I Registri Tumori
I Registri
R i t i Tumori
T
i nell nuovo millennio
ill
i
Registri tumori e programmi di screening
g
oncologico
Brescia,, 9 Novembre 2007
Antonio Russo, Luigi Bisanti
Registro Tumori di Milano
Servizio di Epidemiologia
ASL Città di Milano
Obiettivi di un programma di screening
• evitare
it
XXX decessi
d
i per tumore
t
della
d ll
mammella e XXX casi di tumore invasivo del
collo dell
dell’utero
utero ogni anno
• favorire l’equità nell’accesso a servizi
preventivi di elevata qualità
• ridurre il numero di interventi invasivi e
radicali su tumori avanzati, migliorare i risultati
cosmetici e la qualità della vita
• contribuire alla creazione di centri specialistici
multidisciplinari e migliorare la qualità
dell’assistenza anche dei casi sintomatici
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Screening
g
I registri tumori possono, svolgere una funzione di grande rilievo
nella valutazione dei programmi di screening di popolazione ed in
particolare nella produzione dei cosiddetti indicatori precoci di
efficacia, quali:
• l’
l’aumento
t di incidenza
i id
d t
determinato
i t da
d diagnosi
di
i precoce in
i
relazione a tumori che si sarebbero manifestati
sintomaticamente in seguito;
• l’aumento del tasso di sopravvivenza, presente anche in
assenza di efficacia;
• la migrazione di stadio con aumento dell’incidenza di
lesioni in fase precoce o premaligne;
• lla riduzione
id i
d ll’i id
dell’incidenza
nell caso di screening
i
che
h
mirano alla rimozione di lesioni in situ e/o premaligne.
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
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Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
• Il cancro di intervallo (CI) è un’entità patologica che
viene descritta solo nell’ambito
nell ambito dei programmi di
screening organizzato;
• In genere, agli occhi dell’opinione pubblica ed in
particolare dei mass media assume un significato molto
negativo, di grave errore del programma, con riflessi che
possono diventare problematici sull’andamento del
programma stesso;
• La frequenza di comparsa nel tempo dei CI è
comunemente misurata coma la frazione (incidenza
(
proporzionale) di CI osservati rispetto ai CM “attesi”, in
assenza di screening (incidenza di base, underlying
incidence).
) Questi ultimi,, sono noti direttamente solo in
aree servite da un registro tumori di popolazione o di
patologia
• Idealmente uno screening perfetto non ha CI e quindi
l’incidenza proporzionale è pari a zero. Viceversa uno
screening pessimo (o la sua assenza) prevede tanti CI
quanti sono i CM attesi e una incidenza proporzionale
del 100%.
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
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Registro Tumori
Vantaggi
Svantaggi
• Sensibilità: trovo tutti
i casi
• Specificità: i casi
sono veri casi
• Accuratezza:
conosco lo stadio
• Poca tempestività: i
dati sono disponibili
dopo anni
• Dispendioso
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Interazione dei programmi di
screening con i Registri Tumori
glili screening
i ‘l‘lavorano’’ sull rischio
i hi medio
di non
differenziano l’intensità / test per differente livello
di rischio
i hi
uno screening DEVE garantire anche l’accesso
l accesso a
trattamenti adeguati e follow up adeguati
è necessario lavorare al di fuori dei trial e dei
p
g
g
p
programmi
organizzati
per la valutazione di
impatto/efficacia degli screening opportunistici
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Interazione dei programmi di
screening con i Registri Tumori
glili screening
i ‘l‘lavorano’’ sull rischio
i hi medio
di non
differenziano l’intensità / test per differente livello
di rischio
i hi
uno screening DEVE garantire anche l’accesso
l accesso a
trattamenti adeguati e follow up adeguati
è necessario lavorare al di fuori dei trial e dei
p
g
g
p
programmi
organizzati
per la valutazione di
impatto/efficacia degli screening opportunistici
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
OBIETTIVI
Assegnare stime individuali di rischio di cancro della mammella alle
donne che aderiscono e a quelle che non aderiscono allo screening
mammografico
g
ep
porre a confronto i rispettivi
p
p
pattern di rischio;
Verificare l’efficacia dello screening sulla base del rischio a priori di
tumore della mammella;;
Identificare gruppi a diverso rischio per tumore della mammella su
cui sperimentare variazioni della periodicità e dell’intensità
dell intensità
diagnostica dello screening mammografico;
Rilevare le principali differenze socio/demografiche e di stile di vita
tra la popolazione afferente e quella non afferente allo screening al
fine di definire strategie informative e di invito della popolazione più
efficaci di quelle in uso
uso.
