Lezioni di Psichiatria

Silvio Fasullo
Lezioni di Psichiatria
ARACNE
Copyright © MMVIII
ARACNE editrice S.r.l.
www.aracneeditrice.it
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via Raffaele Garofalo, 133 A/B
00173 Roma
(06) 93781065
ISBN
978–88–548–2037–1
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con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi.
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senza il permesso scritto dell’Editore.
I edizione: settembre 2008
A Mirella,
sempre a Mirella,
per tutto, passato, presente e futuro
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Indice
Introduzione .................................................................................
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Capitolo I
Psichiatria e legislazione ..............................................................
19
Capitolo II
Percorsi psicopatologici: tanti modi di funzionamento mentale
coinvolti nel dolore psichico ........................................................
39
Capitolo III
Esperienze psicotiche schizofreniche ...........................................
51
Capitolo IV
Sindromi deliranti paranoicali ......................................................
75
Capitolo V
Sindromi affettive ........................................................................
83
Capitolo VI
Adolescenza: l’esperienza depressiva ..........................................
113
Capitolo VII
Esperienze nevrotiche ..................................................................
133
Sindrome ansiosa .....................................................................
Sindrome fobica ......................................................................
Sindrome somatoforme (e isterica) .........................................
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140
144
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Indice
Sindrome ossessiva .................................................................. 152
Sindromi post–traumatiche ...................................................... 155
Capitolo VIII
Disturbi dissociativi ...................................................................... 167
Capitolo IX
Disturbi gravi della personalità ..................................................... 177
Personalità psicopatica .......................................................... 179
Personalità borderline ............................................................ 182
Personalità narcisistica .......................................................... 186
Capitolo X
Aree di confine mediche e psichiatriche ....................................... 193
Disturbi della condotta alimentare .........................................
Disturbi mentali organici .......................................................
Psicosi esogene ......................................................................
Psicosi legate a una sofferenza del tessuto nervoso ..............
193
196
197
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Capitolo XI
Relazione medico–paziente: oltre la diagnosi e la prescrizione
farmacologica .............................................................................. 217
Capitolo XII
L’incontro col paziente psichiatrico. Terminologia
psicopatologica ............................................................................. 231
Capitolo XIII
Contatto ed intervento in condizioni di emergenza psichiatrica ... 253
Capitolo XIV
Farmacoterapia in psichiatria ........................................................ 275
* Il farmaco come agente relazionale ...................................... 297
Indice
Capitolo XV ................................................................................
La conoscenza e la cura in psichiatria
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Capitolo XVI
Psichiatria e medicina generale. Attività dello psichiatra all’interno
di unità ospedaliere ...................................................................... 319
Appendice I
La cultura dello psichiatra e l’impegno verso il paziente ............
351
Appendice II
Consenso informato .....................................................................
367
Appendice III
Elementi di igiene mentale ...........................................................
373
Appendice IV
Classificazione e strumenti specifici delle psicoterapie ...............
381
Appendice V
Criteri diagnostici .........................................................................
391
Appendice VI
Disturbo da deficit di attenzione con iperattività .........................
403
Appendice VII
Responsabilità dello psichiatra .....................................................
407
Appendice VIII
Psicofarmaci e schede farmacologiche ........................................
417
Bibliografia essenziale .................................................................
439
Legislazione di riferimento .........................................................
443
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Indice
Introduzione
«In un’era di soluzioni terapeutiche improvvisate e di rampante riduzionismo
biologico, può essere assai gratificante per
noi il fatto di continuare a dare valore alla
soggettività insostituibile della persona
che si rivolge a noi in cerca di aiuto».
Gabbard G. (2000). “On gratitude and
gratification”. In Journal Amer Psychoan
Assoc 48, pp. 697–718.
