La diagnosi di morte con criteri neurologici

COORDINAMENTO OSPEDALIERO DONAZIONE/TRAPIANTO
LA DIAGNOSI DI MORTE
CON
CRITERI NEUROLOGICI
AZIENDA OSPEDALIERA SAN GIOVANNI ADDOLORATA
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Dr. Maurizio Rossi
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La morte “biologica”
LA CONDIZIONE DI VITA O DI MORTE
DIPENDE DALL'INTEGRITÀ FUNZIONALE
CHE FA DELL’INSIEME DELLE STRUTTURE CORPOREE
UN TUTTO ORGANICO
NELL'UOMO QUESTA STRUTTURA È L'ENCEFALO
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SISTEMA NERVOSO
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“EXITUS”
di un organismo definito come
unità funzionale integrata
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QUANDO SI PUÒ DIMOSTRARE CHE L'ENCEFALO
COMPRESO IL TRONCOENCEFALICO
HA PERSO TOTALMENTE IRREVERSIBILMENTE
LE SUE FUNZIONI INTEGRATRICI
POSSIAMO AFFERMARE CHE QUELL'ORGANISMO HA
CESSATO DI ESISTERE COME ORGANISMO
PASSAGGIO DALLA VITA ALLA MORTE
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La Morte “storica”: l’arresto cardiocircolatorio
La morte di un individuo è stata da sempre identificata con
l’arresto della funzione cardio-respiratoria
e questo giustifica la nostra
ancestrale paura nel considerare morto
un individuo con il cuore ancora battente.
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D’altra parte l’arresto cardiaco è causa di morte proprio perché
determina in breve tempo
l’irreversibile deterioramento degli organi vitali
in primo luogo del cervello
Quando il cuore si ferma
il cervello muore perché non
riceve sangue e ossigeno
il respiro cessa
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ACCERTAMENTO CON CRITERI
CARDIOLOGICI
se la morte avviene per arresto primitivo del cuore
occorre la registrazione elettrocardiografica che
documenti l’assenza di attività cardiaca per
almeno 20 minuti
Si tratta di un accertamento indiretto della morte
cerebrale per prolungata assenza di flusso
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LESIONE CEREBRALE PRIMITIVA
cervello danneggiato
il cuore invece non ha bisogno
dell’attività cerebrale perché al
proprio interno ha un gruppo di cellule
che lo stimolano
Ma ha bisogno di ossigeno
IPOSSIEMIA = ARRESTO CARDIACO
l’attività respiratoria
dipende dal cervello
la respirazione spontanea
è alterata o assente
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LA MORTE CARDIACA E’ LA MORTE CHE CONOSCIAMO TUTTI MA…
cuori che si fermano vengono fatti ripartire
pazienti che non respirano vengono fatti respirare
il cervello danneggiato
o non più vitale
non più in grado di assicurare
le funzioni vitali
Ma se una macchina
insuffla i polmoni
RESPIRATORE ARTIFICIALE
...il cuore continua
a battere
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Nei Reparti di Rianimazione
LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE MECCANICA
SI SOSTITUISCE
AL CERVELLO
NEL CONTROLLO
E NELLA
REGOLAZIONE
DEL RESPIRO
E LO MANTIENE
ARTIFICIALMENTE
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EVOLUZIONE MALIGNA DELLA LESIONE CEREBRALE
il cervello può non
rispondere alle cure
la pressione endocranica
può aumentare fino a diventare
maggiore della pressione arteriosa
Il sangue proveniente dal cuore
non riesce più ad entrare nel
cranio e il cervello resta
senza flusso di sangue e ossigeno
e dopo un breve tempo in tale situazione inizia
il disfacimento anatomico dell’encefalo e
muore
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SCATOLA CRANICA AL DI SOPRA DEL FORAMEN
MAGNUN
SISTEMA CHIUSO
Sangue
Liquor
Massa Cerebrale
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LA MORTE SI IDENTIFICA
CON LA
CESSAZIONE IRREVERSIBILE
DI TUTTE LE FUNZIONI
DELL’ENCEFALO
Art. 1 legge 23/12/1993 n°578
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DIFFERENZE FONDAMENTALI
STATO DI COMA
MORTE ENCEFALICA
• è una condizione
patologica di vita
• la sua irreversibilità è una
prognosi, che può anche
essere sbagliata e cambia
nel tempo
• corrisponde a una
alterazione funzionale
• non interessa tutto
l’encefalo
• può risolversi
•
•
•
•
è morte
è una diagnosi
è una diagnosi facile
corrisponde a una realtà di
disfacimento fisico del
cervello
• interessa tutto l’encefalo
• è definitiva
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UNA MORTE SOLA
due modi di accertarla
• la morte è sempre la morte dell’encefalo
ACCERTAMENTO CON CRITERI CARDIOLOGICI
• in caso di arresto cardiaco prolungato la morte si accerta
indirettamente in quanto l’assenza di flusso ematico
all’encefalo ne ha determinato la morte. occorre la registrazione
elettrocardiografica che documenti l’assenza di attività cardiaca
per almeno 20 minuti
ACCERTAMENTO CON CRITERI NEUROLOGICI
• nel caso di lesione cerebrale primitiva in paziente sottoposto
a terapia rianimativa la morte si accerta direttamente
evidenziando la morte dell’encefalo con criteri neurologici.
