Albo beni, servizi, lavori
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DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA Spettabile AUTOPORTO VALLE D’AOSTA S.p.A. Località Autoporto n. 33/E 11020 Pollein AO Oggetto: Istanza d’iscrizione nell’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori da invitare alle procedure previste ai sensi del “Regolamento per l’acquisizione di forniture, servizi e per l’esecuzione di lavori” della Società Autoporto Valle d’Aosta S.p.A.. DOMANDA DI ISCRIZIONE Il sottoscritto ……………………………………………….……………..………………………................................................................... nato il …………………………… a …………………………………..… Provincia di ……………………………………………………………………………. Codice fiscale: in qualità di ………………………………………………dell’operatore economico …………………………………………………………………….. iscritta all’INPS: matricola ………………………………….………...…….. – sede competente: .…………. - ……………………….…………….….… - …………………………….……………………..….....………………………………………………. ----------- ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------(CAP) (Comune) Indirizzo iscritta all’INAIL: matricola ………………………………….………...…….. – sede competente: …..……… - ……………………….………….…….… - …………………………………….….…………….....……………………………………………….. ----------- ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------(CAP) (Comune) Indirizzo con sede legale in ……..… - ……………………………..……… - ……………………………………………...…………………………………………….. -------- ---------------------------------- ------------------------------------------------(CAP) (Comune - Provincia) Indirizzo Telefono ………….…………. - Telefax ………….………… e-mail ………………………………. con sede amm.va in ………… - ………………………….……… - ……………………………………………...……………………………………………... --------- ------------------------------- ------------------------------------------------(CAP) (Comune - Provincia) Indirizzo Telefono ………….…………. - Telefax …………….………… e-mail ………………………… con sede operativa …….…… - …………………………..……… - ……………………………………………...……………………………………………… --------- ------------------------------- ------------------------------------------------(CAP) (Comune - Provincia) Indirizzo Telefono ………….…………. - Telefax …………….………… e-mail ………………………… CHIEDE che l’operatore suindicato venga iscritto nell’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori della Società Autoporto Valle d’Aosta S.p.A. nella seguente categoria. (Barrare la casella in corrispondenza della/e voce/i) DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA LAVORI o LAVORI GENERALI □ □ □ □ □ □ □ EDIFICI CIVILI E INDUSTRIALI STRADE, AUTOSTRADE, PONTI, ACQUEDOTTI, GASDOTTI, OLEODOTTI, OPERE DI IRRIGAZIONE E OPERE FLUVIALI, DI DIFESA, DI SISTEMAZIONE IDRAULICA E DI BONIFICA IMPIANTI PER LA PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA IMPIANTI PER LA TRASFORMAZIONE ALTA/MEDIA TENSIONE E PER LA DISTRIBUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA IN CORRENTE ALTERNATA E CONTINUA IMPIANTI TECNOLOGICI OPERE ED IMPIANTI DI BONIFICA E PROTEZIONE AMBIENTALE o LAVORI SPECIALIZZATI □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ LAVORI IN TERRA IMPIANTI IDRICO-SANITARIO, CUCINE, LAVANDERIE IMPIANTI ELETTROMECCANICI TRASPORTATORI IMPIANTI PNEUMATICI ANTINTRUSIONE FINITURE DI OPERE GENERALI in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi FINITURE DI OPERE GENERALI di natura edile FINITURE DI OPERE GENERALI di natura tecnica IMPIANTI PER LA SEGNALETICA LUMINOSA E LA SICUREZZA DEL TRAFFICO SEGNALETICA STRADALE NON LUMINOSA APPARECCHIATURE STRUTTURALI SPECIALI: