DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE
Via San Francesco, 21/A – 00041 - Albano Laziale
TEL - FAX 0693262017
Web: www.dsmrmh.altervista.org
E-Mail: [email protected]
DIRETTORE dott. Narciso Mostarda
U.O.S.D. “Coordinamento Attivita’ Psicologia”
Un modello di Psicoterapia Breve Basato su
Prove di Efficacia
I dati del report, relativo alle prestazioni effettuate dal nostro DSM nell' anno 2014,
dimostrano che la psicoterapia rappresenta un terzo, circa, delle prestazioni richieste con
un sensibile aumento della domanda proveniente da un utenza giovanile (18 - 25 anni).
Per contro, dagli stessi dati risulta evidente che all' aumento della domanda, la cui
risposta in termini prestazionali è data soprattutto dagli psicologi, è corrisposto un
progressivo, regolare, depauperaménto dell' organico totale ed in particolare della figura
dello Psicologo che, negli ultimi cinque anni, è diminuito di oltre il 25%.
Mantenere dunque viva la psicoterapia all'interno di un servizio pubblico, nel
panorama attuale della sanità nazionale, appare una sfida alquanto ardua e, non solo per
motivi tecnico-scientifici collegabili alla specificità del setting istituzionale (G. Buono,
S. Maradei & E. Perrone, "La relazione psicoterapeutica nel dipartimento di salute
mentale", Workshop presentato al Convegno della FIAP “La psicoterapia nel villaggio
globale” Roma 9-11 Novembre 2012) quanto, soprattutto, per le progressive
"mutazioni" che i servizi di salute mentale vanno subendo negli ultimi decenni.
La scarsità delle risorse umane ha infatti prodotto nei servizi di Salute Mentale, di
fatto, un progressivo appiattimento dell’ intervento socio-sanitario su dinamiche di
emergenza/urgenza finendo con il ridimensionare, se non addirittura rinunciare, agli
interventi di presa in carico più complessi e delicati ai quali, indubbiamente, la
psicoterapia appartiene.
La ricerca che qui presentiamo, proposta dalla UOSD "Coordinamento Attività
Psicologiche" del Dipartimento di Salute Mentale, nasce dall'urgenza di fornire una
risposta valida alle numerose richieste di psicoterapia e, di conseguenza, ovviare alla
problematica situazione del servizio pubblico, ormai cronica, che appare sempre più in
difficoltà nel rispondere in modo puntuale, funzionale e valido:
•
al problema della progressiva riduzione del personale, in particolare Psicologi;
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
•
•
alla esponenziale crescita di richieste di interventi psicoterapeutici provenienti dalla
popolazione, soprattutto dai soggetti più giovani;
alla necessità di gestire molti pazienti fornendo a tutti l’assistenza necessaria in
modo ottimale.
Il modello PEB: La Psicoterapia Breve Basata sull’Evidenza e la
valutazione dell’esito
Il modello sperimentale di Psicoterapia breve proposto alla Direzione Sanitaria ed
alla Direzione del DSM, che hanno accettato l' ipotesi di lavoro presentata, nasce dopo
uno studio di fattibilità relativo alle risorse del nostro DSM e si basa sulle conoscenze
acquisite dall' esperienza del modello inglese che, con il Mental Sanity Act (1996), ha
rivoluzionato il modo di pensare alla cura della psicopatologia.
Il paradigma inglese, che può essere riassunto dalla frase seguente: “All people with
mental disorders have the right to receive high quality treatment and care delivered
through responsive health care services” (Tutte le persone con disordini mentali hanno
il diritto a trattamenti di alta qualità attraverso servizi sanitari adeguati), ha permesso
che la psicoterapia passasse da un ruolo ancillare al trattamento farmacologico ad un
ruolo di fattore terapeutico principale nell’evoluzione dei pazienti e della stabilità dei
risultati ottenuti - vedi a questo proposito gli importanti lavori di ricerca riguardanti la
valutazione dell'efficacia del trattamento in psicoterapia di: Fonagy, P. ed altri (2001),
An Open Door Review of Outcome Studies in Psychoanalysis - Second Edition London:
I.P.A. e, Roth, A. D., Fonagy, P. (2004), What works for whom? A critical review of
psychotherapy research. Second Edition. New York: Guilford Press - e ciò può essere
possibile solo se le cure attivate nei servizi rispondono a prove e criteri di efficacia.
