CHIRURGIA TORACICA
Trattamento chirurgico
delle patologie
mediastiniche
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Il mediastino
Il mediastino e’ la regione anatomica
delimitatata da:
- Ingresso toracico (superiormente)
- Diaframma (inferiormente)
- Sterno (anteriormente)
- Colonna vertebrale (posteriormente)
- Pleure parietali (lateralmente)
ANATOMIA
ANTERO-SUPERIORE: dalla base del collo
alla convessita’
dell’arco aortico
MEDIO: dall’arco aortico all’ilo polmonare
POSTERIORE: dall’ilo polmonare alla
colonna vertebrale
Il mediastino: suddivisione
anatomica
Il mediastino: suddivisione
anatomica
anteriore
C medio
posteriore
Il mediastino anteriore
• tumori timici;
• tumori a cellule germinali (teratoma; seminoma;
carcinoma a cellule embrionali; coriocarcinoma);
• linfomi;
• tumori mesenchimali: lipoma, fibroma, altri;
• patologie della tiroide;
• patologie delle paratiroidi.
Il mediastino medio
• linfo m i, m etastasi d a carcino m a, m alattie
gran ulom atose;
• ang iosarcom a, rabdom iosarcom a, fibrosa rco m a,
m esoteliom a, liposarcom a, osteosarcom a
extrasche letrico;
• cisti: pericard iche; bron cogene; enteriche;
• m asse vascolari e ane urism atiche;
• ernia diafram m atica.
Il mediastino posteriore
Le m asse del m ediastino posteriore sono rappresen tate
virtualm ente solo da tum ori di origine neurogena:
• neurile m m om a – ne u rin om a ,
• neurofib rom a ,
• g an g lione u rom a , g an g lion eu ro b la stom a e
n e u rob lastom a .
Il mediastino
TUMORI
• incidenza annua: 0.2/100.000 persone;
mediastinoposteriore
25%
Mediastinoanteriore
55%
Mediastinomedio
20%
Il mediastino
F re
e la z io n e a l tip o is to lo g ic o
r e q u e n z a in rre
T IP O IS T O L O G IC O
FREQUENZA
tim o m i e c a rc in o m i tim ic i
2 0 -3 0 %
tu m o ri n e u ro g e n i
1 5 -2 0 %
tu m o ri g e rm in a li
1 0 -1 5 %
lin fo m i
1 0 -1 2 %
tu m o ri m e s e n c h im a li
5 -7 %
NEOPLASIE PRIMARIE e CISTI
Locazione anatomica:
Mediastino Antero-Superiore (56%)
- neoplasie timiche, linfomi, tumori cell. germinali,
carcinomi,
tumori mesenchimali, tumori endocrini, cisti.
Mediastino Medio (19%)
- cisti, linfomi, tumori mesenchimali, carcinomi primari
Mediastino Posteriore (25%)
- tumori neurologici, cisti, tumori mesenchimali, tumori
endocrini
ASPETTI CLINICI
La presentazione clinica puo’ essere molto
variabile.
I paziente con lesioni benigne sono spesso
asintomatici (fino al 60%).
I pazienti con lesione maligna sono
asintomatici solo nel 20% dei casi
SINTOMI
- DOLORE
- DISPNEA
- TOSSE
- FEBBRE
- CALO PONDERALE
- SINDROME DELLA VENA CAVA
- DISFAGIA
- SUDORAZIONE NOTTURNA
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Ostruzione della vena cava
Tamponamento cardiaco
Aritmie
Compressione (trachea, esofago)
Paralisi delle corde vocali
Chilotorace
Sindrome di Claude Bernard Horner
DIAGNOSI
Anamnesi
Esame obbiettivo
DIAGNOSI STRUMENTALE
¾ rx torace 2p (collocazione e dimensioni
della massa)
¾ TC con mdc
RMN (soprattutto per le masse mediastiniche
posteriori e interessamento vascolare)
PET (determina la potenziale malignita’ della
massa con maggiore specificita’ e
sensibilita’ rispetto alla TC)
ECOCARDIOGRAFIA
Esami di laboratorio
(alfa-feto proteina, beta-HCG, acido vanilmandelico)
TRATTAMENTO CHIRURGICO:NEOPLASIE DEL
MEDIASTINO ANTEROSUPERIORE
GOZZO
Gozzo prevascolare:
•
•
•
si sviluppa anteriormente al tronco venoso anonimo
libero nel suo spazio,
disloca le strutture mediastiniche
Gozzo retrovascolare:
•
•
•
posteriormente al tronco venoso anonimo
meno mobile
dissocia le strutture mediastiniche
Il trattamento del gozzo mediastinico consiste
nella sua EXERESI.
