Bilancio di Mandato
2014 - 2015
Febbraio 2014-Novembre 2015
Direttore Generale
Dott. Vitaliano De Salazar
Direttore Generale
Dott. Vitaliano De Salazar
INDICE
5
1 IL CONTESTO DI RIFERIMENTO
1.1 La storia
5
1.2 Il Territorio
6
1.3 L’analisi demografica
8
14
2 IL GOVERNO DELLE EMERGENZE
2.1 Riorganizzazione delle attività di Procreazione Medicalmente Assistita del presidio ospedaliero S.
Pertini
14
2.2 Internalizzazione delle attività di Camera Mortuaria e progettazione di un sistema di controllo e
monitoraggio per evitare interferenze commerciali ai familiari dolenti
14
2.3 Riorganizzazione dell’attività assistenziale penitenziaria con internalizzazione delle prestazioni
LEA presso Rebibbia
14
2.3.1
La Centrale Operativa per la gestione dei posti letto di medicina penitenziaria
18
2.4 Gestione dei Migranti e dei Transitanti e dei relativi problemi sanitari acuti
20
2.5 Gestione delle cure della popolazione invisibile
22
2.6 Gestione dell’accoglienza in Pronto Soccorso
22
2.6.1 Attivazione presso l’Ospedale Sandro Pertini di un nuovo servizio di Triage telefonico di
mediazione linguistica-interpretariato H24
22
2.7 Gestione del certificato antincendio
23
2.8 Revisione critica della Convenzione del Policlinico Casilino
23
2.8.1
Analisi delle criticità e definizione di un percorso di riduzione dei costi
23
2.8.2 Rivalutazione dell’impatto economico del Policlinico Casilino ai fini dell’accreditamento
regionale
23
2.9 Gestione rifiuti
24
2.10 Mobility Manager
24
24
3 IL RAPPORTO CON I CITTADINI
3.1 La Comunicazione efficace
24
3.2 Le Associazioni
26
3.2.1
Il Tavolo permanente con le Associazioni di volontariato
26
2
4 Riorganizzazione dell’offerta Assistenza Territoriale
27
4.1 La Casa della Salute
4.1.1
27
Attivazione della Casa della Salute
29
4.2 I bambini
30
4.2.1
Programma UNICEF “Comunità amiche dei bambini”
30
4.2.2
“Percorso Arcobaleno” per l’assistenza a scuola di bambini con patologie croniche
31
4.3 Implementazione dell’offerta al cittadino
34
4.3.1
Implementazione dell’offerta Assistenza Ambulatoriale
35
4.3.2
Ambufest ovvero il progetto “copertura assistenziale per il sabato e la domenica”
35
4.4 Riorganizzazione della Rete Laboratoristica
38
4.5 Progettazione e realizzazione del Laboratorio Unico HUB
38
4.6 Ottimizzazione dell’offerta dell’Assistenza Domiciliare: la centrale operativa
39
4.7 Telemedicina
41
4.8 Protocollo d’intesa con l’Associazione Emergency ONG
41
5 Riorganizzazione dell’offerta Assistenza Ospedaliera
42
5.1 Riorganizzazione dell’ospedale in moduli operativi per intensità di cure
42
5.2 Implementazione del modello Week e Long
46
5.3 Gestione del sovraffollamento in Pronto Soccorso
46
5.4 Riprogettazione del pronto soccorso ospedale Pertini per il Giubileo
47
5.5 Attivazione Codici a Bassa Priorità
48
5.6 Apertura dell’Area a Bassa Intensità di Cure ad Assistenza Infermieristica
49
5.7 Apertura della Discarger Room
49
6 I PRINCIPI DELL’ORGANIZZAZIONE E L’ATTO AZIENDALE
50
6.1 Mission, vision e i principi fondanti
50
6.1.1
I principi fondanti l’organizzazione
51
6.1.2
L’appropriatezza: il principio base della gestione
51
52
7 IL PERCORSO DELLA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE
7.1 La programmazione triennale: Il Piano Strategico Aziendale anni 2014-2016
52
3
7.1.1
Implementazione della Valutazione della Performance Organizzativa
53
7.1.2
Implementazione della Valutazione della Performance Individuale della Dirigenza
53
8 LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA
54
8.1 Revisione dei contratti ai sensi della legge 190/2012
54
8.2 Relazione sulla Gestione Bilancio di esercizio
55
8.3 Verifica del conseguimento degli obiettivi previsti dal bilancio di previsione e assegnati dal DCA
248/2015
58
4
1 IL CONTESTO DI RIFERIMENTO
1.1 La storia
La ASL Roma B nasce nel 1994 dall’accorpamento delle UU.SS.LL. RM/3 e RM/5 che, a loro volta,
derivavano rispettivamente dall’unione, delle USL 5 e 7 e delle USL 8 e 10.
