Appunti di Anatomia 1 - Emiliano Bruni WebSite

Appunti di Anatomia 1
Emiliano Bruni ([email protected])
23 settembre 2012
Titolo: Appunti di Anatomia 1
Autore: Emiliano Bruni ([email protected])
Oggetto: Appunti di Anatomia I per i corsi universitari di Medicina e Chirurgia
Keywords: anatomia, medicina, chirurgia,laurea, Chieti
Sorgenti disponibili agli indirizzi:
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Indice
Elenco delle Figure
1 La colonna vertebrale
1.1 Introduzione . . . . .
1.2 Vertebre cervicali . .
1.3 Vertebre toraciche . .
1.4 Vertebre lombari . .
1.5 Vertebre sacrali . . .
1.6 Dischi intervertebrale
1.7 Ossa Coxale . . . . .
4
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2 cranio
5
5
6
8
10
10
12
13
14
3 Addome
19
3.1 Canale Inguinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
3.1.1 Attori che partecipano alla formazione del canale inguinale . . . . 19
3.1.2 Topografia del canale inguinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4 Arti
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
inferiori
Femore . . . . . . . . . . . .
Articolazione coxo–gemorale
Femore - epifisi distale . . .
Tibia . . . . . . . . . . . . .
Articolazione del ginocchio .
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26
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Elenco delle figure
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1.12
1.13
1.14
1.15
Colonna vertebrale in veduta anteriore, laterale e posteriore . . . .
Tipica forma di una vertebra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trasformazione della curvatura della colonna dalla nascita a 3 mesi.
Atlante (C1) - Veduta superiore e inferiore . . . . . . . . . . . . . .
Epistrofeo (C2) - Veduta anteriore e posteriore . . . . . . . . . . . .
Vertebre cervicali (C1-C4) veduta antero–superiore . . . . . . . . .
Vertebra cervicale C4 veduta superiore . . . . . . . . . . . . . . . .
Vertebra cervicale C7 veduta superiore . . . . . . . . . . . . . . . .
Vertebra toracica, veduta superiore e laterale . . . . . . . . . . . . .
Coste e articolazioni veduta laterale da sx e posteriore (T7–T9) . .
Articolazione costo–vertebrale – vista da sinistra . . . . . . . . . . .
Vertebra lombare (L2) – veduta superiore e posteriore (L3–L4) . . .
Sacro e coccige – Veduta anteriore e posteriore . . . . . . . . . . . .
Vertebre lombari (L1–L5) – Veduta laterale . . . . . . . . . . . . . .
Disco vertebrale lombare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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11
12
12
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Schema del ligamento inguinale e sue dipendenze
Ligamento inguinale e sue dipendenze . . . . . . .
Regione inguinale - Dissezione profonda . . . . . .
Anello inguinale esterno . . . . . . . . . . . . . .
Schema semplificato del canale inguinale . . . . .
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19
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1 La colonna vertebrale
1.1 Introduzione
La colonna vertebrale è l’asse portate del nostro apparato motore.
Possiede diverse ossa chiamate vertebre. A seconda dell’altezza si distinguono in
cervicali (7) — toraciche (12) — lombari (5) — sacrali e coccigee
Figura 1.1: Colonna vertebrale in veduta anteriore, laterale e posteriore
La forma tipica di una vertebra è questa
Più si scende e più le vertebre diventano grandi per sostenere il peso.
Alla nascita la curvatura della colonna vertebrale è ad arco. Con il crescere, le strutture
muscolari tirano a se la parte iniziale e terminale della colonna creando la convessità
anteriore, la concavità anteriore toracica e la convessità anteriore lombare.
Con l’età il corpo perde acqua e i dischi intervertebrali si assottigliano e danno luogo ad
una riduzione dell’altezza.
Come mail il sacro è cosi inclinato? Per scaricare il peso del corpo sulle gambe.
1.2. VERTEBRE CERVICALI
6
1
1 Corpo vertebrale
2 Processi trasversi
3 Processo spinoso
2
2
3
Figura 1.2: Tipica forma di una vertebra
Figura 1.3: Trasformazione della curvatura della colonna dalla nascita a 3 mesi.
1.2 Vertebre cervicali
La prima vertebra cervicale è l’atlante.
Figura 1.4: Atlante (C1) - Veduta superiore e inferiore
É caratteristica perchè non ha il corpo ed il suo foro è in connesisone con il foro occipitale.
Le sue faccette superiori si articolano i condili. I processi trasversi dell’atlante sono molto
ampi e sono forati.
La seconda vertebra cervicale si chiama epistrofeo ed è caratteristica per il processo spinoso bifido, le faccette articolari superiori e inferiori con orientamento piano a diametro
orizzontale e i processi traversi che sono orientati verso il basso e sempre forati.
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1.2. VERTEBRE CERVICALI
7
Figura 1.5: Epistrofeo (C2) - Veduta anteriore e posteriore
L’atlante ruota avendo come perno il dente dell’epistrofeo.
5
1
1
2
3
4
5
Atlante (C1)
Epistrofeo(C2)
C3
C4
Dente
2
3
4
Figura 1.6: Vertebre cervicali (C1-C4) veduta antero–superiore
All’inizio il corpo dell’atlante era il dente dell’epistrofeo. Con l’evoluzione s’è stacccato
da esso.
Le altre vertebre cervicali hanno tutte un corpo, faccette articolari rotondeggianti piane
a diametro orizzontale, un foro vertebrale triangolare e i processi trasversi forati.
Questa qui, ad esempio è la quarta vertebra cervicale (C4)
Si potrebbe pensare che il processo spinoso bifido e le faccette circolari a diametro
orizzontale identifichino univocamente le vertebre cervicali. Purtroppo però la vertebra
di passaggio a quelle toraciche, la C7, non ha il processo spinoso bifido e le faccette
articolari non sono più tanto a diametro orizzontale.