La psichiatria ― la disciplina che si occupa, istituzionalmente e per
definizione, di tutti i disturbi psichici, dai più lievi (come i comuni disturbi ansiosi) ai più gravi ― è oggi una delle più avanzate tra le discipline mediche. Solo ieri, evocava sinistre immagini di manicomi, di
“fosse di serpenti”: luoghi che Thomas Bernhard in uno dei suoi romanzi più famosi (Il nipote di Wittgenstein) definiva efferati, volgari,
mortificanti, disumani.
Il volume riunisce studi, ricerche e riflessioni derivati soprattutto
dalla mia esperienza psichiatrica nella istituzione pubblica universitaria destinata alla cura delle malattie mentali. Ed è stato scritto a completamento dell’ascolto e della comprensione avviata nel quotidiano
svolgimento del lavoro clinico ― estendendo lo sguardo al mondo interno del paziente, alla storia che questi si porta dentro [letta con rimandi anche letterari, con affondi nel tessuto delle metafore, delle
immagini]: e ai modi in cui egli ha coscienza delle cose (e fa esperienza delle cose), ai suoi modi di conoscere.
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Introduzione
Un libro deve aiutare a capire perché le cose accadono, non limitarsi a descriverle. In questo testo le descrizioni delle diverse forme nosografiche non acquistano il carattere di etichette rigide ma di guide di
lettura del comportamento ― e grande rilievo viene dato alla struttura
psicologica sottostante la sofferenza mentale.
Il rapido progresso di alcune discipline, quali la biochimica e la
neurofisiologia, ha certamente condotto a scoperte e risultati di estremo interesse: ma questi risultati non possono egemonizzare la Psichiatria, che rimane tale nella misura in cui si occupa della globalità e della storicità dell’uomo, e non solo delle funzioni superiori ed integrative del Sistema Nervoso Centrale. Il rischio è di riportare tutto l’accadere psichico a un epifenomeno della vicenda neuronale rendendola
centrale per la storia psicologica, che sarebbe ridotta a una questione
molto complicata di discorso cellulare legato ad alcune riconosciute
aree della materia grigia del cervello. Non esiste ad oggi una (neuro)
scienza dell’autocoscienza nemmeno lontanamente completa; e se mai
l’avremo, essendo l’io un impasto di fenomenologia, cognizione ecologica, struttura narrativa e relazioni sociali eccetera, ben difficilmente
potrà essere edificata facendo riferimento alle sole scienze del cervello.
La Psichiatria si occupa dell’uomo non solo come macchina biologica, ma come individualità senziente, esistente, capace di piacere e
dolore; dell’uomo come matrice di senso e intenzioni. Di come questi
ha vissuto, delle delusioni, delle gratificazioni, delle esperienze che
hanno segnato in modo significativo, negativamente o positivamente,
la sua esistenza.
In ogni quadro clinico si riattualizza una storia, un passato che rivive nella sofferenza attuale del paziente e nelle relazioni che egli stabilisce con gli altri: una verità privata che si offre a una lettura responsabile. Solo un ascolto attento, dunque, la capacità di riuscire a immaginarsi i pensieri, i sentimenti e il dolore degli altri (senza per questo
sentirsene sopraffatti) e una riflessione profonda più al senso delle esperienze psicopatologiche (al mondo soggettivo del paziente) che ai
sintomi ― aiutano a percepire quali possano essere le aree problematiche, le difese implicate nella psicopatologia del paziente.