L’Azienda USL RM B comprende ed amministra sino ad oggi il territorio di quattro municipi: ex V, ex
VII, ex VIII e ex X; la superficie è di 220 kmq circa che costituiscono il 14% del Comune di Roma (dalla
Via Tiburtina alla Via Appia).
La fusione di ormai venti anni fa ha ereditato sia le criticità derivanti dalle differenti culture gestionali
organizzative che avevano caratterizzato le quattro precedenti USL, sia le criticità logistiche
(mancanza di strutture e presidi sanitari, vetustà dei locali, attrezzature mancanti ed obsolete), sia
economico-finanziarie (carenza di personale, carenza di finanziamenti) nonché la “logica” che aveva
guidato la spesa sanitaria in Italia e che vedeva il rimborso dei costi a chi più aveva speso (ospedali,
università, ecc.).
Un’azienda quindi come la ASL Roma B che nasceva sostanzialmente in modo esclusivo senza posti
letto ospedalieri veniva automaticamente penalizzata e sotto finanziata.
Tale situazione di sotto finanziamento si è protratta per oltre tredici anni ed ha cristallizzato lo
squilibrio esistente tra risorse e necessità di salute. La quota capitaria è stata infatti resa disponibile
solo a partire dagli anni 2008-2009 ed è, comunque, risultata insufficiente a coprire i costi sia perché vi
è stata una costante sottostima della popolazione residente nel Territorio sia perché l’aumento della
popolazione residente nel territorio è stata più tumultuosa rispetto ad altre zone e si è creata,
pertanto, una sproporzione tra popolazione residente e spesa occorrente.
Nell’anno 2011 la Regione Lazio ha operato l’importante azione di rivalutazione della quota capitaria
dell’Azienda, incrementando così sia il valore della quota pro capite, sia il numero dei residenti dei
municipi, riconoscendo parte della popolazione presente sul territorio. Tale intervento regionale,
seppur ancora insufficiente e parziale, ha contribuito, insieme all’azione di contenimento costi
implementata dalla Azienda, a migliorare la perdita di esercizio aziendale.
L’organizzazione stabilita nell’atto Aziendale che è stato riprogettato tiene conto dell’entrata in vigore
del DPCM 04/2008 con il quale sono state trasferite alle aziende sanitarie le competenze relative
all’assistenza sanitaria della popolazione detenuta, tale che le attività di medicina penitenziaria siano
state considerate strategiche. L’Azienda, in ottemperanza al predetto DPCM, per competenza
territoriale, eroga, infatti, al momento, le prestazioni sanitarie nei quattro plessi carcerari di Rebibbia
che presentano una presenza annuale di circa cinquemila detenuti.
L’Azienda assume il nome di “Azienda Unità Sanitaria Locale Roma B”, è dotata di personalità giuridica
pubblica e di autonomia imprenditoriale ai sensi delle vigenti disposizioni legislative.
La sede legale è in Roma, Via Filippo Meda 35 (Cap. 00157).
Il patrimonio dell’Azienda è costituito da tutte le risorse materiali ed immateriali che concorrono a
svolgere le attività aziendali e il perseguimento delle finalità istituzionali. In particolare l’Azienda
dispone del patrimonio composto dai beni mobili ed immobili ad essa appartenenti come risultante dal
registro dei cespiti.
5
1.2 Il Territorio
La Deliberazione della Assemblea Capitolina n 11/2012 ha ridefinito le delimitazioni dei Municipi di
Roma Capitale, con la riduzione del loro numero, da 19 a 15.