giunti dilatazione ecc BARRIERE E PROTEZIONI STRADALI STRUTTURE PREFABBRICATE IN CEMENTO ARMATO IMPIANTI DI SMALTIMENTO E RECUPERIO RIFIUTI IMPIANTI PER CENTRALI DI PRODUZIONE ENERGIA ELETTRICA LINEE TELEFONICHE ED IMPIANTI DI TELEFONIA COMPONENTI STRUTTURALI IN ACCIAIO O METALLO IMPIANTI DI RETI DI TELECOMUNICAZIONE E DI TRASMISSIONE DATI RILEVAMENTI TOPOGRAFICI OPERE STRUTTURALI SPECIALI: sottofondazioni, analisi, indagini ecc. IMPIANTI DI POTABILIZZAZIONE E DEPURAZIONE DEMOLIZIONE DI OPERE VERDE E ARREDO URBANO PAVIMENTAZIONI E SOVRASTRUTTURE SPECIALI IMPIANTI PER LA TRAZIONE ELETTRICA IMPIANTI TERMICI E DI CONDIZIONAMENTO IMPIANTI INTERNI ELETTRICI, TELEFONICI, RADIOTELEFONICI E TELEVISIVI IMPIANTI PER LA MOBILITÀ SOSPESA STRUTTURE IN LEGNO COPERTURE SPECIALI: tensostrutture, geodetiche, ecc.. SISTEMI ANTIRUMORE PER INFRASTRUTTURE DI MOBILITÀ SERVIZI o SERVIZIO DI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE □ □ □ □ □ □ □ GESTIONE DEL PARCO MACCHINE: manutenzione e riparazione RIPARAZIONE E MANUTENZIONE SERVIZI AFFINI CONNESSI ALLE STRADE ED ALTRE ATTREZZATURE: impianti di illuminazione pubblica, illuminazione stradale, illuminazione di segnalazione MANUTENZIONE DI ATTREZZATURE PER TELECOMUNICAZIONI MANUTENZIONE DI SISTEMI DI COMUNICAZIONE RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI MISURAZIONE: contatori d’acqua, contatori di gas, contatori elettrici RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI PROVA: rilevamento gas, impianti antincendio RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI COLLAUDO E DI SICUREZZA ANTINCENDIO DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA □ □ □ □ □ o o o o o RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI POMPE, VALVOLE, RUBINETTI, CONTENITORI METALLICI, MACCHINARI, MACCHINARI ELETTRICI E ATTREZZATURE CONNESSE RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI IMPIANTI DI EDIFICI: impianti elettrici, meccanici, di riscaldamento, ascensori RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI MACCHINE PER UFFICIO: calcolatori, attrezzatura informatica, reti per trasmissione dati, fotocopiatrici RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI MOBILI E SERVIZI AFFINI: vendita e noleggio di arredamenti e stand RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI IMPIANTI DI PESATURA E MOVIMENTAZIONE SERVIZIO DI AUTOLAVAGGIO SERVIZIO DI SOCCORSO STRADALE SERVIZIO DI TRASPORTO TERRESTRE E DI CORRIERE SERVIZI DI TELECOMUNICAZIONE: servizio, noleggio SERVIZI FINANZIARI □ □ SERVIZI BANCARI E DI INVESTIMENTO SERVIZI ASSICURATIVI o SERVIZI INFORMATICI ED AFFINI □ □ CONSULENZA, SVILUPPO DI SOFTWARE, INTERNET E SUPPORTO NOLEGGIO ATTREZZATURA MACCHINE PER UFFICIO o SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO □ □ SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO SPERIMENTALE: laboratorio di ricerca, ricerca marina, sviluppo sperimentale, analisi chimico/fisico/biologico SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO o SERVIZI DI CONTABILITÁ, REVISIONE DEI CONTI E TENUTA LIBRI CONTABILI □ □ SERVIZI DI CONTABILITÁ : contabilità, scritture contabili, gestione retribuzioni, verifica contabile. SERVIZI FISCALI: consulenza fiscale, compilazione dichiarazioni fiscali. o SERVIZIO DI RICERCA DI MERCATO ED ECONOMICA, INDAGINI E STATISTICHE SERVIZI DI CONSULENZA GESTIONALE E AFFINI □ □ □ CONSULENZA NEL CAMPO DELLA RICERCA E DELLO SVILUPPO SERVIZI DI MARKETING SERVIZI DI CONSULENZA COMMERCIALE