Accessi:
Cervicotomia
Si associa alla cervicotomia una sternotomia parziale
o totale nel 5% dei casi, unicamente in presenza di
estese calcificazioni.
Una megalia tiroidea immersa che non fuoriesce
attraverso una cervicotomia è altamente sospetta
per una forma maligna!
COMPLICANZE post-operatorie:
Lesione del nervo ricorrente (dx e sx)
Asportazione accidentale delle paratiroidi
(alterata omeostasi del Calcio)
Emorragie
Lesioni tracheali
TUMORI DELLE PARATIROIDI
Sede: mediastino anteriore
Sintomi: eccessiva secrezione di PTH
(sindrome iperparatiroidea)
Raramente si associano a sintomatologia compressiva
date le loro piccole dimensioni
Diagnosi:
TC + Pet
TIMOMA
Tumore timico non sempre maligno.
a localizzazione prevalente nel mediastino
antero superiore (94 %), ma con possibilità di
altre localizzazioni mediastinici (foci ectopici).
Insorge di norma in sede di residuo della
ghiandola timica che involve alla pubertà in
adipe retrosternale.
TIMOMA
Carcinoma timico
Timoma
TIMOMA
La neoplasia piu’ comune del mediastino
anterosuperiore.
Picco di incidenza tra la III e IV decade di vita,
rari sotto i 20 anni,molto rari nei bambini.
F / M: 2 / 1
SINTOMI:
Dolore toracico
Dispnea
Emottisi
Tosse
Sindrome della vena cava superiore
I timomi si associano frequentemente a
sindromi pre-esistenti causate da
meccanismi immunologici:
- Miastenia gravis
- Sindrome di Cushing
- Anemia aplastica
- LES (Lupus Eritematoso Sistemico)
- SSP (Sclerosi Sistemica Progressiva)
- AR (Artrite Reumatoide)
- Iper- ipogammaglobulinemia
TIMOMA: Classificazione (Masaoka)
Stadio I
tumore ben incapsulato
Stadio II
crescita pericapsulare nel grasso
adiacente o nella pleura mediastinica.
Invasione della capsula timica
a. microscopica
b. macroscopica
Stadio III
invasione degli organi adiacenti
Stadio IV
a. metastasi intratoraciche
b. metastasi extratoraciche
ACCESSO CHIRURGICO:
•
OPEN: STERNOTOMIA MEDIANA
LONGITUDINALE
•
•
VATS
CHIRURGIA ROBOTICA (limitata a
tumori ben circoscritti ??????)
TRATTAMENTO DEL TIMOMA
Stadio I
Exeresi chirurgica radicale
Stadio II,III Exeresi + radioterapia
Per tumori > 5cm o non resecabili o
metastatici si opta per
polichemioterapia e chemioterapia
neoadiuvante.
LINFOMI
•
•
•
•
•
Linfomi di Hodgkin
Linfomi non Hodgkin
sintomi sovrapponibili ai precedenti
tumori del mediastino, associati a:
febbre
sudorazioni notturne
calo ponderale
I linfomi sono patologie sistemiche e
chemiosensibili
La chirurgia si limita alla:
•
biopsia diagnostica
•
biopsia di massa residua dopo
chemioterapia
L’exeresi completa della massa
rappresenta una eventualita’
molto rara
APPROCCIO CHIRURGICO
MEDIASTINOSCOPIA
MEDIASTINOTOMIA
TORACOTOMIA
VATS
NEOPLASIE EMBRIONARIE:
Neoplasie delle cellule germinali,
mesoblastomi,coriocarcinomi immaturi ecc.
¾
Soggetti giovani di sesso maschile
¾
Neoplasie voluminose
¾
Utili dosaggi ormonali nella diagnosi:
β-HCG, α–FP,ecc.
E’ impossibile descrivere una tecnica standard per
l’asportazione della massa, data la loro variabilita
anatomica.
NEOPLASIE MEDIASTINO MEDIO
CISTI BRONCOGENE
Hanno quattro possibili sedi:
-
Paratracheale
Interbronchiale
Ilare
Sotto-ilare
Raramente si sviluppano all’interno del
pericardio
Sintomi associati:
9 Dolore toracico
9 Febbre
9 Dispnea
9 Tosse
Rimangono pero’ asintomatiche nella
maggior parte dei casi.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
E’ indicato quando:
sono sintomatiche
necessitano di definitiva diagnosi
istologica
Il trattamento chirurgico delle cisti broncogene
consiste nella loro completa exeresi.
CISTI PLEURO-PERICARDICHE
SEDE: angolo pericardico-frenico
destra (70%)
sinistra (30%)
¾
Non sempre in comunicazione con il
pericardio
¾
Quasi mai sintomatiche
¾
Eventuale exeresi chirurgica in
toracotomia e/o toracoscopia.
