Certificato medico per rinnovo patente

INFORMAZIONI E ISTRUZIONI PER RINNOVO PATENTI DI GUIDA
• Il rinnovo delle patenti e’ consentito solo per documenti scaduti da non oltre tre anni
• Il rinnovo decorre dalla data di rilascio del certificato medico
• Il rinnovo va’ effettuato a mezzo apposito attestato e non sul libretto patente
• I duplicati per smarrimento, distruzione o furto della patente sono richiesti in Italia presso il
competente ufficio provinciale della Direzione Generale della M.C.T.C..
POSSONO RINNOVARE LE PATENTI I CITTADINI ITALIANI REGOLARMENTE ISCRITTI
ALL'ANAGRAFE DEGLI ITALIANI RESIDENTI ALL’ESTERO (A.I.R.E.)
Documentazione da inviare per il rinnovo :
• Patente scaduta da non oltre tre anni
• Certificato compilato esclusivamente dal medico di fiducia del Consolato: - Dr. Jan
Einar Vaage [email protected] e cell. 93005900 - (NB: resta inteso che
l’onorario dovuto è a carico del connazionale)
La validita' del rinnovo e' regolata dall'art. 126 del Codice della Strada.
CERTIFICATO MEDICO
Per il rinnovo della patente di guida
Si certifica che:
il Sig./la Sig.ra _____________________________________ nato/a _______________________il _________________
Residente al seguente indirizzo: ___________________________________________________________ _________
Identificato/a attraverso ____________________ n. _____________________ rilasciato da _______________________
statura ________________ peso ________________
non presenta sintomi che lo rivelino fare abuso di bevante alcoliche od essere in stato di dipendenza da sostanze stupefacenti,
psicotrope e che comunque alterino lo stato psico-fisico della persona.
E’ esente da anomalie della conformazione e dello sviluppo somatico, e di malattie fisiche o psichiche, deficenze organiche o
minorazioni anatomiche e/o funzionali che possano comunque pregiudicare la sicurezza della guida di quei determinati tipi di veicoli
ai quali la patente abilita.
Possiede
Ad occhio nudo
A rifrazione corretta
Grado di rifrazione
all’occhio destro
______________
______________
______________
ad occhio sinistro
______________
______________
______________
Senso cromatico _________________ campo visivo _____________________ senso stereoscopico ________________
Visione binocolare ___________________________ visione notturana ________________________________________
Percepisce la voce di conversazione con ____ senza _____ protesi acustica monoaurale _______ binaurale __________
A destra _______________ m.
a sinistra ________________ m.
Possiede tempi di reazione a stimoni semplici (misura in decili):
Stimoli luminosi
rapidita’ __________________________ regolarita’ ___________________________________
Stimoli acustici
rapidita’ __________________________ regolarita’ ___________________________________
In conseguenza si giudica che e’ idoneo _____ non e’ idoneo _____ per il rinnovo della patente di guida di categoria ____
Osservazioni in caso di non idoneita’ ___________________________________________________________________
______ obbligo alle lenti durante la guida
_________ obbligo di apparecchio acustico durante la guida
Data del rilascio : ___________________
Firma e qualifica del medico
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