Poi, in seguito ad un protocollo di collaborazione stipulato dal DSM con il
Dipartimento di Psichiatria dell' ospedale S. Andrea “Università La Sapienza”, ove tale
modello funziona da tempo, siamo passati alla fase operativa del progetto per il quale
un gruppo di dieci psicologi rappresentativo di cinque dei sei distretti del nostro DSM,
si è impegnato per tre anni in un percorso di aggiornamento e supervisione condotto
dal Prof. Paolo Roma, del suddetto Dipartimento e dallo scrivente.
Il programma prevedeva la messa a punto di una procedura per la valutazione e la
verifica degli esiti nei vari step del processo psicoterapeutico, con particolare
attenzione alle dinamiche della diade terapeuta - paziente nelle fasi:
• iniziale
• intermedia
• finale
mediante l’ applicazione di strumenti testologici scientificamente validati e la
creazione di un archivio delle prestazioni effettuate, funzionale al miglioramento dell'
intervento clinico secondo i principi della evidence-based.
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
Gli "obiettivi" che ci siamo posti per tale lavoro sperimentale, attualmente in fase di
consolidamento, sono i seguenti:
•
acquisire la capacità di valutare e promuovere l’uso di precise metodologie cliniche
per lo sviluppo di indicatori di performance con particolare attenzione ai loro esiti
di salute "valutazione di efficacia";
fornire ai terapeuti gli strumenti per monitorare, all'interno dei diversi percorsi di
cura, “effectiveness” ed “outcome” a medio e lungo termine;
acquisire la capacità di valutare, nel corso del programma terapeutico seguito dal
paziente, gli “esiti” in itinere e finali del suo percorso;
di conseguenza, porre al centro della "richiesta di intervento terapeutico", da parte
del cittadino, una “risposta” che derivi dalla progettazione e programmazione di
specifici ed efficaci interventi.
infine, prevedere la creazione di un PAC (Pacchetto Assistenziale Complesso),
completo, che comprendesse la valutazione diagnostica iniziale del paziente, un
ciclo di psicoterapia e un follow – up a uno, tre e sei mesi.
•
•
•
•
Costituire, dunque, una struttura composta da un pool di professionisti altamente
qualificati nella PEB al fine di poter rispondere con maggiore efficacia alle crescenti
esigenze di psicoterapia nel servizio pubblico.
Dunque un modello di Psicoterapia Breve:
¾
Basato sull’utilizzo di prove di efficacia
¾
Attuabile con qualsiasi modello teorico
¾
Con tempi molto ridotti per la sgrigliatura dei test previsti.
Le fasi del modello PEB
Accoglienza, che normalmente non viene effettuata dal futuro terapeuta, è articolata
attraverso:
•
Cinque colloqui clinici
•
Somministrazione dei seguenti test di personalità e questionari: Millon e/o
MMPI 2- RF, PM 38 RAVEN,
in modo da formulare una Diagnosi Psicopatologica e Funzionale.
Tutto il processo, considerando un' incontro a settimana, dura mediamente 30 giorni.
Restituzione, incontro nel quale avviene la:
• Contestualizzazione e analisi della domanda
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
• Sintesi della situazione riscontrata con consegna della diagnosi clinica e
funzionale che il paziente, se vuole, può ritirare.
Patologie inserite nella fase iniziale del progetto PEB.
Tutte quelle dell' area della nevrosi:
¾ 300.0 Stato Ansioso
¾
300.1 Disturbo dissociativo, conversione
¾
300.2 Fobia
¾
300.3 Disturbo ossessivo-compulsivo
¾
300.4 Disturbo distimico / Depressione nevrotica
¾
300.5 Nevrastenia
¾
300.8 Disturbo somatoforme
¾
308
Tutte le reazioni da stress
¾
309
Disturbi dell’adattamento
¾
311
Altri disturbi depressivi
Patologie escluse dal progetto PEB.
