La Cardiologia del futuro tra certezze e speranze

IN QUESTO NUMERO
MAIN SESSION
Convention UTIC 2008 ...........pag. 1-2
Francesco Meucci
SEMINARIO
Resincronizzazione cardiaca:
le indicazioni “off - label” ........ pag. 2
Antonello D’Andrea
SEMINARIO
Attualità in tema di Sindromi Aortiche
Acute. Le nuove conoscenze........ pag. 3
Gerardo Ciampa
SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESC
Scompenso Cardiaco: nuovi concetti
per nuove domande ................. pag. 3
Elena Galli
MAIN SESSION
La Cardiologia del futuro
tra certezze e speranze ........... pag. 4
Rosa Pecoraro
Cardiopatia Ischemica Cronica:
il peso prognostico delle stenosi
coronariche .............................. pag. 4
Dario Formigli
SEMINARIO
Selezione e Follow - up
del paziente con indicazione
a Resincronizzazione Cardiaca:
quali Prospect... ive? ............... pag. 4
Antonello D’Andrea
Eletto il nuovo
Consiglio Direttivo ANMCO
biennio 2008 - 2010 .................. pag. 5
Valvulopatia asintomatica di grado
moderato – severo:
ruolo dei test provocativi ......... pag. 6
Daniela Innocenti
Il testamento biologico ............ pag. 7
Francesco Meucci
L’Editoriale ............................... pag. 7
Gennaro Santoro
SEMINARIO
Il Rischio di Morte Improvvisa
nei pazienti senza disfunzione
ventricolare sinistra ................ pag. 8
Daniela Innocenti
MAIN SESSION
5
ON - LINE
SIMPOSIO - STUDIO GISSI - AF
Non dire gatto se non
ce l’hai nel sacco ...................... pag. 9
Andrea Di Cori
Scompenso Cardiaco con frazione di
eiezione conservata (HFNEF): mito o
entita nosologica propria? ....... pag. 9
Elena Galli
SEMINARIO
La Sindrome di Marfan:
dalla diagnosi al trattamento
Morire Giovani ........................ pag. 10
Maria Di Donato
I numeri del Congresso ......... pag. 11
martedì 3 giugno 2008
39° CONGRESSO ANMCO
1
SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESC
Convention Scompenso Cardiaco:
UTIC 2008 nuovi concetti
per nuove domande
Francesco Meucci
A
nche quest’anno la Covention delle UTIC è stato
il momento più seguito
e partecipato del Congresso. La
Sala Michelangelo era piena (solo
posti in piedi) ed è stato necessario
attivare collegamenti con altre sale
per permettere a tutti gli interessati
di seguire i lavori. La Sessione si è
articolata con due relazioni iniziali
(M. Tubaro e F. M. Bovenzi) che
hanno affrontato da diversi punti
di vista lo scottante argomento
del ruolo delle UTIC e quindi del
Cardiologo in un Sistema Sanitario
che sta conoscendo in tutto il mondo un momento di riorganizzazione profonda soprattutto per quan-
➜ SEGUE A PAG. 2
MAIN SESSION
anche
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gli altri nume News Daily
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Rosa Pecoraro
Elena Galli
➜ A PAG. 3
Resincronizzazione
Cardiaca:
le indicazioni “off - label”
Antonello D’Andrea
➜ A PAG. 2
Attualità in tema di
Sindromi Aortiche Acute
Le nuove conoscenze
Gerardo Ciampa
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Supplemento di
➜ A PAG. 3
La Cardiologia del futuro
tra certezze e speranze
➜ A PAG. 4
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA
2
to riguarda le terapie intensive. Le
successive tre relazioni (G. Casella,
A. Chianglia, C. Caredda) hanno
presentato in dettaglio i risultati
dello studio Blitz 3 (in parte anticipati ieri nel corso di due Simposi).
La Sessione è risultata molto densa
ed interessante. In particolare il
Dott. Tubaro ha illustrato il lavoro
del Working Group della ESC che
ha messo a punto il Curriculum
Formativo del Medico che si occupa di “Acute Cardiac Care” e che
prevede la certiﬁcazione di abilità
pratiche e di conoscenze teoriche
da parte di centri di formazione
(anch’essi con requisiti predeﬁniti) così da rendere omogenea
in tutta Europa la professionalità
dei Cardiologi che lavorano nelle
UTIC. L’ANMCO ed in particolare
l’Area Emergenza - Urgenza hanno
già attivato in questo senso il progetto di Clinical Competence ed
il Master di II livello, quest’ultimo
in collaborazione con l’Università
degli Studi di Firenze.
Il Dott. Bovenzi ha analizzato in
dettaglio i motivi di questa “crisi
di sostenibilità ” del sistema UTIC
in Italia e nel resto del mondo:
l’aumentata complessità dei pazienti che afferiscono in UTIC (età
avanzata, presenza quasi costante
di poli - patologia), l’aumento dei
costi per la spesa sanitaria (in Italia
le cure intensive valgono l’1% del
PIL), la frammentazione della Cardiologia che espone al rischio di
una crisi di identità, la carenza di
Cardiologi intensivisti “board certiﬁed”. L’impegno dell’ANMCO dovrebbe da un lato essere quello di
fare da interfaccia con le istituzioni
(a partire dal documento Struttura
e Organizzazione Funzionale della
Cardiologia che è in preparazione)
e dall’altro di curare la formazione
di un Cardiologo intensivista che
sappia lavorare con i nuovi devices,
con le nuove tecniche di imaging,
che sappia integrarsi con le nuove
competenze del nursing avanzato e
che, non ultimo, abbia competenze
di “governo clinico”, in particolare
capacità organizzative e comunicative. Molto lavoro da fare, dunque,
per la comunità cardiologica, ma a
partire da un vantaggio, rispetto ad
esempio ad altre ﬁgure professionali o ad altri paesi europei,
proprio grazie alla grande capacità organizzativa e culturale dell’ANMCO che ad esempio in soli
venti giorni è stata recentemente
capace di fotografare la realtà delle
UTIC di tutto il Paese con lo Studio Blitz 3, che sarà probabilmente
uno degli strumenti principali per
una futura “autocritica costruttiva”,
secondo le parole del Dott. Francesco M. Bovenzi.
