RELAZIONE PRINCIPALE - L`interferenza dello strabismo sulla
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Istituto di Oftalmologia Dir. Prof. A. Caporossi L'interferenza dello strabismo sulla postura Anna Dickmann Giorgio Placidi Irene Aprile L'interferenza dello strabismo sulla postura Alterazioni della MOE Problemi posturali L'interferenza dello strabismo sulla postura Alterazioni della MOE Possibile impatto sull’equilibrio L'interferenza dello strabismo sulla postura • Letteratura scarsa • Dati di non sempre facile interpretazione Strabismi Gruppo variegato a livello • Motorio • Sensoriale – Ambliopia Postura posizione assunta dalle varie parti del corpo le une rispetto alle altre (sistema di coordinate egocentriche) e rispetto all'ambiente circostante (sistema di coordinate exocentriche) Controllo Posturale Orientamento delle diverse parti del corpo le une rispetto alle altre rispetto al mondo esterno mantenimento dell'equilibrio BALANCE Funzione automatica e riflessa Regolazione del tono muscolare e della postura Sensory information about the status of the body within the environment emanates primarily from the proprioceptive, cutaneous, visual, and vestibular systems Vestibular System Visual System Balance represents a complex interplay between the sensory and motor systems EFFERENT WAY AFFERENT WAY MUSCULAR RECEPTORS JOINT RECEPTORS SENSITIVE RECEPTORS BALANCE: neurophysiological aspects Because two-thirds of our body mass is located two-thirds of body height above the ground we are an inherently unstable system unless a control system is continuously acting A certain amount of movements is essential and inevitable due to small perturbations within the body CoP CoM The subject in standing position shows minimal postural sway (movement of the centre of gravity) Winter DA, Gait Posture, 1995 Balance statico capacità di mantenere il Centro di Massa (COM) all’interno della base di supporto Balance dinamico capacità di mantenere il Centro di Massa (COM) all’interno di un supporto continuamente variabile Static parameters of balance Sway Center of Pression (sway CoP) Y axis proiection (Y CoP) Area Center of Pression (area CoP) X axis proiection (X CoP) Antero-posteral velocity (AP velocity) Antero-posterior Standard deviation Center of Pression (AP SD CoP) Medio-lateral velocity (ML velocity) Medio-Lateral Standard deviation Center of Pression (ML SD CoP) Trunk acceleration (total SD ; antero-posterior and medio-lateral) Static parameters of balance Open eyes (OE) Sway CoP Area CoP Closed eyes (CE) Sway CoP CE Sway CoP OE = Romberg Test sway Sway CoP Area CoP CE Area CoP OE = Romberg Test area Area CoP L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza della distanza di fissazione Soggetto normale Piu’ instabile nella fissazione per lontano • Letteratura – Testatura a 2m – Osservazioni personali a 6m Soggetti normali Comparazione balance visione “da vicino” vs. visione “da lontano” Coppie di Variabili p-level Vel media A/P OA V vs Vel media A/P OA L < 0,01 Siamo più instabili nella visione “da Vel media M/L OA V vs Vel media M/L OA L < 0,01 PERIMETRO OA V vs PERIMETRO OA L < 0,01 lontano” AREA ELLISSI OA V vs AREA ELLISSI OA L < 0,01 DS TRONCO TOT OA V vs DS TRONCO TOT OA L Comparison between Mean Velocity (M-L) in near and far vision Comparison between Mean Velocity (A-P) in near and far vision 12 Mean velocity (antero-posterior)_open eyes 14 Mean velocity (medio-lateral)_open eyes ns 12 10 8 6 4 2 0 Near Far Distance Vision (DV) Mediana 25%-75% Interv. Non-Outlier Outlier 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Near Far Distance Vision (DV) Mediana 25%-75% Interv. Non-Outlier Outlier L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza della distanza di fissazione • Angolo di vergenza – segnali propriocettivi dei mm. extraoculari Perché da lontano siamo normalmente più instabili? • Propriocettori del collo – possono influenzare la vergenza • Rilevamento più debole dello scivolamento retinico L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza della distanza di fissazione Strabismo precoce vs. Normali Fissazione per vicino – Differenza statisticamente significativa – I soggetti strabici sono più instabili Strabismo precoce Vs. Normali Visione per vicino CoP Sway Strabismo precoce Vs. Normali Visione per vicino ML velocity L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza della distanza di fissazione Strabismo precoce vs. Normali Fissazione per lontano – Nessuna differenza significativa – La relativa instabilità è comparabile a quella del soggetto normale L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza della distanza di fissazione Strabismo precoce vs. Normali • Ruolo della visione binoculare Perché da vicino i soggetti strabici sono più instabili? • Alterazione del sistema delle vergenze Strabismo