Quelle che hanno come patologia primaria:
- Disturbi di personalità
- Ritardo mentale
- Psicosi
Il modello PEB: il Contratto psicoterapeutico
Se il paziente decide di iniziare il trattamento psicoterapeutico si procede con un
incontro di conoscenza, con lo specialista assegnato, durante il quale, viene fornita la
spiegazione dell’eventuale percorso e vengono firmati i moduli relativi al contratto
terapeutico ed alla privacy.
Il paziente, che già dalla seduta di restituzione ha conoscenza della propria
diagnosi, è informato:
− che la sua patologia può essere risolta o migliorata attraverso un ciclo di
Psicoterapia di 12 sedute eventualmente rinnovabile, una sola volta, per uno
ulteriore ciclo di 12 sedute per complessive 24 sedute;
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
− che il trattamento prevede colloqui e test, da effettuarsi nel corso della
psicoterapia come parte integrante di questa;
− che il trattamento prevede un follow-up di persona a un mese e due follow-up
telefonici a 6 e 12 mesi.
Il modello PEB: Inizio del trattamento
Nel Primo incontro, prima dell'inizio del colloquio di psicoterapia, sono consegnati
al paziente i seguenti questionari da autosomministrarsi:
− Scala SCL-90 (Symptom Checklist-90): strumento self-report composto da 90
items, che permette di quantificare, sulla base dell'espressione sintomatica riferita,
il funzionamento generale e l'eventuale presenza di psicopatologia (Derogatis,
1992)
− DSQ-40 (Defense Style Questionnaire 40): questionario autosomministrato per
l’assessment dei meccanismi di difesa, è uno degli strumenti da sempre utilizzati
nella psicoterapia.
Attualmente esistono 31 studi principali di validazione sulle modificazioni dei
meccanismi di difesa dopo la psicoterapia. (Bond et al., 2000)
− CORE-OM (Clinical Outcome in routine evaluation): questionario composto da
34 item, con risposta su scala a 5 punti riferiti a quattro domini:
•
•
•
•
Benessere,
Funzionamento sociale,
Problemi e sintomi,
Rischio per sé e per gli altri. (Barkham et al., 1998)
Il modello PEB: Quinta seduta
Paziente e Psicoterapeuta, alla fine della seduta, compilano una breve scala: la WAI,
Working Alliance Inventory (Horvath, 1981), nella forma T per il terapeuta e P per il
paziente.
La WAI, è composta da tre scale che misurano le tre componenti dell’alleanza
terapeutica individuate da Bordin (1979, 1980, 1989):
•
•
•
Legame (bond): relazioni interpersonali positive tra paziente e terapeuta come
confidenza, accettazione e fiducia reciproca;
Accordo sugli obiettivi (goal): accordo sugli scopi da raggiungere tramite il
processo terapeutico;
Accordo sui metodi (task): accordo sulle attività terapeutiche alla base del
processo terapeutico
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
Il modello PEB: Decima seduta
Il paziente compila, prima della seduta, la scala SCL-90-R che poi sarà confrontata
con la precedente (I° seduta); dalle indicazioni che risulteranno dal confronto:
•
Se sarà evidenziato un miglioramento significativo del processo terapeutico:
saranno effettuate due sedute per chiudere il ciclo di psicoterapia;
•
Altrimenti, saranno analizzate le possibili ragioni del mancato miglioramento o,
addirittura, dell' eventuale peggioramento e saranno confrontati ed analizzati i
moduli della WAI del terapeuta e del paziente dal cui risultato si deciderà se:
-
rinnovare il ciclo di ulteriori 12 sedute
proporre di cambiare il terapeuta
proporre un diverso tipo di psicoterapia come, per es. un trattamento di
gruppo o altro.
Quindicesima seduta
Come nella quinta seduta, paziente e psicoterapeuta, alla fine della seduta, compilano
la WAI nelle due forme: T per il terapeuta e P per il paziente.
Ventiduesima seduta
Retest; come nella decima, il paziente compila, prima della seduta, la scala SCL 90R; dal risultato del confronto con quella precedente, si avranno le indicazioni sul lavoro
svolto e si procederà per la chiusura del ciclo psicoterapico o, eventualmente, per lo
invio ad altri specialisti.
