universita` di pisa

UNIVERSITA’ DI PISA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA TORACICA
TESI DI LAUREA
RUOLO E PROSPETTIVE DELLA CHIRURGIA ROBOT
ASSISTITA NELLA PATOLOGIA DEL MEDIASTINO
Candidato
Giovanni Belcari
Relatore
Chiar.mo Prof. Alfredo Mussi
Anno Accademico 2005-2006
INDICE
INTRODUZIONE
PAG 3
LA CHIRURGIA ROBOTICA : NOTE STORICHE
PAG 6
CENNI D’ANATOMIA TOPOGRAFICA
PAG 8
PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA MEDIASTINICA
PAG 11
CLINICA E DIAGNOSI
PAG 13
MATERIALI E METODI
PAG 16
RISULTATI
PAG 19
COMMENTI E CONTROVERSIE
PAG 20
BIBLIOGRAFIA
PAG 22
TABELLE
PAG 27
FIGURE
PAG 41
2
INTRODUZIONE
La
patologia del mediastino di interesse chirurgico e’ quanto mai varia, in
relazione alle diverse componenti comprese in questo spazio anatomico. Spesso
e’ sede di tumori, sia benigni che maligni, non sempre facilmente differenziabili
con la clinica, sebbene la loro localizzazione sia importante fattore di indirizzo
diagnostico come possibile origine, dalle strutture anatomiche ivi residenti.
Nel 40% dei casi
si tratta di lesioni asintomatiche,
diagnosticate con una
occasionale radiografia del torace; in un terzo, di masse mediastiniche maligne
primitive, comprendenti vari tipi di neoplasie [1] .Tra i tumori primitivi del
mediastino, le forme di piu’ frequente riscontro sono [2] .T.neurogeni (25%),
Timomi (23%), lesioni cistiche (18%), Linfomi (15%), Tumori endocrini e
mesenchimali (8%) carcinomi primitivi (6%) fino a forme sempre piu’rare [3] .
Il trattamento chirurgico delle masse primitive del mediastino, ha da sempre
privilegiato ampie vie di accesso, data la complessita’ dell’area anatomica da
trattare. La sternotomia e la toracotomia, nelle sue varianti, dalla antero-laterale,
alla postero-laterale, fino alla piu’ traumatica toracotomia bilaterale anteriore con
sternotomia traversa, sono, classicamente, gli accessi chirurgici utilizzati dalla
chirurgia convenzionale “a cielo aperto”.
Nelle ultime due decadi, la chirurgia, ha subito una profonda trasformazione.
Grazie all’evoluzione tecnologica che ha favorito lo sviluppo e l’ applicazione di
tecniche mini-invasive, si e’ assistito ad una vera rivoluzione nella pratica
chirurgica quotidiana, anche in campo toracico. Dalla classica toracoscopia di
H.C. Jacobaeus, con finalita’ per lo piu’ diagnostiche, si e’ arrivati
toracoscopia esclusivamente chirurgica, largamente impiegata
3
per
ad una
molte
patologie toraco-polmonari tra cui quella mediastinica. Il perfezionamento della
tecnica, parallelamente allo sviluppo della strumentazione, ha reso possibile
l’ampliamento delle
indicazioni, con
applicazione della
VATS (Video-
Thoracoscopic-Surgery) nel 25-35% dell’attivita’ chirurgica toracica, secondo
indicazioni ormai ben codificate [4, 5] In particolare, nel piu’ ristretto ambito
della patologia mediastinica, la VATS rappresenta una nuova opzione tra le tante
metodiche convenzionali, diagnostico-terapeutiche, di approccio alle masse
mediastiniche
(dalle
tecniche
diagnostiche
come
biopsia
transtoracica,
mediastinoscopia, mediastinotomia fino alle ampie incisioni chirurgiche come
sternotomia e toracotomia).
La scelta della la tecnica piu’ appropriata dipende
dalle finalita’ dell’intervento (diagnostico e/o terapeutico) ed a tal proposito, la
videotoracoscopia risulta essere la tecnica che piu’ di tutte
e’ in grado
di
soddisfare entrambe le esigenze.
Sebbene gli innumerevoli vantaggi della VATS, peraltro ben conosciuti (minor
trauma, riduzione del dolore post-operatorio ecc…), alcuni limiti di ordine tecnico
sono tuttavia da considerare con particolare riferimento alla
visione
bidimensionale, al ridotto numero dei gradi di movimento della strumentazione.
Tutto questo si concretizza in una difficolta’ di valutazione visiva, che risulta
piana e priva di profondita’ ed in una scarsa “ergonomicita’” delle manovre
chirurgiche in corso di intervento.
Alla fine degli anni “90, gli ulteriori progressi tecnologici, hanno portato allo
sviluppo di sistemi robotici ed alla loro applicazione in campo chirurgico,
costituendo quello che molti definiscono “lo stadio tecnologico piu’ avanzato
della chirurgia mini-invasiva”. Da allora molti modelli sono stati progettati tra
4
cui ZeusTM, Computer Motion Inc., Goleta, CA, USA; da Vinci ™ Robotic System,
Intuitive Surgical, Inc, CA-USA considerati Sistemi Robotici completi.
