Istituto di Oftalmologia
Dir. Prof. A. Caporossi
L'interferenza dello
strabismo
sulla postura
Anna Dickmann
Giorgio Placidi
Irene Aprile
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Alterazioni della MOE
Problemi posturali
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Alterazioni della MOE
Possibile impatto sull’equilibrio
L'interferenza dello strabismo sulla postura
• Letteratura scarsa
• Dati di non sempre
facile interpretazione
Strabismi
Gruppo variegato a
livello
• Motorio
• Sensoriale
– Ambliopia
Postura
posizione assunta
dalle varie parti del
corpo le une rispetto
alle altre (sistema di
coordinate
egocentriche) e
rispetto all'ambiente
circostante (sistema
di coordinate
exocentriche)
Controllo Posturale
Orientamento delle diverse parti del corpo
le une rispetto alle altre
rispetto al mondo esterno
mantenimento dell'equilibrio
BALANCE
Funzione automatica e riflessa
Regolazione del tono
muscolare e della
postura
Sensory information about the status of the body within the environment
emanates primarily from the proprioceptive, cutaneous, visual, and vestibular systems
Vestibular
System
Visual
System
Balance represents a complex
interplay between the sensory
and motor systems
EFFERENT
WAY
AFFERENT
WAY
MUSCULAR
RECEPTORS
JOINT
RECEPTORS
SENSITIVE
RECEPTORS
BALANCE: neurophysiological aspects
Because two-thirds of our body mass is located two-thirds of body height above the ground
we are an inherently unstable system unless a control system is continuously acting
A certain amount of movements is
essential and inevitable due to
small perturbations within the body
CoP
CoM
The subject in standing
position shows minimal
postural sway (movement
of the centre of gravity)
Winter DA, Gait Posture, 1995
Balance statico
capacità di mantenere il Centro di
Massa (COM)
all’interno della base di supporto
Balance dinamico
capacità di mantenere il Centro
di Massa (COM) all’interno di un
supporto continuamente
variabile
Static parameters of balance
Sway Center of Pression (sway CoP)
Y axis proiection (Y CoP)
Area Center of Pression (area CoP)
X axis proiection (X CoP)
Antero-posteral velocity (AP velocity)
Antero-posterior Standard deviation Center of
Pression (AP SD CoP)
Medio-lateral velocity (ML velocity)
Medio-Lateral Standard deviation Center of
Pression (ML SD CoP)
Trunk acceleration
(total SD ; antero-posterior and medio-lateral)
Static parameters of balance
Open eyes (OE)
Sway CoP
Area CoP
Closed eyes (CE)
Sway CoP CE
Sway CoP OE
= Romberg Test sway
Sway CoP
Area CoP CE
Area CoP OE
= Romberg Test area
Area CoP
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza della distanza di fissazione
Soggetto normale
Piu’ instabile nella
fissazione per lontano
• Letteratura
– Testatura a 2m
– Osservazioni personali a
6m
Soggetti normali
Comparazione balance visione “da vicino” vs. visione “da lontano”
Coppie di Variabili
p-level
Vel media A/P OA V vs Vel media A/P OA L
< 0,01
Siamo
più
instabili
nella
visione
“da
Vel media M/L OA V vs Vel media M/L OA L
< 0,01
PERIMETRO OA V vs PERIMETRO
OA L
< 0,01
lontano”
AREA ELLISSI OA V vs AREA ELLISSI OA L
< 0,01
DS TRONCO TOT OA V vs DS TRONCO TOT OA L
Comparison between Mean Velocity (M-L) in near and far vision
Comparison between Mean Velocity (A-P) in near and far vision
12
Mean velocity (antero-posterior)_open eyes
14
Mean velocity (medio-lateral)_open eyes
ns
12
10
8
6
4
2
0
Near
Far
Distance Vision (DV)
Mediana
25%-75%
Interv. Non-Outlier
Outlier
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Near
Far
Distance Vision (DV)
Mediana
25%-75%
Interv. Non-Outlier
Outlier
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza della distanza di fissazione
• Angolo di vergenza
– segnali propriocettivi dei
mm. extraoculari
Perché da lontano siamo
normalmente più
instabili?
• Propriocettori del collo
– possono influenzare la
vergenza
• Rilevamento più debole
dello scivolamento
retinico
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza della distanza di fissazione
Strabismo precoce vs. Normali
Fissazione per vicino
– Differenza statisticamente significativa
– I soggetti strabici sono più instabili
Strabismo
precoce Vs.
Normali
Visione per vicino
CoP Sway
Strabismo
precoce Vs.
Normali
Visione per
vicino
ML velocity
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza della distanza di fissazione
Strabismo precoce vs. Normali
Fissazione per lontano
– Nessuna differenza significativa
– La relativa instabilità è comparabile a quella
del soggetto normale
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza della distanza di fissazione
Strabismo precoce vs. Normali
• Ruolo della visione
binoculare
Perché da vicino i soggetti
strabici sono più instabili?
• Alterazione del
sistema delle
vergenze
Strabismo precoce – Occhi aperti vs. Occhi chiusi
Comparazione strabici versus normativi - OCCHI APERTI
L’organizzazione del balance risulta più complicata in chi ha un
disallineamento degli assi visivi.