Un mese dopo la fine della PEB.
Follow-up; il paziente, nell' ultima seduta, ha già concordato l' appuntamento per
questo incontro durante il quale si procederà alla somministrazione della batteria
psicodiagnostica conclusiva costituita da:
• CORE-OM
• MMPI-2
• DSQ
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
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Il modello PEB: I primi risultati
I numeri ricavati sono ancora piccoli per fornire risultati che abbiamo un potere
statistico sufficiente a trarre conclusioni significative.
Le tabelle che seguono si riferiscono al numero di trattamenti effettuati nel
BIENNIO 2013/2014:
PAZIENTI
•
Inseriti nel progetto …………………………… 176
•
Trattamento in corso …………………………… 73
•
Trattamento completato a 12 sedute ………….. 26
•
Trattamento completato a 24 sedute ………….. 32
•
Drop out ………………………………………… 45
DISTRIBUZIONE PER SESSO
•
•
Maschi …………………………………………… 46
Femmine …………………………………………. 130
DISTRIBUZIONE PER ETA’
•
•
20 – 29 …………………........................................ 46
30 – 39 …………………………………................. 58
•
40 – 49 …………………………………………..... 48
•
50 – 59 …………………………………………..... 24
DISTRIBUZIONE PER DIAGNOSI PREVALENTE
•
•
Disturbi Depressivi …………………………......... 51
Disturbi Depressivi Maggiori ………………........ 10
•
Disturbi d’ Ansia ……………………………......... 47
•
Disturbi di Personalità ………………………........ 50
•
Disturbi Ossessivo/Compulsivi …………….......... 8
•
Altro ……………………………………………....... 10
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
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DISTRIBUZIONE PER ASSOCIAZIONE CON FARMACOTERAPIA
•
Terapia farmacologica + Psicoterapia ……… 93
•
Psicoterapia…………………………………… 73
Consenso e motivazione degli operatori pubblici all’ approccio al
progetto di Psicoterapia Basata sull’Efficacia
In sede di presentazione e discussione del progetto con gli operatori, il consenso e la
motivazione ad inserirsi in tale lavoro sperimentale, è risultato particolarmente Basso
per i motivi, di seguito elencati, espressi durante le riunioni organizzative; motivazioni
che risultano essere sovrapponibili a quelle individuate da diversi autori nei loro studi
sul tema, cfr.: (1997) Lomazzi et al., "Le psicoterapie nei centri psicosociali della
Lombardia: il punto di vista di psichiatri e psicologi, in "Epidemiologia e Psichiatria
Sociale", 6, N° 3, pp. 184-93, II Pensiero Scientifico Editore;
- Pesantezza del carico di lavoro relativi, soprattutto, alla somministrazione e
interpretazione dei test e dei questionari;
- Sensazione di modesta ricaduta clinica;
- Valutazione vissuta come intrusione nel rapporto terapeutico, soprattutto nel caso di
approcci psicodinamici nei quali, tale problematica, è stata riscontrata con una più
alta percentuale;
- Propensione al lavoro in singolo; caratteristica, questa, ancora molto diffusa tra gli
psicologi nei servizi del SSN;
- Sensazione di essere “cavie” di una ricerca di cui si comprendono a fatica le finalità
ed i positivi ritorni per pazienti ed operatori.
Oltre la statistica… cosa ne pensano gli psicoterapeuti
Alla fine di ogni psicoterapia lo psicoterapeuta compila un modulo ove indicare gli
eventuali punti di forza e di debolezza del progetto PEB e comunque ogni sua
considerazione in merito.
Riportiamo alcune frasi che sono state tratte da 26 terapeuti del gruppo sperimentale
iniziale che ha operato all’ Osp. “S. Andrea”, alla fine della loro esperienza
sperimentale:
•
“il questionario WAI mi ha dato modo di discutere col paziente rispetto agli
obiettivi degli incontri”
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
•
“il DSQ permette di lavorare sui punti deboli del pz., facendolo ragionare sui
comportamenti disfunzionali che utilizza”
•
“la ripetizione della SCL mette a fuoco i cambiamenti, anche se negativi”
•
“queste prove mi fanno sentire meno solo nella psicoterapia” …
•
“alleggeriscono il mio lavoro” … “sono un occhio esterno”
•
“mi piace poter dimostrare quanto la psicoterapia fatta bene migliora il paziente”
Ulteriori considerazioni degli psicoterapeuti
21 dei 26 psicoterapeuti hanno dichiarato, inoltre, di voler utilizzare questa tecnica
anche con i pazienti privati.