La nuova mappa è di seguito riportata in figura 1:
Figura 1- Il riassetto dei Municipi del Comune di Roma fonte Comune di Roma
Tale riprogettazione delle delimitazioni dei Municipi ha comportato una revisione dei confini
territoriali della ASL ROMA B che adesso consta dei seguenti Municipi: IV, V, e VI, modificandone
dunque la consistenza territoriale e dunque la popolazione assistita come di seguito riassunta in
tabella 1:
Tabella 1 Sinossi modifiche introdotte dalla delibera 11/2013 della Assemblea Capitolina
Nuovi Municipi Asl RM B
delibera n 11/2013
IV
V
VI
Costituito dai vecchi ex Municipi
Coincide con il preesistente territorio dell’ex Municipio V –
I Distretto
Territorio che ha accorpato gli ex Municipi VI e VII – II
Distretto
Coincide con il preesistente territorio dell’ex Municipio VIII
– III Distretto
Totale Popolazione ASL Roma B
Popolazione da
assistere DCA 259/14
175.891
245.233
258.326
679.450
6
La Azienda USL Roma B si colloca dunque nella zona sud-est del Comune di Roma (Figura 2).
Figura 2 - Aziende USL del Comune di Roma
La distribuzione per Distretto Sanitario della superficie e della popolazione è così articolata:
Area distrettuale del nuovo Municipio IV: è caratterizzato da quartieri popolari e “storici” come
Pietralata, Casalbertone, Tiburtino, S. Basilio, e si estende lungo la via Tiburtina fino ai Comuni di
Tivoli, Gallicano, Palestrina e Zagarolo.
Nel I Distretto è presente il complesso carcerario di Rebibbia che ospita circa 2500 detenuti con un
turn over di circa 4000-5000 reclusi l’anno.
Sul territorio del I Distretto si trovano due strutture di ricovero per acuti: Ospedale S. Pertini 1 (365
P.L.) e la casa di cura accreditata Nuova Itor (133 P.L.); una casa di cura per malattie
neuropsichiatriche (Castello della Quiete, 30 P.L. + 40 P.L. RSA) e un istituto privato per malattie
neurologiche (S. Alessandro, 84 P.L.). Sono inoltre presenti 16 strutture territoriali della ASL, tra le
quali si segnalano tre Poliambulatori specialistici, tre consultori familiari, cinque strutture del DSM,
oltre alla sede amministrativa dell’Azienda. La sede del SERT si trova attualmente sul territorio della
ASL RMA.
Il I Distretto confina a nord ovest con la ASL RMA sul cui territorio sono presenti il Policlinico
Umberto I, l’Ospedale G. Eastman e l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, che risultano
forti “attrattori” per la popolazione residente nell’ex V Municipio.
1
I posti letto cui si riferisce nel presente paragrafo sono tratti dal sistema informativo NSIS
7
Area Distrettuale del nuovo V Municipio: è il più piccolo come estensione (19,6 Kmq) ma è anche il
più densamente popolato (oltre 6.500 abitanti per kmq), tre volte circa la media cittadina.
Comprende zone con insediamenti urbanistici e popolazione ormai stabilizzati, quali Centocelle, il
quartiere con il maggior numero di residenti, l’Alessandrino e Tor Sapienza.
Nel II Distretto non vi sono strutture di ricovero aziendali, ma sono presenti la casa di cura
accreditata per acuti Guarnieri (109 P.L.), la casa di cura privata Rome American Hospital (150 P.L.)
e la RSA Villa Lucia (48 P.L.). Come strutture aziendali territoriali vi sono tre ambulatori specialistici,
quattro consultori, due strutture DSM, il SERT, la sede del servizio farmaceutico territoriale, la sede
del servizio veterinario (presso il Centro Carni).
Area Distrettuale del nuovo VI Municipio: è la zona di Roma dove si registra il più alto numero di
residenti: circa 256.000 a fine 2012. L’ampia estensione di 11.335 ettari e la presenza di terreni non
ancora urbanizzati e destinati alle coltivazioni, determina una densità abitativa di circa 2.260
abitanti per kmq, valore assai più basso rispetto alla media aziendale. Accanto ad alcune zone
ormai pressoché sature, come Torre Angela, Torre Spaccata, Torre Maura, ce ne sono altre in
poderoso sviluppo (Borghesiana, Giardinetti).
L’ex VIII municipio presenta il maggiore dinamismo demografico dell’intero Comune, con un fortissimo
movimento migratorio in entrata ed una alta natalità. La popolazione appartiene a fasce economiche
medio -basse.
