Albo beni, servizi, lavori

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DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA
Spettabile
AUTOPORTO VALLE D’AOSTA S.p.A.
Località Autoporto n. 33/E
11020 Pollein AO
Oggetto: Istanza d’iscrizione nell’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di lavori da
invitare alle procedure previste ai sensi del “Regolamento per l’acquisizione di forniture, servizi e per l’esecuzione di
lavori” della Società Autoporto Valle d’Aosta S.p.A..
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Il sottoscritto ……………………………………………….……………..………………………...................................................................
nato il …………………………… a …………………………………..… Provincia di …………………………………………………………………………….
Codice fiscale:
in qualità di ………………………………………………dell’operatore economico ……………………………………………………………………..
iscritta all’INPS: matricola ………………………………….………...……..
–
sede competente:
.…………. - ……………………….…………….….… - …………………………….……………………..….....……………………………………………….
----------- ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------(CAP)
(Comune)
Indirizzo
iscritta all’INAIL: matricola ………………………………….………...……..
–
sede competente:
…..……… - ……………………….………….…….… - …………………………………….….…………….....………………………………………………..
----------- ----------------------------------------- ----------------------------------------------------------(CAP)
(Comune)
Indirizzo
con sede legale in ……..… - ……………………………..……… - ……………………………………………...……………………………………………..
-------- ---------------------------------- ------------------------------------------------(CAP)
(Comune - Provincia)
Indirizzo
Telefono ………….…………. - Telefax ………….………… e-mail ……………………………….
con sede amm.va in ………… - ………………………….……… - ……………………………………………...……………………………………………...
--------- ------------------------------- ------------------------------------------------(CAP)
(Comune - Provincia)
Indirizzo
Telefono ………….…………. - Telefax …………….………… e-mail …………………………
con sede operativa …….…… - …………………………..……… - ……………………………………………...………………………………………………
--------- ------------------------------- ------------------------------------------------(CAP)
(Comune - Provincia)
Indirizzo
Telefono ………….…………. - Telefax …………….………… e-mail …………………………
CHIEDE
che l’operatore suindicato venga iscritto nell’Albo dei Fornitori di beni, dei Prestatori di servizi, degli Esecutori di
lavori della Società Autoporto Valle d’Aosta S.p.A. nella seguente categoria.
(Barrare la casella in corrispondenza della/e voce/i)
DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA
LAVORI
o LAVORI GENERALI
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EDIFICI CIVILI E INDUSTRIALI
STRADE, AUTOSTRADE, PONTI,
ACQUEDOTTI, GASDOTTI, OLEODOTTI, OPERE DI IRRIGAZIONE E OPERE FLUVIALI, DI DIFESA, DI
SISTEMAZIONE IDRAULICA E DI BONIFICA
IMPIANTI PER LA PRODUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA
IMPIANTI PER LA TRASFORMAZIONE ALTA/MEDIA TENSIONE E PER LA DISTRIBUZIONE DI ENERGIA ELETTRICA
IN CORRENTE ALTERNATA E CONTINUA
IMPIANTI TECNOLOGICI
OPERE ED IMPIANTI DI BONIFICA E PROTEZIONE AMBIENTALE
o LAVORI SPECIALIZZATI
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LAVORI IN TERRA
IMPIANTI IDRICO-SANITARIO, CUCINE, LAVANDERIE
IMPIANTI ELETTROMECCANICI TRASPORTATORI
IMPIANTI PNEUMATICI ANTINTRUSIONE
FINITURE DI OPERE GENERALI in materiali lignei, plastici, metallici e vetrosi
FINITURE DI OPERE GENERALI di natura edile
FINITURE DI OPERE GENERALI di natura tecnica
IMPIANTI PER LA SEGNALETICA LUMINOSA E LA SICUREZZA DEL TRAFFICO
SEGNALETICA STRADALE NON LUMINOSA
APPARECCHIATURE STRUTTURALI SPECIALI: giunti dilatazione ecc
BARRIERE E PROTEZIONI STRADALI
STRUTTURE PREFABBRICATE IN CEMENTO ARMATO
IMPIANTI DI SMALTIMENTO E RECUPERIO RIFIUTI
IMPIANTI PER CENTRALI DI PRODUZIONE ENERGIA ELETTRICA
LINEE TELEFONICHE ED IMPIANTI DI TELEFONIA
COMPONENTI STRUTTURALI IN ACCIAIO O METALLO
IMPIANTI DI RETI DI TELECOMUNICAZIONE E DI TRASMISSIONE DATI
RILEVAMENTI TOPOGRAFICI
OPERE STRUTTURALI SPECIALI: sottofondazioni, analisi, indagini ecc.