E DI GESTIONE: o SERVIZIO DI TRADUZIONE E INTERPRETARIATO o SERVIZI PUBBLICITARI E DI MARKETING: consulenza pubblicitaria, gestione pubblicitaria, servizi promozionali o SERVIZI DI PULIZIA E DISINFESTAZIONE □ □ SERVIZI DI PULIZIA DISINFEZIONE E DISINFESTAZIONE o SERVIZI DI EDITORIA E STAMPA □ □ SERVIZI DI STAMPA E AFFINI SERVIZI DI EDITORIA o SERVIZIO DI DEMOLIZIONE VEICOLI o SERVIZIO DI ELIMINAZIONE DI SCARICHI DI FOGNA E RIFIUTI, DISINFESTAZIONE E SERVIZI ANALOGHI o SERVIZIO DI PULIZIA AREE URBANE: pulizia strade, sgombero neve, ecc o SERVIZI AMBIENTALI: certificazione ambientale; audit ambientale; VIA diversi da quelli per costruzioni, controllo qualità e sicurezza ambientale; protezione ambientale; rilevazione inquinamento; gas infiammabili, gas tossici, ossigeno, amianto. o SERVIZI LEGALI: consulenza giuridica o SERVIZI DI COLLOCAMENTO E REPERIMENTO PERSONALE o SERVIZI DI SICUREZZA: monitoraggio sistemi di allarme, guardia, sorveglianza o SERVIZI DI FORMAZIONE: gestione, assistenza FORNITURE o MATERIALE DI GUARDAROBA DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA □ □ o o o o o o o o o o o INDUMENTI DA LAVORO/VESTIARIO in genere INDUMENTI PROTETTIVI/ANTINFORTUNISTICI, ACCESSORI ACCESSORI e RICAMBI per AUTOVEICOLI DIVERSI CARBURANTI, LUBRIFICANTI, COMBUSTIBILI e ADDITIVI PRODOTTI CHIMICI, IGIENICO-SANITARI e DI PULIZIA STAMPATI E CANCELLERIA ARREDI E ACCESSORI PER ARREDO MACCHINE ED ATTREZZATURE MATERIALE ED ATTREZZATURE PER EDILIZIA e MANUTENZIONI ELETTRODOMESTICI MATERIALE ELETTRICO PRODOTTI PER VIVAI e GIARDINI ARTICOLI ANTINCENDIO E ai sensi degli artt. 47 e 77 bis del decreto del Presidente della Repubblica (D.P.R.) 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del detto D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci DICHIARA CHE - l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) è: ………………………………………………………….. - il domicilio eletto è quello della sede: legale amministrativa operativa - il numero dei propri dipendenti è pari a: ……… - non ha dipendenti. DICHIARA ALTRESI’ che l’operatore economico che rappresenta possiede i requisiti di moralità necessari per contrattare con la pubblica amministrazione e non versa in stato di fallimento; che l’operatore economico che rappresenta possiede i requisiti tecnico-professionali necessari per l’espletamento dell’incarico; che l’operatore economico che rappresenta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali; che l’operatore economico che rappresenta è a conoscenza e si impegna ad osservare il Codice Etico adottato dalla Società; che l’operatore economico che rappresenta è consapevole che la violazione delle norme del Codice Etico, comporterà la risoluzione unilaterale da parte della società ai sensi dell’art. 1456 del Codice Civile; che l’operatore economico che rappresenta acconsente al trattamento dei dati personali; che l’operatore economico che rappresenta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza; che l’operatore economico che rappresenta è consapevole del fatto che le predette dichiarazioni sono soggette a verifica da parte della società committente. Il sottoscritto dà atto di essere a conoscenza che la presente, con tutte le informazioni ed i dati in essa contenuti, verrà pubblicata sul sito web della Società in adempimento degli obblighi di legge. DATA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE …………………………………………………… All.: Copia fotostatica del documento di identità del dichiarante
