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I NODULI EPATICI
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IL NODULO EPATICO
STUDIO DEL PARENCHIMA EPATICO
- Ecografia
- Eco-doppler
- TAC con m.d.c.
- Risonanza magnetica
- Scintigrafia
- Angiografia (anche con Lipiodol)
- AngioTAC
IL NODULO EPATICO
ECOGRAFIA
- Rapida, economica ed innocua
- Sonde ad alta frequenza e sonde a frequenze
minori per le regioni più profonde posteriori.
Anche apparecchi portatili.
- Le lesioni focali si vedono bene, anche
se talvolta si “perdono” nella fotografia
su pellicola.
- Operatore-dipendente.
IL NODULO EPATICO
ECOGRAFIA
ARTEFATTI
- Steatosi focale: simula lesione iperecogena.
- Area di risparmio (dalla steatosi):
simula lesione ipoecogena.
- Ascite: facilita la propagazione del fascio
u.s. e può produrre false lesioni ecogene.
- “Fessure“ fisiologiche: possono
circoscrivere false masse epatiche.
ECOGRAFIA
AREA IPERECOGENA
IL NODULO EPATICO
ECO-DOPPLER
- I vasi possono essere distinti dai dotti biliari
e fra loro in base alle caratteristiche di flusso
ed è possibile un’ottima visualizzazione di:
- Trombosi
- Flusso retrogrado
- Aneurismi e fistole
ECO-DOPPLER
IL NODULO EPATICO
TAC SPIRALE
- Studia l’intero organo in breve tempo
- Permette di ridurre gli artefatti
- Senza mezzo di contrasto per lo studio
di metastasi ipervascolarizzate: Ca renale,
mammario, carcinoide, insulinoma, feo
IL NODULO EPATICO
TAC spirale con mezzo di contrasto
- Il m.d.c. aumenta la differenza di densità
fra le lesioni ed il parenchima normale
(enhancement)
- 3 fasi: (utili le prime 2)
- vascolare (arteriosa)
- di ridistribuzione (venosa portale)
- di equilibrio
TAC SPIRALE
TAC SPIRALE
FEGATO POLICISTICO
FEGATO POLICISTICO
IL NODULO EPATICO
RISONANZA MAGNETICA
- Complementare alla TAC
(es. più sensibilità rilievo metastasi)
- Ruolo autonomo
(es. allergia al mezzo di contrasto)
- Sequenze T1 e T2 pesate
- Mezzo di contrasto extracellulare
(gadolinio: magnevist)
RISONANZA MAGNETICA
IL NODULO EPATICO
SCINTIGRAFIA EPATICA
- Con radiocolloidi: scintigrafia epatosplenica
con zolfo colloidale marcato con Tc-99
(meno con l’albumina marcata)
- Immagini “fredde” tranne che
Iperplasia Nodulare Focale che
appare “calda” (ricchezza cellule
reticolo-endoteliali)
SCINTIGRAFIA
ANGIOGRAFIA
ARTERIOGRAFIA SELETTIVA TRANSFEMORALE
FASE ARTERIOSA:
- CIRCOLI PATOLOGICI
- SEDE FORMA ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI BENIGNI
A) EPATOCELLULARI
- Adenoma epatocellulare
- Iperplasia
“
● Iperplasia nodulare focale
●
“
“
rigenerativa
● Nodulo macrorigenerativo
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI BENIGNI
B) COLANGIOCELLULARI
- Cisti epatiche semplici
- Fibrosi epatica congenita
o malattia “ policistica
- Cistoadenoma biliare
- Adenoma dei dotti biliari
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI BENIGNI
C) DI ORIGINE MESENCHIMALE
- Emangioma
- Linfangioma