Il futuro psichiatra deve certamente costruirsi una percezione (biologica) di come il cervello funziona (ovvero dei vincoli evolutivi e fisiologici che lo governano: nell’elaborazione delle esperienze indivi-
Introduzione
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duali) (1). E deve saper maneggiare adeguatamente i farmaci. I farmaci permettono di trattare con efficacia le grandi manifestazioni di agitazione e di angoscia delle forme cliniche più gravi. E devono pertanto
essere impiegati per conseguire l’apertura e il mantenimento di spazi
di contenimento il più possibile empatici basati sul dialogo e
l’incontro fra il terapeuta e il paziente. Agli psicofarmaci si deve molto, se continuano a svolgere un ruolo decisivo nel rendere possibile la
cura e la gestione delle malattie più gravi senza l’impiego della costrizione. Se ci si rivolge ― com’è doveroso ― alla completezza biografica della persona umana, bisogna ricorrere all’ascolto come momento
centrale della relazione umana. Prima che una malattia da guarire, la
sofferenza psichica è una verità da ascoltare. “Clinica” non è diagnosi
e prognosi. Clinica è declinazione. E come i nomi si declinano per
rendere il più fedelmente possibile la situazione, così l’atteggiamento
clinico invece di assestarsi nel suo sapere, che altro non è se non uno
dei molti modi per non essere in dialogo con l’altro, deve declinarsi in
quella verità che l’altro abita, per intenderla là dove scaturisce nella
sua condizione meno mascherata ― U. Galimberti (Psichiatria e fenomenologia. Feltrinelli, 2006).
L’esperienza della cura in ospedale dimostra come, al di là di ogni
rigorosa strategia farmacologica, sia necessario testimoniare ad ogni
paziente una umana disponibilità ad ascoltare e a dialogare anche nel
contesto di mille difficoltà. E non c’è dialogo dotato di senso fra medico e paziente, se non nel contesto di una radicale attenzione alla libertà dell’altro (Borgna): dell’altro che sta male, e disperatamente
chiede di essere aiutato nella sua debolezza e nella sua libertà assediata dalla malattia.
L’avanzamento tecnologico non può cancellare quell’interazione
terapeuta–paziente che è la più viva forma d’efficacia operante della
persona verso la persona: dare spazio, voce, riconoscimento. La medicina che sceglie di occuparsi soltanto della macchina corporea rischia
di perdere di vista ogni riferimento al soggetto della malattia, alla persona del malato, al rapporto della malattia con il mondo del paziente,
che la malattia altera; ma anche con la risposta che la malattia riceve
dagli altri e dall’insieme curante.
Per chi crede in una psichiatria sensibile alla ricerca del senso delle
cose: della vita, il discorso psichiatrico si incarna e si sostanzia in una
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Introduzione
prassi fatta di costruzione progressiva dell’alleanza di lavoro (un’alleanza per effettuare una terapia, ma che è terapeutica), di reparti di
degenza senza chiavi o catene, di una farmacoterapia come strumento
di contatto e non falciatrice di sintomi, di una capacità di cura, infine,
come restituzione di soggettività, di identità e di dignità a chi soffre.
Nei processi formativi di ogni figura professionale che si confronti
con la sofferenza, costituisce parte essenziale (preliminare e condizionante ogni apprendimento tecnico–nozionistico), la conoscenza di sé
(alla quale esortava la mirabile ingiunzione del tempio di Apollo Delfico), la consapevole valutazione comprensiva di se stesso nei propri
problemi motivazionali ed emotivi e nelle personali difficoltà (2). E
l’acquisizione dei limiti del proprio intervento. Si tratta di una formazione particolarmente auspicabile per chi, in particolare, si avvicina alla psichiatria: che ― nonostante l’attuale predominio delle scienze «esatte» ― continua a essere destinata a comprendere e soccorrere le
condizioni di sofferenza all’interno della complessiva esperienza «umana».
La malattia testimonia una presenza. L’atteggiamento di osservazione e di ascolto ha le caratteristiche di un intenso investimento sul
paziente e nasce dall’esigenza ― e dall’opzione ― di riconoscergli un
suo diritto alla soggettività, alla dignità di un suo mondo interiore, a
una sua storicità di vita. «Tutti i dolori sono sopportabili se li si fa entrare in una storia o se si può raccontare una storia su di essi», diceva
Karen Blixen.
L’etica laica vuole che il paziente sia al centro dell’équipe operativa, che sia sostenuto nella sua malattia e nella custodia della sua salute; e che l’ospedale sia luogo dove la sua dignità, umanità e unicità,
siano rispettate.
