Spunti di antimicrobial stewardship. Sei anni di stewardship presso l

“Spunti di Antimicrobial stewardship”
Sei anni di Stewardship
presso l’A.O.U “San Luigi Gonzaga” (TO)
Bologna, 10 febbraio 2016
…ma non è una questione
geografica!
La resistenza agli antibiotici:
una “pandemia evitabile”?
INDUSTRIA
CONTENZIOSO
VETERINARI
Utilizzo eccessivo
(antibiotico prescritto quando non serve)
MEDICI
Utilizzo improprio
ALLEVATORI
(antibiotico incongruo o dose errata)
Utilizzo prolungato
FARMACISTI
(antibiotico prescritto quando non serve più)
OPINIONE
PUBBLICA
Scadenti standard igienici
AMMINISTRATORI
(misure di controllo: diffusione intraospedaliera
dei ceppi resistenti)
PAZIENTI
GOVERNANTI
PARENTI
“Stewardship”
• Steward (noun)
• 1 an air steward: flight attendant, cabin
attendant; stewardess, air hostess, purser.
• 2 the race stewards: official, marshal,
organizer.
• 3 the steward of the estate (estate):
manager, agent, overseer, custodian,
caretaker; historical reev
Antimicrobial Stewardship:
“assistenza qualificata” all’utilizzo di antibiotici
I programmi di “antibiotic stewardship” comportano:
Riduzione del consumo di antibiotici del 22-36%
Risparmi sino a 900.000 $ / anno in ospedali generali
Carling P Infect Contr Hosp Epidemiol 2003; 24:699
Ruttimann S. Clin Infect Dis 2004; 38:348
Antimicrobial Stewardship:
strumenti essenziali
Team operativo “The infectious diseases specialist should negotiate…adequate authority”
Clinico Infettivologo, Microbiologo, Farmacista, ICI, Informatico (A-II)
Scelta della strategia principale di intervento
Gruppo di intervento Audit + Feedback vs. Restrizione / Autorizzazione
Strategie supplementari di intervento:
Formazione specifica
Linee-guida e percorsi clinici (evitano terapie improprie)
Ottimizzazione: scelta della molecola, dosaggio, intervalli di somministrazione
De-escalation:
aggiustamento / semplificazione (dati microbiologici on-line)
conversione terapia parenterale – orale (abbrevia degenza)
Utilizzo dei dati (microbiologici e inerenti le prescrizioni)
Indicatori di processo e di risultato
Strategie principali di intervento
• Audit
–
–
–
–
–
feedback ai prescrittori (A-I)
Prevede sorveglianza dell’utilizzo degli antibiotici
Principio: discussione “one-to-one” su dati clinico-epidemiologici
Necessita di dati clinici, microbiologici locali, di letteratura
Riduzione del 22 - 37% del consumo di antibiotici, e 20% della spesa
Riduzione di ICA da Enterobacteriaceae ESbL+, VRE e C.difficile
Carling P. ICHE 2003;24:699. LaRocco A. CID 2003; 37:742. Solomon DH. Arch Int Med 2001;161:1897
• Politica restrittiva (A-II / B-II)
–
–
–
–
–
Prevede Prontuario terapeutico basato su efficacia, tossicità, costo
Principi: Esclusione da prontuario o Autorizzazione preventiva
Interruzione outbreaks di C. difficile. Risparmio 800.000 $/anno
Aumento sensibilità di KES ESbL+ e Pseudomonas (breve termine)
Riduzione prevalenza portatori VRE da 47% al 15% in 6 mesi
Burke JP. NEJM 2003; 348:651. White AC. CID 1997; 25:250. Gross R. CID 2001; 33:289
Interventi “restrittivi”
vs. “persuasivi”
Le politiche restrittive
non pagano
“…the establishment of a restrictive formulary
is in opposition to the heterogeneous use of
antibiotics and, if strictly enforced, may
actually exacerbate the problem of antibiotic
resistance”
Deresisnky S. Clin Infect Dis 2007; 45 (S3): S177-S183.