- Amartoma mesenchimale
- Lipoma, angiomiolipoma
- Fibroma, Leiomioma
- Emangioendotelioma infantile
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI BENIGNI
Emangioma (cavernoma)
- Singolo/multiplo
- Massa: rottura, emoperitoneo
Adenoma
- Femmina, contraccettivi
- 10% → carcinoma
- Massa: rottura, emoperitoneo, necrosi (febbre)
- Asintomatico > 50%
- D.D. iperplasia nodulare focale: TAC, biopsia
Iperplasia Nodulare Focale
- Donne giovani
- Lesione circoscritta, irrorata da vasi tortuosi,
non capsulata
ADENOMA EPATICO
ANGIOMA EPATICO
ANGIOMA EPATICO
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI MALIGNI
A) DI ORIGINE EPATOCITARIA
- Carcinoma epatocellulare
“
a cellule chiare
“
“
giganti
“
fibrolamellare
“
epatocellulare infantile
“
“
sclerosante
Tende ad invadere vasi portali = meta intraparenchimali
50% meta ematogene (polmone, surrene)
Meta linfonodali = ilo epatico
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI MALIGNI
B) DI ORIGINE
COLANGIOCELLULARE
- Colangiocarcinoma
- Cistoadenocarcinoma
IL NODULO EPATICO
TUMORI EPATICI MALIGNI
C) DI ORIGINE MESENCHIMALE
- Angiosarcoma
- Emangioendotelioma epitelioide
- Leiomiosarcoma
- Fibrosarcoma
- Linfoma primitivo
IL NODULO EPATICO
EPATOCARCINOMA
- > Asia-Africa, legato alla razza, dove K più frequente
- Maschi > 40 anni
- Dieta (carcinogeni)
- Parassiti
- Cirrosi epatica
- Tabacco
- Ormoni sessuali
- > infezione cronica da virus epatite B
- 90% associato a
“
e cirrosi
IL NODULO EPATICO
CANCRO-CIRROSI HCC
„
Uno o più noduli degenerativi
(K epatocellulare)
„
Cirrosi post epatitica B e C
„
Maggiore incidenza dove epatite B e C
sono endemiche
„
In Italia 4000 – 10000 nuovi casi anno
EPATOCARCINOMA SU CIRROSI
EPATOCARCINOMA SU CIRROSI
FORMA DIFFUSA
IL NODULO EPATICO
EPATOCARCINOMA
Aspetti clinici variabili in relazione alle
caratteristiche biologiche differenti tra
aree ad alta e bassa incidenza.
Talora rapida crescita con tempo
di duplicazione di 10 giorni.
Spesso mascherato da malattia
epatica di base.
Prognosi estremamente severa.
IL NODULO EPATICO
EPATOCARCINOMA
Sintomo più comune: dolore sordo, febbre,
malessere, calo ponderale.
In base a peculiari localizzazioni: ittero, se
comprime via biliare, dolore importante per
distensione capsula glissoniana.
Sintomi da insufficienza epatica:
Epatomegalia / tumefazione
Ascite e splenomegalia per cirrosi concomitante
Sindromi paraneoplastiche
IL NODULO EPATICO
EPATOCARCINOMA
TERAPIA
Resecabilità: 20-30%
: Valutazione: - estensione tumore
- funzionalità epatica
Mortalità operatoria: 5-20%
Sopravvivenza: 20% a 5 anni se chirurgia radicale
Resezioni atipiche: margine 1-2 cm
Resezioni tipiche (almeno 50% di parenchima)
- controllo vascolare preliminare
- transezione parenchimale primaria
- tecnica combinata
CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO
SEC. CHILD-PUGH
Classe
Punteggio
Encefalopatia
Ascite
Bilirubina (mg/dL)
Albumina (gr/dL)