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CENTRI PARTECIPANTI
Programma di screening mammografico della Azienda Sanitaria
Locale della Città di Milano (proponente) rivolto ad una
popolazione
p
p
bersaglio
g di circa 245.000 donne;;
Programma di screening mammografico del Centro di
P
Prevenzione
i
O
Oncologica
l i
R i
Regione
Pi
Piemonte;
t
A S O San
A.S.O.
S
Giovanni Battista di Torino rivolto ad una popolazione bersaglio
di circa 140.000 donne;
Programma di screening mammografico del Centro di
Riferimento Regionale per la Prevenzione Oncologica di Firenze
rivolto ad una popolazione bersaglio di circa 100.000 donne;
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Incidenza cumulativa di tumori della mammella
per quintile
p
q
dello score di Gail
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Validazione: confronto interno
Quintile
Gail
non casi
casi
totale
OR (95% CI)
HR (95% CI)
I
10160 (18.6)
35 (13.4)
10195
1#
1#
II
9298 (17.1)
41 (15.7)
9339
1.23 (0.78-1.94) 1.23 (0.78-1.92)
III
12282 (22
(22.5)
5)
59 (22
(22.5)
5)
12341
1 36 (0
1.36
(0.90-2.07)
90 2 07) 1.36
1 36 (0
(0.90-2.07
90 2 07
IV
12491 (22.9)
63 (24.1)
12554
1.44 (0.95-2.18) 1.44 (0.95-2.18)
V
10265 (18.8)
64 (24.4)
10329
1.78 (1.18-2.69) 1.77 (1.17-2.68)
Totale
54496
262
54758
χ² trend
p-value 0.004
χ² trend
p-value 0.004
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Validazione:: osservati/attesi
Quintile
Gail
P-yrs
E*
O
O/E
95% CI
I
712
37,07
35
94,42
(65,76-131,31)
II
9175
35,03
41
117,04
(83,99-158,78)
III
13636
45,80
59
128,82
(98,06-166,17)
IV
13547
45,69
63
137,88
((105,96-176,42))
V
12470
38,35
64
166,88
(128,52-213,11)
Totale
7343
201,95
,
262
129,73
,
((114,49-146,43)
,
, )
* tassi di riferimento Registro Tumori di Milano 1999
1999--2002
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
FRiCaM - Conclusioni
• nella
ll popolazione
l i
afferente
ff
t ad
d uno
screening i soggetti appartenenti al quintile
più alto della classificazione di Gail hanno
un rischio doppio di sviluppare un tumore
della mammella rispetto al quintile più
basso;
• la popolazione che afferisce allo screening
differisce per rischio rispetto a quella
generale;
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
ANALISI DELLE VARIABILI
SOCIODEMOGRAFICHE E DEGLI STILI
DI VITA DELLE DONNE CHE
ADERISCONO AD UNO SCREENING
MAMMOGRAFICO
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
LIVELLO DI ISTRUZIONE E PROFESSIONE
ISTRUZIONE
PROFESSIONE
% di donne non aderenti a llo screening mammografico in
rapporto al titolo di studio conseguito
% di donne non aderenti a llo screening mammografico in
rapporto alla professione
16%
14,0%
14%
12,9%
14%
12%
12%
11 1%
11,1%
10,0%
10%
10%
8,1%
8%
8,9%
7,6%
8%
6,3%
6%
6%
4%
4%
2%
2%
0%
6,4%
0%
Licenza
elementare
Media inferiore
Diploma maturità
Laurea
Casalinga
Operaia non
specializzata
Operaia
specializzata
Impiegata
Dirigente
Le donne che non afferiscono allo screening sono quelle con più
elevata istruzione e professione
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
STATO CIVILE
% di donne non aderenti allo screening mammografico in
rapporto allo stato civile
14%
11,8%
12%
10%
9,7%
10,0%
8,1%
8%
6%
4%
2%
0%
Coniugata
Mai s pos ata
Separata/divorziata
Vedova
La categoria separate/divorziate evidenzia minor adesione allo screening
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
STORIA RIPRODUTTIVA
PILLOLA
ANTICONCEZIONALE
NUMERO DI FIGLI
TERAPIA ORMONALE
SOSTITUTIVA
% di donne non aderenti allo screening mammografico in
rapporto all'utilizzo della pillola anticoncezionale
% di donne non aderenti allo screening mammografico in
rapporto al numero di figli
% di donne non aderenti allo screening mammografico in
rapporto all'utilizzo della terapia ormonale sostitutiva
14%
14%
12%
12%
14%
12,2%
10%
11,3%
10,7%
12%