Gli strabici sembrerebbero, inoltre, portarsi indietro con il tronco per
impartire una maggiore sicurezza alla loro strategia posturale durante le
fasi della visione prossimale
I pazienti mostrano una maggiore instabilità associata a:
- aumento dell’area del CoP
- un aumento della deviazione standard in senso medio-laterale
- maggiore velocità medio-laterale
- proiezione del CoP sull’asse delle Y significativamente posteriorizzata
Strabismo precoce – Occhi aperti vs. Occhi chiusi
Plot (Tabella T0_stab_pz CONGENITO vs norm OA_OC_Aggiornata_LONTANO_&_
VICINO 162v*61c)
600
ROMB Rapporto perimetro OC/OA occh VICINO
500
400
Nei soggetti sani le afferenze visive esercitano un’importanza
maggiore nel controllo dell’equilibrio e della postura; al contrario
i soggetti strabici accusano meno la privazione del canale visivo
dato che ad occhi aperti partono già destabilizzati da una
condizione anomala di base.
300
200
100
0
0
1
Mediana
25%-75%
Interv. Non-Outlier
Outlier
Estremi
PZ 1/Ctl_0
Il Romberg perimetro (perimetro OC/perimetro OA) risulta significativamente minore nei pazienti
rispetto ai soggetti di controllo.
Strabismo precoce – Binoculare vs. Monoculare
Comparazione intragruppo tra visione binoculare e monoculare
Occhio dominante chiuso
Occhio non dominante chiuso
Strabismo precoce – Binoculare vs. Monoculare
Confronto intragruppo: visione binoculare vs. visione con chiusura dell’occhio dominante
Aumento della velocità media antero-posteriore
La binocularità rappresenta una condizione vantaggiosa
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Strabismo precoce - Binoculare-Monoculare
Nei soggetti strabici, nonostante la presenza di una
binocularità alterata, la visione del mondo con
entrambi gli occhi apporta dei vantaggi rispetto a quella
con un occhio solo.
IPOTESI
• Il
maggior quantitativo di informazioni visive anche in chi
utilizza una cooperazione binoculare alterata (soppressione, CRA)
favorisce la stabilità.
• L’ampliamento del campo visivo permette un maggiore
controllo posturale grazie all’influenza della visione periferica.
L'interferenza dello strabismo sulla postura
Influenza dell’età
Strabismo preoce
< 10 anni
> 10 anni
Nei bambini di età <10 aa si riscontra un aumento della velocità A-P,
dell’area e del perimetro del CoP rispetto a quelli di età>10 aa.
sviluppo del sistema posturale graduale
(instabilità fisiologica nell’infanzia)
nel bambino strabico questa instabilità aumenta e non viene compensata da altri
meccanismi, quali un incremento degli input somatosensoriali o vestibolari.
Controllo posturale e Diplopia
• 12 soggetti normali
• Diplopia indotta
mediante prismi
– Verticale
– Orizzontale
• Piccola disparità
La diplopia crea
instabilità
statisticamente
significa
Controllo posturale e Diplopia
Diplopia verticale
Spostamento in avanti del CoP (p<0.02)
Diplopia verticale
Spostamento in avanti del CoP (p<0.05)
Aumento della DS tronco (p<0.01)
OA baseline
OA diplopia
Diplopia orizzontale
Spostamento in avanti del CoP (p<0.001)
Aumento della DS tronco (p<0.05)
Aumento perimetro CoP (p<0.05)
Aumento area CoP (p<0.03)
Diplopia orizzontale
Spostamento a sinistra del CoP (p<0.05)
Aumento Vel antero-post (p<0.03)
OA baseline
OA diplopia
Controllo posturale e Diplopia
Comparazione Baseline vs Diplopia orizzontale_vicino
500
450
PERIMETRO OA
400
350
(p<0.05)
300
250
Condizione più
destabilizzante
200
150
100
Dipl_orizz_vicino
Baseline
Mediana
25%-75%
Interv. Non-Outlier
DIPLOPIA vs BASELINE
Comparazione Baseline vs Diplopia Orizzontale_vicino
500
AREA ELLISSI OA
400
(p<0.03)
300
200
100
0
Dipl_Orizz_vicino
Baseline
DIPLOPIA vs BASELINE
Mediana
25%-75%
Interv. Non-Outlier
Outlier
DIPLOPIA
ORIZZONTALE PER
VICINO
CONCLUSIONI DIPLOPIA INDOTTA IN SOGGETTI NORMALI 1
La presenza di diplopia indotta peggiora l’equilibrio
Alterazione del meccanismo
di convergenza
Alterazioni nella visione
binoculare
Situazione più destabilizzante: la diplopia orizzontale nella “near vision”
Bias dato dall’utilizzo di prismi di potere diottrico elevato
Analisi della Gait
• Strabismo precoce
Comparison of the Step Width between the three groups
– Eso width step più
stretta
– Exo width step più larga
0,24
0,22
0,20
– Correlazione tra angolo
di strabismo ed
ampiezza del passo
Step Width
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
HS
• Ipotesi
– CV binoculare
ESO
Tropia
EXO
Mean
±ES
±DS
Outlier
Estremi
Alterazioni della motilità oculare e
controllo posturale
Possibili implicazioni:
• Impatto reale sulla vita
quotidiana?
– Timing terapia dello
strabismo
Alterazioni della motilità oculare e
controllo posturale
Possibili implicazioni:
• Approccio riabilitativo
multidisciplinare al
paziente diplopico
Grazie