Nel 1999 e’ stato descritto il primo intervento chirurgico con tecnica robotica, da
Loumlet e Reichnspurner ( by-pass aorto-coronarico) [6-7] .In seguito procedure
di chirurgia robotica sono state effettuate in altre specialita’ chirurgiche, e nel
2001 , Yoshino [8] descrisse la prima procedura di chirurgia robotica in ambito
mediastinico, per il trattamento di un piccolo timoma. Dal Febbraio 2002, la
Chirurgia Robotica Videoassistita e’ stata applicata in Chirurgia Toracica, presso
il Dipartimento Cardio-Toracico, diretto dal Prof A Mussi, per il trattamento di
molte patologie pleuro-polmonari, secondo criteri di selezione ben codificati.
Obiettivo di questa tesi e’ la descrizione della tecnica, e delle attuali indicazioni
per il trattamento chirurgico delle masse mediastiniche
5
CHIRURGIA ROBOTICA
note storiche
La chirurgia robotica inizia alla fine degli anni Cinquanta, negli USA. Il
Pentagono mette a punto il primo sistema robotico con l’intento di eseguire
interventi chirurgici a distanza. Si tratta tuttavia di un modello sperimentale e
tale rimane per molti anni.
Alla fine degli anni ’90, l’evoluzione tecnologica consente ulteriori progressi nel
campo della ingegneria biomedica. Il primo sistema robotico impiegato in
chirurgia era relativamente semplice, programmato per mantenere l’ottica od uno
strumento endoscopico, in una posizione fissa, durante l’intervento chirurgico [9]
Questi sistemi elementari hanno dato il via, negli anni, a modelli piu’ complessi e
sempre piu’ sofisticati. La chirurgia robotica intesa come nuova tecnica chirurgica,
e’ stata introdotta per la prima volta da Cadiere nel marzo 1997 [10]. In ambito
toracico, il primo intervento chirurgico, e’ stato un by-pass aorto coronario,
effettuato con un sistema robotico a controllo vocale (ZeusTM, Computer Motion
Inc., Goleta, CA, USA) [11-12]. Nello stesso periodo altri differenti sistemi
robotici sono stati utilizzati da altri teams chirurgici [6,13-14]. Attualmente
esistono diversi sistemi robotici ciascuno con peculiarita’specifiche che vengono
impiegati nelle diverse specialita’. ( Tab. 1 ) [7, 15,16]
Tra i modelli robotici, il da Vinci™ Robotic System (Intuitive Surgical, Inc, CA,
USA). rappresenta un sistema completo, inizialmente utilizzato per interventi di
cardiochirurgia ed in seguito anche per interventi di chirurgia toracica. Negli
ultimi anni un numero sempre maggiore di patologie toraciche sono trattate con
6
tecnica robotica con parallelo incremento delle indicazioni tra cui alcune patologie
mediastiniche [18-30]
7
CENNI DI ANATOMIA DEL MEDIASTINO
Il mediastino è una entità topografica virtuale, mediana, contenuta nella cavità
toracica.
E’ uno spazio tridimensionale a forma di piramide quadrangolare
irregolare definito come ‘ terzo spazio’ del torace [31].
E’circondato bilateralmente dalle pleure mediastiniche la cui superficie e’
regolare ad eccezione del punto di riflessione ilare; a parte questo non ci sono altri
punti di continuità mediastino-pleurici. Superiormente è in comunicazione con il
collo attraverso i piani fasciali, la sua apertura superiore, detto ‘spazio critico di
Grawitz’, ha una disposizione obliqua, dall’alto in basso e postero-anteriormente,
secondo un piano inclinato, corrispondente al decorso della I costa. Non esistono
precise linee strutturali di demarcazione tra collo e mediastino.
E’ consuetudine per gli anatomisti ed i chirurghi, suddividere il mediastino in
compartimenti
per la localizzazione degli organi e delle strutture in esso
contenute ( Tab .2 ).
Sin dal 1889, il mediastino e’ stato suddiviso in 3 compartimenti : anteriore medio
e posteriore. Da allora numerose suddivisioni sono state proposte, da quella
“non-anatomica” proposta da Felson (Fig 1) a quelle a 6 compartimenti descritto
dal Heitzman [32] (Fig 2) fino al modello cosiddetto “tri-compartimentale”,
proposto da Shields.
8
MODELLO ANATOMICO A QUATTRO COMPARTIMENTI
Si tratta di una suddivisione anatomica del mediastino in quattro compartimenti
(Figg 3-4): superiore ed inferiore, quest’ultimo suddiviso a sua volta in anteriore,
medio e posteriore.
Il mediastino superiore è l’area situata sopra un piano immaginario che si estende
dalla giunzione manubrio-sternale (angolo di Louis) al bordo inferiore della IV
vertebra toracica. Questo piano corrisponde alla localizzazione dell’arco aortico e
della biforcazione tracheale. Contiene tutte le strutture che attraversano l’ingresso
superiore del torace (grossi vasi, trachea, esofago,vene,linfatici, dotto toracico e
parte del timo). Il mediastino inferiore è secondo questo modello,diviso in altri tre
compartimenti : anteriore, medio e
posteriore. Il mediastino anteriore è
localizzato tre il corpo dello sterno (anteriormente) e la superficie anteriore del
pericardio (posteriormente). Contiene il corpo del timo ed i linfonodi preaortici
nel contesto del tessuto cellulo-adiposo. Il mediastino medio è occupato dal
pericardio e contiene la carena, i bronchi principali
ed i linfonodi tracheo-
bronchiali; il mediastino posteriore, tra il mediastino medio e il legamento spinale
anteriore, contiene l’esofago, l’aorta, la catena del simpatico ed il dotto toracico.