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1.3. VERTEBRE TORACICHE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
8
Corpo
Processo trasverso
Solco per il nervo spinale
Foro trasversario
Peduncolo
Faccetta articolare superiore
Processo articolare inferiore
Foro vertebrale
Processo spinoso
11
2
3
12
4
1
5
6
7
8
10
10 Lamina
9
11 Tubercolo anteriore
12 Tubercolo posteriore
Figura 1.7: Vertebra cervicale C4 veduta superiore
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Corpo
Processo trasverso
Solco per il nervo spinale
Foro trasversario
Peduncolo
Faccetta articolare superiore
Processo articolare inferiore
Foro vertebrale
Processo spinoso
11
1
2
3
4
12
5
6
8
7
10
10 Lamina
9
11 Tubercolo anteriore
12 Tubercolo posteriore
Figura 1.8: Vertebra cervicale C7 veduta superiore
1.3 Vertebre toraciche
Le vertebre toraciche hanno un corpo cosi detto a forma di cuore di carta da gioco. Hanno
un processo spinoso non bifido e le faccette articolari superiori guardano posteriormente
il processo spinoso mentre quelle inferiori guardano il corpo. La loro posizione ricorda
le orecchie di Topolino.
1 Corpo vertebrale
2 Faccetta costale trasversaria
3 Processo spinoso
4 Faccetta costale superiore
5 Foro vertebrale
6 Peduncolo o radice
7 Lamina
8 Faccetta articolare superiore
9 Incisura vertebrale superiore
1
4
6
9
8
5
7
3
2
1 Corpo vertebrale
2 Faccetta costale trasversaria
3 Processo spinoso
4 Faccetta costale superiore
5 Processo articolare superiore
6 Peduncolo o radice
7 Faccetta articolare superiore
8 Faccetta costale inferiore
9 Incisura vertebrale inferiore
7
4
5
6
2
1
9
8
3
Figura 1.9: Vertebra toracica, veduta superiore e laterale
Il tratto toracico è quello che deve essere più immobile per poter evitare slittamenti
antero–posteriori allo scopo di scaricare correttamente il peso verso il basso. Uno slit-
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1.3. VERTEBRE TORACICHE
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tamento di questo tipo causerebbe delle ernie. Lo scivolamento del tratto toracico della
colonna vertebrale, grazie appunto al posizionamente a Topolino delle faccette articolari,
è quindi prettamente latero–mediale.
Le faccette sono concave in quanto vengono poi riempite dalla cartillagine articolare.
Il foro vertebrale non è più triangolare come nelle cervicali ma è più piccolo e tondeggiante al contrario delle cervicali e lombari che hanno un foro più grande perché devono
fornire l’innervatura rispettivamente agli arti superiori e inferiori. Quello toracico è
invece più piccolo perché deve pensare solo all’innervature locali.
Le vertebre toraciche hanno la peculiarità di avere delle faccette articolari costali che
si articolano, appunto, con le coste. Ogni vertebra toracica ha tre faccette articolari
costali, una superiore, una inferiore e una trasversa, sull’apice dei processi trasversi delle
vertebre.
Figura 1.10: Coste e articolazioni veduta laterale da sx e posteriore (T7–T9)
Le coste si articolano da dietro, dalla faccetta articolare superiore che si contrappone
alla faccetta articolare inferiore della vertebra superiore. La costa si appoggia quindi su
ambedue tali fossette, quella inferiore della vertebra superiore e quella superiore della
corrispettiva vertebra anteriore.
Nel venire fuori, la vertebra curva, appoggiandosi quindi sulla faccetta articolare trasversa della vertebra.
Questo aspetto delle faccette costali è peculiare proprio delle vertebre toraciche in quanto
solo tali vertebra si articolano con le coste.
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1.4. VERTEBRE LOMBARI
10
Figura 1.11: Articolazione costo–vertebrale – vista da sinistra
Le vertebre toraciche inoltre hanno un processo spinoso appuntito, al contrario di quello
più tondeggiante delle cervicali e lombari, ed è diretto verso il basso.
1.4 Vertebre lombari
Anche le vertebre lombari, come le cervicali, hanno un foro triangolare mentre, come le
vertebre toraciche, hanno un corpo a forma di cuori delle carte da gioco.
Analogamente alle vertebre toraciche, i processi trasversi non sono forati ma mancano,
ovviamente, le faccette costali.
Le faccette articolari superiori delle vertebre lombari guardano medialmente, in mezzo,
verso il processo spinoso. le faccette articolari inferiori invece guardano lateralmente
dovendosi articolare con le faccette articolari superiori della vertebra sottostante.
In questo modo, le vertebre lombari evitano lo slittamento latero–mediale che porterebbe
all’erniazione ossia alla rottura della capsula articolare.
L’apice dei processi articolari superiori hanno un rigonfiamento evidente chiamato processo mammillare.
1.5 Vertebre sacrali
L’osso sacro è formato dalla fusione di 5 vertebre sacrali. Le sue faccette superiori
mantengono l’atteggiarto latero mediale.
La cresta sacrale media è la fusione dei processi spinosi.
La cresta sacrale mediale è la fusione dei processi articolari.
La cresta sacrale laterale è la fusione dei processi trasversi.
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1.5. VERTEBRE SACRALI
11
Figura 1.12: Vertebra lombare (L2) – veduta superiore e posteriore (L3–L4)
Figura 1.13: Sacro e coccige – Veduta anteriore e posteriore
I fori intervertebrali sono precisi e fissi.
La fusione della cresta sacrale media si interrompe e finisce con due lamine disgiunte
(corni del sacro) formando uno spazio delimitato, verso il asso, dalle vertebre coccigee.
É il punto dove si esegue l’epidurale.
Quanto è spesso il sacro? Ha faccia superiore, anteriore. La teramente hanno due facce
allungate a forma d’orecchio di Spock dette facce auricolari deve si articolano le ossa
coxali.
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1.6. DISCHI INTERVERTEBRALE
12
1.6 Dischi intervertebrale
Il foro intervertebrale da cui escono i nervi spinali è il risultato della sovrapposizione
delle varie vertebre.
Figura 1.14: Vertebre lombari (L1–L5) – Veduta laterale
A causa del movimento delle vertebre questo foro non è fisso.
I dischi intervertebrali hanno un nucleo polposo ricco d’acqua, circondato da fettuccine
concentriche chiamato anello fibroso, che vanno verso l’estero.
Figura 1.15: Disco vertebrale lombare
In realtà, una sezione laterale delle fettucce ha la seguente forma
fettucce
nucleo polposo
Se si rompono le fettucce, il nucleo polposo schizza fuori e preme contro i nervi in
quanto, di solito, il disco fuoriesce posteriormente nel foto intervertebrale e spinge sulla
nervatura.