Francesco Meucci
➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA
SEMINARIO
Resincronizzazione Cardiaca:
le indicazioni “off - label”
Antonello D’Andrea
L
a dilatazione del ventricolo sinistro (VS) con frazione di eiezione <3035%, la presenza di BBS (>120ms), e la Classe NYHA avanzata nonostante terapia farmacologica ottimizzata sono i criteri universalmente
accettati per la selezione dei pazienti per la resincronizzazione cardiaca (CRT)
con pacing biventricolare. Nonostante il rigido vincolo delle attuali Linee
Guida, esiste un interesse crescente della letteratura verso nuove potenziali
indicazioni alla CRT in pazienti che sono espressione del “mondo reale” e
dell’universo variegato dei pazienti con scompenso cardiaco (SC).
QRS stretto. Dopo una serie di studi condotti prevalentemente su piccoli
gruppi di pazienti, recentemente (2007) è stato pubblicato sul New England
Journal of Medicine il RethinQ Study, che ha incluso 172 pazienti con SC,
QRS < 130 ms ed evidenza di ritardo elettromeccanico valutato però con
soli due parametri ecocardograﬁci. L’impatto della CRT sull’endpoint
primario (aumento della VO2 di picco) è stato però deludente, evidenziando
un beneﬁcio signiﬁcativo nel solo sottogruppo con ampiezza del QRS
tra i 120 ed i 130 ms. Pertanto, la CRT non sembra apportare sostanziali
miglioramenti nel paziente con QRS < 120 ms nonostante la presenza di
ritardo elettromeccanico, anche se valutato in maniera incompleta (indici solo
intra-ventricolari). Probabilmente i questa sottoclasse di pazienti la selezione
pre-impianto dovrebbe essere ancora più rigorosa, tenendo conto anche di
altri parametri quali l’eziologia dello SC, la cicatrice, la riserva contattile, etc.
Classe NYHA II. I recentissimi risultati del REVERSE trial (presentati
all’American College of Cardiology 2008) sembrano aprire nuovi orizzonti
nella tipologia clinica di paziente da sottoporre a CRT. Tele studio ha
arruolato 610 pazienti in classe NYHA I - II, ventricolo sinistro dilatato,
FE < 40%, e QRS>120 ms. Dopo 12 mesi di follow - up, la CRT ha determinato
un miglioramento della FE, della capacità di esercizio e soprattutto un
incremento del tempo alla prima ospedalizzazione per SC .
Fibrillazione Atriale Cronica. Esiste probabilmente una naturale “difﬁdenza”
dell’elettroﬁsiologo nell’impiantare per CRT un paziente con Fibrillazione
Atriale (FA) cronica. Questo perché ad oggi esiste un solo trial randomizzato
sull’argomento (MUSTIC AF - 2002), condotto i soli 59 pazienti con SC ed
FA (e solo 37 hanno completato la fase di cross - over!). Seppur considerando
l’esiguità dei dati, la CRT ha dimostrato in questi pazienti di migliorare
signiﬁcativamente la qualità di vita, la classe NYHA e la tolleranza all’esercizio
ﬁsico (al 6 - minute walking - test). Il vero determinante del successo della CRT
è però la percentuale di pacing nelle 24 ore (ideale: 100%!), e l’eventuale
ablazione del nodo A - V nei casi necessari (indicazione di classe IIa).
➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA
➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA
SEMINARIO
Attualità in tema
di Sindromi
Aortiche Acute
Le nuove conoscenze
Gerardo Ciampa
SIMPOSIO CONGIUNTO ANMCO - ESC
Scompenso Cardiaco:
nuovi concetti
per nuove domande
��
L
’indubbio merito di questo Simposio, sicuramente tra gli eventi
più interessanti dell’ultima giornata congressuale, è stato quello di
indurre ad una riﬂessione attenta su alcuni temi caldi dell’attuale
dibattito sullo scompenso cardiaco: la disfunzione diastolica; il problema
dello scompenso cardiaco avanzato; le luci e le ombre sottese alla terapia
di resincronizzazione ventricolare (CRT); l’impatto epidemiologico della
disfunzione ventricolare sinistra in una popolazione che invecchia come
quella occidentale.
L
e Sindromi Aortiche
Acute(AAS) raggruppano
fondamentalmente tre tipi
di patologie: la dissezione aortica
(80%), l’ematoma intramurale
(15%) e inﬁne l’ulcera penetrante
(5%).
L’incidenza di tali sindromi si stima
intorno a 30 casi/milioni/anno e il
sesso maschile costituisce il 70%.
Le cause favorenti sono:
l’ipertensione, l’aterosclerosi, le
alterazioni genetiche, la bicuspidia
e le malattie iatrogene. Un ruolo
importante oggi è rappresentato
dalle varie tecniche di imaging che
migliorano anche la prognosi e
dai biomarkers, quali la calponina,
alcune metallo - proteinasi, la
PCR; il D - Dimero e la sELAF.
L’ecocardiograﬁa TEE/TTE, la
CT, e la MRI sono tutte tecniche
con sensibilità e speciﬁcità
sovrapponibili.