MODELLO TRICOMPARTIMENTALE TRADIZIONALE
Questa suddivisione raggruppa nel mediastino anteriore, i due terzi anteriori del
mediastino superiore ed il mediastino anteriore nella sua totalità,già descritti . Il
mediastino medio include il cuore ed il pericardio, il posteriore si estende per
l’intera lunghezza della colonna vertebrale (Fig 5).
9
MODELLO TRICOMPARTIMENTALE ( SHIELDS)
La suddivisione del mediastino “secondo Shields” (Fig 6) corrispondenti a zone di
dissezione anatomica reali, individua 3 compartimenti, anteriore, medio (viscerale)
e posteriore, ciascuno esteso dall’ingresso superiore del torace al diaframma. Il
compartimento anteriore
situato tra la superficie posteriore dello sterno e la
superficie anteriore dei grossi vasi, viene detto “prevascolare”. Il medio o
viscerale situato dietro i grossi vasi, tra essi e la trachea, viene detto retrovascolare.
E’ identificato anche come ‘strato pre-tracheale’ raggiungibile mediante una via
verso la fascia cervicale.
Posteriormente a queste due zone c’è l’area
retroviscerale, cui Shields associa i solchi paravertebrali. Questa è la zona più
profonda dei 3 compartimenti. E’ l’area che molti autori identificano come
“mediastino-posteriore”.
10
PATOLOGIA MEDIASTINICA
I tumori del mediastino sono una patologia relativamente rara, ma con frequenza
e
prevalenza di lesioni maligne in netto incremento [2,33] .Quest’ultime
colpiscono frequentemente individui tra la terza e quinta decade di vita, ma
possono interessare tutte le eta’ e tutti i compartimenti mediastinici. [2]. L’eta’
del paziente e la localizzazione della neoplasia e’ spesso elemento importante
come orientamento diagnostico [2-34] (Fig 7-8). Nella popolazione adulta, il
54% delle neoplasie interessa il mediastino antero-superiore , il 20% il
mediastino medio ed il 26% il mediastino posteriore [2] in eta’ pediatrica
rispettivamente il 43%, il 18% ed il 40% [33, 35] (Tab 3 ) .
La diversa distribuzione tra la popolazione adulta e pediatrica mostra un’
incrementata incidenza dei tumori timici e dei linfomi negli adulti vs i tumori
neurogeni nei bambini. (Tab 4) . Nella pratica clinica e chirurgica , i tumori
solidi o cistici del mediastino (Tab 5 ) si sviluppano entro zone specifiche (Figg
7-8 ). In particolare le lesioni timiche ( Figg
9- 10 ),predominano nel
mediastino antero-superiore , seguiti dai linfomi (Fig 11) , germinomi ,dai
carcinomi,dai lipomi ( Fig 18). Le lesioni cistiche ( pericardiche, enteriche e
broncogene) sono rare ed interessano sono per lo piu’ il mediastino medio (Figg
14-17 ) seguite dai linfomi , dai tumori mesenchimali e dai carcinomi. Nel
mediastino posteriore sono comuni i tumori neurogeni ( Figg 12-13 ) seguiti
dalle cisti ,dai tumori mesenchimali e da lesioni endocrine [2, 36] , ( Tab 3, 6 ).
Fisiopatologia del mediastino
Gli organi contenuti nel mediastino, sono separati da tessuto cellulo-adiposo.
Esso facilita i movimenti degli organi dotati di motilità ritmica e continua
come il cuore e i grossi vasi, o di una motilità volontaria e saltuaria come l’
esofago. Il mediastino, per la elasticità delle sue pareti e per i punti di minor
resistenza tra i visceri, grazie al cellulare lasso ivi contenuto, tende a lasciarsi
spostare, piuttosto che ad opporsi alle forze compressive. Quando per eventi
patologici (neoplasie, processi infiammatori/infettivi) il cellulare mediastinico
viene alterato, a seconda degli organi interessati, possono manifestarsi le
classiche “sindromi mediastiniche” .
12
CLINICA E DIAGNOSI
Circa il 40% dei pazienti con masse mediastiniche sono asintomatici. [2,36]
(Tab 7 ). Le lesioni sono evidenziate accidentalmente, spesso in occasione di
una radiografia routinaria del torace. Nel rimanente 60% dei pazienti possono
essere presenti: sintomi direttamente correlati alla compressione/invasione od
allo stretto rapporto delle lesioni con le strutture mediastiniche;
sindromi
sistemiche associate a neoplasie primitive del mediastino, in alcuni casi causate
da produzione di ormoni. (Tab 8-9 ). I sintomi e segni piu’ comunemente
descritti sono : il dolore toracico, la tosse e la dispnea [2,36-37] .Astenia,
disfagia, calo ponderale e sudorazione notturna sono anch’essi frequentemente
riscontrabili (Tab 10) . Frequentemente i pazienti asintomatici sono affetti da
lesioni benigne ( Tab 7) [2, 33,36-38 ).Circa il 40% dei pazienti con timoma
sono affetti da miastenia gravis; la red cell aplasia e l’ipogammaglobulinemia
possono essere anch’esse associate ( Tab 8), [2,37,39] .
Diagnosi strumentale
La radiografia standard del torace in 2 proiezioni costituisce il metodo piu’
semplice per una iniziale diagnosi delle masse mediastiniche ( Figg 11-13,1517 ).
