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MVE: Gestione clinica e
diagnostica differenziale
Nicola Petrosillo
INMI “L. Spallanzani”
•La malattia da virus Ebola (MVE) è caratterizzata
dall’insorgere improvviso di febbre e malessere
generale, accompagnata da altri sintomi aspecifici come
mialgie, cefalea, vomito e diarrea.
•Tra i pazienti con MVE, il 30-50% ha sintomi emorragici
più o meno importanti, dalle emorragie congiuntivali, alle
epistassi, fino a forme più gravi.
•Dal 1976 ci sono stati più di 20 epidemie di febbri
emorragiche virali in Africa Centrale, la maggior parte dei
quali causati da Ebola (specie Zaire) causa della più
elevata percentuali di decessi tra i casi (fino al 90% in
alcuni episodi)
WHO 2014 – Baize S et al. NEJM 2014
La fornitura di assistenza medica a pazienti critici
con MVE può essere difficile in qualsiasi istituzione
sanitaria, specialmente in quelle a risorse-limitate (in
termini di personale, attrezzature e dispositivi).
•Gli operatori sanitari hanno il dovere di fornire la
migliore assistenza per garantire la sopravvivenza
dei pazienti ed eventualmente una terapia di
supporto e palliativa, e al tempo stesso di evitare la
trasmissione dell’infezione ad altri pazienti e al
personale sanitario stesso.
•Un’assistenza inadeguata a pazienti con MVE o una
mancanza di accurata comunicazione può portare ad
una certa riluttanza da parte della popolazione
interessata al problema ad identificare ed isolare
possibili pazienti.
•Tutto ciò può rendere difficile il triage comunitario e
la ricerca dei contatti con possibili effetti negativi sul
controllo di focolai epidemici.
Caratteristiche cliniche delle infezioni da virus
responsabili di febbri emorragiche (Ebola, Marburg,
Lassa, CCHF)
•Le manifestazioni cliniche iniziali sono aspecifiche
e possono simulare altre infezioni più comuni
(influenza, gastroenterite, infezione delle vie
urinarie, malaria, dengue, febbre tifoide etc.)
rendendo difficile una diagnosi precoce.
•Per questo motivo è importante avere una chiara
definizione di caso ed espandere la diagnostica
differenziale anche ad altre cause di febbre e sintomi
aspecifici.
•Sebbene si parli di “febbri emorragiche”, la
presentazione clinica in queste malattie comprende
fenomeni emorragici in meno della metà dei casi
confermati di MVE.
•Peraltro le manifestazioni emorragiche sono
tardive e si verificano in una fase avanzata di
malattia.
•
Tuttavia, oltre alla distinzione tra sintomi della
fase precoce e avanzata di malattia, è
importante ricordare che i pazienti possono
ricorrere all’assistenza medica in differenti
momenti del decorso clinico della loro malattia.
•
La gravità della malattia può dipendere da vari
fattori:
-
Presenza di co-morbidità
-
Risposta immune dell’individuo
-
Modalità e durata di esposizione
-
Dose infettante
-
Fase di infezione del caso
•La MVE in genere inizia con una sindrome similinfluenzale con febbre e profonda astenia, spesso
accompagnata da artralgie, mialgie, cefalea, anoressia
e, talora, singhiozzo.
•Questa sintomatologia è spesso seguita da sintomi
gastrointestinali: nausea, vomito e diarrea.
•Talora i pazienti lamentano disfagia
•I fenomeni emorragici sono in genere tardivi e in
genere di modesta entità. Qualora il sanguinamento è
grave, esso è spesso interno, rendendo difficile la
diagnosi.