LIPOMI E LIPOSARCOMI DEL MEDIASTINO
Sede: frequentemente in vicinanza del
pericardio
Trattamento chirurgico: si asportano nei casi
dubbi o quando provocano disturbi compressivi per
aumento di volumi (ex. aderenza al nervo frenico)
NEOPLASIE DEL MEDIASTINO POSTERIORE
TUMORI NEUROGENI
Origine:
gangli simpatici (ganglioma, neuroblastoma)
nervi intercostali (neurosarcoma,neurofibroma)
Spesso asintomatici
Eventuali sintomi presenti dovuti a fenomeni compressivi
- dolore toracico
- tosse
- dispnea
- sindrome di Claude Bernard Horner
NEUROBLASTOMA
NEUROBLASTOMA
…nei tumori neurogeni:
Estensione alla colonna vertebrale (10-15%
dei casi)
La RNM e’ rappresenta il gold standard per
valutare l’eventuale estensione a livello del
rachide
PARAGANGLIOMA
(feocromocitoma)
Sede: solco paravertebrale o
mediomediastinici
Possono avere attività funzionale originando dalla
midollare del surrene (produzione di
catecolamine)
Elevata vascolarizzazione
PARAGANGLIOMI
SINTOMI (legati alla produzione di catecolamine):
- Ipertensione periodica
- Ipermetabolismo
- Iperidrosi
- Calo ponderale
DIAGNOSI: TC, scintigrafia, esami di laboratorio
(ac. vanilmandelico)
CHIRURGIA DEI TUMORI NEUROGENI
Tumori benigni: VATS (per diagnosi e per exeresi)
Tumori maligni: discrimineremo se utilizzare VATS o
Toracotomia
N.B.: La resezione di una neoplasia neurogena
puo’richiedere un’exeresi parziale delle ossa
vertebrali da effettuarsi in collaborazione con
i neurochirurghi
CISTI ENTEROGENE
Sede: contigue all’esofago, possono
comunicare con il lume dell’organo
Sintomi: legati a fenomeni compressivi
Chirurgia: Toracotomia e/o toracoscopia
(exeresi)
Complicanze: lesioni esofagee
MEDIASTINITI
“Infezioni dello spazio mediastinico”
Eziologia:
- primitive
- secondarie (iatrogene,traumi,infezioni organi
limitrofi);rappresenta ad oggi una delle piu’
importanti cause di morte in cardiochirurgia.
Sintomi:
Febbre
Tachicardia
- Leucocitosi
- Dolore toracico
(in certi casi possono essere asintomatiche)
-
Trattamento delle mediastiniti
…come agire?
1° Individuare la causa
2° Terapia aggressiva di supporto (antibiotici
e/o drenaggio)
Le mediastiniti postoperatorie (sternotomie)
possono richiedere interventi ricostruttivi mediante
trasposizione di lembi muscolari (retto dell’addome,
trapezio, grande pettorale) e/o eventuale omentoplastica.
PNEUMOMEDIASTINO
“ presenza di aria nello spazio
mediastinico”
Eziopatogenesi:
- idiopatico
- traumatico (anche iatrogeno)
- patologico (complicanza degli organi
che hanno sede nel mediastino)
Pneumomediastino:
QUADRO CLINICO
Il quadro clinico è vario:
Da pazienti asintomatici fino a DISPNEA, TIRAGE,
TURGORE DELLE GIUGULARI ecc.
Cosa fare ??
1.
Individuare le cause
2.
Eventuale chirurgia per evitare mediastiniti e fenomeni
di compressione a carico delle strutture limitrofe
PATOLOGIA DEL DOTTO
TORACICO
Costituito da 3 porzioni:
1. Cervicale
2. Toracico
3. Addominale
Funzioni:
- trasporto dei grassi assorbiti
- circolo linfatico
…possono essere:
-
-
Congenite (atresia, difetti dello sviluppo
ecc.)
Acquisite (traumi, iatrogene, tumori, ecc.)
CHILOTORACE: “presenza di linfa nello
spazio pleurico”
CHILOMEDIASTINO : “presenza di linfa
nello spazio mediastinico”
Trattamento del Chilotorace
1° Drenaggio del cavo pleurico e/o mediastino
2° Nutrizione parenterale totale (si attende la
chiusura spontanea della fistola)
Oppure
Chiusura chirurgica della fistola (oltre 400ml/die) in
VATS o Toracotomia
Complicanze nel Chilotorace
¾
grave ipoproteinemia
¾
linfocitopenia
¾
immunodepressione
