Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri
della provincia di Monza e Brianza
( Ente di Diritto Pubblico D.L.C.P.S. del 13/09/1946 n. 233)
Provider ECM n° 1782
”IL PEDIATRA INCONTRA L’EPATOLOGO”
Sabato 26 ottobre 2013
Ore 8.30 – 13.30
Università degli Studi di Milano - Bicocca
Edificio U8
Via Cadore 48 - MONZA
Responsabile Scientifico:
Dr.ssa Melzi Maria Luisa – Clinica Pediatrica AO San Gerardo, Monza
Docenti:
Prof. Maggiore Giuseppe – Direttore Divisione di Pediatria 2, Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana presso Università di Pisa
Segreteria Organizzativa:
OMCeO Monza e Brianza tel. 039/322416 - [email protected] Iscrizioni on line sul sito
www.omceomb.it
Razionale dell’evento formativo
A partire da contributi di esperienza nell’area delle cure primarie e specialistiche, l’incontro vuole
proporre un approfondimento su alcuni aspetti della epatologia in età pediatrica: il sospetto
clinico e i problemi dell’inquadramento diagnostico, il ruolo del pediatra di famiglia e la
condivisione delle informazioni con il centro specialistico.
Abstracts dell’intervento del Prof. Maggiore Giuseppe
Ipertransaminasemia
Un aumento, nel siero, degli “enzimi epatici” può essere associato a diversi scenari clinici che
variano da condizioni con evidenti segni e/o sintomi di malattia epatobiliare, a quadri
asintomatici in cui l’anomalia di laboratorio è di riscontro fortuito.
L’attitudine pratica di fronte ad un paziente pediatrico con una alterazione degli enzimi epatici
presenta numerose peculiarità rispetto all’atteggiamento abitualmente consigliato nell’adulto, in
relazione alla pluralità delle etiologie in giuoco in età pediatrica.
Una delle più caratteristiche modalità di esordio dell’epatite autoimmune del bambino è
un’epatite acuta sintomatica clinicamente indistinguibile da una epatite acuta infettiva.
Anche se con minor frequenza rispetto all’adulto, numerosi farmaci possono determinare un
danno epatico caratterizzato da marcato aumento delle aminotransferasi con le caratteristiche
del danno epatocellulare.
L’ischemia del fegato rappresenta la più frequente causa di marcata elevazione delle
aminotransferasi nell’adulto
In caso di aumento asintomatico e persistente delle aminotransferasi andrà sempre esclusa una
miopatia pauci/asintomatica tramite il contemporaneo dosaggio della CPK.
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La causa più frequente di elevazione moderata e persistente delle aminotransferasi è l’epatopatia
steatosica.
Una elevazione isolata della aspartato aminotransferasi suggerisce una macrotransaminasemia.
L’ “epatite celiaca”, caratterizzata da una elevazione moderata delle aminotransferasi glutinedipendente e sostenuta da una lesione infiammatoria epatica che si risolve con la dieta priva di
glutine, ma recidiva alla sua reintroduzione, deve obbligatoriamente entrare nella diagnosi
differenziale di ogni aumento isolato delle aminotransferasi ed essere verificata con le opportune
indagini sierologiche.
Epatomegalia
La definizione di epatomegalia è squisitamente clinica e la sua rilevazione dipende dall’abilità e
dall’esperienza clinica dell’esaminatore.
Per quanto concerne l’età pediatrica in particolare, alcuni elementi clinici sono da tenere in
considerazione:
•
Nel bambino sano di età inferiore ai 12 mesi il margine inferiore del fegato può debordare
fino a 3 cm dal margine costale;
•
Nel bambino di età superiore ai 12 mesi, il margine inferiore del fegato abitualmente non
deborda dal margine costale, anche se l’organo può essere spesso apprezzabile durante
l’inspirazione;
•
La palpazione di un fegato di consistenza normale che, pur debordando il margine costale,
può essere facilmente sospinto sotto le coste, è relativamente frequente fino ai 5-9 anni;
•
La palpazione del fegato, a qualsiasi età, che, in epigastrio, debordi a sinistra dalla linea
mediana, è sempre patologica;
•
Nel corso di malattia respiratoria acuta (es. bronchiolite) con intrappolamento di aria nei
polmoni ed abbassamento delle cupole diaframmatiche, è possibile il riscontro di una epato/ e/o
di splenomegalia transitoria e non necessariamente patologica (pseudoepatomegalia);
•
Il fegato non è mai “ptosico” in quanto strettamente sospeso alla cupola diaframmatica
dal legamento falciforme;
•
In caso di malformazione toracica, fegato e milza possono debordare il margine costale;
•
Una vera epatomegalia può anche sfuggire ad un esame clinico frettoloso: questo è in
particolare il caso dell’epatomegalia, di consistenza normale/molle, delle malattie da accumulo.