IMPIANTI DI POTABILIZZAZIONE E DEPURAZIONE
DEMOLIZIONE DI OPERE
VERDE E ARREDO URBANO
PAVIMENTAZIONI E SOVRASTRUTTURE SPECIALI
IMPIANTI PER LA TRAZIONE ELETTRICA
IMPIANTI TERMICI E DI CONDIZIONAMENTO
IMPIANTI INTERNI ELETTRICI, TELEFONICI, RADIOTELEFONICI E TELEVISIVI
IMPIANTI PER LA MOBILITÀ SOSPESA
STRUTTURE IN LEGNO
COPERTURE SPECIALI: tensostrutture, geodetiche, ecc..
SISTEMI ANTIRUMORE PER INFRASTRUTTURE DI MOBILITÀ
SERVIZI
o SERVIZIO DI MANUTENZIONE E RIPARAZIONE
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GESTIONE DEL PARCO MACCHINE: manutenzione e riparazione
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE SERVIZI AFFINI CONNESSI ALLE STRADE ED ALTRE ATTREZZATURE: impianti
di illuminazione pubblica, illuminazione stradale, illuminazione di segnalazione
MANUTENZIONE DI ATTREZZATURE PER TELECOMUNICAZIONI
MANUTENZIONE DI SISTEMI DI COMUNICAZIONE
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI MISURAZIONE: contatori d’acqua, contatori di
gas, contatori elettrici
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI PROVA: rilevamento gas, impianti antincendio
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI COLLAUDO E DI SICUREZZA ANTINCENDIO
DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA
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RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI APPARECCHIATURE DI POMPE, VALVOLE, RUBINETTI, CONTENITORI
METALLICI, MACCHINARI, MACCHINARI ELETTRICI E ATTREZZATURE CONNESSE
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI IMPIANTI DI EDIFICI: impianti elettrici, meccanici, di riscaldamento,
ascensori
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI MACCHINE PER UFFICIO: calcolatori, attrezzatura informatica, reti per
trasmissione dati, fotocopiatrici
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI MOBILI E SERVIZI AFFINI: vendita e noleggio di arredamenti e stand
RIPARAZIONE E MANUTENZIONE DI IMPIANTI DI PESATURA E MOVIMENTAZIONE
SERVIZIO DI AUTOLAVAGGIO
SERVIZIO DI SOCCORSO STRADALE
SERVIZIO DI TRASPORTO TERRESTRE E DI CORRIERE
SERVIZI DI TELECOMUNICAZIONE: servizio, noleggio
SERVIZI FINANZIARI
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SERVIZI BANCARI E DI INVESTIMENTO
SERVIZI ASSICURATIVI
o SERVIZI INFORMATICI ED AFFINI
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CONSULENZA, SVILUPPO DI SOFTWARE, INTERNET E SUPPORTO
NOLEGGIO ATTREZZATURA MACCHINE PER UFFICIO
o SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO
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SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO SPERIMENTALE: laboratorio di ricerca, ricerca marina, sviluppo sperimentale,
analisi chimico/fisico/biologico
SERVIZI DI RICERCA E SVILUPPO
o SERVIZI DI CONTABILITÁ, REVISIONE DEI CONTI E TENUTA LIBRI CONTABILI
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SERVIZI DI CONTABILITÁ : contabilità, scritture contabili, gestione retribuzioni, verifica contabile.