10,4%
9,1%
10%
8,8%
8,1%
8%
8%
10%
8,7%
8%
6%
6%
6%
4%
4%
4%
2%
2%
2%
0%
N
Nessuno
0%
No
Si
1
2
3+
N. figli
0%
No
Si
Le donne non aderenti fanno:
¾ maggior uso della terapia ormonale anticoncezionale
¾ meno figli
¾ maggior uso della terapia ormonale sostitutiva
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
STILI DI VITA
ALCOOL
FUMO DI SIGARETTA
% di donne non aderenti allo screening mammografico in
rapporto al consumo di alcool
% di donne non aderenti a llo screening mammografico in
rapporto al fumo di sigaretta
12%
10,0%
10%
14%
12%
8,3%
10%
8%
9,3%
9,9%
10,6%
8%
6%
6%
4%
4%
2%
2%
0%
0%
Mai bevitore
Si
Le donne non aderenti hanno
maggior prevalenza al consumo di
alcool
Mai
Ex
Corrente
Non si rilevano differenze
significative
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Interazione dei programmi di
screening con i Registri Tumori
glili screening
i ‘l‘lavorano’’ sull rischio
i hi medio
di
non differenziano l’intensità / test per
diff
differente
t livello
li ll di rischio
i hi
uno screening DEVE garantire anche
l’accesso a trattamenti adeguati e follow up
adeguati
è opportuno lavorare al di fuori dei trial per
la valutazione di impatto/efficacia degli
screening opportunistici
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
• Id
Identificazione
tifi
i
dei
d i predittori
ditt i dell’accesso
d ll’
alla
ll
terapia conservativa
• adeguatezza del follow up rispetto alle
guidelines
id li
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Distribuzione dei casi di ca mammella per modalità di trattamento chirurgico
Odds ratio* ((OR)) e relativi intervalli di confidenza al 95% (95%
(
CI)) - 1
Mastectomia Quadrantectomia
Classe di età*
Patological T
Patological N*
Totale
OR
95% CI
<50
238
561
1#
-
50-59
274
825
0.90
0.74-1.09
60-69
306
1120
0.66
0.55-0.80
70-79
377
781
1.20
1.00-1.45
80+
222
288
1.74
1.38-2.21
1
406
2504
1#
-
2
548
635
4.18
3.61-4.83
3
131
57
11.18
8.09-15.45
4
158
49
15.13 10.82-21.16
0
531
2296
1#
-
1-2
720
928
2.34
2.01-2.73
1417
3575
* Modello corretto per patological T ed età (ove opportuno)
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Distribuzione dei casi di ca mammella per modalità di trattamento chirurgico
Odds ratio* ((OR)) e relativi intervalli di confidenza al 95% (95%
(
CI)) - 2
Mastectomia Quadrantectomia
Anno diagnosi
Totale
95% CI
1999
329
804
1#
-
2000
355
976
0.89
0.73-1.08
2001
387
890
1.04
0.86-1.26
2002
346
905
0.97
0.79-1.17
1308
3266
1#
-
Si
109
309
0.95
0.74-1.21
Nessuna
1078
2918
1#
-
1
173
364
1.23
1.01-1.54
2
79
147
1.31
1.02-1.79
3+
87
146
1.50
1.10-2.03
1417
3575
Storia familiare I grado No
Numero comorbidità
OR
* Modello corretto per patological T ed età (ove opportuno)
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Distribuzione dei casi di ca mammella per modalità di trattamento chirurgico
Odds ratio* ((OR)) e relativi intervalli di confidenza al 95% (95%
(
CI)) - 3
Mastectomia Quadrantectomia
Reddito (quartili)
OR
95% CI
I
408
840
1#
-
II
369
881
0.96
0.80-1.16
III
329
917
0.85
0.71-1.03
IV
311
937
0.82
0.68-0.99
Volume chirurgia
>200
673
1820
1#
-
(attività specifica)
100-200
376
1016
1.05
0.90-1.24
<100
368
739
1.45
1.22-1.72
1333
3061
1#
-
Si
84
514
0.75
0.64-0.88
No
527
1351
1#
-
Si
890
2224
0.99
0.86-1.14
1417
3575
Adesione Screening No
Nato a Milano
Totale
* Modello corretto per patological T ed età (ove opportuno)
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Modello multivariato - Casi di ca mammella early stage (T1-N0)
Odds ratio (OR) e relativi intervalli di confidenza al 95% (95% CI)
Classe di età
Volume chirurgia
Reddito (quartili)
Adesione Screening
Numero comorbidità
OR
95% CI
< 50
50-59
1#
0.73
0.55-0.95
60-69
70-79
80+
0.68
1.22
1.83
0.53-0.88
0.95-1.57
1.32-2.54
1.32
2.54
> 200
100-200
1#
1.12
0.91-1.37
<100
I
1 29
1.29
1 03 1 63