Questo è un buon motivo per iniziare sempre la palpazione del fegato dalla cresta iliaca.
•
La presenza di un’epatomegalia con fegato “verticalizzato”, in assenza di un lobo sinistro
palpabile, deve far ipotizzare una patologia malformativa addominale (ad esempio un’ernia
diaframmatica con risalita del lobo sinistro del fegato in cavità toracica).
La quantificazione di un’epatomegalia è difficoltosa: la palpazione del bordo inferiore del fegato
e la percussione del suo margine superiore, permettono, nel bambino come nell’adulto, di
misurarne la proiezione cutanea. Le caratteristiche dell’epatomegalia potranno poi essere
riportate sulla cartella clinica con un disegno che ne illustri le caratteristiche. In maniera
semplificata, l’entità di un’epatomegalia può essere illustrata nei termini di moderata, marcata
e massiva. Si definirà moderata un’epatomegalia che debordi non più di 3 centimetri dall’arco
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costale, marcata un’epatomegalia palpabile fino a 6 cm dall’arco costale e massiva ogni
epatomegalia in cui il margine inferiore raggiunga il legamento inguinale.
Dell’epatomegalia andranno valutate le caratteristiche che riguardano:
•
La crescita simmetrica o asimmetrica dei due lobi. Un’epatomegalia sarà simmetrica
quando l’incremento di volume concerne in uguale misura i due lobi del fegato.
•
Le caratteristiche della superficie (liscia, irregolare o nodulare). La palpazione di noduli
alla superficie del fegato è suggestiva di cirrosi.
•
La “sensibilità” o dolorabilità. Un fegato dolente suggerisce una recente distensione della
glissoniana epatica (ostruzione dell’efflusso venoso sovraepatico).
•
La consistenza; questo è un dato di rilevante valore clinico. La consistenza potrà essere
graduata in molle, normale, aumentata e dura.
Va inoltre segnalato il raro caso di un’epatomegalia “speculare”, condizione che caratterizza il
“situs viscerum inversus” completo, in cui il lobo destro, si palpa in ipocondrio sinistro e la milza,
eventualmente, in ipocondrio destro.
Un’epatomegalia di grado massivo, e a sviluppo simmetrico potrà, se di consistenza molle, far
ipotizzare una malattia da accumulo (es. glicogenosi), mentre se di consistenza aumentata
suggerire un ostacolo biliare (atresia biliare), un ostacolo al deflusso sovraepatico (es. S. di
Budd-Chiari) o un’infiltrazione da parte di cellule non primitivamente epatiche, benigna (es.
angiomatosi viscerale) o maligna (es. neuroblastoma).
Un’epatomegalia isolata prevalente a carico del lobo sinistro, se di consistenza dura suggerisce
la diagnosi di cirrosi, di fibrosi epatica congenita oppure di neoplasia.
Di fronte ad un bambino con epatomegalia la diagnosi sarà orientata dal contesto clinico
e da esami bioumorali semplici quali:
L’esame emocromocitometrico;
Il bilancio epatico basale (bilirubina totale e frazionata, attività delle aminotransferasi e
delle gammaGT, protidemia totale con elettroforesi delle sieroproteine, attività protrombinica).
L’ecografia epatobiliare e renale.
Si sarà confrontati con una franca condizione di patologia se:
•
L’epatomegalia pur isolata ha caratteristiche di anormalità (massiva, consistenza dura,
superamento della linea mediana).
•
L’epatomegalia è associata ad altri elementi clinici significativi (es. ittero, splenomegalia,
ippocratismo digitale)
•
Esistono specifiche alterazioni del bilancio epatico (es. aumento delle aminotransferasi,
aumento delle gammaGT, riduzione dell’attività protrombinica).
•
L’ecografia epatica è anormale.
In presenza di un’epatomegalia moderata e isolata, senza nessun’altra specifica alterazione
bioumorale o di immagine ed in assenza di ulteriori specifici segni clinici di malattia,
l’atteggiamento può essere inizialmente di attesa, per orientarsi in seguito verso l’eventuale
esecuzione di una biopsia epatica.
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Malattia grassa del fegato
Il termine di malattia grassa del fegato (fatty liver disease, FLD) definisce una condizione di
accumulo di grasso (steatosi) all’interno degli epatociti. Nell’adulto, in relazione al rilevante ruolo
etiologico dell’alcol nel determinismo di una steatosi, è stato coniato il termine di NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease) per indicare una condizione in cui si verifichi una “malattia grassa
del fegato“ in assenza di un significativo consumo di alcol. In età pediatrica, ad eccezione di rare
condizioni di epatopatia alcolica nell’adolescente, che è comunque opportuno escludere, la
specificazione di “non-alcolica” sembra superflua.