La tomograﬁa computerizzata
multistrato (MDTC), invece ha una
accuratezza maggiore delle altre
metodiche e rappresenta oggi il gold
standard, perchè ha una elevata
risoluzione di tutta l’aorta, una
ricostruzione 3D ottimale, gating
cardiaco, ridotta dose di mezzo di
contrasto, ed elevata disponibilità e
fattibilità. La Risonanza Magnetica
(MRI) è una metodica ad elevata
versatilità ma poco usata nella
dissezione aortica mentre è ideale
nel follow - up. La TC multistrato
(MDTC) è la metodica di elezione
nei pazienti con dissezione di tipo B.
L’ ulcera penetrante è sottostimata
perchè molte volte si associa
all’ematoma intramurale.
Gli ultimi aggiornamenti
all’orizzonte sono rappresentati
da: 1) Multiplexing CT - scanners
con ridotto scan - time e
A tal proposito, il pregio delle relazioni che si sono susseguite non è stato
maggiore risoluzione; 2) Tesla
MR con studio dei ﬂussi e stress
and strain con aumento della
risoluzione. L’imaging è una
componente essenziale di cura
nella AAS (diagnosi – prognosi).
In conclusioni, l’ETE/ETT è una
metodica più versatile; la MDTC
è la tecnica ideale mentre la MRI
rappresenta la tecnica alternativa.
Le scelte tra le tecniche equivalenti
dipendono dalle realtà locali,
dalle condizioni del paziente, dai
quesiti clinici e dal tipo di AAS.
Le terapia delle AAS si avvale di
tecniche percutanee e chirurgiche;
il trattamento endovascolare
è preferibile nei pazienti con
dissezione di tipo B e inoltre
dipende dal diametro massimo
dell’aneurisma. In conclusioni: il
trattameno percutaneo (EVAR)
rappresenta una strategia alternativa
alla chirurgia per il basso rischio
operatorio ma necessita della
selezione del paziente e ancora
maggiormente dell’esperienza del
team. Nel classico intervento di
correzione della dissezione aortica
si procede a sostituzione dell’aorta
ascendente con esclusione della
sola porta d’ingresso. L’estensione
della correzione con sostituzione
dell’arco è talora necessaria ed
è una delle maggiori variabili
dell’intervento chirurgico; può
essere fatto con un reimpianto in
toto dei vasi del collo oppure con
un reimpianto successivo dei singoli
vasi. L’uso della nuova protesi ibrida
“E - VITA” è un opzione efﬁciente
nel trattamento delle forme
complesse di patologie dell’arco
aortico. Le endoprotesi però sono
gravate da complicanze quali lo
stroke e la paraplegia.
quello di fornire all’ascoltatore dei punti ﬁssi, delle certezze da portare
a casa e trasferire nella propria pratica quotidiana, quanto piuttosto
quello di esaminare con serenità ed intelligenza alcune delle lacune
presenti nel terreno accidentato dello scompenso cardiaco. Si è partiti con
l’interessante richiamo alla ﬁsiologia del Dott. Brutsaert, il quale ci ha
acutamente ricordato che il cuore umano non funziona semplicemente
con una “pompa di compressione”, come credeva W. Harvey e come molti
continuano a ritenere, ma come una pompa di “suzione e compressione”
in cui le due fasi - sistole e diastole – sono necessariamente correlate ed
interdipendenti. Si è passati poi alla relazione del Dott. Metra, che ha
evidenziato come lo scompenso cardiaco avanzato rappresenti spesso la
dolorosa contropartita dell’efﬁcacia delle attuali terapia cardiologiche
e del prolungamento della vita media. Il Dott. Auricchio, con la sua
ampia e critica revisione della letteratura sulla CRT, ha avuto invece il
merito di sottolineare come molto spesso i nostri interventi terapeutici
partano da interpretazioni semplicistiche: la nostra incapacità di
identiﬁcare le cause della disomogenea risposta dei pazienti alla terapia
elettrica dello scompenso e di identiﬁcare i cosiddetti non responders
deriva probabilmente dalla pochezza dei nostri strumenti interpretativi
riguardo al fenomeno della dissincronia ventricolare ed alla “sindrome
scompenso”. Inﬁne, la lettura del Dott. Di Lenarda ha evidenzianto come,
in una società che invecchia, lo scompenso cardiaco potrebbe conﬁgurarsi
come la “Malattia geriatrica del 21° secolo”. In questo contesto, il
medico identiﬁcherebbe il suo obiettivo sociale non nella cura, ma nel
miglioramento della qualità della vita, restituendo all’atto terapeutico quel
volto umano che la Cardiologia, spesso frenata dalle briglie del tecnicismo
e dell’iperspecializzazione, rischia di dimenticare.
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Elena Galli
3
➜ SEGUE DALLA PRIMA PAGINA
MAIN SESSION
La Cardiologia del futuro
tra certezze e speranze
Rosa Pecoraro
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
D
opo intense giornate di
dibattiti e relazioni sullo
stato dell’arte, al termine dei
lavori congressuali ci si è interrogati
sul futuro della Cardiologia…
Il Dott. Neglia ha avviato la
sessione illustrando le ampie
potenzialità dell’Imaging Integrato,
con particolare attenzione a TC
multistrato, PET e RM anatomo
- funzionale, trasmettendo
l’importante messaggio relativo
alla necessità di correlare le lesioni
anatomiche sempre più facilmente
evidenziabili ad un disturbo
funzionale reale e clinicamente
signiﬁcativo. In particolare ha
fatto riferimento alla possibilità di
evidenziare aree di ipoperfusione alla
RM dopo stress e alla dimostrazione
di riserva coronarica alla PET a
riposo e dopo sforzo.