Ogni figura professionale che si confronti con la sofferenza deve
essere in grado di fornire al paziente la prova di essere stato riconosciuto e compreso come persona sofferente ma anche in grado di esprimere bisogni e capacità vitali.
Nel percorso di formazione del medico occorrerà dunque inserire la
consapevolezza della dimensione affettiva nella relazione col paziente
(P. Benvenuti, in “Focus” ― Corso di formazione professionale
2006), in modo da considerarla come un elemento essenziale nel lavoro clinico da utilizzare nella cura al pari degli altri strumenti tecnici
Introduzione
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del bagaglio professionale. Ciò non vuol dire trasformare il medico in
psicologo, ma aiutarlo a inserire nel suo strumentario la dimensione
intersoggettiva per saperla utilizzare anziché viverla come fonte di
contraddizione e disagio.
Spero che questo manuale venga utilizzato dagli studenti in formazione, da psicologi, operatori della salute mentale, studiosi del settore
e da chi svolge professionalmente attività assistenziale per stabilire un
rapporto il meno velleitario, nocivo o sterile possibile, con chi richiede
l’intervento psichiatrico.
Palermo, settembre 2008
prof. Silvio Fasullo
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Introduzione
NOTE
(1) L’anello mancante in psichiatria è il rapporto tra mente e cervello. Al di là delle infinite discussioni teoriche sull’argomento, è un
dato di fatto che oggi ci si trova di fronte ad una “impasse” senza facili soluzioni. Le neuroscienze hanno prodotto e stanno producendo una
rilevante massa di dati sulla patofisiologia dei disturbi psichiatrici ma
questo ha complicato il problema invece di semplificarlo. La parcellizzazione dei dati biologici rende difficile la loro correlazione con i
costrutti più generali delle osservazioni psicopatologiche (P. Pancheri). Inoltre i fenotipi categoriali si sono dimostrati inadeguati come riferimento per i dati della ricerca biologica. Infine, non è chiaro il possibile rapporto di causalità tra vissuti e comportamenti di interesse
psicopatologico e modificazioni strutturali e funzionali cerebrali. Sappiamo come viene poco controllata l’espressione dei geni, non sappiamo come viene poi modulata l’espressione fino alla codifica della
proteina e di come le proteine interagiscono tra loro nei sistemi metabolici. E non sappiamo (quasi per nulla) come i vari sistemi metabolici
cerebrali determinino pensiero, affetti, disturbi psichiatrici, risposta a
psicofarmaci.
(2) Ritengo che un’educazione psicoanalitica mette in grado lo specialista di utilizzare in misura più ampia le risorse personali e, conoscendo le proprie debolezze e le eventuali fonti di errore, di capire i
comportamenti e sentimenti professionalmente inadeguati contenendone la portata e le ripercussioni individuali ed interpersonali. L’identità del medico passa attraverso l’acquisizione, in origine difensiva, di
strumenti (intesi anche come protesi, ferri del mestiere, farmaci, impersonalità): la lezione psicoanalitica mi pare indichi che l’identità
dello psichiatra è un gradino successivo, che comporta il deporre in
parte lo strumento, senza negarlo, ed il recupero di ciò che non è strumentale, e quindi personale, emotivo, nel medico stesso (R. Rossi).
Qualità per lo psichiatra a orientamento dinamico: essere piacevolmente attratto dall’inconscio; sopportare il ruolo di paziente e deside-
Introduzione
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rare conoscersi; essere capace di identificarsi con il paziente; possedere una curiosità “empatica”; avere elaborato l’onnipotenza e il proprio
sadismo onde poterlo rilevare e interpretare nel paziente; essere capace di elaborare il lutto per ciò che non può essere portato a termine;
essere sufficientemente solido e capace di ricavare piacere dal lento
lavoro quotidiano.