Caratteristiche cliniche precoci della MVE
• Intensa stanchezza, astenia
•Comparsa improvvisa di febbre (sopra il 38°C ascellare)
•Cefalea
•Mialgia
•Artralgie
•Singhiozzo
•Congiuntivite
•Nausea ed anoressia
•Mal di gola e disfagia
•Dolore addominale
•Diarrea (sanguinolenta o meno)
I sintomi possono spesso sovrapporsi o non svilupparsi tutti insieme
Caratteristiche cliniche tardive della MVE
•Confusione ed irritabilità
•Crisi convulsive
•Dolore toracico
•Diarrea (acquosa o sanguinolenta)
•Vomito (talora emorragico)
•Rash cutaneo
•Sanguinamento interno o esterno
•Aborto nelle gravide
•Distress respiratorio
•Shock
Nella fase tardiva la febbre può essere assente, ovvero si può avere un
periodo di iperpiressia seguito da ripresa febbrile (andamento bifasico)
Caratteristiche del sanguinamento (interno ed esterno)
-Stillicidio da punti di prelievo
-Epistassi
-Ecchimosi, petecchie
-Ematemesi
-Emottisi
-Emorragia gengivale
-Emorragia congiuntivale
-Sanguinamento vaginale non spiegabile
-Ematuria
•I pazienti con MVE possono presentarsi in
shock per una emorragia (attenzione: può
essere interna!) o per una sepsi (shock settico).
•La fisiopatologia e la terapia intensiva di
supporto per MVE è la stessa delle infezioni
batteriche, malaria ed altre cause di shock
settico
•Il supporto intensivo è la sola modalità di
gestione clinica con impatto positivo
sull’outcome del paziente
•Lo shock emorragico può derivare da un
quadro complesso di emorragia+CID+sepsi.
Disidratazione
Ciò che più frequentemente presentano i pazienti
con MVE è la disidratazione da:
-Febbre
-Vomito
-Diarrea
-Ridotta assunzione di liquidi e cibi (anoressia,
disfagia, cefalea, dolori addominali).
In questi casi, valutare l’idratazione della cute e
somministrare liquidi con elettroliti (se il paziente
può bere, favorire la via orale).
Scenario 1
•Si presenta al PS un giovane di 30 anni, venditore
ambulante, nato in Liberia e da tre mesi in Italia.
•Da 5 gg ha febbre, vomito e diarrea. Vive con altre 6
persone in un appartamento e 4 di loro hanno avuto
diarrea. Sono tutti residenti in Italia da più di tre mesi.
•Condizioni generali discrete, T°38,1°C, FC 96/m’, FR:
18/m’, PA 125/70.
Accurata anamnesi. Se quanto sopre riferito è confermato
in anamnesi: on è un sospetto, non va posto in
valutazione, non è soggetto a sorveglianza. Precauzioni
da contatto (diarrea) e può essere trattato in PS come di
solito ovvero inviato in reparto di competenza.
Scenario 2
•Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla
Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante
come “sospetto Ebola”.
•Non ha alcuna sintomatologia; non riferisce storia di
contatti con pazienti affetti da Ebola, né con loro
contatti/familiari.
Raccogliere dettagliatamente l’anamnesi. Se non ha
avuto contatti e non ha sintomatologia non è un caso
sospetto. Vanno mantenute le precauzioni standard. Le
va segnalato che in caso di febbre, astenia intensa, etc..
deve recarsi al PS.
Scenario 3
•Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla
Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante
per febbre e vomito.
•Non riferisce storia di contatti con pazienti affetti da
Ebola.
Raccogliere dettagliatamente l’anamnesi. Se non ha avuto contatti va
tenuta solo in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet.
Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie
infettive, dove eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo
per test per Ebola, malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo
48h se sintomi precoci o se ancora sintomatica.
Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI.
Scenario 4
•Arriva in PS una giovane donna proveniente dalla
Sierra Leone da 15 giorni, inviata dal medico curante
per febbre, urine fortemente ipercromiche,
ipotensione.
•Non riferisce storia di contatti con pazienti affetti da
Ebola.
Raccogliere dettagliatamente l’anamnesi. Se non ha avuto contatti ma
va tenuta in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet.
Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie
infettive, dove eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo
per test per Ebola, malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo
48h se sintomi precoci o se ancora sintomatica.
Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI.
Se presenta ipotensione grave, terapia di supporto e/o rianimatoria in
PS.