Dall’imaging integrato all’indagine
emodinamica, all’Imaging di
supporto, all’Elettroﬁsiologia: il Dott.
Auricchio ha esposto le potenzialità
future dell’interventistica in
elettroﬁsiologia con l’avanzamento
delle tecniche per l’Ablazione
della Fibrillazione Atriale (short
message: perseguire non solo ripristino
del RS, ma la contrazione atriale!),
la semiautomatizzazione delle
procedure con i cateteri guidati
dal computer, lo studio anatomico
RM per individuare le aree
cicatriziali (come zona trigger nelle
aritmie ventricolari o come target
nell’ablazione efﬁcace).
Il Dott. Sievert ci ha poi incantati
con il trattamento percutaneo delle
valvulopatie: non solo sostituzione
valvolare aortica ma le affascinanti e
crescenti potenzialità di correzione
dei leak paravalvolari con impianto
di device, la valvuloplastica mitralica
attraverso annuloplastica, impianto
di corde artiﬁciali, rimodellamento
del ventricolo sinistro, edge to edge,
ﬁno ai modelli di protesi mitralica in
fase di studio (tutto rigorosamente per
via percutanea!).
Grazie al Dott. Olivotto abbiamo
riportato l’attenzione dai prodigi della
tecnologia alla deﬁnizione anamnestica
e clinica della cardiomiopatia
ipertroﬁca, con la necessità di un
accurato screening familiare e quindi
con un ritorno alla competenza
primordiale (e imprescindibile) del
medico: l’anamnesi!
Questo sguardo sul futuro della
nostra professione si è concluso con
un excursus sulle potenzialità di
rigenerazione miocardica attraverso
l’utilizzo di cellule staminali, ambito
nel quale molto è stato fatto ma
molto rimane ancora da esplorare….
per cui, buon lavoro a tutti!
4
SEMINARIO
Selezione e Follow - up del paziente con indicazione a
Resincronizzazione Cardiaca: quali PROSPECT... ive?
Antonello D’Andrea
R
itardo elettrico o meccanico?
Numerosi trials controllati
hanno mostrato un favorevole
effetto della resincronizzazione cardiaca
(CRT) con pacing biventricolare sui
sintomi, sulla morbilità e sulla mortalità
da Scompenso Cardiaco (SC) progressivo. Tuttavia, un numero signiﬁcativo
di pazienti non risponde alla CRT, ed è
chiaro che il BBS con QRS largo (> 120
ms) da solo non identiﬁca adeguatamene i potenziali “responders” a questa
modalità terapeutica. L’attenzione della
letteratura si è pertanto concentrata
negli ultimi anni nella continua ricerca
di parametri eco in grado di quantizzare
correttamente il grado di dissincronia
elettromeccanica, prevalentemente
condotti su piccoli gruppi di pazienti
con SC. All’inizio del 2004 è stato
programmato il primoTrial multicentrico dedicato alla valutazione del potere
predittivo dei parametri eco
(PROSPECT), che ha coinvolto circa 50
paesi e 426 pazienti con SC ed indicazione alla CRT. Dopo 6 mesi di follow - up,
i responders clinici sono stati il 69%, i
responders ecocardiograﬁci il 56%. In
termini di predittività dell’ecocardiogramma, i risultati sono stati sicuramente deludenti: a tutt’oggi, non esiste
infatti un indice eco “ideale”, sufﬁcientemente afﬁdabile, così come non esiste
un adeguato standard di preparazione
speciﬁca degli operatori, considerando
la grande variabilità in alcune misurazioni (più del 90% per alcune misure del
ritardo inter - ventricolare !).
E dopo l’impianto? Il follow - up post
- impianto è un aspetto
spesso trascurato ma in
realtà di fondamentale
importanza nel
paziente dopo CRT. La
programmazione di
un controllo periodico
(ogni 3 - 6 mesi) deve
monitorizzare una serie di
aspetti:
1) risposta “clinica” alla
CRT (sintomi, ischemia,
terapia beta - bloccante,
funzione renale); 2)
risposta “meccanica”
(FE, insufﬁcienza mitralica, funzione
diastolica, rimodellamento del
ventricolo sinistro); 3) “risposta
elettrica” (% di pacing, aritmie,
riduzione QRS, ottimizzazione A - V e
V - V delay).
Tale complessa gestione necessita di una
armoniosa sinergia tra l’elettroﬁsiologo
e l’ecocardiograﬁsta, che devono essere
comunque coordinati dal Cardiologo
clinico nella valutazione “globale” del
paziente con SC sottoposto a CRT.
Cardiopatia
Ischemica
Cronica:
il peso
prognostico
delle stenosi
coronariche
Dario Formigli
I
nteressante seminario che ha
focalizzato l’attenzione sulle
stenosi coronariche ed il loro
impatto prognostico. Le tecniche
intravascolari come l’IVUS e l’OCT
permettono oggi di differenziare
la placca ateromasica coronarica in
base alla sua morfologia in placca
stabile ed in placca vulnerabile.
L’attenzione si sta spostando proprio sul riconoscimento di queste
ultime, a più elevato rischio di
rottura con conseguente instaurarsi del processo aterotrombotico.