Permette di rilevare la localizzazione,la grandezza, la densita’e la presenza di
eventuali calcificazioni all’interno delle lesioni [40 ].
L’evidenza di una massa mediastinica impone lo studio del mediastino con una
Tac del torace (CT) ( Fig 9 ) [42,43] ,che permette una diagnosi differenziale
tra le diverse lesioni : cistiche, solide o adipose. La grandezza , la sede ed il
rapporto con le strutture mediastiniche, possono essere accuratamente definite.
Nel sospetto di infiltrazione neoplastica, la risonanza magnetica (RM) (Fig
14 )costituisce un utile mezzo diagnostico per lo studio dei rapporti con le
strutture vascolari [43,44] .
Diagnostica invasiva
La diagnosi istologica e’essenziale per un trattamento appropriato. Tra le
procedure chirurgiche per la diagnosi e/o il loro trattamento delle lesioni
mediastiniche, la mediastinoscopia costituisce una metodica relativamente
semplice che permette un adeguato approccio al mediastino superiore e medio
con una accuratezza dell’80%-90% [ 45,46] .La mediastinotomia anteriore
permette una biopsia diretta con una accuratezza diagnostica del 95%-100% [45,
46]. La VATS di piu’ recente acquisizione, e’ la procedura che consente
l’accesso a tutte le aree del mediastino con una accuratezza diagnostica del
100% [46] ,(Tab 11).
Markers biologici
In molti tumori mediastinici i markers sierici simili a quelli tissutali [47,48]
possono essere di ausilio per la diagnosi. Markers significativi per il mediastino
sono: l’ Alfafetoproteina(AFP), la Gonadotropina corionica umana (beta- HCG)le
catecolanine con i loro prodotti di degradazione, l’ormone paratiroideo(PTH), la
lattico deidrogenasi (LDH) e la ferritina(nel blastoma ganglioneuroblastoma). Il
pattern di incremento dei livelli sierici di queste proteine dimostra una
14
correlazione con la diagnosi di alcune forme tumorali, particolarmente nei casi
dei tumori mediastinici a cellule germinali [49,50] (Tab 12)
15
MATERIALE E METODI
Dal Febbraio 2001, 95
pazienti (eta media 60aa.) con varie lesioni pleuro-
polmonari sono stati sottoposti a Videochirurgia Robotica, presso la Chirurgia
Toracica dell’Università di Pisa diretta dal Prof . Alfredo Mussi.
Ventinove (28.5%) di essi
erano affetti da patologia mediastinica di cui 16
maschi e 13 femmine con eta’ media di 52 anni (range 19- 81 aa). Tutti erano in
ottime condizioni cliniche, selezionati sulla base di indagini clinico/radiologiche
(Rx torace 2p/TAC Torace) e funzionali (valutazione cardio/respiratoria) con
FEV1 >1.5 L (forced expiratory volume in 1 second).
Sono stati considerati criteri di selezione : la benignita’ della lesioni; le
dimensioni <3 cm di diametro, l’ assenza di sintomi/segni neurologici e di
miastenia gravis- con AbACH negativi, in pazienti con iperplasia timica o con
piccoli timomi.
Obesita’, insufficienza respiratoria medio-grave (valutata con Es spirometrico),
patologie cardio-vascolari, obliterazione della cavita’ pleurica sono stati
considerati criteri di esclusione.
Uno specifico consenso e’ stato richiesto per tutti gli interventi. Tutte le procedure
sono state effettuate in anestesia generale con intubazione selettiva (tubo a doppio
lume) e paziente in decubito laterale per le lesioni localizzate nel mediastino
posteriore e
nei seni costo-frenici,
in decubito supino con esposizione del
triangolo ascellare sx, per le lesioni del mediastino anteriore ( Figura 19 ). Le
incisioni chirurgiche sono state effettuate nel triangolo ascellare, in posizioni
variabili in rapporto alla sede della lesione ed alle caratteristiche anatomiche del
torace.
16
Per il mediastino antero-superiore e posteriore i bracci robotici sono stati disposti
secondo una triangolazione convenzionale
con
una incisione al VII spazio
intercostale per il posizionamento dell’ottica e altre 2 incisioni, rispettivamente al
V-VI spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore ed al IV-V spazio sulla
linea ascellare posteriore. Per l’approccio alla loggia timica i tre bracci robotici
sono stati posizionati in una differente disposizione: al V spazio sulla linea
acellare media per il posizionamento dell’ottica, ed al III e VI sulla linea ascellare
anteriore per gli strumenti robotica ( Fig 20) .L’esplorazione della cavita’ pleurica
e’ stato effettuata in tutti i casi prima della chirurgia per valutare la fattibilita’
dell’intervento chirurgico e per il corretto posizionamento dei bracci robotici.
Il sistema robotico utilizzato per il trattamento chirurgico delle masse
mediastiniche e’ stato il da Vinci™ Robotic System (Intuitive Surgical, Inc, CA,
USA). Si tratta di una sistema robotico “completo” costituito da tre componenti
principali:
1. Consolle Chirurgo (Surgical Console)
E’ posta al di fuori del campo sterile, a pochi metri dal tavolo
operatorio; dispone di un sistema di display 3D ad alta
risoluzione visualizzato attraverso il Visore Stereo.
2. Carrello Chirurgico (Surgical Cart)
Il Carrello Chirurgico, posto vicino al tavolo operatorio, e’
costituito da 3 bracci cui sono connessi gli strumenti robotici.