Tutti gli psicoterapeuti del progetto sperimentale hanno chiesto di svolgere un corso
per applicare questo modello di psicoterapia anche ai casi più gravi.
Conclusioni (1)
Nella psicoterapia PEB è dimostrato che:
•
•
L’aumentato benessere (CORE-OM) correla con:
−
La diminuzione delle difese immature
−
La diminuzione delle difese di distorsione
Il miglioramento clinico globale (SCL 90 R) e l’aumentato benessere (COREOM) è correlato con :
−
•
Alti punteggi alla scala WAI del pz.
Rispetto alla psicoterapia di “routine”, nei servizi pubblici:
−
il miglioramento globale a 10 sedute è sensibilmente superiore
Conclusioni (2)
Lo psicoterapeuta, nonostante la diffidenza iniziale manifestata, si è sentito aiutato
dall’avere dei "dati oggettivi” relativi alla relazione ed al processo terapeutico ed ha
percepito come pregio le valutazioni in itinere che gli hanno permesso di verificare il
proprio lavoro.
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
È disposto a riapplicare la PEB manifestando, persino, l' intenzione di estenderla
anche a patologie più gravi.
Prendiamo inoltre atto con sorpresa, inoltre, di alcune applicazioni inattese … infatti:
•
Alcuni terapeuti hanno utilizzato il modello PEB per divulgare i dati della
psicoterapia all’esterno del servizio pubblico pubblicizzando in tal modo: qualità,
efficienza e funzionalità.
•
Alcuni terapeuti hanno fornito ai pazienti i grafici ricavati dai risultati dai test e
questionari, relativi al lavoro svolto, per render loro conto del miglioramento
ottenuto grazie alla psicoterapia e rinforzarli, in tal modo, sull’adozione di uno
stile di vita adeguato.
il Dirigente U.O.S.D.
dott. Giuseppe Inneo
Ai sensi e per gli effetti della legge sulla tutela della riservatezza personale L. 196/ 2003 si precisa che questo documento è destinato
unicamente alle persone sopraindicate. E’ espressamente proibito leggere, copiare, usare questo fax o diffonderne il contenuto senza
autorizzazioni. Se avete ricevuto questa copia per errore, vogliate distruggerla o chiamarci immediatamente al 06/93275115
AZIENDA USL ROMA H
Dipartimento di salute mentale
U.O.S.D. “Coordinamento Attivita’ Psicologia”
Un modello di Psicoterapia Breve
Basato su Prove di Efficacia
Mantenere viva la psicoterapia all'interno di un servizio pubblico nel
panorama attuale della sanità pubblica italiana, appare una sfida alquanto
ardua e non solo per motivi tecnico-scientifici collegabili alla specificità
del setting istituzionale (Buono, Maradei & Perrone 2012) ma,
soprattutto, per le progressive "mutazioni" che i servizi di salute
mentale vanno subendo negli ultimi decenni.
La scarsità delle risorse umane ha prodotto, nei servizi di Salute Mentale,
un progressivo appiattimento dell’ intervento socio-sanitario sulle
dinamiche delle emergenze/urgenze, finendo con il ridimensionare, se
non addirittura rinunciare, agli interventi di presa in carico più complessi
e delicati ai quali, indubbiamente, appartiene la psicoterapia.
La ricerca, che qui presentiamo, nasce dall'esigenza di
implementare la psicoterapia nel Dipartimento di
Salute Mentale:
sia rispondendo al problema della progressiva
riduzione del personale,
che alla esponenziale crescita di richieste di interventi
psicoterapeutici nella popolazione, soprattutto
proveniente dai soggetti più giovani.
Presupposti
¾Situazione problematica della psicoterapia nel
servizio pubblico.