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1.7. OSSA COXALE
13
1.7 Ossa Coxale
Sinfisi
Quando due facce piane si accollano e si chiudono e si guardano medialmente
Tuberosità ischiale, dove siamo seduti.
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2 cranio
[Manca alcune lezione da convertire]
[trascrizione della lezione del 19.03.2012]
Il vomere rappresenta la porzione posteroanteriore del setto nasale. Le due dipendenze
laterali sono le ali del vomere che si articolano con l’osso sfenoide a livello del corpo dello
sfenoide e prendono rapporto con lamine mediali dei processi pterigoidei.
[tavola 8 del netter]
Margini delle coane.
Il margine superiore è costituito dalle ali del vomere, lateralmente dalla lamina mediale
del processi pterigoideo dello sfenoide e inferiormente dal margine posteriore della lamina
orizzontale dell’osso palatino. Ripetiamo.
Le due aperture nasali sono quindi delimitate medialmente dal vomere. Il margine inferiore è rappresentato dal margine posteriore della lamina orizzontale dell’osso palatino.
Lateralmente è rappresentato dalla faccia mediale del processo pterigoideo mediale. Superiormente abbiamo le ali del vomere che si articolano superiormente con il corpo dello
sfenoide e lateralmente con il processo pterigoideo mediale. E queste sono le aperture
posteriori delle cavità nasali.
Rispetto alle nostre cavità nasali abbiamo scoperto che presentano un’apertura anteriore
e due posteriori, le due posteriori si chiamano coane e quella anteriore si chiama apertura
piriforme.
In questa visione iniziamo a vedere una serie di fori che poi ritroveremo all’interno del
cranio osservando le fosse cranio.
Per esempio, sulla grande ala dello sfenoide si intravvedono dei fori, uno di forma ovaloide
e infatti si chiama foro ovale, l’altro si chiama foro spinoso.
Sulla porzione petrosa dell’osso temporale vediamo che si apre a questo livello si apre
un canale chiamato carotico attraverso cui passerà l’arteria carotide interna che è una
struttura vascolare di fondamentale importanza per la vascolarizzazione celebra e che poi
vedremo sbucherà dentro sempre in corrispondenza della porzione petrosa del temporale.
Poi vediamo che dalla giustapposizione della porzione petrosa del temporale e la porzione
anteriore o basilare dell’occipitale si forma un foro dai margini irregolari chiamato foro
lacero.
15
[34A]
Nelle cavità nasali troviamo tre conche, superiore, media e inferiore. Le prime due sono
dipendenze dell’osso etmoide, quella inferiore è un ossicino a se stante.
Descriviamo quindi le cavità nasali.
[tav. visione anteriore della cavità nasale]
Esse sono fatte a forma di prisma a base triangolare con la punta rivolta verso l’alto
che si aprono anteriormente con l’apertura piriforme e posteriormente attraverso le due
coane.
Hanno una parete mediale rappresentata dal setto nasale formato antero–superiormente
dalla lamina perpendicolare dell’etmoide e infero–posteriormente dal vomere.
[tav. 6A]
Vedete le ali del vomere che si articolano con il corpo dello sfenoide medialmente.
Si percepisce anche quale potrebbe essere il pavimento delle cavità nasali ossia la base.
Anteriormente dai due processi palatini delle rispettive ossa mascellari, posteriormente
dalle due lamine orizzontali dell’osso palatino.
Abbiamo quindi descritto le prime due pareti delle nostre cavità nasali.
[34A]
Il tetto delle cavità nasali sarà costituito antero–posteriormente dalla lamina fibrosa
orizzontale dell’etmoide infatti vedete sopra la crista galli. Dietro abbiamo lo sfenoide
quindi diciamo che il tetto delle cavità nasali in senso antero–posteriore è costituito
da nasale, spina del frontale, lamina orizzontale o cribosa dell’etmoide e faccia antero–
superiore del corpo dello sfenoide.
Da quest’ultima immagine si nota anche che alcune ossa del cranio presentano delle
cavità interne. Nel corpo dello sfenoide si aprono, ad esempio, due cavità, a dx e sx e a
livello del frontale altre due cavità e anche l’etmoide troviamo degli spazi vuoti all’interno
del labirinti etmoidali di fatto la lamina papiracea è particolarmente sottile e tendeva a
sfaldalsi nel cranio proprio perché conteneva una serie di celle etmoidali. Queste assieme
ad altre due cavità scavate all’interno del corpo del mascellare sono i seni paranasali.
I seni paranasali sono delle cavità scavate all’interno delle ossa del cranio che servono
fondamentalmente ad alleggerire le strutture osse e riscaldare l’aria che viene inspirata.
Intanto per completare la descrizione delle nostre cavità nasali manca una parete. Abbiamo descritto infatti i margini dell’apertura anteriore, i margini delle aperture posteriori, parte superiore o tettop, base o pavimento, parete mediale, ci manca, essendo una
piramide, la parete laterale.
[tav. 2A]
cc
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16
La parte laterale separa la cavità nasale dalla cavità orbitaria perché la parete laterale
delle cavità nasali è sostanzialmente costituita dalla faccia mediale dei labirinti etmoidali
dell’osso etmoide.
[Etmoide disarticolato]
Nell’etmoide disarticolato, la lamina perpendicolare costituisce la porzione antero superiore del setto nasale, le facce mediali dei labirinti e la faccia laterale rappresenta
una porzione della parete mediale delle cavità orbitali. Quindi sfondando si mette in
comunicazione cavità nasali e orbitali.
[34A] [37:10]
Questa visione la otteniamo eliminando la lamina orizzontale e uno dei due labirinti.
Cosa vediamo? Vediamo l’osso etmoide con le sue due dipendenze che sono la conca
nasale superiore e inferiore e poi osserviamo l’osso indipendente che è la conca nasale
inferiore. Questo sono le strutture ch e osserviamo immediatamente se osserviamo la
faccia laterale delle cavità nasali.
[Tav. 6B]
Da questa visione si vede come questi frammenti ossei formano come delle tendine rispetto alla parete posteriore. Quindi le conche si aggrappano alla parete ossea mentre
inferiormente tenderanno a venire interiormente verso la cavità nasale.
Con il margine superiore ogni conca si articolano con la parete ossea posteriore e sporgono come tendine all’interno della cavità nasale. Si distinguono in superiori, medie ed
inferiori. La superiore e la media sono dipendenze dell’etmoide quella inferiore è un osso
a se stante.
