letteratura studi a conforto o meno di questi dati e rimane difficile dire se trattasi di epifenomeno (la nostra casistica riguarda pazienti particolarmente anziani e
con pluripatologie) o se la stessa sindrome sia in
qualche misura responsabile dell’aritmia.
Da rilevare che in una precedente nostra ricerca su 500 pazienti12, consecutivamente ricoverati
per cause più diverse nel nostro Reparto, la percentuale di sindrome da bassa T3 era del 29,7 e che
comunque si tratta di una condizione da tenere
ben presente nella gestione dei pazienti con FA, in
quanto costituisce un fattore di rischio prognostico negativo nei cardiopatici.
Bibliografia
1. Fazio S, Palmieri EA, Lombardi G, Biondi B . Effects
of thyroid hormone on the cardiovascular system.
Recent Prog Horm Res 2004; 59:31-50.
2. Barbisan JN, Fuchs FD, D’Agord Schaan B. Prevalence of thyroid dysfunction in patients with acute
atrial fibrillation attended at a Cardiology Emergency Room. Sao Paulo Med J 2003;121:159-62.
3. Donatelli M, Assennato P, Abbadi V, Bucalo ML,
Compagno V, Lo Vecchio S, et al. Cardiac changes in
subclinical and overt hyperthyroid women: retrospective study. Int J Cardiol 2003; 90: 159-64.
4. Auer J, Scheibner P, Mische T ,Langsteger W, Eber
O, Eber B. Subclinical hyperthiroidism as a risk
factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001; 142:
838-42.
5. Biondi B, Palmieri EA, Lombardi G, Fazio S. Effects
of subclinical thyroid dysfunction on the heart. Ann
Intern Med 2002; 137: 904-14.
6. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CF, Boone J, Sheldon R,
Green M, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian Registry of Atrial Fibrillation
Investigators Arch Intern Med 1996; 156: 2221-4.
7. Tajiri J, Hamasaki S, Shimada T, Morita M, Higashi K, Ohishi S, Sato T. Masked thyroid dysfunction
M. Bindi, et al.: Fibrillazione atriale e tiroide
among elderly patients with atrial fibrillation. Jpn
Heart J 1986; 27: 183-90.
8. Scoscia E, Baglioni S, Eslami A, Iervasi G, Monti S,
Todisco T. Low triiodothyronine (T3) state: a predictor of outcome in respiratory failure? Results of a clinical pilot study. Eur J Endocrinol 2004; 151: 55760.
9. Loh KC, Eng PC. Prevalence and prognostic relevance of sick euthyroid sindrome in a Medical Intensive Care Unit. Ann Acad Med Singapore 1995;
24: 802-6.
10. Iervasi G, Pingitore A, Landi P, Raciti M, Ripoli A,
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Massimo Bindi
Via Don Bosco, 4
56127 Pisa
E-mail: [email protected]
551
Scarlattini M, et al. Low-T3 syndrome. A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation 2003;107: 708-13.
11. Andreoli M, Sciacchitano S. Il nodulo tiroideo. Definizione citomorfofunzionale e orientamenti terapeutici. Recenti Prog Med 2005; 96: 32-53.
12. Dardano A, Marchini F, Caraccio N, Bemi A, Castiglioni M, Monzani F. Non thyroidal illness syndrome
in unselected hospitalized patients: prevalence and
prognosis. In: Atti del XXXI Congresso Nazionale
della Società Italiana di Endocrinologia, Genova,4/7
maggio 2005.