Tempo di Quick
Sec. risp. controllo
I. N. R.
Bilirubina (mg/dL)
(Nelle malattie
colestatiche)
A (5-6)
x1
Assente
Assente
<2
> 3.5
80-100%
<4
< 1.7
B (7-10)
x2
Moderata (I-II)
Lieve
2-3
3-3.5
50-80%
4-6
1.7-2.3
C (11-15)
x3
Grave (III-IV)
Grave
>3
<3
< 50%
>6
> 2.3
<4
4-10
> 10
TRANCIA DI SEZIONE EPATICA
IL NODULO EPATICO
EPATOCARCINOMA
ALTERNATIVE CHIRURGICHE
- Embolizzazione selettiva arteria epatica
con emulsione lipidica (Lipiodol)
- Alcolizzazione percutanea con etanolo
- Crioterapia
- Ipertermia interstiziale con conversione di onde
elettromagnetiche in calore = radiofrequenza
(R.I.T.A. con uncini estraibili)
COLANGIOCARCINOMA
- 10-20% dei tumori epatici maligni
- Età più avanzata di HCC (VI-VII dec.)
- Non su cirrosi, ma su:
FLOGOSI CRONICA
- calcolosi, poliposi
- parassitosi biliari (clonorchis sinensis), infezioni
- malattie autoimmuni
(colangite sclerosante, cirrosi biliare, CUC)
- anomalie vie biliari
ERCP
K V.B.P.
COLANGIO RNM: CA VBP
COLANGIOCARCINOMA
nodulare: ilare (t. di Klatskin)
massa con stenosi dotti
e invasione parenchima
TIPO
papillare: terzo medio / inferiore V.B.P.
ispessimento parietale
e protrusione luminale
diffuso: raro (D.D. colangite sclerosante)
COLANGIOCARCINOMA
- Sintomi tardivi
come HCC: 90% ittero
- Rapida crescita, prognosi sfavorevole
- ECO – RX = dilatazione vie biliari
- ColangioRMN
- ERCP + brushing, colangioscopia
- Colangiografia e biopsia percutanea
- Localizzazione secondo Bismuth
CLASSIFICAZIONE SECONDO BISMUTH
?
COLANGIOCARCINOMA
LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
CHIRURGICO:
- Tipo I: escissione locale
- Tipo II:
“
+ resezione caudato
- Tipo III: epatectomia dx o sx + epatico digiuno
- Tipo IV: trisegmentectomia?
COLANGIOCARCINOMA
- Obiettivi terapeutici: - rimozione neoplasia
- ripristino deflusso biliare
- Exeresi neoplasia + anastomosi biliodigestiva
a seconda della sede: escissione locale,
resezione epatica
- Decompressione biliare + embolizzazione vena
porta + epatectomie estese per tumori avanzati
- Trapianto di fegato
- DCP per tumori del terzo distale
COLANGIOCARCINOMA
- 30% resezione curativa con sopravvivenza
a 5 anni del 50% vs 16% globale
- Inoperabilità per coinvolgimento porta,
strutture ilari, diffusione bilaterale fino
ai dotti epatici secondari, metastasi
CANCRO DELLA COLECISTI
- 5° neoplasia più comune del T.D.
- 80% adenocarcinoma
- Associata colelitiasi: fattore di rischio?
- In un terzo dei casi diagnosi occasionale
in corso di colecistectomia
- Dolore, ittero, calo ponderale
- Prognosi severa con sopravvivenza
mediana di 6 mesi, ma del 100% se
confinato alla lamina propria (incidentale)
- Risultati modesti anche con resezioni
estese a fegato, coledoco e linfonodi
NEOPLASIE VATERO-DUODENALI
Gli ampullomi sono rari.
Generalmente adenoca che originano da mucosa:
coledoco terminale-ampolla, Wirsung, duodeno.
Diagnosi precoce = prognosi favorevole (≠ K pancreas)
Sintomatologia:
- Ittero precoce
- 20-30% intermittente (per necrosi tumorale).
- Emorragia con melena
Gli adenomi sono considerati lesioni precancerose.
Terapia:
- DCP
- Ampullectomia chirurgica per lesioni superficiali
e in pazienti anziani.
- Ampullectomia endoscopica per lesioni superficiali
(crescita intraduttale < 1cm)