Importanti sono le ripercussioni
cliniche: trattare solamente le
placche instabili riduce in maniera
signiﬁcativa la mortalità, ovviamente in un evento coronario acuto
ma anche nei pazienti con malattia
anginosa cronica. Da sottolineare
come i pazienti con angina stabile
siano una popolazione eterogenea
a complessivo basso rischio di eventi cardiovascolari dove l’esecuzione
di procedure di rivascolarizzazione coronarica guidati dal mero
aspetto anatomico li sottopone ad
un rischio di mortalità e morbilità
periprocedurale non indifferente,
superiore al rischio di un evento coronario spontaneo. Vanno
perciò identiﬁcati i soggetti con angina stabile ad alto rischio di eventi
(> 2% all’anno). La stratiﬁcazione
dei pazienti può essere eseguita
in base a diversi parametri quali la
persistenza della sintomatologia, la
dimostrazione di un’ampia area di
ischemia inducibile o la presenza
di aritmie minacciose. Utile può
essere anche l’esecuzione della TC
multistrato (MSCT) soprattutto
nei pazienti con angina stabile e
rischio intermedio di malattia coronaria quando altri stress test risultino di risultato dubbio. La MSCT
può consentire una stratiﬁcazione
prognostica in base all’estensione
ed alla diffusione dell’aterosclerosi
nell’albero coronarico. Cosa ci
aspettiamo nel futuro? Metodiche
di “imaging” della placca ateromasica che ci possano dare non solo
risposte morfologiche ma anche
funzionali.
PRESIDENTE
Dott. SALVATORE PIRELLI
Istituti Ospitalieri - Cremona
PRESIDENTE DESIGNATO
Dott. MARINO SCHERILLO
Azienda Ospedaliera G. Rummo - Benevento
PAST - PRESIDENT
Dott. FRANCESCO CHIARELLA
Ospedale Santa Corona - Pietra Ligure (SV)
VICE - PRESIDENTE
Attività Culturali
Dott. ZORAN OLIVARI
Ospedale Ca’ Foncello - Treviso
VICE - PRESIDENTE
Attività Organizzative e Gestionali
Dott. MATTEO CASSIN
Azienda Ospedaliera S. Maria degli Angeli - Pordenone
SEGRETARIO
Generale
Dott. GIUSEPPE PALAZZO
Ospedale Cannizzaro - Catania
TESORIERE
Dott. GIAMPAOLO SCORCU
Azienda Ospedaliera G. Brotzu - S. Michele - Cagliari
CONSIGLIERI
Dott. PASQUALE CALDAROLA
Ospedale M. Sarcone - Terlizzi (BA)
Dott. MARIO CHIATTO
Presidio Ospedaliero Mariano Santo - Cosenza
Dott.ssa ALESSANDRA CHINAGLIA
Ospedale Maria Vittoria - Torino
Dott. DOMENICO GABRIELLI
Presidio Cardiologico G. M. Lancisi - Ancona
Dott. FRANCESCO MAZZUOLI
Azienda Ospedaliero - Universitaria Careggi - Firenze
Dott. MASSIMO UGUCCIONI
C.T.O. - Roma
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
COMPONENTI CONSIGLIO DIRETTIVO ANMCO
BIENNIO 2008 - 2010
5
Valvulopatia asintomatica
di grado moderato - severo:
ruolo dei test provocativi
Daniela Innocenti
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
I
6
pazienti con valvulopatia asintomatica di entità moderata - severa ancora oggi pongono sﬁde
continue in termini di valutazione
diagnostica e trattamento.
Per quanto riguarda la stenosi
aortica severa asintomatica,
appare evidente che la
valutazione ecocardiograﬁca
di base è incompleta ai ﬁni
dell’inquadramento globale: occorre
stratiﬁcare il rischio e il test da sforzo
(al letto - ergometro se la funzione
ventricolare sinistra è normale;
con dobutamina in presenza bassi
gradienti transvalvolari e disfunzione
ventricolare) è essenziale per
veriﬁcare la reale asintomaticità e
per distinguere la stenosi vera dalla
pseudo - stenosi. Un test da sforzo
normale predice un buon decorso
ad un anno.
Nella gestione dell’insufﬁcienza
aortica severa invece il test
provocativo ha ruolo marginale,
limitato alla sola valutazione della
capacità funzionale: clinica e dati
ecocardiograﬁci di base sono
sufﬁcienti a porre o escludere
l’indicazione chirurgica. Si
può considerare l’impiego
dell’ecocardiograﬁa da sforzo nella
valutazione della riserva contrattile,
per stratiﬁcare il rischio chirurgico
nel paziente con grave disfunzione
ventricolare sinistra, ma si tratta di
indicazione off - label.
Per quanto riguarda la stenosi
mitralica, il test da sforzo torna ad
essere fortemente indicato proprio
in pazienti asintomatici con stenosi
valvolare moderata – severa con
pressioni polmonari a riposo nella
norma: l’aumento della FC causato
dallo sforzo può slatentizzare
i sintomi o far aumentare la
pressione polmonare, già al I
carico di 25 watt. Oppure è utile
il test provocativo
in pazienti
��
sintomatici ma con
��
stime, mediante
ecocardiograﬁa
di base, di stenosi
mitralica lieve moderata.
Nell’insufﬁcienza
mitralica è utile il
test provocativo in
caso di discordanza
tra dati clinici ed
emodinamici,
per valutare la
riserva contrattile
��
ventricolare
sinistra, per
indagare la
comparsa o il
peggioramento
della IM come
indicatore di
ischemia e
per studiare la
componente
dinamica della
IM durante
��
sforzo in pazienti
��
con disfunzione
ventricolare sinistra
(l’aumento sotto
sforzo dell’ERO
oltre i 13 mm2
è un indicatore
predittivo di avverso
outcome clinico).
Ugualmente
essenziale è l’uso
del test provocativo
nei rigurgiti lievi e
moderati, essenziale
prima di eseguire
coronarograﬁa.