1.03-1.63
1#
-
II
III
0.86
0 74
0.74
0.68-1.10
0 58 0 95
0.58-0.95
IV
No
0.73
1#
0.57-0.93
-
Si
0
1
0.75
1#
1.70
0.61-0.92
1.35-2.13
2
3+
1.79
2.04
1.30-2.47
1.49-2.79
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Conclusioni
predittori d’accesso alla terapia radicale
basso volume di casi trattati dalla struttura di ricovero
Ï
maggiore
i
età
tà alla
ll di
diagnosii
Ï
presenza di p
p
patologie
g concomitanti
Ï
adesione al programma di screening mammografico
Ð
maggiore reddito
Ð
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Interazione dei programmi di
screening con i Registri Tumori
glili screening
i ‘l‘lavorano’’ sull rischio
i hi medio
di
non differenziano l’intensità / test per
diff
differente
t livello
li ll di rischio
i hi
uno screening DEVE garantire anche
l’accesso a trattamenti adeguati e follow up
adeguati
è opportuno lavorare al di fuori dei trial per
la valutazione di impatto/efficacia degli
screening opportunistici
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Distribuzione della prevalenza d’uso del PSA
nella popolazione maschile milanese
60
50
40
< 40
30
40-49
50-59
50
59
20
60-69
70+
10
50+
0
19
20
20
20
20
19
99
03
02
01
00
99
-2
00
3
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
RR
Andamento della prevalenza d’uso del PSA nella
popolazione milanese per quintile di reddito (1999-2003)
(1999 2003)
1,8
,
1,6
1,4
12
1,2
1
0,8
06
0,6
0,4
0,2
0
1°
2°
3°
4°
5°
Q i tili di reddito
Quintili
ddit
G rez z o
St and ar d i z z at o
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Programma di Screening Mammografico
di Milano (PSM)
Primo round di screening:
• durata: 2 anni e 4 mesi (nov 1999 – mar 2002)
• popolazione bersaglio (donne 50-70 anni)
residenti: 228.624
eligibili:
203.952
• soggetti aderenti:
81 054 (39.7%)
81.054
(39 7%)
• non aderenti:
122.898 (60.3%)
Accesso spontaneo
• soggetti con mx ambulatoriale:
40 434 (19.8%)
40.434
(19 8%)
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Copertura della
popolazione di Milano
Accesso programmato (PSM):
39.7%
A
Accesso
spontaneo:
t
• SSR – pprestazioni ambulatoriali
19.8%
• Lega Italiana Lotta contro i Tumori:
• attività privata*:
5.0%
10.0%
74.5%
* EURISCO 2001
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Strutture accreditate dal SSR che erogano
mammografie
fi a Mil
Milano, per tipo
i e volume
l
di attività
i ià
Programmato
Spontaneo
Mx/anno
Privato
Pubblico
< 1000
-
-
13
-
1000-2999
-
-
7
2
3000 4999
3000-4999
-
-
2
-
> 5000
4
5
7
7
Totale
4
5
29
9
Privato Pubblico
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Materiali e metodi
Accesso programmato
(2000-2001)
• Sistema informativo del programma di screening
mammografico
fi di Milano
Mil
A
Accesso
spontaneo
t
(1999-2000)
• Archivio regionale delle prestazioni ambulatoriali
• A
Archivio
hi i regionale
i
l delle
d ll prestazioni
t i i di ricovero
i
Linkage per l’assegnazione dei record di attività ai
singoli soggetti
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Eventi diagnostici
g
e di esito
delle due modalità di accesso
Programmato
Spontaneo
N = 68.315
N=39.035
N.
‰
N.
‰
Mx
69 776
69.776
1 015
1.015
52 580
52.580
1 347
1.347
Eco
5.028
74
8.985
230
Cito
570
8
706
18
Biopsie
336
8
572
15
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Eventi diagnostici
g
e di esito
delle due modalità di accesso
Programmato
Spontaneo
N = 68.315
N=39.035
N.
‰
N.
‰
Mx
69.776
1.015
52.580
1.347
Eco
5.028
74
8.985
230
Cito
570
8
706
18
Biopsie
336
8
572
15
Cancri
486
7
981
25
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Selezione in base al rischio delle due
modalità di accesso
Programmato
Spontaneo
casintomatica
ci t
csintomatica
ti
Servizio di Epidemiologia – ASL Città di Milano
Antonio Russo
ASL Città di Milano
Servizio di Epidemiologia
U.O. Registro Tumori
[email protected]