precoce – Occhi aperti vs. Occhi chiusi Comparazione strabici versus normativi - OCCHI APERTI L’organizzazione del balance risulta più complicata in chi ha un disallineamento degli assi visivi. Gli strabici sembrerebbero, inoltre, portarsi indietro con il tronco per impartire una maggiore sicurezza alla loro strategia posturale durante le fasi della visione prossimale I pazienti mostrano una maggiore instabilità associata a: - aumento dell’area del CoP - un aumento della deviazione standard in senso medio-laterale - maggiore velocità medio-laterale - proiezione del CoP sull’asse delle Y significativamente posteriorizzata Strabismo precoce – Occhi aperti vs. Occhi chiusi Plot (Tabella T0_stab_pz CONGENITO vs norm OA_OC_Aggiornata_LONTANO_&_ VICINO 162v*61c) 600 ROMB Rapporto perimetro OC/OA occh VICINO 500 400 Nei soggetti sani le afferenze visive esercitano un’importanza maggiore nel controllo dell’equilibrio e della postura; al contrario i soggetti strabici accusano meno la privazione del canale visivo dato che ad occhi aperti partono già destabilizzati da una condizione anomala di base. 300 200 100 0 0 1 Mediana 25%-75% Interv. Non-Outlier Outlier Estremi PZ 1/Ctl_0 Il Romberg perimetro (perimetro OC/perimetro OA) risulta significativamente minore nei pazienti rispetto ai soggetti di controllo. Strabismo precoce – Binoculare vs. Monoculare Comparazione intragruppo tra visione binoculare e monoculare Occhio dominante chiuso Occhio non dominante chiuso Strabismo precoce – Binoculare vs. Monoculare Confronto intragruppo: visione binoculare vs. visione con chiusura dell’occhio dominante Aumento della velocità media antero-posteriore La binocularità rappresenta una condizione vantaggiosa L'interferenza dello strabismo sulla postura Strabismo precoce - Binoculare-Monoculare Nei soggetti strabici, nonostante la presenza di una binocularità alterata, la visione del mondo con entrambi gli occhi apporta dei vantaggi rispetto a quella con un occhio solo. IPOTESI • Il maggior quantitativo di informazioni visive anche in chi utilizza una cooperazione binoculare alterata (soppressione, CRA) favorisce la stabilità. • L’ampliamento del campo visivo permette un maggiore controllo posturale grazie all’influenza della visione periferica. L'interferenza dello strabismo sulla postura Influenza dell’età Strabismo preoce < 10 anni > 10 anni Nei bambini di età <10 aa si riscontra un aumento della velocità A-P, dell’area e del perimetro del CoP rispetto a quelli di età>10 aa. sviluppo del sistema posturale graduale (instabilità fisiologica nell’infanzia) nel bambino strabico questa instabilità aumenta e non viene compensata da altri meccanismi, quali un incremento degli input somatosensoriali o vestibolari. Controllo posturale e Diplopia • 12 soggetti normali • Diplopia indotta mediante prismi – Verticale – Orizzontale • Piccola disparità La diplopia crea instabilità statisticamente significa Controllo posturale e Diplopia Diplopia verticale Spostamento in avanti del CoP (p<0.02) Diplopia verticale Spostamento in avanti del CoP (p<0.05) Aumento della DS tronco (p<0.01) OA baseline OA diplopia Diplopia orizzontale Spostamento in avanti del CoP (p<0.001) Aumento della DS tronco (p<0.05) Aumento perimetro CoP (p<0.05) Aumento area CoP (p<0.03) Diplopia orizzontale Spostamento a sinistra del CoP (p<0.05) Aumento Vel antero-post (p<0.03) OA baseline OA diplopia Controllo posturale e Diplopia Comparazione Baseline vs Diplopia orizzontale_vicino 500 450 PERIMETRO OA 400 350 (p<0.05) 300 250 Condizione più destabilizzante 200 150 100 Dipl_orizz_vicino Baseline Mediana 25%-75% Interv. Non-Outlier DIPLOPIA vs BASELINE Comparazione Baseline vs Diplopia Orizzontale_vicino 500 AREA ELLISSI OA 400 (p<0.03) 300 200 100 0 Dipl_Orizz_vicino Baseline DIPLOPIA vs BASELINE Mediana 25%-75% Interv. Non-Outlier Outlier DIPLOPIA ORIZZONTALE PER VICINO CONCLUSIONI DIPLOPIA INDOTTA IN SOGGETTI NORMALI 1 La presenza di diplopia indotta peggiora l’equilibrio Alterazione del meccanismo di convergenza Alterazioni nella visione binoculare Situazione più destabilizzante: la diplopia orizzontale nella “near vision” Bias dato dall’utilizzo di prismi di potere diottrico elevato Analisi della Gait • Strabismo precoce Comparison of the Step Width between the three groups – Eso width step più stretta – Exo width step più larga 0,24 0,22 0,20 – Correlazione tra angolo di strabismo ed ampiezza del passo Step Width 0,18 0,16 0,14 0,12 0,10 0,08 HS • Ipotesi – CV binoculare ESO Tropia EXO Mean ±ES ±DS Outlier Estremi Alterazioni della motilità oculare e controllo posturale Possibili implicazioni: • Impatto reale sulla vita quotidiana? – Timing terapia dello strabismo Alterazioni della motilità oculare e controllo posturale Possibili implicazioni: • Approccio riabilitativo multidisciplinare al paziente diplopico Grazie