In questa maniera delimitano degli spazi tra la parete ossea inferiore e la loro faccia
laterale che non si vede nella tavola
Questi spazi, ossia le aree laterali alle sporgenze ossee, si chiamano meati nasali. Nei
meati sboccano le aperture dei seni paranasali. Quindi i seni paranasali e le cavità nasali
comunicano attraverso i meati. I meati sono tre, superiore, medio e inferiore.
Con quali ossa si articolano le conche nasali? Processo frontale del mascellare, faccia
nasale del mascellare e dietro abbiamo, anteriormente, la lamina verticale del palatino. Il
palatino presenta due incisure, una superiore definita incisura etmoidale che si articolerà
con la conca media dell’etmoide e la cresta concale che si articola con la conca nasale
inferiore. Quindi l’incisura concale dell’etmoide è nascosta dietro all’articolazione tra la
conca nasale e il processo verticale del palatino.
[Faccia mediale dell’osso mascellare disarticolato. fig. 3.62 dell’atlante]
Disarticolando il mascellare, l’apertura del seno mascellare, ossia della cavità scavata
all’interno del corpo dell’osso mascellare, sarà localizzata dietro la conca nasale media
quindi all’interno del meato medio. Quindi il seno mascellare è in comunicazione con la
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cavità nasale attraverso il meato medio. Questa apertura è nascosta dalla dipendenza
dell’osso etmoide che è la conca nasale media.
[Tav., 6A]
Passiamo ora a vedere la base cranica dall’interno operando un taglio dalla glabella alla
protuberanza occipitale esterna rimuovendo la volta e guardando all’interno.
La base cranica che sarà costituita da 3 gradini che in senso antero posteriore vanno
da quello più alto a quello più basso quindi avremo tre fosse craniche, quella anteriore,
media e posteriore.
[tav. 9]
IDefiniamo i limiti delle tre fosse craniche. La fossa cranica anteriore è delimitata antero–
lateralmente dal piano di taglio, posteriormente sarà delimitata lateramente dal margine posteriore delle piccole ali dell’osso sfenoide, medialmente da una struttura che
ritroviamo sulla faccia endocranica del corpo dello sfenoide.
La faccia endocranica del corpo dello sfenoide si chiama sella turcica e presenta una serie
di depressioni. La prima anteriore è il solco prechiasmatico che accoglierà il chiasma dei
nervi ottici. La seconda è la fossetta ipofisaria che accoglierà l’ipofisi. Queste due sono
separati da una protuberanza che si chiama tubercolo della sella. La struttura posteriore
che delimita posteriormente la fossa ipofisaria si chiama dorso della sella. Posteriormente
ad esso, il corpo dello sfenide si articola con la porzione basilare dell’occipitale e formano
insieme il clivo ossia una struttura inclinata che va verso il basso cioè dal dorso della
sella verso l’occipitale si forma un clivo supero–inferiore.
Quindi, fossa cranica anteriore e media sono separati dai limiti posteriori della fossa
cranica anteriore che sono lateralmente i margini posteriori delle piccole ali dello sfenoide
e medialmente il solco prechiasmatico.
Quali ossa contiene la fossa cranica anteriore, l’osso frontale con la porzione orizzontale,
di fatto sfondando li si va in cavità orbitaria, poi abbiamo la lamina forata cribata ossia
la lamina orizzontale dell’etmoide e di fatto si vede anche la crista galli che infatti si
proietta all’interno della fossa cranica anteriore.
Perché la lamina dell’etmoide è cribata, perché ci passano dei nervi ossia i filuzzi del
nervo olfattivo che è il I◦ nervo cranico. Ci troviamo inoltre lo sfenoide.
La fossa cranica media è lo scalino posteriore rispetto alla fossa cranica anteriore e più
in basso rispetto ad essa ed è delimitato anteriormente dai margini posteriore della fossa
cranica anteriore e posteriormente abbiamo medialmente il dorso della sella, mentre
lateralmente abbiamo il temporale ed in particolare la piramide di cui ci mancava per
descriverla proprio queste due pareti ossia la postero–superiore e antero–superiore. Il
margine superiore di queste due facce attraverso cui passerà il seno petroso superiore,
rappresenta il margine postero–laterale della fossa cranica media.
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Nella fossa cranica media troviamo la grande ala dello sfenoide con la sua faccia endocranica, il temporale e, in fossa cranica posteriore i cui limiti anteriori corrispondono a
quelli posteriori della fossa cranica media e i cui limiti posteriori sono il piano di taglio
la quale contiene la faccia supero–posteriore della piramide del temporale e l’occipitale.
[tav. 10]
I nervi cranici hanno un nome ma sono anche numerate da I a XII. Le emergenze dei nervi
cranici sono orientate attraverso una serie di fori che ritroveremo poi nelle fosse craniche
in senso antero posteriore. Abbiamo già detto che la lamina cribrosa dell’etmoide lascia
passare il I◦ nervo cranico. Il II◦ nervo cranico viene fatto passare in sequenza attraverso
il foro ottico che si trova al vertice della piramide della cavità ottica ossia alle radici della
piccola ala dello sfenoide.
Quali cavità craniche mette in comunicazione il foro ottico: il foro orbitale con la fossa
cranica media perché il foro si trova su un piano diverso rispetto al margine posteriore
della piccola ala quindi stiamo già al livello dello scalino successivo ossia quella media.
Ma tra piccola e grande ala ritroviamo la fessura orbitaria superiore che mette in comunicazione cavità orbitaria e fossa cranica media. Di fatto, attraverso il foro ottico passa
il II nervo cranico ossia il nervo ottico. Attraverso la fessura orbitaria superiore passano
il III, IV, I◦ branca del V e VI nervo cranico.
Sulla grande ala troviamo in sequenza altri tre fori, rotondo, ovale e spinoso. Ricordiamo
la sigla R.O.S. La II◦ branca del V passa attraverso il foro rotondo e la III attraverso
il foro ovale. nel foro spinoso passano altre cose che per ora non ci interessano. Poi
abbiamo il foro lacero è, nel vivente obliterato da cartilagine.