Questa è la parte del sistema attraverso cui viene effettuato
l’intervento chirurgico vero e proprio grazie al trasferimento
dei movimenti del chirurgo ai bracci robotici e quindi alla
17
strumentazione in modo assolutamente affidabile.
3. Carrello Visione (Vision Cart)
Comprende una Telecamera, Endoscopi ed un Carrello Visione composto da
componenti di elaborazione ed ottimizzazione dell’immagine, integrato nella
Consolle Chirurgo.
In tutti gli interventi e’ stata utilizzata CO2 tra 6 e 12 mmHg insufflata in
cavita’ toracica, attraverso uno dei trocar (solitamente il trocar attraverso cui
viene posizionata l’ottica) , per aumentarne i diametri ed agevolare le manovre
chirurgiche. ECG, NIBP, SpO2 ed EtCO2 sono stati monitorizzati durante tutti gli
interventi .
Le caratteristiche dei pazienti ed il tipo di lesione trattate con Videochirurgia
Robotica sono descritte in Tab 13 . Si e’ trattato prevalentemente di lesioni
benigne.
In particolare le masse mediastiniche come
lipomi, leiomiomi,
neurinomi e lesioni cistiche sono state asportate utilizzando 2 soli strumenti
“robotici” tra cui una pinza (Endograsp di Cadiere) ed una spatola collegata
all’elettrobisturi per la coagulazione e la dissezione dei tessuti (Endo-Dissector ).
Gli interventi di timectomia hanno richiesto una maggiore accuratezza soprattutto
nell’area periaortica ed del tronco anonimo per l’individuazione e la dissezione
dei vasi timici. In questi casi sono stati utilizzati per la coagulazione, strumenti
bipolari ( pinza di Meryland) o ad ultrasuoni che consentono la coagulazione tra
le branche senza ledere le strutture circostanti. La chiusura delle vene timiche e’
stata effettuata con clips metalliche al titanio.
Al termine dell’intervento, in tutti i casi e’ stato utilizzato un sacchetto sterile per
la rimozione del pezzo operatorio e posizionati 2 drenaggi toracici di 24 F.
18
RISULTATI
In tutti gli interventi di asportazione e/o timectomia effettuati in Videochirurgia
robotica non vi e’ stata alcuna complicanza intraoperatorie,. I risultati, in
dettaglio,
sono riportati in in Tab.14 .In
questo
gruppo di pazienti,
accuratamente selezionati, non sono stati registrati complicanze relative alla
tecnica ne’ alle manovre chirurgiche della strumentazione “robotica” Tutti hanno
ben tollerato la procedura ed il decorso post-operatorio e’ risultato soddisfacente
richiedendo dosi di analgesici in quantita’ inferiori, rispetto alla chirurgia
convenzionale.
In 2 pazienti (timoma maligno; carcinoma timico) e’ stata
necessaria una conversione in mini-toracotomia antero-laterale per tenaci
aderenze con il pericardio. In un
paziente con neurinoma il decorso post-
operatorio e’ stato caratterizzato da neuropatia dell’arto superiore sx sul versamte
ulnare, residuata in una riduzione della sensibilità nei successivi 3 mesi.
La durata degli interventi ha avuto tempi variabili, da un minimo di 2.40 h
ad
un massimo di 4 ore, di cui 1 per il self-test del sistema robotico e per il set-up
degli strumenti. La durata media dei drenaggi e’ stata di 2.3 giorni e la degenza
media di 3.9 gg
Tutti i pazienti sono stati dimessi in ottime condizioni e ritornati ai livelli preoperatori di attivita’ fisica entro 10 gg dall’intervento.
19
COMMENTI E CONTROVERSIE
Fino agli anni “80 in epoca pre-VATS,
mediastiniche
era esclusivamente
l’approccio chirurgico alle masse
“cielo aperto”,
con incisioni chirurgiche
ampie, talvolta sproporzionate in caso di patologia benigna o di procedure
diagnostiche. Con l’evoluzione tecnologia e la miniaturizzazione delle telecamere
e’ stato possibile ridurre il trauma. Le tecniche mini-invasive e la VATS in
particolare, hanno in tal senso rivoluzionato l’approccio chirurgico allo spazio
mediastinico, sebbene limiti, quali la visione bidimensionale, il ridotto numero
di gradi di “liberta’”, la scarsa “ergonomicita’ di alcune manovre chirurgiche,
costituiscono importanti fattori limitanti per il trattamento di masse mediastiniche
voluminose e/o neoplastiche. L’introduzione della chirurgia robotica [23-30,51,]
ha in parte superato queste difficolta’, grazie alle caratteristiche proprie
del
sistema robotico : visione stereoscopica 3D [54-56], 7 gradi di libertà della
strumentazione (che permette di riprodurre i fisiologici movimenti della mano)
azione di filtro sul fisiologico tremore della mano [52-53], ergonomicita’ per il
chirurgo.
L’applicazione della chirurgia robotica in campo toracico e’ iniziata nel 2001 ,
presso la Chirurgia toracica di Pisa, con l’intento di valutare l’applicabilita’ di
questa tecnica per il trattamento di alcune patologie toraciche..