C. difficile
S. aureus
VRE
Durata media del trattamento
Giorni di antibiotico /posto-letto/mese
Cefalosporine III gen
Fluorochinoloni
Requisiti fondamentali (1)
– Identificazione di un Gruppo Operativo mediante atto
deliberativo dell’Amministrazione dell’ASL:
Infettivologo (coordinatore), Responsabile UPRI,
Farmacista, Microbiologo, ICI);
– Definizione di linee guida di antibioticoterapia ed
antibiotico-profilassi modulate sui “patterns” di
resistenza locali;
– Definizione di profili diagnostici standardizzati, in
collaborazione con i Clinici delle Strutture interessate;
– Attuazione di programmi di formazione al fine di
fornire ai prescrittori una conoscenza adeguata delle
caratteristiche farmacocinetiche / dinamiche delle
principali molecole impiegate;
Requisiti fondamentali (2)
– Attuazione di prescrizione motivata degli antibiotici
mediante utilizzo di apposito modulo
– Applicazione di prescrizione controllata, individuando
alcune restrizioni della dispensazione per palese
incongruità (es. richiesta di carbapenemico in profilassi);
– Raccolta sistematica dei dati di consumo delle molecole
identificate, espressi in DDD x 100 giorni-paziente
– Analisi delle cartelle cliniche per valutazione della
congruità prescrittiva;
– Raccolta sistematica dei dati di sorveglianza (numero di
“microrganismi sentinella”, patterns di resistenza, analisi
dei moduli di prescrizione degli antibiotici
Strumenti dell’audit (I):
quali molecole sorvegliare?
Le più costose (costo giornaliero, non unitario)?
Più associate ad aumento di resistenze?




Glicopeptidi (GISA, VRE, VREF)
Carbapenemi (KPC, Pseudomonas, Enterobacter)
Chinoloni (MRSA, Pseudomonas, Enterobatteri, MDR-BK)
Cefalosporine III /IV gen (Gram- produttori di ESBL; )
Le molecole “salvavita”?:
 Linezolid, Daptomicina, Tigeciclina, Lipoglicopeptidi etc.
 “Nuovi” carbapenemi e fluorochinoloni
 “Nuove” cefalosporine (Ceftobiprole, Ceftaroline ecc)
Strumenti dell’audit (II):
come monitorare gli “errori”?
Distribuzione degli errori sulle osservazioni.
Sul totale delle osservazioni,
distribuzione degli errori multipli.
AOU. San Luigi – Campione di 1000 osservazioni 2013-14
Strumenti dell’audit (III):
come monitorare i consumi?
• Singola prescrizione
Implica enorme impegno di tempo e personale
• Dose Definita Giornaliera (DDD):
Quantità di farmaco necessaria al mantenimento
quotidiano della terapia in caso di infezione
(spesso non coincide con la dose ottimale).
• Come esprimere il consumo:
Il dato grezzo (n°di DDD) va rapportato ad un
denominatore, rappresentativo della densità di
esposizione, individuato nei giorni /paziente
La procedura di Audit
FARMACIA:
Dati prescrizione
Incongruità formali
(es. richiesta Linezolid
in infezione addominale)
CARTELLE:
Dati prescrizione
Incongruità “cliniche”
(es. Amoxi-Clavulanato x 2/die)
INFETTIVOLOGO
+
Microbiologo
Farmacista
Invito a seduta di audit
Indicatori di processo
– Numero di ore dedicate ad attività di
formazione;
– Numero di moduli di prescrizione incompleti
sul totale degli esaminati;
– Numero di prescrizioni incongrue sul totale dei
moduli esaminati;
– Numero di cartelle cliniche esaminate in
relazione alla congruità prescrittiva.
– Consumo di antibiotici utilizzando quale
strumento la Dose Definita Giornaliera (DDD)
/100 giorni-paziente.