Sulla piramide del temporale troviamo il meato acustico interno che viene attraversato
il VII e VIII nervo cranico. Scendendo abbiamo un ulteriore foro tra piramide del
temporale e occipitale, si chiama foro giugulare che sarà attravresato dal IX, X e XI
nervo. Ne manca uno, il XII che passerà attraverso il canale dell’ipoglosso che si trova
[tav. 8]
al disotto dei condili dell’occipitale. Per avere una visione completa del cranio mancano
alcune cose che vedremo all’esercitazione.
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3 Addome
3.1 Canale Inguinale
3.1.1 Attori che partecipano alla formazione del canale inguinale
Ligamento inguinale o di Poupart Deriva dal margine inferiore libero e superiormente
ricurvo dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno. Origina dalla spina iliaca anterosuperiode e si inserisce nel tubercolo pubico. La sua porzione laterale è rinforzata dalla
fascia iliaca, mentre la sua porzione mediale contribuisce a formare il canale inguinale.
Figura 3.1: Schema del ligamento inguinale e sue dipendenze
Figura 3.2: Ligamento inguinale e sue dipendenze
3.1. CANALE INGUINALE
20
Legamento laculare del Gimbernard Estensione triangolare dell’estremo mediale del
legamento inguinale, diretta verso la porzione mediale del pube. Lungo tale percorso si
estende lateralmente fondendosi con la fascia pettinea. Il suo apice è unito al tubercolo
del pube, mentre la sua base concava, diretta lateralmente, forma il margine mediale
dell’anello femorale. La sua superficie superiore, addominale, forma medialmente il
pavimento del canale inguinale. Si fonde con il legamento pettineo di Cooper
Legamento pettineo di Cooper Legamento a ridosso della linea pettinea
Figura 3.3: Regione inguinale - Dissezione profonda
Legamento lombo costale di Henle o Falce inguinale Piccolo triangolo connettivale
fissato, con la base inferiore, alla cresta pettinea. Espansione fibrosa emanata dal margine laterale del m. retto nell’interstizio tra il tendine congiunto e la fascia trasversalis
alla quale aderisce. Ha margine laterale, falciforme libero.
Legamento interfoveolare di Hesselbach Legamento della parete posteriore del canale inguinale posto tra le fossette inguinali mediali e laterali
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3.1. CANALE INGUINALE
21
Pilastro laterale Fibre terminali dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno che divaricandosi si sdoppiano in pilastro mediale e laterale. Quest’ultimo si inserisce nel tubercolo
pubico. Forma la parete laterale dell’orifizio esterno o anello inguinale superficiale
Figura 3.4: Anello inguinale esterno
Pilastro mediale Fibre terminali dell’aponeurosi del muscolo obliquo esterno che divaricandosi si sdoppiano in pilastro laterale e mediale. Quest’ultimo si sdoppia nel pilastro
riflesso e in quello mediale vero e proprio. Quest’ultimo si fissa sulla sinfisi pubica.
Forma la parete mediale dell’orifizio esterno o anello inguinale superficiale.
Pilastro posteriore o riflesso o di Colles Biforcazione profonda del pilastro mediale.
Esso oltrepassa la linea mediana va ad inserirsi sul tubercolo pubico controlaterale.
Forma la parete medio inferiore dell’orifizio esterno o anello inguinale superficiale.
3.1.2 Topografia del canale inguinale
La piega inguinale corrisponde topograficamente al ligamento inguinale, è di natura
connettivale. Nei soggetti molto magri appare come una sporgenza, si accentua la depressione con l’aumento della massa grassa, fino a sparire nei soggetti molto grassi perché
coperta dal massa grassa che sporge sopra la piega: non c’è comunicazione fra la parte
sopra e quella sotto della piega
La zona del canale inguinale si divide in due regioni separate dal legamento inguinale:
• Regione inguino addominale Si trova sopra la piega inguinale, è un’area più o meno
triangolare. Un lato dato dalla piega inguinale, uno mediale dato dal margine
laterale del retto, un margine superiore dato da una linea immaginaria che unisce
le spine iliache anteriori superiori
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3.1. CANALE INGUINALE
22
Figura 3.5: Schema semplificato del canale inguinale
• Regione inguino crurale al di sotto della precedente. Ha un margine superiore che
corrisponde al legamento inguinale, più due margini laterale e mediale verticali che
originano dalle estremità dalla piega inguinale e si dirigono in basso, più un margine inferiore orizzontale che intercetta il vertice del triangolo dello scarpa (area
triangolare compresa tra il ligamento inguinale, il sartorio lateralmente e l’adduttore lungo medialmente. Area concava delimitata da un pavimento muscolare: ileo
psoas lateralmente e pettineo medialmente)
Il canale inguinale è un tragitto posto tra il margine inferiore e le aponevrosi dei muscoli
larghi dell’addome e il legamento inguinale (metà mediale), da passaggio alle gonadi
maschili durante lo sviluppo e al cordone spermatico nell’adulto o al legamento rotondo
dell’utero nella femmina.
È fortemente obliquo dall’alto in basso in senso latero mediale. È più un interstizio
muscolare piuttosto che un canale, perché non ha una struttura autonoma, una parete
propria.
Presenta 4 pareti e due aperture : un anello superficiale o sottocutaneo e uno addominale
profondo. Nel maschio è ampio e lungo 4 cm, nella femmina è più stretto e qualche mm
più lungo perché ha il bacino più ampio e hanno contenuti diversi. A metà strada di una
linea che congiunge l’ombelico e l’apice del canale, si intercetta in profondità l’appendice
vermiforme.
La parete inferiore corrisponde alla metà mediale del legamento inguinale, alla sua faccia
superiore (aponevrosi d’inserzione dell’obliquo esterno) teso fra la spina iliaca anteriore
superiore e il tubercolo pubico. Decorre dall’alto in basso, dall’indietro in avanti e in
senso latero mediale.
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3.1. CANALE INGUINALE
23
La parete superiore è formata dal margine inferiore del m. obliquo interno e trasverso
dell’addome con le loro aponevrosi. Questi muscoli trapassano da parte carnosa ad
aponevrotica più medialmente rispetto all’obliquo esterno: quindi il profilo inf dell’arco
muscolare e la parte aponevrotica fanno da tetto al canale inguinale. La prima parte è più
spessa rispetto a quella aponevrotica e quindi il canale è più stretto. Le due aponevrosi si
uniscono a formare una sola lamina: il tendine congiunto (falce inguinale)che si inserisce
sul ramo superiore del pube (tra tubercolo e sinfisi, cresta pubica)
La parete posteriore è formata dalla fascia trasversale che si fissa al margine post del
ligamento inguinale. A questo livello la parte è rinforzata da 2 ispessimenti verticali
(nella regione sopra il legamento) e 2 orizzontali. I due verticali sono rispettivamente
• lateralmente dal legamento interfoveolare di Hesselbach 1 , in corrispondenza del
quale si trovano i vasi epigastrici inferiori. Posto tra le fossette inguinali mediale
e laterale.