L’esperienza
maturata in questi anni ha mostrato come il sistema robotico sia particolarmente
adatto per il trattamento di lesioni mediastiniche in cui, manovre chirurgiche
accurate, sono richieste in un ristretto campo chirurgico. L’approccio alla loggia
timica cosi’ come il trattamento di neoformazioni del mediastino posteriore (es
neurinomi ), in aree remote della cavita’ toracica, risulta estremamente agevole se
20
confrontata con la VATS ed anche con la chirurgia convenzionale. Sebbene gli
innumerevoli vantaggi tuttavia questa tecnica e’ ancora in una fase di
“validazione”per molti interventi, soprattutto in campo oncologico. Ancora oggi
pochissimi sono i centri in grado di eseguire questo tipo chirurgia e, di
conseguenza , pochi sono i chirurghi che hanno esperienza in questo campo [1922].
Attualmente molte delle limitazioni della chirurgia robotica sono dovute
all’imperfezione del sistema: l’assenza di feedback tattile [ 6,15,57 ], la grandezza
della macchina robotica, la carenza di strumentazione,
costituiscono ancora
difficolta’ importanti per l’ampia applicazione di questo tipo di chirurgia.
Considerando questi limiti,
le “procedure robotiche” in ambito mediastinico
possono essere tecnicamente eseguite solo in casi accuratamente selezionati. Cosi’
come per la VATS, questa nuova tecnica chirurgia puo’ essere applicata solo in
centri specialistici qualificati dove l’alta tecnologia puo’ avvalersi dell’esperienza
“stratificata “ della chirurgia convenzionale in campo toracico [58].
21
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26
TABELLE
Tabella 1
Robot di uso chirurgico
Modello
Utilizzo
Aesop
Endoscopia
EndoAssist
Endoscopia
Zeus
Chirurgia cardiotoracica
Da Vinci
Chirurgia Cardiotoracica
CyberKnife
Radiochirurgia
Novac 7
Radiochirurgia
Robodoc
Chirurgia ortopedica
Neuromate
Neurochirurgia
27
Tabella 2
Strutture Anatomiche del Mediastino
Mediastino Anterosuperiore
Timo
Arteria anonima,vena cava superiore
Arco aortico,grandi vasi
Linfonodi,vasi linfatici
Tessuto cellulo-adiposo
Tiroide-Paratiroidi (se ectopiche)
Vene ed arterie mammarie
Mediastino Medio
Pericardio e cuore
Nervi frenici
Trachea, bronchi principali,ili polmonari
Linfonodi
Tessuto cellulo adiposo
Mediastino Posteriore
Strutture nervose(nervi vago, catena del simpatico)
Dotto toracico
Aorta toracica discendente
Esofago
Vene Azygos ed Emiazygos
Linfonodi
Tessuto cellulo-adiposo
28
Tab 3
Localizzazione ed incidenza delle masse mediastiniche più frequenti(escluse le
lesioni vascolari)
Anteriori
Adulti
(54%)
Bambini
(43%)
Mediane
Adulti
(20%)
Bambini
(18%)
Posteriori
Adulti
(26%)
Bambini
(40%)
Tumori timici
Linfomi
Tumori Neurogenici
Tumori a cellule germinali
Cisti Broncogeniche
Meningocele
Linfomi
Cisti Pericardiche
Cisti Enteriche
Carcinomi
Tumori mesenchimali
Tumori mesenchimali
Gozzi retrosternali
Ernia iatale
Tumori endocrini
Tumori mesenchimali
Sarcoidosi
Masse esofagee
Cisti
Tumori endocrini
(Adattato da Davis RD, Oldham HN, Sbiston DC. Ann Thoracic Surgery 1987 ;44:229
29
)
Tab 4
Incidenza dei tumori primitivi mediastinici in adulti e bambini
Incidenza (%)
Tumori
Adulti
Bambini
Timici
31
28
Neurogenici
15
47
Linfomi
26
9
Tumori a cellule germinali
15
9
Vascolari
1
6
Altri
13
2
(Adapted from Azarow,Pearl,Zurcher,et al. Primary mediastinal masses a comparison of adult
andpediatric population. J Thoracic Cardiovascular Surg 1993;106:67)
30
Tab 5
Classificazione delle masse mediastiniche
NEUROGENICHE
ANEURISMI
Tumori originatisi dai nervi periferici
Neurofibroma
Shwannoma
Neurosarcoma
Dell’aorta ascendente
Dell’arco dell’aorta
Dell’aorta discendente
Dei grossi vasi
Tumori originatisi dalla catena del
simpatico
Ganglineuroma
Ganglioneuroblastoma
Neuroblastoma
TUMORI MESENCHIMALI
Fibromi,fibrosarcomi
Lipoma,liposarcoma
Mixoma
Mesotelioma
Leiomioma.leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Xantogranuloma
Mesenchimoma
Emangioma
Emangioendotelioma
Emangiopericitoma
Linfangioma
Linfangiopericitoma
Linfangiomioma
Altri
Feocromocitoma
Paraganglioma
TUMORI A CELLULE
GERMINALI
Seminomi
Non seminomi
Tumore a cellule embrionali
Teratomi
Altri
ERNIE
Iatali
Ernie di Morgagni
LINFOADENOPATIE
Infiammatorie / Granulomatose
Sarcoidosi
CISTI
Pericardiche
Broncogene
Enteriche
Timiche
Meningocele
LINFOMI
Linfomi di Hodgkin
Linfomi non Hodgkin
TUMORI TIMICI
ENDOCRINI
Timomi
Carcinoidi
Timolipoma
Carcinomi timici
Neoformazioni Tiroidee
Neoformazioni paratiroidee
31
Tab 6
Incidenza delle masse tumorali mediastiniche primitive
Tumori
Incidenza (%)
Neurogenici
25,3%
Timomi
23,3%
Linfomi
15,3%
Tumori a cellule germinali
12,2%
Tumori endocrini
7,8%
Tumori mesenchimali
7,3%
Carcinomi primitivi
5,7%
Altri
2,9%
(Adattato da Davis RD, Oldham HN, Sbiston DC. Ann Thoracic Surgery 1987 ;44:229 )
32
TAB 7
Segni e sintomi in pazienti con patologia mediastinica Benigna o Maligna
Sintomi
Benigni
(n=146)
Maligni
(n=84)
Totale
(n=230)
Asintomatici
82
19
101
Sintomi respiratori
23
17
40
Dolore toracico
23
20
43
Disfagia
4
0
4
Sindrome della vena
0
4
4
Nessun segno
122
57
179
Calo ponderale
3
3
6
Segni di SVC
0
8
8
Neurologici
5
2
7
cava superiore
Segni
SVC, Sindrome della vena cava superiore.