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Il testamento L’Editoriale
biologico
Gennaro Santoro
Francesco Meucci
Abbiamo ricevuto questa splendida lettera dal Prof. Alberto Galassi e per vari motivi la
pubblichiamo. La prima ragione è che siamo orgogliosi dell’apprezzamento riservato al
nostro lavoro da parte di un famoso e illustre Medico. Il secondo motivo è che viene posta
l’attenzione su una tematica come l’etica che forse dovremmo approfondire maggiormente sul
nostro “Cardiologia negli Ospedali”. Il terzo motivo, inﬁne, è l’aver colto nella sua essenza il
messaggio contenuto nella Rubrica Figurare la Parola dedicata a Ernesto Guevara de la Serna:
il Che uomo e medico, dedito a un mondo che soffre e che necessita di aiuto, quindi di “cura”.
Questo dovrebbe essere di monito per tutti noi ogni giorno.
27/05/08
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Alberto Galass
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
U
na Sessione del Congresso
dedicata a problemi dell’etica medica è un’idea nuova
rispetto alle precedenti edizioni, che
risponde alle esigenze del tempo moderno, nel quale il Medico, soprattutto
se intensivista, affronta quotidianamente situazioni “di limite” nelle quali non
è chiaro per nessuno quale sia la cosa
più giusta da fare. La medicina sempre
più tecnologica alla quale ci stiamo
afﬁdando ha infatti in sé le potenzialità
di prolungare la vita oltre limiti non
immaginabili appena pochi anni fa;
se uniamo a questo dato l’emergere
di una tendenza “difensivistica” con
ricorso a procedure invasive ed a cure
intensive a solo scopo cautelativo nei
confronti di eventuali azioni legali
del paziente o dei suoi familiari, il
rischio di una disumanizzazione della
nostra professione diventa concreto. A
partire da queste riﬂessioni introdotte
brillantemente dal Prof. C. Barbisan,
ﬁlosofo e bioeticista della Facoltà di
Medicina di Padova, la Tavola Rotonda
si è articolata negli interventi dei tre
relatori: il Dott. Achilli, Direttore della
Cardiologia di Lecco, il Dott. A. Pagni
Presidente dell’Ordine dei Medici di
Firenze ed il Prof. R. Calabrò, Ordinario di Cardiologia presso l’Università
Federico II di Napoli, nonché Senatore
della Repubblica, recentemente eletto
nelle ﬁle del Popolo della Libertà.
Ciascun relatore ha espresso le proprie
opinioni sul tema proposto, quello del
testamento biologico, ma inevitabilmente si sono toccati temi di bioetica
molto contigui ad esso quali l’accanimento terapeutico, il rapporto Medico
- Paziente, la medicina di ﬁne vita. In
questa breve sintesi non è possibile
riassumere efﬁcacemente il senso di
ciascun intervento, pertanto suggerisco
al lettore interessato di ascoltare e vedere sul Sito Web dell’ANMCO (www.
anmco.it) l’intera sessione (altra novità
di questo Congresso davvero molto
apprezzata). Da sottolineare il suggerimento che il Prof. Barbisan ha rivolto
all’ANMCO in chiusura dei lavori, di
creare una Commissione ad hoc per
portare avanti la riﬂessione su temi
così importanti. Inﬁne l’augurio del
sottoscritto che simili iniziative, quando
riproposte, possano avere una collocazione migliore in termini di “visibilità”
ed uno spazio di tempo adeguato da
permettere la discussione con il pubblico, che purtroppo nel caso di oggi
è stata molto limitata dallo scadere del
limite orario, rendendo l’incontro più
simile ad un formale Simposio che non
ad una Tavola Rotonda quale avrebbe
dovuto essere.
7
SEMINARIO
Il rischio di Morte Improvvisa
nei pazienti senza disfunzione
ventricolare sinistra
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Daniela Innocenti
8
L
a morte improvvisa in
assenza di disfunzione ventricolare sinistra ha forte
impatto sociale perché avviene in
soggetti giovani, spesso asintomatici ﬁno all’evento; in epoca di alta
tecnologia, strumento diagnostico
è l’ECG. Fondamentale è poi la
stratiﬁcazione del rischio, la scelta
terapeutica e lo screening dei familiari perché se, da un lato, il deﬁcit di diagnosi può portare ad un
evento catastroﬁco come la morte
improvvisa, dall’altro lato un
eccesso di diagnosi può comportare terapie inappropriate (ICD)
e stravolgimento della qualità di
vita. Il seminario ha affrontato la
Sindrome di Brugada, la sindrome del QT lungo e la displasia
aritmogena del ventricolo destro.
La prima, descritta per la prima
volta nel 1992, è causata dall’alterazione di un gene codiﬁcante
una subunità del canale del Na o
del Ca e ha pattern ECG caratteristico (blocco di branca destra ed
alterazioni della ripolarizzazione
da V1 a V3; esistono 3 varianti) ha
una frequenza di 5 - 10/10.000.
La diagnosi richiede la presenza
di ECG tipo 1 in due derivazioni
precordiali (basale o dopo ﬂecainide) e almeno uno dei seguenti:
FV o TV polimorfa documentata,
sincope, familiarità per morte
improvvisa < 45 anni, ECG tipo 1
nei familiari. Si pone indicazione
all’ICD (classe I) se esiste il pattern di tipo I spontaneamente e
c’è familiarità per morte improvvisa o sincopi.