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IN PRESENZA DI ARRESTO IN PRESENZA DI
LESIONI
CARDIACO
ENCEFALICHE
UN MEDICO
ACCERTAMENTO
CRITERI
CARDIACI
REGISTRAZIONE ECG(20’)
TRE MEDICI
ACCERTAMENTO
CRITERI
NEUROLOGICI
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E DUE DIVERSI ASPETTI DEL CADAVERE
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Diagnosi di morte con criteri neurologici
criteri clinici e strumentali
PRE - CONDIZIONI
- Evidenza dei segni clinici della morte
- Certezza della eziologia della morte
- Esclusione di fattori concomitanti che possono interferire nella diagnosi
- OMEOSTASI
CRITERI CLINICI
- Assenza dello stato di coscienza e vigilanza
- Assenza dei riflessi del Tronco Encefalo
- Assenza di attività respiratoria spontanea
CRITERI STRUMENTALI
- EEG piatto (assenza di attività elettrica cerebrale)
- Test di flusso cerebrale (nei casi previsti dalla Legge)
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LEGISLAZIONE
• Legge n°578 del 29/12/1993
“norme per l’accertamento e certificazione di morte”
• D.M. N°582 del 22/08/1994
“Regolamento recante le modalità per l’accertamento e
la certificazione di morte”
• D.M. 11 aprile 2008
“aggiornamento del D.M. n°582 relativo al
Regolamento recante le modalità per l’accertamento e
la certificazione di morte”
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•La diagnosi clinica di morte encefalica è
posta dal medico Rianimatore ed è del
tutto indipendente dall’eventuale
processo di donazione d’organi.
•Avvia obbligatoriamente come da legge
l’accertamento della morte con criteri
neurologici
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D.M. 582/94
L'IDENTIFICAZIONE DELLA REALTA’ DELLA
MORTE DEVE ESERE ESEGUITA E PRESCINDE
DALLA DESTINAZIONE / UTILIZZAZIONE DEL
CADAVERE
SALA
OPERATORIA
DONAZIONE/TRAPIANTO
OBITORIO
FUNERALE
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DISPOSIZIONI IN MATERIA DI PRELIEVI E DI TRAPIANTI DI ORGANI E
DI TESSUTI
Legge: 91/99
SCOPI
AFFERMA CHE L’ATTIVITA’ DI TRAPIANTO DI ORGANI E TESSUTI
COSTITUISCE OBIETTIVO DEL S.S.N.
DISCIPLINA E COORDINA L’ATTIVITA’ DI PRELIEVO E TRAPIANTO DI
ORGANI E TESSUTI DA CADAVERE
ASSICURA, NELLE PROCEDURE, IL RISPETTO DEI CRITERI DI
TRASPARENZA SULLA ACCERTAMENTO, ALLOCAZIONE DEGLI ORGANI E
LE PARI OPPORTUNITA’ DI INSERIMENTO DEI PAZIENTI NELLE LISTE
D’ATTESA
PROMUOVE L’INFORMAZIONE
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Precondizioni
Escludere presenza fattori concomitanti
possono in varia maniera influenzare la diagnosi
•Instabilità emodinamica (ipotensione )
•Ipotermia
•Alterazioni metaboliche (iper o ipoglicemia, coma epatico ed
uremico,acidosi metaboliche o respiratorie)
•Intossicazioni acute (alcool, droghe)
•Fattori depressori del SNC (barbiturici, oppioidi, benzodiazepine,
propofol, curari)
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OBIETTIVO CLINICO:
OMEOSTASI
•
•
•
•
•
•
Hb
> 9 – 10 g/dl
Ht
> 30%
PVC
8 – 10 mmHg
PAS
> 100 mmHg
PAM > 60 – 70 mmHg
Diuresi 1 – 1.5 ml/Kg/h
•
•
•
•
PaO2 > 100 mmHg
pH= 7.35 – 7.45
SpO2 > 95%
PaCO2 = 35 – 45
mmHg
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OMEOSTASI
• ≥ 36ºC Bilancio idrico: monitoraggio delle
entrate-uscite
• Elettroliti ed osmolarità nella norma
• FiO2 minima per PO2=100mmHg
• Temperatura corporea centrale
ALTERAZIONI FUNZIONI VITALI
MANCATA REGOLAZIONE CENTRALE
FUNZIONE
COSCIENZA -VIGILANZA
ASSENTE
RESPIRATORIA : ASSENTE
APNEA
CARDIOCIRCOLATORIA
IPOTENSIONE
TERMOREGOLAZIONE
IPOTERMIA
NEUROENDOCRINA
DIABETE INSIPIDO
POLIURIA-DISIDRATAZIONE
IPOVOLEMIA
IPERNATRIEMIA
IPEROSMOLARITA’
MANCATA CORREZIONE
INEVITABILE ARRESTO CARDIACO
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TRATTAMENTO ATTIVO PRECOCE
• MANTENIMENTO EMODINAMICO
• MANTENIMENTO VENTILAZIONE
• MANTENIMENTO TEMPERATURA CORPOREA
• MANTENIMENTO FUNZIONALITA’ RENALE