Scenario 5
•Giunge in PS un imprenditore italiano di ritorno dalla Nigeria
(Abuja) da 10 gg, con transito di due ore all’aeroporto di
Lagos.
•Durante il soggiorno (per lavoro) di due settimane non ha
praticato profilassi antimalarica.
•Presenta da 3 gg. febbre intermittente preceduta da brivido,
astenia intensa, vomito e urine fortemente ipercromiche.
Pallore della cute, ipotensione.
•Non riferisce contatti con persone affette o sospette di MVE.
Raccogliere dettagliatamente l’anamnesi. Se non ha avuto contatti va
comunque tenuto in valutazione. Precauzioni da contatto e per droplet.
Chiedere consulenza infettivologica per il ricovero in malattie infettive, dove
eseguirà gli accertamenti del caso (compreso prelievo per test per Ebola,
malaria, etc). Se il test è negativo ripeterlo dopo 48h se sintomi precoci o se
ancora sintomatica.
Se positivo a Ebola va trasferito a INMI da altro reparto di MI.
Se presenta ipotensione grave, terapia di supporto e/o rianimatoria in PS.
Scenario 6
•Giunge in PS un imprenditore franco-liberiano che in aereo
ha accusato malore generale, febbre e vomito. Torna dalla
Liberia, dove ha incontrato varie persone. Vive abitualmente
in Francia
•Durante il soggiorno (per lavoro) di un mese non ha
praticato profilassi antimalarica.
•Riferisce che un suo amico, in Liberia, ha avuto la moglie
ricoverata per MVE. Lo ha incontrato.
•Si presenta fortemente astenico, ipoteso (80/60 mmHg),
febbrile 38,5°C. Ha dolore addominale e una scarica di feci
semiliquide. Riferisce urine nere.
E’ un caso sospetto. Precauzioni da contatto e droplet. Chiedere
consulenza infettivologica. Iniziare, se disponibile, terapia antimalarica
anche in PS. Inviare a INMI. Evitare, se possibile, procedure invasive. Se
necessaria terapia di supporto, praticarla per via orale o, eventualmente
per via ev sotto strette misure di isolamento.
•Un’attenta anamnesi che includa, oltre ai rilievi
epidemiologici (storia di contatti a rischio), le terapie
in corso, l’assenza di profilassi, co-morbidità, etc.. è
essenziale nella corretta valutazione di tutti i pazienti
che giungono in PS e specialmente di quelli
provenienti da zone con focolai di MVE.
•Se necessario servirsi di mediatori linguistici.
•Spiegare correttamente ai pazienti le misure da
tenere, le modalità di un eventuale isolamento e la
corretta igiene respiratoria.
Anamnesi
•Dati personali, numero di telefono, residenza
•Eventuali familiari, altre persone con cui è venuto in
contatto (indirizzi, telefoni)
•Da dove proviene? Da quanto tempo? Che zone
precise ha visitato?
•E’ stato in precedenza vaccinato (febbre gialla, febbre
tifoide, etc..)? Profilassi antimalarica?
•Ha avuto contatti con sospetti o con contatti di MVE?
•Tipo e modalità di esposizione?
•Ha partecipato a riti funerari nei paesi interessati?
•Da quanto tempo ha la sintomatologia?
Sintomatologia
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Febbre: caratteristiche, T°C, da quanto tempo !_! ……………
Vomito !_!
Diarrea !_!
Astenia !_!
Mialgie !_!
Artralgie !_!
Singhiozzo !_!
Congiuntivite !_!
Nausea !_!
Mal di gola e disfagia !_!
Dolore addominale !_!
Diarrea (sanguinolenta o meno) !_!
Altri fenomeni emorragici (descrivere) !_! ………….
Corso di formazione per formatori sulla malattia da
virus Ebola per i medici dei servizi di Pronto
Soccorso del Lazio Istituto Nazionale per le Malattie
Infettive (INMI) “Lazzaro Spallanzani”, Roma 22, 23,
24, 25 e 26 settembre 2014