– Numero di antibiogrammi indicativi di
resistenza sul totale degli esaminati;
Indicatori di risultato
• DDD / 100 giorni-paziente*
o Analisi semestrale variazione del consumo
• Dati contabili
o Analisi semestrale variazione della spesa
• Dati microbiologici semestrali (report)
o Analisi semestrale variazione freq. resistenze
(in assoluto e in rapporto al consumo)
• Dati clinici
*
o Variazione dell’incidenza di infezioni invasive
sostenute da un alert organism “indicatore”
(es. batteriemie / sepsi da MRSA; Candidemie;
polmoniti, IAI, ISST da Gram- ESBL+, KPC+;)
A.O.U. “San Luigi Gonzaga”:
anti-infettivi soggetti a prescrizione motivata
• Carbapenemi (ertapenem, meropenem,
imipenem);
• Glicopeptidi (vancomicina e teicoplanina);
• Linezolid (formulazione orale ed endovenosa);
• Daptomicina;
• Tigeciclina;
• Chinoloni in formulazione parenterale;
• Antifungini azolici (voriconazolo, fluconazolo EV)
• Antifungini non azolici (caspo, anidula, LAMB).
Effetto sul consumo antibiotico
Medicina Interna 1
Effetto sul consumo antibiotico
Medicina Interna 3
Effetti sul consumo antibiotico
Chirurgia generale 1
Effetti sul consumo antibiotico
Chirurgia generale 2
Effetto sul consumo antibiotico
UTI (8 letti)
Escherichia coli
variazione di sensibilità a -lattamici
p<0,0001
N°
isolamenti
2010
2011
2012
Amoxi-Clav.
396
91
146
Pip/Tazobact.
396
91
351
Cefepime
119
90
350
Cefotaxime
119
91
351
Ceftazidime
396
91
351
p<0,001
p=0,02
Pseudomonas aeruginosa:
variazione sensibilità a -lattamici
N°
isolamenti
2009
2010
2011
2012
Cefepime
138
184
102
143
Ceftazidime
188
264
117
137
Imipenem
153
164
118
120
Meropenem
197
217
102
143
Pseudomonas aeruginosa:
variazione sensibilità a Chinoloni e Aminoglucosidi
p=0,029
p=0,01
N°
isolamenti
2009
2010
2011
2012
Ciprofloxacina 178
264
117
141
Levofloxacina
187
219
103
118
Gentamicina
193
261
116
143
Tobramicina
115
127
117
141
Klebsiella pneumoniae
variazione di sensibilità a -lattamici
p=0,0007
p=0,003
p=0,006
p=0,0009
N°
isolamenti
2010
2011
2012
Cefepime
164
67
100
Ceftazidime
240
70
102
Ceftriaxone
76
70
100
35
102
Ertapenem
Imipenem
240
70
50
Meropenem
240
70
102
p=0,001
Klebsiella pneumoniae
variazione di sensibilità a -lattamici
p=0,0007
p=0,0009
N°
isolamenti
2010
2011
2012
Aztreonam
240
70
102
Pip/Tazobact.
240
70
102
Klebsiella pneumoniae
variazione di sensibilità a Chinoloni e Aminoglucisidi
p<0,0001
p=0,0005
p<0,002
N°
isolamenti
2010
2011
2012
Ciprofloxacina 239
70
102
Levofloxacina
238
70
50
Amikacina
240
70
50
Gentamicina
240
70
100
Tobramicina
135
70
102
p=0,0001
p=0,0001
Staphylococcus aureus:
variazione sensibilità a Oxacillina
N°
isolamenti
2009
2010
2011
2012
Tutti materiali 206
198
202
139
Emocolture
27
19
31
39
BAL
99
124
80
93
Un sentito ringraziamento a:
• SCDU Malattie Infettive Asti (coordinamento)
– Dr. Giorgia Montrucchio*
– Dr. Roberta Moglia
– Dr. Cesare Bolla
• AOU S. Luigi Gonzaga
– Dr. P. Silvaplana, UPRI (Direzione sanitaria)
– Dr. M. G. Chirillo, Dr. P. De Renzi (Microbiologia)
– Dr. L. Capano, Dr. Ielo (Farmacia)
*Attualmente: Scuola di Specializzazione in Anestesiologia e Rianimazione