Scarse risorse
Molte richieste
¾ Necessità di gestire molti pazienti fornendo a
tutti l’assistenza necessaria in modo ottimale.
In Inghilterra il Mental Sanity Act (1996)
Rivoluziona il modo di pensare alla cura della
psicopatologia
“All people with mental disorders have the right to
receive high quality treatment and care delivered
through responsive health care services”
Le cure attivate nei servizi sono solo quelle che rispondono a
prove e criteri di efficacia.
Il modello PEB
Psicoterapia Breve Basata sull’Evidenza
Sulla base delle conoscenze acquisite dal modello inglese e
dopo uno studio di fattibilità abbiamo quindi proposto alla
Direzione del DSM ed alla Direzione Sanitaria un modello
PEB
¾
¾
¾
¾
Psicoterapia breve
Basata sull’utilizzo di prove di efficacia
Attuabile con qualsiasi modello teorico
Con tempi molto ridotti per la sgrigliatura dei test.
Poi, in seguito ad un protocollo di
collaborazione stipulato dal DSM e dal
Dipartimento di Psichiatria dell' ospedale S.
Andrea “Università La Sapienza” - ove tale
modello funziona da tempo - siamo passati alla
fase operativa del progetto per il quale un
gruppo di dieci psicologi, rappresentativo di
cinque dei sei distretti del nostro DSM, si è
impegnato per tre anni, in un
percorso di aggiornamento e supervisione
Il programma, prevedeva la messa a punto di una
procedura per la valutazione e la verifica dei vari step del
processo psicoterapeutico
iniziale, intermedio e finale, mediante l’ applicazione di
strumenti testologici scientificamente validati,
e la creazione di un
archivio
delle prestazioni effettuate funzionale al miglioramento
dell' intervento clinico secondo i principi della
evidence-based.
Obiettivi
capacità di valutare e promuovere l’uso di precise metodologie cliniche
per lo sviluppo di indicatori di performance con particolare attenzione ai
loro esiti di salute "valutazione di efficacia";
fornire gli strumenti per monitorare, all'interno dei diversi percorsi di
cura, “effectiveness” ed “outcome” a medio e lungo termine;
capacità di valutare, nel corso del programma terapeutico seguito dal
paziente, gli “esiti” in itinere e finali del suo percorso;
di conseguenza, porre al centro della "richiesta di intervento
terapeutico", da parte del cittadino, una “risposta” che derivi dalla
progettazione e programmazione di specifici ed efficaci interventi.
Infine
arrivare alla creazione di un PAC (Pacchetto Assistenziale
Complesso) completo che comprenda la valutazione
diagnostica iniziale del paziente, un ciclo di psicoterapia e un
follow – up a tre e sei mesi.
Dunque
costituire un pool di professionisti altamente qualificati nella
PEB al fine di poter rispondere con maggiore efficacia alle
crescenti esigenze di psicoterapia nel servizio pubblico.
Il modello PEB
Accoglienza
Elenco delle patologie inserite
nel progetto PEB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
300.0
300.1
300.2
300.3
300.4
300.5
300.8
308
309
311
Stato Ansioso
Disturbo dissociativo, conversione
Fobia
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo distimico / Depressione nevrotica
Nevrastenia
Disturbo somatoforme
Tutte le reazioni da stress
Disturbi dell’adattamento
Altri disturbi depressivi
Patologie escluse
dal progetto PEB
¾
Patologia primaria:
- Disturbi di personalità
- Ritardo mentale
- Psicosi
Il modello PEB
Contratto psicoterapeutico
• Se il pz. vuole iniziare il trattamento psicoterapeutico allora:
– Incontro di conoscenza con lo specialista assegnato
– Spiegazione dell’eventuale percorso e firma dei moduli: contratto e
privacy
• Il pz, che già dalla restituzione ha conoscenza della propria diagnosi, è
informato:
– che la sua patologia può essere risolta o migliorata attraverso un ciclo di
Psicoterapia di 12 o 24 sedute;
– che il trattamento prevede colloqui e test da effettuarsi nel corso della
psicoterapia come parte integrante di questa;
– che il trattamento prevede un follow-up di persona (un mese) e due
follow-up telefonici (6 e 12 mesi).