SERVIZI FISCALI: consulenza fiscale, compilazione dichiarazioni fiscali.
o SERVIZIO DI RICERCA DI MERCATO ED ECONOMICA, INDAGINI E STATISTICHE SERVIZI DI CONSULENZA
GESTIONALE E AFFINI
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CONSULENZA NEL CAMPO DELLA RICERCA E DELLO SVILUPPO
SERVIZI DI MARKETING
SERVIZI DI CONSULENZA COMMERCIALE E DI GESTIONE:
o SERVIZIO DI TRADUZIONE E INTERPRETARIATO
o SERVIZI PUBBLICITARI E DI MARKETING: consulenza pubblicitaria, gestione pubblicitaria, servizi
promozionali
o SERVIZI DI PULIZIA E DISINFESTAZIONE
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SERVIZI DI PULIZIA
DISINFEZIONE E DISINFESTAZIONE
o SERVIZI DI EDITORIA E STAMPA
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SERVIZI DI STAMPA E AFFINI
SERVIZI DI EDITORIA
o SERVIZIO DI DEMOLIZIONE VEICOLI
o SERVIZIO DI ELIMINAZIONE DI SCARICHI DI FOGNA E RIFIUTI, DISINFESTAZIONE E SERVIZI ANALOGHI
o SERVIZIO DI PULIZIA AREE URBANE: pulizia strade, sgombero neve, ecc
o SERVIZI AMBIENTALI: certificazione ambientale; audit ambientale; VIA diversi da quelli per costruzioni,
controllo qualità e sicurezza ambientale; protezione ambientale; rilevazione inquinamento; gas infiammabili, gas
tossici, ossigeno, amianto.
o SERVIZI LEGALI: consulenza giuridica
o SERVIZI DI COLLOCAMENTO E REPERIMENTO PERSONALE
o SERVIZI DI SICUREZZA: monitoraggio sistemi di allarme, guardia, sorveglianza
o SERVIZI DI FORMAZIONE: gestione, assistenza
FORNITURE
o MATERIALE DI GUARDAROBA
DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA
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INDUMENTI DA LAVORO/VESTIARIO in genere
INDUMENTI PROTETTIVI/ANTINFORTUNISTICI, ACCESSORI
ACCESSORI e RICAMBI per AUTOVEICOLI DIVERSI
CARBURANTI, LUBRIFICANTI, COMBUSTIBILI e ADDITIVI
PRODOTTI CHIMICI, IGIENICO-SANITARI e DI PULIZIA
STAMPATI E CANCELLERIA
ARREDI E ACCESSORI PER ARREDO
MACCHINE ED ATTREZZATURE
MATERIALE ED ATTREZZATURE PER EDILIZIA e MANUTENZIONI
ELETTRODOMESTICI
MATERIALE ELETTRICO
PRODOTTI PER VIVAI e GIARDINI
ARTICOLI ANTINCENDIO
E
ai sensi degli artt. 47 e 77 bis del decreto del Presidente della Repubblica (D.P.R.) 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del detto D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e
dichiarazioni mendaci
DICHIARA CHE
- l’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) è: …………………………………………………………..
- il domicilio eletto è quello della sede:  legale  amministrativa
 operativa
-  il numero dei propri dipendenti è pari a: ………
-  non ha dipendenti.
DICHIARA ALTRESI’








che l’operatore economico che rappresenta possiede i requisiti di moralità necessari per contrattare con la
pubblica amministrazione e non versa in stato di fallimento;
che l’operatore economico che rappresenta possiede i requisiti tecnico-professionali necessari per l’espletamento
dell’incarico;
che l’operatore economico che rappresenta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate alle
norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali;
che l’operatore economico che rappresenta è a conoscenza e si impegna ad osservare il Codice Etico adottato
dalla Società;
che l’operatore economico che rappresenta è consapevole che la violazione delle norme del Codice Etico,
comporterà la risoluzione unilaterale da parte della società ai sensi dell’art. 1456 del Codice Civile;
che l’operatore economico che rappresenta acconsente al trattamento dei dati personali;
che l’operatore economico che rappresenta non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle
norme in materia di sicurezza;
che l’operatore economico che rappresenta è consapevole del fatto che le predette dichiarazioni sono soggette a
verifica da parte della società committente.
Il sottoscritto dà atto di essere a conoscenza che la presente, con tutte le informazioni ed i dati in essa contenuti,
verrà pubblicata sul sito web della Società in adempimento degli obblighi di legge.
DATA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE
……………………………………………………
All.: Copia fotostatica del documento di identità del dichiarante
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