Anche la Sindrome del QT lungo
è una canalopatia geneticamente
determinata: il canale ionico
disfunzionante comporta
un’alterata ripolarizzazione con
prolungamento della durata del
potenziale d’azione e quindi
dell’intervallo QT. Esistono più
varianti genetiche, con fenotipi
differenti (per espressione ECG;
per i trigger che innescano
l’aritmia; per la risposta al betabloccante). In Italia la frequenza è
di 1/5.000. Le sincopi sono legate
a torsione di punta: se questa
evolve a ﬂutter ventricolare si
ha la morte improvvisa. L’analisi
ECGraﬁca è fondamentale per
la diagnosi, quella genetica ha
un ruolo fondamentale nella
deﬁnizione della prognosi e della
terapia.
L’ultima entità descritta è
la displasia aritmogena del
ventricolo destro, caratterizzata
da sostituzione ﬁbro - adiposa
prevalentemente a carico del
ventricolo destro. Ha trasmissione
autosomica dominante, è
frequente nei giovani maschi,
anche essa ha elevata eterogeneità
genetica. Esiste una fase occulta
senza alterazioni strutturali
importanti con o senza aritmie
ventricolari minori e una fase
aritmica con comparsa di aritmie
ventricolari minacciose. Nella
stratiﬁcazione del rischio è
importante la storia familiare:
i predittori maggiori di morte
improvvisa sono le sincopi e le TV
emodinamicamente instabili. A
questi casi va riservato l’impianto
dell’ICD.
SIMPOSIO
STUDIO GISSI - AF
Non dire gatto
se non ce l’hai
nel sacco
N
ella Sala Michelangelo
sono stati presentati
in anteprima gli attesi
risultati dello studio GISSI - AF.
Negli ultimi anni, sono stati
pubblicati numerosi studi sulla FA,
denotando un grande interesse
della comunità medico scientiﬁca
per la prevenzione dell’aritmia. I
risultati incoraggianti degli studi
precedenti (es. studio VALHEFT,
studio CHARM), riguardo al presunto effetto beneﬁco dei sartanici
nel prevenire le ricorrenze di
FA, ha portato a realizzare il più
vasto studio condotto sul ruolo
dei sartanici nella prevenzione
della FA. Come sottolineato dal
Dott. Latini, uno studio robusto, ben disegnato, con numeri
statisticamente adeguati, con
un’adeguata popolazione (burden
aritmico importante), endpoint
primari focalizzati sulla ricorrenza
di aritmia e buon follow - up.
Contrariamente alle aspettative,
nonostante le buone premesse
e le attese, i risultati dello studio
si sono rivelati apparentemente
“piuttosto deludenti”. Il farmaco
alla dose di 320 mg on top non ha
determinato nessuna differenza
statisticamente signiﬁcativa né
sugli endpoint primari (ricorrenza
di aritmia) né sui secondari
(con addirittura un numero di
reospedalizzazioni superiore nel
gruppo valsartan). L’unico trend
positivo, ma non statisticamente
signiﬁcativo, è stato osservato
sulla riduzione degli episodi nei
pazienti affetti da CHF.
Come osservato dal Dott. Maggioni,
non è semplice spiegare la
discrepanza di tali risultati dagli
studi precedenti; probabilmente la
popolazione inclusa nello studio
si presenta con caratteristiche
aritmiche (burden 50%) e di
rimodellamento atriale avanzato
da non permettere una potenziale
prevenzione dell’aritmia, se non
(forse) nei pazienti con attivazione
del sistema RAA (es CHF).
Tuttavia, gli sforzi non sono
stati tutti vani. Lo studio pur
disattendendo gli endpoints e
fornendo “risultati negativi”, ci
offre un’informazione chiara
su una categoria di farmaci che
ad oggi restano indicati nella
stragrande maggiornaza delle
patologie (IP, CHF, CAD, DM,
IRC): il Valsartan non è un farmaco
antiaritmico. L’eterogeneità e la
complessità della FA ancora una
volta ci fa sfuggire l’aritmia proprio
quando pensavamo di averla tra le
mani; direbbe Trapattoni, “non dire
gatto, se non ce l’hai nel sacco…”.
Scompenso Cardiaco con frazione di eiezione
conservata (HFNEF): mito o entità nosologica propria?
Elena Galli
N
ell’ambito della popolazione con sintomi e segni
di Scompenso Cardiaco,
circa il 50% dei pazienti presenta
una funzione ventricolare sinistra
normale o supernormale. Si tratta
per lo più di donne o di pazienti
anziani, spesso diabetici o ipertesi,
la cui prognosi non sembra differire da quella di chi presenta una
compromissione della funzione
di sistolica. Nel difﬁcile tentativo
di inquadrare questa particolare
condizione si sono scontrate due
opposte fazioni: da un lato chi
vede nel cosiddetto “scompenso
diastolico” una fase della lenta
evoluzione verso lo “scompenso
sistolico” e dall’altro chi vi identiﬁca un’entità nosologica autonoma.
Sebbene la Consensus Europea del
2007 non sia di fatto riuscita a sanare quest’aspra contesa, lo “scompenso diastolico” presenta alcune
caratteristiche peculiari sia a livello
fenotipico - pressioni telediastoliche aumentate a volume telediastolico normale/ridotto, rimodellamento concentrico - che istologico
- predominanza dell’ipertroﬁa sulla
perdita dei mioﬁlamenti. Sembra
inoltre che al follow - up, non molti
pazienti con scompenso e frazione
di eiezione conservata virino verso
la disfunzione ventricolare sinistra.