Lo spettro delle lesioni della malattia grassa del fegato comprende almeno tre condizioni: una di
steatosi isolata senza infiammazione e/o fibrosi caratterizzata esclusivamente da un accumulo
di trigliceridi in grossi vacuoli nel citoplasma dell’epatocita; una condizione più complessa,
definita nel 1980 come steatoepatite, (non-alcoholic steatohepatitis/ NASH) in cui alla steatosi
si associa una infiammazione e ad una fibrosi di grado variabile, potenzialmente evolutiva e
infine una condizione di steatocirrosi, in cui la steatosi può perfino diventare trascurabile.
La FLD è stata descritta e via via riconosciuta con sempre maggiore frequenza anche in età
pediatrica a partire dal 1983, fino a diventare oggi certamente la più comune malattia epatica
nel bambino e nell’adolescente. Questo sia in relazione ad una sua più precisa caratterizzazione
diagnostica che anche, verosimilmente, in relazione al drammatico incremento del sovrappeso
e dell’obesità nella popolazione pediatrica.
Nell’ambito della FLD in età pediatrica, la steatosi isolata rappresenta la manifestazione più
comune, mentre l’incidenza di cirrosi secondaria ad una FLD è bassa anche se sono descritti casi
di pazienti adulti con cirrosi secondaria a NAFLD complicata da epatocarcinoma, che avevano
sofferto di FLD in età pediatrica.
Di FLD, ne esiste una forma primitiva ed una secondaria (tabella); quest’ultima dovuto
eventualmente a farmaci, a nutrizione parenterale, a procedure chirurgiche, ma specialmente
secondaria ad alcune malattie metaboliche quali, ad esempio, la “malattia di Wilson” o
“l’intolleranza ereditaria al fruttosio”. L’ipotesi di una malattia metabolica clinicamente silente o
paucisintomatica va infatti sempre tenuta in considerazione nel bilancio diagnostico di una FLD
in età pediatrica specialmente in assenza di un aumento significativo dell’indice di massa
corporea. Esiste poi una FLD secondaria ad un ipopituitarismo che si associa ad obesità e a
sindrome metabolica, secondaria ad danno ipotalamico. L’ipopituitarismo è abitualmente
secondario a procedure chirurgiche per l’ablazione di un craniofaringioma. In questi pazienti
l’esordio della FLD è più precoce e l’evoluzione in cirrosi più frequente.
Il trattamento delle epatiti croniche virali
Infezione cronica da HBV
L’infezione da HBV è in genere una malattia di lieve/moderata gravità nei bambini e negli
adolescenti, tuttavia alcuni pazienti possono presentare una rapida progressione della malattia
e lo sviluppo di complicanze. L’obiettivo della terapia è quello di migliorare la sopravvivenza e la
qualità della vita e di evitare la progressione verso una malattia cronica di fegato severa quale
la cirrosi e l’epatocarcinoma.
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I bambini in fase di immunotolleranza non devono essere trattati, ma solo sorvegliati per il
rischio di sviluppo di progressine della malattia. In tal caso il trattamento con INFtrattamento di scelta per i pazienti in età pediatrica HBeAg positivi e con aminotrasferasi elevate.
E’ verosimile che presto l’INF-a verrà sostituito con il peg-IFN. Questo trattamento anche se non
privo di effetti collaterali non è associato all’emergenza di resistenza genotipica.
L’utilizzo di analoghi nucleotidici ha aperto recentemente nuove opportunità di trattamento nel
bambini in età scolare e negli adolescenti anche se lo sviluppo di ceppi di HBV resistenti alla
terapia rappresenta un importante problema di salute pubblica. L’opportunità di trattare quindi
un paziente deve essere opportunamente vagliata così come il rapporto rischio beneficio. Nei
pazienti > 12 anni il trattamento di scelta è oggi il tenofovir (l’entecavir per pazienti > 16 anni)
. Il tenofovir può essere anche utilizzato con sicurezza anche in bambini di età inferiore. In
ragione dei risultati deludenti e dell’elevato rischio di resistenza l’uso dell’adefovir non è
raccomandato.
Infezione cronica da HCV
Anche se l’infezione da HCV è in genere egualmente una malattia di lieve/moderata gravità nei
bambini e negli adolescenti, la bassissima probabilità di ina clearence spontanea del virua e i
buoni risultati della terapia nei confronti di alcuni genotipi suggeriscono una opzione di
trattamento in alcuni casi.
Il trattamento con peg-IFN alfa-2a e peg-IFN alfa-2b associato a Ribavirina (RBV) comporta una
risposta precoce (EVR) in circa il 70% dei casi e persistente (SVR) nel 58% specialmente in caso
di genotipi 2/3 (circa 80%) nei confronti dei genotipi 1 (36%). Il trattamento ha un basso rischio
di discontinuazione per effetti collaterali (4%) (anemia, neutropenia, piastrinopenia), anche se
il rischio di alopecia è del 13%.
Sono attualmente in corso studi di fase 2 di associazione in pazienti con genotipo 1 di inibitori
delle proteasi al trattamento convenzionale.
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