From Cohen AJ,Thompson L,Edwards FF et al:Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann
thoracic surgery 51:378,1991
33
TAB 8
Sindromi sistemiche associate a masse mediastiniche
Neoplasia
Sindrome
Timoma
Miastenia gravis, red cell aplasia,
ipoγglobulinemia ,malattie
autoimmuni
Malattia di Hodgkin
Prurito,febbre
Neurofibroma
Osteoartrosi,malattia di Von
Recklinghausen
Carcinoidi timici
Neoplasie endocrine multiple
Neuroblastoma
Anomalie ematologiche,mioclonie
Shwannoma
Ulcere peptiche
34
Tabella 9
Manifestazioni sistemiche da produzione ectopica di ormoni di masse
mediastiniche
Sintomi
Ormoni
Tumori
Ipertensione
Catecolamine
Feocromocitoma,neuroblastoma,ganglineuroma
Ipercalcemia
PTH
Adenoma paratiroideo
Tireotossicosi
Tiroxina
Tireotossicosi
Sindrome di
ACTH
Carcinoidi
Ginecomastia
HCG
Tumori a cellule germinali
Ipoglicemia
Insulina,Fattori
Tumori mesenchimali
Cushing
insulino simili
Diarrea
VIP
Ganglineuroma,neuroblastoma ,neurofibroma
PTH, paratormone
ACTH,ormone adrenocorticotropo
HCG,gonadotropina corionicaumana
VIP,peptide vasoattivo intestinale
35
Tab 10
Sintomi e segni delle masse mediastiniche
SINTOMI
Dolore toracico
Dispnea
Tosse
Astenia
Disfagia
Sudorazioni notturne
Emottisi
Palpitazioni
SEGNI
Calo ponderale
Febbre
Adenopatie
Stridori,sibili
Sindrome della vena cava superiore
Paralisi delle corde vocali
Neurofibromatosi
Segni neurologici
Segni di tamponamento cardiaco
Aritmie cardiache
36
Tab 11
Valutazioni diagnostiche delle masse mediastiniche
ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Radiografia standard del torace
TC
Pasto Maritato
Medicina Nucleare
Angiografia
Mielografia
Ecografia
MRI
ENDOSCOPIA
ESAMI EMATOCHIMICI
AGOBIOPSIA
TC-guidata
Eco-guidata
PROCEDURE CHIRURGICHE
Mediastinoscopia
Mediastinostomia
Toracotomia(VATS)
37
Tabella 12
Markers tumorali od ormonali di uso routinario nella diagnosi di masse
mediastiniche
Neoplasie
Ormoni – Markers tumorali
Tumori a cellule germinali
Seminoma
Tumori del sacco vitellino
Coriocarcinoma
Carcinoma embrionale,
teratocarcinoma
Basso titolo di β-HCG
AFP
β -HCG
AFP, β -HCG
Timomi
Ab-antiAChR , AB –anti muscolo
Tumori neuroendocrini del timo
CRH
Paratiroidi
Calcitonina
Tumori neurogenici
Insulina
AFP,α-feto proteina; Ab-antiAChR, anticorpo anti recettore dell’acetilcolina; β –HCG,
gonadotropina corionica umana ; CRH,ormone di rilascio delle corticotropine.
38
Tabella 13
PAZIENTI CON MASSE MEDIASTINICHE SOTTOPOSTI A CHIRURGIA ROBOTICA
ETA’
SESSO
SINTOMI
DIAGNOSI
21
19
68
71
M
M
M
F
Tosse
Asintomatico
“
“
31
81
F
M
“
Tosse/dispnea
59
20
34
38
75
37
72
23
F
M
M
F
F
F
M
M
Asintomatico
“
“
“
“
“
“
“
Schwannoma
Cisti Enterogena
Neurinoma
Cisti Timica
Timoma maligno
Iperplasia Timica
Cisti Timica
Timoma maligno tipo B1
53
63
52
M
M
M
“
“
“
69
67
56
74
69
F
F
F
M
M
“
“
Tosse
Asintomatico
Dispnea lieve
67
M
Dispnea
Shwannoma
Cisti celomatica
Tumore fibroso benigno
della pleura
Cisti pericardica sierosa
Neurinoma
LNH
Neurinoma
Nodulo microfollicolare
tiroideo in gozzo
multinodulare,
Timo in sost.adiposa
Timoma maligno B3
58
52
F
M
Asintomatico
“
43
67
M
F
Tosse
53
F
Broncorrea ,Tosse
38
F
Asintomatico
Cisti Broncogena
Leiomioma
Lipoma
Cisti timica
Teratoma maturo
Carcinoma timico ben diff.