• MANTENIMENTO IDROELETTROLITICO
• MANTENIMENTO ASSETTO COAGULATIVO
• MANTENIMENTO NEUROENDOCRINO METABOLICO
• CONTROLLO INFEZIONI
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CRITERI CLINICI
E
STRUMENTALI
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MORTE DELL'ENCEFALO
•STATO DI INCOSCIENZA E VIGILANZA
•ASSENZA DI RIFLESSI DEL TRONCO
•ASSENZA DI RESPIRO SPONTANEO
•ASSENZA DI REAZIONI MOTORIE
•EEG CON ASSENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA
•STUDIO DEL FLUSSO CEREBRALE (nei casi previsti)
Obbligo di immediata comunicazione alla
DIREZIONE SANITARIA
CONVOCA IL COLLEGIO MEDICO PER L’ACCERTAMENTO DELLA MORTE
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COLLEGIO MEDICO
formato da dipendenti di struttura pubblica
MEDICO LEGALE
(o della Direzione
Sanitaria o Anatomo
patologo)
ANESTESISTA
RIANIMATORE
NEURO
FISIOLOGO
Neurologo
Neuro chirurgo
ACCERTANO
LA MORTE
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Assenza dei riflessi del tronco
• Fotomotore
• Corneale
• Stimolazione sul territorio di
innervazione del trigemino e facciale
• Riflesso oculo-vestibolare
• Riflesso faringeo
• Riflesso carenale
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Assenza di attività respiratoria
spontanea
• Test d’apnea
Verifica l’assenza di attività respiratoria spontanea
in condizioni di ipercapnia accertata (Emogasanalisi)
(PaCO2>60mmHg e PH<7,40),
condizioni che costituiscono
uno stimolo certo all’attività respiratoria.
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Vista la sua potenziale pericolosità sui parametri emodinamici deve
essere effettuato con tutte le precauzioni.
A) Ridurre il VM del ventilatore per ottenere livelli di pCO2
piu’ elevati;
B) effettuare un controllo EmoGas analisi di base;
C) deconnettere dal ventilatore il paz., con un flusso di O2
nel tubo tracheale, per un tempo pari ad 1 minuto per ogni
2 mmHg di pCO2 di differenza tra il valore voluto di 60 mmHg
ed il risultato dell’EGAnalisi di base(p.es. EGAdi base=50mmHg
di pCO2 > apnea di 5 min > pCO2 = 60 mmHg), o in CPAP
D) osservare l’assenza di respirazione nel tempo di deconnessione;
E) EmoGasAnalisi fino a pCO2=>60mmHg/ pH< 7.4
F) riconnessione del paz.al Respiratore Automatico e ripristino della Ventilazione
Meccanica.
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RIFLESSO CARENALE
Sondino broncoaspirazione:
Stimolazione Tracheale
Comparsa di tosse
In M.E. nessuna risposta
ATTENZIONE AD EVENTUALE CURARIZZAZIONE
ASEPSI SCRUPOLOSA
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Differenze tra EEG normale e silenzio elettrico
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COLLEGIO MEDICO
legge. 578/93
RISPETTO DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE
NON MENO DI 6 ORE
PRINCIPIO DELLA COLLEGIALITA’
GIUDIZIO UNANIME
CONSTATA E VERBALIZZA LA DIAGNOSI DI MORTE
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Il processo donazione-trapianto:
NON PROGRAMMABILE
INTERDISCIPLINARE
MULTIFASICO
MULTIFATTORIALE
TEMPO LIMITATO
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CHI
COSA
QUANDO
COME
PROCEDURA PER LA DIAGNOSI
E L’ACCERTAMENTO DI MORTE
CON CRITERI NEUROLOGICI
Procedure per la diagnosi e
l’accertamento della “Morte Encefalica”
e la donazione d’Organi
a scopo di trapianto terapeutico
Versione
Revisione n. 4
in data
05 Maggio 2011
Redazione
Verifica
Coordinamento Ospedaliero
Direzione Sanitaria
Dr. Gerardo Corea
Dr Maurizio Rossi
D.ssa Manuela Pati
CPSI Andrea Rizzo
CPSI Maurizio Zanon
Approvazione
Direzione Sanitaria
Dr. Gerardo Corea
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L’ACCERTAMENTO E’:
STRUMENTALE
CLINICO
COLLEGIALE:
1 rianimatore
1 medico legale
1 neurologo
UNANIMI
RIPETUTO NEL
TEMPO:
eseguito per 2 volte
nell’arco di 6 ORE
SICURO
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GRAZIE PER
L’ATTENZIONE