Il modello PEB
Inizio del trattamento
Il modello PEB
Decima seduta
Paziente Compila scala SCL-90-R
Confronto con la precedente:
• Se migliorato significativamente: Due sedute per chiudere
• Altrimenti, analisi delle possibili ragioni:
• Rivediamo ad esempio l’alleanza.
• Rivediamo ad esempio i moduli del terapeuta.
Possibile proposta di rinnovare il ciclo di sedute
Possibile proposta di cambiare terapeuta
Possibile proposta di trattamento di gruppo
Quindicesima seduta
Come la quinta
Ventiduesima seduta
Retest come la decima
Un mese dopo la fine
Batteria psicodiagnostica conclusiva.
CORE-OM
MMPI-2
DSQ
DISTRIBUZIONE PER ETA’
•
•
•
•
20 – 29 …………………...................................
30 – 39 …………………………………............
40 – 49 …………………………………………
50 – 59 …………………………………………
46
58
48
24
DISTRIBUZIONE PER DIAGNOSI PREVALENTE
•
•
•
•
•
•
Disturbi Depressivi …………………………... 51
Disturbi Depressivi Maggiori ……………….. 10
Disturbi d’ Ansia ……………………………... 47
Disturbi di Personalità ………………………. 50
Disturbi Ossessivo/Compulsivi ……………... 8
Altro …………………………………………… 10
DISTRIBUZIONE PER ASSOCIAZIONE CON FARMACOTERAPIA
• Terapia farmacologica + Psicoterapia ……… 93
• Psicoterapia…………………………………… 73
Consenso e motivazione degli operatori
pubblici all’ approccio al progetto di
Psicoterapia Basata sull’Efficacia
•
•
Basso:
- Pesantezza del carico di lavoro (soprattutto per i test)
- Sensazione di modesta ricaduta clinica
- Valutazione vissuta come intrusione nel rapporto terapeutico
(Alta percentuale di approcci psicodinamici)
- Propensione al lavoro in singolo
- Sensazione di essere “cavie” di una ricerca
Questi dati sono sovrapponibili a quanto riscontrato da diversi
autori:
Pondio (2005),
Lomazzi et al. (1997),
Alberti (2000)
Oltre la statistica… cosa ne pensano gli
psicoterapeuti
• Alla fine di ogni psicoterapia lo psicoterapeuta compila un modulo
ove indicare gli eventuali punti di forza e di debolezza del progetto
PEB e comunque ogni sua considerazione.
• Riportiamo alcune frasi che sono state tratte da 26 terapeuti del
gruppo sperimentale iniziale che ha operato all’ Osp. “S. Andrea”.
Oltre la statistica… cosa ne pensano gli
psicoterapeuti
“il questionario WAI mi ha dato modo di discutere col paziente rispetto
agli obiettivi degli incontri”
“il DSQ permette di lavorare sui punti deboli del pz., facendolo
ragionare sui comportamenti disfunzionali che utilizza”
“la ripetizione della SCL mette a fuoco i cambiamenti, anche se
negativi”
“queste prove mi fanno sentire meno solo nella psicoterapia” …
“alleggeriscono il mio lavoro” … “sono un occhio esterno”
“mi piace poter dimostrare quanto la psicoterapia fatta bene migliora il
paziente”
Ulteriori considerazioni degli
psicoterapeuti
21 dei 26 psicoterapeuti hanno dichiarato di voler utilizzare
questa tecnica anche con i pazienti privati.
Tutti gli psicoterapeuti del progetto sperimentale hanno
chiesto di svolgere un corso per applicare questo modello di
psicoterapia anche ai casi più gravi.
Conclusioni (1)
Nella psicoterapia PEB è dimostrato:
L’aumentato benessere (CORE-OM) correla con:
• La diminuzione delle difese immature
• La diminuzione delle difese di distorsione
Il miglioramento clinico globale (SCL 90 R) e l’aumentato
benessere (CORE-OM) è correlato con :
• Alti punteggi alla scala WAI del pz.
Rispetto alla psicoterapia di “routine” il miglioramento
globale a 10 sedute è sensibilmente superiore