Tipo B3
Shwannoma
Cisti timica
Cisti broncogena
Cisti timica + Timo in
sost.adiposa
Sequestrazione
polmonare intralobare +
gozzo multinodulare
Lipoma
INTERVENTO
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione +
timectomia
Asportazione
Asportazione
neoformazione +
Timectomia
Asportazione
Asportazione
Enucleazione
Asportazione
Timectomia
Timectomia
Timectomia
Timectomia
(conversione)
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Timectomia
+tiroidectomia totale
Asportazione
(conversione)
Asportazione
Asportazione +
timectomia
Asportazione cisti
Timectomia
Asportazione
neoformazione LISX
+Tiroidectomia totale
Asportazione massa
mediastinica
anteroinferiore
Tabella 14
Risultati
ETA
’
SES
SO
DIAGNOSI
21
M
19
68
M
M
Cisti
Broncogena
Leiomioma
Lipoma
71
F
Cisti timica
31
F
Teratoma maturo
81
M
59
20
34
38
F
M
M
F
Carcinoma
timico ben diff.
Tipo B3
Schwannoma
Cisti Enterogena
Neurinoma
Cisti Timica
75
F
37
INTERVENTO
DECORSO
GG
P.O
Regolare
DR
EN
AG
GI
GG
3
Asportazione
Asportazione
Asportazione +
timectomia
Asportazione
“
„
2
3
3
3
“
3
4
Asportazione
neoformazione +
Timectomia
Asportazione
„
3
4
“
2
4
Asportazione
Asportazione
Asportazione
Asportazione
“
Air leaks
regolare
“
2
4
2
2
3
7
3
3
Timectomia
“
2
3
F
Timoma maligno
B3
Iperplasia Timica
Timectomia
«
1
3
72
M
Cisti Timica
Timectomia
“
2
3
23
M
3
4
Conversione
M
Asportazione +
timectomia
Asportazione
febbre
53
Timoma maligno
tipo B1
Shwannoma
3
6
Deficit sensitvo
63
M
Cisti celomatica
Asportazione
Neuropatia
arto sx
Regolare
2
4
52
M
Asportazione
“
2
3
69
F
Asportazione
“
2
3
67
F
Tumore fibroso
benigno della
pleura
Cisti pericardica
sierosa
Neurinoma
Asportazione
“
1
3
56
F
LNH
Asportazione
“
2
4
74
M
Neurinoma
Asportazione
2
4
69
M
4
M
“
2
4
58
F
Timectomia +
tiroidectomia totale
Asportazione +
timectomia
Asportazion
2
67
Gozzo + Timo
in sost.adiposa
Timoma maligno
B3
Shwannoma
Sputum
retention
Regolare
“
2
4
52
M
Cisti timica
“
1
3
43
M
Cisti broncogena
Asportazione cisti
+Timectomia
Asportazione
“
1
3
67
F
Cisti timica +
Timo in sost.adip
Asportazione
+Tiroidectomia
totale
“
2
5
53
F
Resezione LISX +
tiroidectomia
“
3
4
38
F
Sequestrazione
polmonare
intralobare +
gozzo
Lipoma
Asportazione
“
2
3
40
REMARKS
5
Conversione
FIGURE
Figura 1
Modello tricompartimentale di Felson
41
Figura 2
Modello a sei compartimenti di Heitzman
42
Figura 3
Modello tradizionale a quattro compartimenti
43
Fig 4
Modello tradizionale a quattro compartimenti
44
Fig 5
Modello tricompartimentale tradizionale
45
Fig 6
Modello tricompartimentale di Shields
46
Fig 7
Anatomia topografica dei tumori del mediastino
1) Timoma,Tumore a cellule Germinali,adenopatie linfomi,gozzi
2) Adenopatie,gozzi,linfomi ,tumore a cellule germinali
3) Cisti pleuropericardiche,timoma ectopico,fibroma
pleurico,timoma,tumorea cellule germinali,lipomi
4) Gozzi posteriori,cisti paraesofagee,tumori neurogeni
5) Cisti broncogene
47
Fig 8
Anatomia topografica dei tumori del mediastino
1)Timoma,Tumore a cellule Germinali,adenopatie linfomi,gozzi
2)Adenopatie,gozzi,linfomi ,tumore a cellule germinali
3)Cisti pleuropericardiche,timoma ectopico,fibroma pleurico,timoma,tumorea
cellule germinali,lipomi
4)Gozzi posteriori,cisti paraesofagee,tumori neurogeni
5)Cisti broncogene
48
Fig 9
Cisti Timica
49
Fig 10
Timoma (TC)
50
Fig 11
Linfoma
51
Fig 12
Tumore Neurogeno
52
Fig 13
Tumore Neurogeno
53
Fig 14
Cisti broncogena
54
Fig 15
Cisti Pericardica
55
Fig 16
Cisti Pericardica
56
Fig 17
Cisti Pericardica
57
Fig 18
Lipoma nel mediastino medio superiore
58
Figura 19
Modalità d’approccio alle lesioni del mediastino posteriore
59
Figura 20
Posizione tipica per l’approccio alla loggia timica
60