Ai problemi posti dall’inquadramento nosologico, si sommano necessariamente quelli della diagnosi
strumentale: se infatti nei pazienti
con dispnea ed EF superiore al
50%, è necessario programmare,
oltre al dosaggio dei
marcatori bioumorali,
uno studio ecocardiograﬁco della diastole
per valutare le pressioni di riempimento
ventricolare, non
sempre i numerosi
indici ecograﬁci e
doppler riescono
a dare una risposta
univoca alle domande
del Cardiologo. Questa incertezza riﬂette
senza dubbio la nostra
scarsa conoscenza dei
meccanismi ﬁsiopatologici della disfunzione diastolica e si sposa
bene con l’assenza
di una farmacopea
speciﬁca. In effetti, la
terapia dello scom-
penso è sostanzialmente univoca,
qualunque sia la sua eziologia, sia
perché i trials clinici che ﬁno ad
ora si sono succeduti non hanno
tenuto in grande considerazione
lo scompenso diastolico, sia perché
molti di essi risultano eterogenei
nella selezione dei pazienti e negli
obiettivi valutati, con conseguenti
scarse ricadute sulla prognosi dei
pazienti con scarso vantaggio per
la prognosi dei pazienti. È pertanto
auspicabile che vengano ideati e
condotti a termine studi prospettici e randomizzati speciﬁci, che
forniscano evidenze più razionali e
selettive per il trattamento.
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Andrea Di Cori
9
SEMINARIO
LA SINDROME DI MARFAN: DALLA DIAGNOSI AL TRATTAMENTO
Morire giovani
L
a Sindrome di Marfan è
dovuta ad un disordine
ereditario del connettivo.
Caratterizzata dal coinvolgimento
di diversi organi ed apparati è
gravata ancora oggi da una elevata
mortalità, sebbene questa si sia
sensibilmente ridotta rispetto al
passato grazie al miglioramento
ni cardiovascolari della Sindrome
sono particolarmente importanti
poiché ne condizionano la sopravvivenza. La diagnosi è prevalentemente clinica e viene fatta con
i criteri di Ghent, in quanto i test
genetici possono aiutare, ma da
soli non sono sufﬁcienti. Essenziale nel percorso diagnostico
la valutazione
interdisciplinare
fra Cardiologo,
Oculista, Neurologo, Cardiochirurgo, Genetista
e Ortopedico.
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dell’apparato valvolare mitralico).
tecniche cardio - chirurgiche.
Ecocardiograﬁa, TAC e MRI sono
L’età media del decesso è di 47
metodiche fondamentali per la
anni per il sesso femminile e di 44
diagnosi e il monitoraggio delle
anni per quello maschile. Il rischio
manifestazioni cardiovascolari,
di morte in questi pazienti è 30 nonché per la diagnosi delle com40 volte maggiore che nella popoplicanze. Il rischio di dissezione
lazione normale. Le manifestazioaortica è proporzionale al grado
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CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Maria Di Donato
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di dilatazione, ma si può veriﬁcare anche se il vaso è di diametro
normale. Ma quando operare? Il
70% dei pazienti con Sindrome di
Marfan vengono purtroppo operati in acuto per dissezione con
una mortalità del 30% anche nei
migliori centri cardiochrurgici. Se
ufﬁcialmente è indicato in 5 cm il
cut - off che consiglia l’intervento
chirurgico per l’elevata incidenza,
con tale diametro di dissezione,
bisogna tenere presente che per
diametri tra 4 e 5 cm il rischio risulta del 30%. Il dato chiaro che è
emerso nel corso del Seminario è
che nella Sindrome di Marfan non
bisogna dilazionare l’intervento
chirurgico, perché quando l’aorta
ha un diametro > 4 cm il rischio
di dissezione è alto. Si conclude
perciò che tra i 43 e i 45 mm vi è
indicazione alla chirurgia elettiva
poiché i risultati a lungo termine
hanno una elevata efﬁcacia.
Un messaggio di speranza,
moderando però l’entusiasmo, è
venuto dalla prima relatrice del
seminario, la Dott.ssa Porciani che
ha parlato della potenzialità di
agire sulla storia naturale di questi
pazienti con l’utilizzo del Losartan
che, interferendo sui meccanismi
molecolari della Sindrome sembra
avere un effetto di remodelling
reverse sulla dilatazione dell’aorta.
Sono necessari, però, studi
randomizzati, uno dei quali è
iniziato negli USA.
I numeri del 39° Congresso ANMCO
CONGRESSO NAZIONALE DI CARDIOLOGIA DELL’ANMCO
ISCRIZIONI
Medici
Infermieri
CONGRESS NEWS DAILY MARTEDÌ 3 GIUGNO 2008
Totali
11
Arrivederci al 40°
Congresso ANMCO!
2009
1 2
e anche
Leggi on - lin meri
gli altri nu
Daily
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3 4
Comitato di Redazione del Congress News Daily 2008
Supplemento di “Cardiologia negli Ospedali”
Gerardo Ciampa
Benevento
Antonello D’Andrea
Napoli
Andrea Di Cori
Lucca
Maria Di Donato
Benevento
Dario Formigli
Benevento
Elena Galli
Pisa
Daniela Innocenti
Firenze
Francesco Meucci
Firenze
Rosa Pecoraro
Pordenone
Elena Pedemonte
Pistoia
Redazione di “Cardiologia negli Ospedali”
“Cardiologia negli Ospedali”
ANMCO
ASSOCIAZIONE NAZIONALE
MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI
Via La Marmora, 36 - 50121 Firenze
Tel. 055 571798 - Fax 055 579334
E-mail: [email protected]
http://www.anmco.it
Simonetta Ricci
Co - Editor
Matteo Cassin
Comitato di Redazione
Mario Chiatto, Giampaolo Scorcu
Redazione
Simonetta Ricci, Luana Di Fabrizio
E-mail: [email protected]
Luana Di Fabrizio
Progetto Graﬁco e Impaginazione: Studio V. Mirannalti
Editor
Gennaro Santoro
Stampa:Tipograﬁa Il Bandino - Firenze

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