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Introduzione
Capitolo I
Psichiatria e legislazione
«La salvezza del malato mentale è quella
di restare nelle nostre case, coinvolgendo
nella sua problematica la nostra vita reale, così che la sua presenza richiederà
strutture terapeutiche vicine a lui, psichiatri a domicilio, organizzazioni comunitarie in cui possa sentirsi protetto, luoghi di lavoro dove possa trovare un ruolo,
una funzione che giustifichi ― davanti a
se stesso ― la sua presenza nel mondo».
[Franco Basaglia, (1967). “Esclusione,
programmazione e integrazione”. In Scritti, Einaudi, Torino 1981, vol. I, pp.410–
423].
1. La salute mentale è uno stato di benessere essenziale per ciascuno
di noi; senza di essa non riusciamo a percepire la realtà in cui viviamo
né a comunicare i nostri sentimenti. L’uomo mentalmente sano è un individuo razionale e cosciente, impegnato in relazioni sociali, dotato di
identità personale, capace di libertà, di aderenza alla realtà, di assunzione di responsabilità con riconoscimento dei propri limiti e con la capacità di impegnare in modo creativo le proprie risorse. Lo stabile insediamento nel mondo interno di buoni oggetti d’amore, capaci di resistere
anche ai moti di ambivalenza, rappresenta una condizione fondamentale
per lo sviluppo della personalità e per la salute psichica.
La psichiatria si occupa di persone disturbate da problematiche esistenziali e caratteriali, da conflitti e da difficoltà di adattamento. Di
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Capitolo I
persone che non riescono ad avere con gli altri relazioni sufficienti per
potere amare e lavorare, e che si chiudono o nell’isolamento, o nelle
somatizzazioni, o in costruzioni relazionali impraticabili da altri, come
deliri, allucinazioni, ossessioni, comportamenti distruttivi. La psichiatria ha dunque a che fare con la soggettività, con l’incompetenza a vivere, con l’acuta sofferenza che caratterizza la sia pur vaga consapevolezza della propria infelicità.
La psichiatria ha come suo fondamentale orizzonte tematico alcune
formazioni psicopatologiche che la convenzione induce a chiamare
“malattie mentali” ma che essenzialmente sono testimonianze di un
modo particolare di essere–nel–mondo, di un modo di essere e di vivere, un modo di non progettarsi, un modo di stabilire rapporti umani.
La malattia mentale ha una sua storia clinica ma soprattutto una
storia della vita, una storia dell’anima personale: radicata nella interiorità e nella intersoggettività.
Solo ieri la psichiatria evocava sinistre immagini di manicomi, di
luoghi «di diagnosi e di classificazione», di segregazione; di sospensione della vita, del tempo, di ogni mutamento. Profonde trasformazioni sono avvenute nel nostro paese grazie a una certa psichiatria che
svincolata dal rigido riduzionismo biologico, ha contestualizzato il disturbo mentale all’interno di una relazione.
La legge giolittiana del 1904 stabiliva (art.1): “Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette, per qualunque causa,
da alienazione mentale, quando siano pericolose a sé ed agli altri o
riescano di pubblico scandalo o non siano o non possano essere convenientemente custodite e curate fuorché nei manicomi”. Non si può
non accennare al limite più evidente di tale legge: la commistione di
un concetto sanitario (“curate”) con uno di pubblica sicurezza (“pericolose a sé ed agli altri” e quindi “custodite”); la pericolosità riconosciuta per lo più a priori, cioè prima che l’atto nocivo si verificasse,
portava praticamente ad un provvedimento simile al fermo di polizia.
L’evoluzione del pensiero e della prassi psichiatrica riceve la sua
connotazione più significativa da tre eventi di importanza fondamentale:
a) il primo è la comparsa all’orizzonte terapeutico, nel 1951, degli
psicofarmaci ― e la (conseguente) ricerca di una riduzione della comprensione del comportamento alla biologia.