• Medialmente dal legamento lombo costale di Henle ulteriormente rinforzato in senso
postero anteriore dal tendine congiunto (o falce inguinale) e dal pilastro posteriore
(ligamento di Colles). Assume la forma di piccolo triangolo a base inferiore che
corrisponde al legamento lacunare di Cooper con il quale si fonde;il suo margine
mediale corrisponde a quello laterale del retto dell’addome. La faccia posteriore
è coperta da tessuto cellulare sotto peritoneale e quella anteriore corrisponde al
tendine congiunto.
Tra questi due punti la parte è debole cosı̀ che rappresenta la via utilizzata dalle ernie
inguinali per estrinsecarsi.
I due legamenti orizzontali sono:
• Benderella ileo pubica (o tratto ileo pubico) di Thompson rinforza e raddoppiaposteriormente il ligamento inguinale
• Lamina pubo trasversale di Donati una dipendenza dell’aponevrosi di inserzione
del muscolo trasverso dell’addome (più frequente nelle femmine)
La parete anteriore è formata dall’aponevrosi del m. obliquo esterno che aderisce al
margine anteriore del ligamento inguinale.
L’anello superficiale sottocutaneo è delimitato da 2 fasci della porzione inferiore dell’aponevrosi del m. obliquo esterno
• Pilastro laterale o inferiore formato dalle fibre che originano dalla spina iliacaant
sup e si dirigono verso il tubercolo pubico
1
Lamina fibrosa diretta verticalmente e posta medialmente all’anello inguinale profondo. Ha una
forma triangolare con la base che si fissa sul legamento inguinale,si porta in alto con l’apice che
giunge all’estremità laterale della linea arcuata di Douglas. Con la sua concavità laterale delimita
il margine mediale (piega falciforme)dell’anello addominale. È chiamato cosı̀ perché passa tra due
fossette: l’inguinale laterale e quella mediale.
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3.1. CANALE INGUINALE
24
• Pilastro mediale o superiore con fibre che si dirigono verso la sinfisi pubica
I due pilastri convergono medialmente delimitando una lunga fessura chiusa:
• lateralmente da fibre arcuate che unisono i 2 pilastri: le fibre intercrurali,che
rendono più rotondeggiante il profilo dell’anello
• medialmente dal legamento inguinale riflesso di Colles o pilastro posteriore formato dalle fibre dell’aponevrosi dell’obliquo esterno contro laterale che superano la
linea mediana (dietro c’è l’irrobustimento della fascia trasversale) si inserisce sul
tubercolo pubico conrolaterale
L’ anello profondo addominale si presenta come una depressione visibile sulla faccia interna della parete addominale anteriore (fossetta inguinale laterale): una fessura verticale
alta 10-15 mm con un margine laterale piatto e uno mediale rilevato, delimitato medialmente dalla piega falciforme del ligamento interfoveolare di Hesselbach (suo margine
laterale) dai vasi epigastrici inferiori.
Corrisponde al punto in cui il peritoneo fetale e la fascia trasversale si invaginano per
accompagnare la discesa dal testicolo nello scroto.
Nell’adulto dà passaggio ai componenti del cordone spermatico o legamento rotondo.
Possibile sede di ernie indirette laterali.
Il canale inguinale ha un andamento obliquo cosı̀ che non c’è un punto in cui mancano
più di un elemento della parete addominale, dall’esterno verso l’interno
• piano cutaneo,
• fascia superficiale addominale,
• obliquo esterno,
• fascia intermedia,
• obliquo interno,
• trasverso,
• fascia trasversale,
• peritoneo parietale
Sulla faccia posteriore della parete addominale si osserva:
• piega peritoneale ombelicale mediana: residuo dell’uraco con vene paraombelicali
• piega ombelicale mediale
• piega ombelicale laterale o epigastrica: contiene i vasi epigastrici inferiori
Le pieghe delimitano delle zone depresse dette fossette inguinali:
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3.1. CANALE INGUINALE
25
• laterale: corrisponde all’anello inguinale profondo, è la più esterna oltre la piegaepigastrica
• media o intermedia: compresa fra la piega epigastrica e quella mediale
• mediale o sopravescicolare
La fossetta laterale corrisponde all’orifizio inguinale profondo ed è la sede più frequente
di ernie. L’ernia che si fa strada in questo punto viene indicata come ernia obliqua
esterna.
La fossetta media corrisponde a quella zona della parete posteriore del canale inguinale che essendo costituita esclusivamente dalla fascia trasversale(tra il legamento interfoveolare e il legamento lombo costale di Henle) è più debole. È sede dell’ernia
diretta.
La fossetta interna è responsabile della formazione dell’ernia obliqua interna più rara.
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4 Arti inferiori
[Manca alcune lezione da convertire]
[trascrizione della lezione del 26.03.2012]
4.1 Femore
[Tav. 471a e 471b]
Testa del femore con legamento rotondo, collo anatomico e chirurgico, grande processi.
Grande e piccolo trocantere che sono unite da una linea detta linea trocanterica. Dall’altra parte è visibile una cresta detta cresta trocanterica di qua vedo una sporgenza,
una cresta detta creata intertrocanterica che delimita insieme al collo una fossa detta
fossa intertrocanterica.
Abbiamo parlato del forame nutritizio tipico di tutte le ossa lunghe che hanno nella
loro diafisi un forellino che accoglie un vaso che viene da una arteria e va a nutrire la
struttura ossea, in questo caso, del femore.
4.2 Articolazione coxo–gemorale
Ci aspettiamo che la testa del femore che ha una forma di un segmento di sfera, di 2/3
di sfera pieno con 2/3 di sfera cava che rappresenta la cavità acetabolare dell’anca.
Ci aspettiamo che la testa del femore va a collocarsi nella profondità della cavità acetabolare anche se non è proprio cosi. La testa del femore in realtà mal si adatta alla
cavità acetabolare.
[tav. 469a, 469b, 469c]
Intanto che tipo di articolazione è una diartrosi, in particolare, un’enartrosi. Tutto quello
in blu sta per cartilagine articolare ossia cartilagine che va a riempire le superficie delle
strutture ossee a contatto tra di loro.
La testa del femore è ricoperta da questa cartilagine che serve a migliorare il rapporto
di frizione tra la cavità e la testa del femore.
4.2. ARTICOLAZIONE COXO–GEMORALE
27
[tav. 469c]
É vero che la testa è tutta bella levigata da questa cartilagine articolare ma se si va a
ricostruire. Qui vediamo la testa del femore completamente lussata.
La lussazione è la perdita definitiva del rapporto di due capi articolari di un’articolazione.
Se si va a ricomporre la lussazione, ci accorgeremo che la parte apicale della testa del
femore, dentro, fino in fondo non ci va lasciando quindi una striscia d’aria che separa il
fondo della cavità acetabolare dalla testa del femore.
Rimane quindi una semiluna di spazio che ci dice che la testa del femore non si adegua
completamente alla cavità acetabolare dell’anca anzi è patologico quando va giù e sbatte
fino in fondo perché vuole dire che, con il tempo, la testa del femore si è erosa oppure
la cavità acetabolare si è erosa e quindi c’è sufficiente spazio patologico perché la testa
del femore possa arrivare fino in fondo alla cavità acetabolare dell’anca e quindi non
permetter più tutta una serie di movimenti libero o almeno permetterli ma con dolore.
Quindi se normalmente non arrivo sul fondo della cavità acetabolare qualcosa deve
aiutare per fissare la testa del femore sulla cavità acetabolare.
Guardando meglio ci accorgiamo che il bordo della cavità acetabolare è rivestito da
una fettuccia che ha sezione triangolare ossia la fettuccia è fissata attorno alla cavità
acetabolare in modo da creare un sostegno morbido con una parte sottile e una parte
più larga che va a posizionarsi fuori e dentro il bordo.
La parte sottile va ad adattarsi al bordo della testa del femore cosi che si ha la testa
del femore che prende rapporto con la cavità acetabolare e la fettuccia va a fissare
più saldamente la testa alla cavità. Quindi questa fettuccia tiene il bordo della cavità
acetabolare adeso, lo adatta, alla testa del femore e quindi dato che la testa del femore
era più grande della cavità acetabolare, allora per rendere più sicuro questo rapporto,
gli ho messo un giro di scotch che,. grazie alla sua forma a triangolo viene definito labbro
acetabolare. Una cosa simile si ha nell’articolazione spalla–scapola.
Il fondo della cavità acetabolare è occupato da una noce di tessuto adiposo per migliorare il rapporto testa del femore/cavità e per difendere questa amicizia quando, per
età, per grande sollecitazione agonistica, ci sia erosione della testa o della cavità va
raggiungere il fondo, trova comunque questo cuscino a tamponare per quanto possibile
questa interazione che diventa una micro o macro sollecitazione della testa con la cavità
acetabolare.
Rispetto alla spalla questa struttura ha maggior compito di sostenimento di tutto il peso
dell’apparato locomotore e minor compiti di movimento ma una maggiore solidità.
Da cosa proviene questa solidità. Innanzitutto dalla capsula articolare con un manicotto
di fibre che dal contorno della cavità acetabolare giungono al contorno della base della
parte bassa del collo anatomico del femore stesso.
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4.2. ARTICOLAZIONE COXO–GEMORALE
28
Ma questo non basta in quanto l’articolazione coxo–femorale fa tanti movimenti e pesanti
e quindi la capsula, ancorché molto robusta non basta.
[tav. 469a]
Questa è rinforzata da una serie di legamenti, i cosi detti legamenti di rinforzo dell’articolazione coxo–femorale.
I legamenti di rinforzo dell’articolazione coxo–femorale sono di fatto legamenti di rinforzo
della capsula fibrosa quindi ci aspettiamo la capsula sotto e i legamenti che sono delle
varie e proprie pezze messe a irrobustire alcuni tratti della capsula articolare.
Questi legamenti giungono dall’osso coxale. Avevamo detto che proprio la sezione acetabolare, tradotta in termini embriologici, è la fusione di tre gettoni che formano la parte
iliaca, la parte ischiatica e a quella pubica.
Se i tre più robusti legamenti della capsula articolare provengono dall’osso coxale al
femore, si chiameranno, legamento ileo–femorale, ischio–femorale e pubo–femorale.
Il legamento ileo–femorale di dirama a Y ed ha origine al di sotto della spina iliaca
antero–inferiore e occupa la linea intertrocanterica fornendo un grosso rinforzo anteriore
alla robustezza della capsula articolare.
Al di sotto, sul ramo pubico, c’è il legamento pubo–femorale.
[tav. 469b]
Dietro c’è l’ischio femorale che, la cui parte ischiatica origina al di sotto del grande
troncantere in una fossetta detta per l’appunto fossetta sotto–trocanterica.
[tav. 469c]
Ma non basta perché dalla testa del femore esce un ulteriore legamento, che nell’immagine sopra troviamo sezionato, detto legamento rotondo o della testa del femore che ha
come scopo quello di tenere ancorata la testa del femore al fondo della cavità acetabolare
dell’osso coxale. Questo legamento in realtà non è teso ma flesso perché va in tensione
solo quando vado a spostare verso l’esterno la testa del femore e in tutte quelle situazioni
in cui la testa stessa, a seguito di traumi,
Non è quindi teso ma tnde a tendersi cn il progressivo allontamente fino ad un certo
punto in cui si rompe: lussazione. Il legamento più efficace per mantenere il rapporto
tra testa e cavità acetabolare è questo legamento rotondo. Forse si, forse no. Studi di
fisica hanno messo in evidenza una cosa diversa o comunque complementare.
[tav. 469b]
Scollando il ligamento ischio–femorale si trova un anello, un’altra fettuccia circolare, una
sorta di cappio che gira intorno al collo anatomico del femore e poi si infila, si appoggia,
nella parte superiore della cavità acetabolare. fate conto di voler impiccare il femore,
infilate il cappio con la corda che stringe che è sotto al ligamento ischio femorale.
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4.3. FEMORE - EPIFISI DISTALE
29
Questo ligamento detto zona orbicolare, è molto adeso e, seppur piccolo, tiene saldamente
a se, la testa del femore alla cavità stessa.
Questo, insieme al legamento rotondo assieme agli altri legamenti tiene in asse l’articolazione coxo–femorale.
[tav. 469c]
Il labbro acetabolare non è proprio un cerchio ma è non compiuto, nella sua parte più
bassa, si sfilaccia e i due margini bassi non si toccano però nel complesso i due margini
che non si toccano ma sono muniti attraverso fibre ligamentose chiamate ligamento
trasverso acetabolare.
Queste fibre rendono meno duro l’impatto tra la testa del femore e la cavità acetabolare
quindi queste fibre, sotto pressione, cedono un po’ e tendono quindi a dare una sorta
di maggiore elasticità al rapporto tra testa e cavità nel senso che permettono qualche
grado di movimento in più sotto tensione.
4.3 Femore - epifisi distale
[tav. 471a]
Parliamo ora dell’epifisi distale del femore che offre caratteristiche anatomiche uniche
che poi saranno poi la base del ragionamento che faremo sull’articolazione del ginocchio.
La parte distale si allarga di nuovo formando un trapezio a base maggiore in basso. Offre
a considerare due grosse protusioni a forma di nocciola della nutella che vengono definiti
condili, uno mediale e uno laterale.
Tra i due condili c’è una superficie quasi sellare ma occhio che non sarà un’articolazione
a sella. questa superficie accoglie la rotula o patella che è quel gettone osseo che si
trova anteriormente all’articolazione del ginocchio. Questa superficie è chiamata fossa o
superficie patellare. E questa forma mi dice che sarà si un gettone verso l’esterno, ma
quella posteriore che si appoggia sul femore e tibia sarà il calco in negativo di questa
superficie quindi presenterà una porzione profusa al centro e due facce che si aprono
lateralmente.
Queste due nocciole hanno un apice chiamato appunto condilo che si articoleranno con
superfici complementari che troveremo sulla tibia. Ma guardando meglio hanno anche
una porzione protrusa superiore che si trova al di sopra dei due condili che chiameremo
epicondili, laterale e mediale.
[tav. 471b]
Girando e guardando la faccia posteriore dell’epifisi distale notiamo che i due condili
hanno qui una forma più squadrata a capitello trasverso o due forme di parmigiano
messe in piedi.
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4.4. TIBIA
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I due condili distali in visione posteriore delimitano una fossa profonda circolare ampia
detta fossa intercondiloidea croce e delizia degli ortopedici.
4.4 Tibia
[tav. 495a e 495b]
La tibia è in posizione mediale, la fibula è in posizione laterale. La visione anteriore e
posteriore si riconosce per la presenza della tuberosità tibiale sotto l’epifisi prossimale
anteriore della tibia.
La diafisi della tibia non è circolare ma è pressoché triangolare in quanto offre a considerare un margine anteriore che scende in basso dalla tuberosità tibiale e poi si perde
un po’ verso l’epifisi distale.
Nella visione posteriore c’è una faccia mentre davanti c’è uno spigolo quindi a triangolo.
L’epifisi distale ha una forma triangolare e
[tav. 496b]
nella visione dall’alto, presenta un cosi detto piatto tibiale, che si articolerà con il femore,
abbastanza visibile da dietro e meno davanti a causa del piatto tibiale che è un po’ più
inclinato posteriormente.
Il piatto tibiale offre a considerare due facce detti superfici articolari superiori della tibia
che si articoleranno con i condili femorali.
Guardando meglio le tre visioni, anteriore, posteriore e superiore, noto che tra le due
superfici articolari ci sono due sporgenze che sono definite eminenze intercondiloidee.
Anteriormente alle eminenze intercondiloidee troviamo uno spazio , una superficie lievemente spianata detto spazio intercondiloideo anteriore. Posteriormente troviamo un
analogo spazio, un po’ più grande detto spazio intercondiloideo posteriore.
[tav. 496a]
Lo spazio tra tibia e fibula cosi come lo spazio tra radio e ulna è chiuso quasi tutto da
una membrana che lascia scoperto un occhiello superiormente, va a chiudere lo spazio
tra i margini ossei di tibia e fibula che si guardano. Tale membrana si chiama membrana
interossea.
Gli elementi finora descritti entrano in contatto anatomico e funzionale nell’organizzazione dell’articolazione del ginocchio.
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4.5. ARTICOLAZIONE DEL GINOCCHIO
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4.5 Articolazione del ginocchio
[tav 491a e b]
Questa è una visione anteriore del ginocchio destro in flessione come dire che la diafisi
del femore entra nel foglio.
I due condili non si adattano alle superfici articolari della tibia perché il rapporto tra i
due condili e le superfici articolari sono mediate da due strutture particolari di cui noi
tutti parliamo senza sapere ne come ne perché.
[tav 490a e b]
Le superfici articolari della tibia sono rivestite da cartilagine articolare e da una struttura
fibrosa uno a forma quasi di O e l’altro quasi a forma di C e i due condili tibiali si adattano
sullo spazio che rimane, rivestito dalla cartilagine articolare delle due superfici articolari
tibiali.
Nell’immagine frontale sembrava che ci fosse un gettone che li divideva perché queste due
strutture che si chiamano menischi hanno una conformazione fisiologicamente efficace in
quanto il margine mediale, quello che guarda dentro, di queste due fettucce, è un margine
sottile e lo spessore cresce come in un velodromo, una pista di ciclismo, portandosi sul
margine esterno che vedete è più spesso. Come mai è fatto cosi? Perché questa forma
fa si che i due condili possano si scivolare davanti, dietro ma incontrano un muro che
gradualmente si solleva. Il primo passo della natura per stabilizzare il rapporto tra i
condili e le superfici articolari.
Abbiamo detto che, come nel caso del labbro acetabolare, non sono dei cerchi chiusi
abbiamo una punta anteriore ed una posteriore che vengono chiamate corni. Anziché
chiudersi, lasciano due linguette che vanno ad avvicinarsi ed appoggiarsi alle due eminenze condiloidee. In particolare, corno anteriore del menisco laterale, corno posteriore
del menisco laterale e cosi via.
Una rottura di un corno può dar luogo ad uno spostamento del frammento nella zona
tra le due eminenze condiloidee bloccando il ginocchio.
[tav 491a e b]
[1:11:00]
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