In questo distretto sono presenti la struttura di ricovero per acuti Policlinico Casilino (242 P.L.), due
RSA (Madonna del Divino Amore e Mendicini) per un totale di 70 P.L., tre consultori, sei strutture del
DSM, un Ser.T. e la sede del servizio farmaceutico. E’ presente in questo quadrante della città di Roma
il Policlinico Universitario Tor Vergata.
1.3 L’analisi demografica
La popolazione iscritta in anagrafe, secondo i dati del Comune di Roma aggiornati al 31/12/2012,
ammonta a 679.450 abitanti, cifra superiore a quelle di città come Palermo e Genova (rispettivamente
quinto e sesto comune italiano), e quasi doppia rispetto a Bologna o Firenze. La distribuzione per sesso
e per età, per ognuno dei distretti della ASL, evidenzia come la natalità risulti ridotta, mentre il
prolungamento della vita media comporta un aumento relativo delle fasce di età media e avanzata,
rispetto alle fasce infantili e giovanili. Il trend della popolazione mostra una tendenza all’aumento, in
linea con l’andamento dell’intero Comune. In dieci anni, tra il 2003 e il 2012, i residenti sono
aumentati di circa il 7%.
Gli Indicatori strutturali
Gli indicatori strutturali della popolazione della ASL Roma B sono orientati complessivamente verso
una situazione di minore anzianità e maggiore dinamismo rispetto alla media del Comune di Roma e
dell’Italia (Tabella 2), con una tendenza all’invecchiamento presente ma in lieve riduzione negli ultimi
anni. Anche in questo caso, comunque, il dato è fortemente influenzato dalla presenza dell’ex VIII
Municipio (nuovo VI), che è certamente tra i più giovani e a più tumultuoso inurbamento dell’intera
città, mentre gli altri distretti seguono più da vicino l’andamento della media comunale.
8
Tabella 2 - Indici demografici ASL Roma B - Popolazione residente al 31/12/2012 e dati di confronto.
Fonte: Elaborazione da dati dell’Ufficio Statistico Comune di Roma
Indici demografici ASL RMB - Popolazione residente al 31/12/2012
Dati di confronto
Ricavati dai dati del Comune di Roma (Ufficio statistico)
popolazione totale residente
Distr 1
Distr 2
Distr 3
Distr 4
ex V Munic
ex VII Munic
ex VIII Munic
ex X Munic
ASL RMB
ASL RMB
31/12/2011
ASL RMB
31/12/2010
ASL RMB
31/12/2009
Roma
31/12/2012
Italia 31/12/2011
177.737
125.029
256.416
185.032
744.214
735.230
730.120
722.252
2.913.349
59.394.207
maschi
85.079
59.842
128.493
87.839
361.253
356.745
354.073
350.007
1.381.887
28.726.599
femmine
92.658
65.187
127.923
97.193
382.961
378.485
376.047
372.245
1.531.462
30.667.608
superficie (kmq)
49,4
19,1
113,4
38,7
220,4
220,4
220,4
220,4
1.285,3
301.191
densità (ab/kmq)
3.602
6.560
2.262
4.784
3.376
3.335
3.312
3.276
2.267
197
resid 0-14aa
22.724
16.562
41.480
24.977
105.743
104.222
102.838
101.066
386.557
8.325.217
resid 15-64aa
117.124
83.218
178.233
120.183
498.758
494.263
493.336
488.286
1.894.849
38.698.168
resid >64aa
37.889
25.249
36.703
39.872
139.713
136.745
133.946
132.900
631.943
12.370.822
indice di invecchiam (% >64aa)
21,3%
20,2%
14,3%
21,5%
18,8%
18,6%
18,3%
18,4%
21,7%
20,8%
indice di vecchiaia (1)
166,7
152,5
88,5
159,6
132,1
131,2
130,2
131,5
163,5
148,6
indice di dipendenza (2)
51,8
50,2
43,9
54,0
49,2
48,8
48,0
47,9
53,8
53,5
nati nell'anno
1.385
1.073
3.063
1.510
7.031
7.349
7.104
7.354
24.463
546.585
morti nell'anno (2010)
1.591
1.202
1.650
1.705
6.148
tasso natalità (x1000)
7,8
8,6
11,9
8,2
9,4
10,0
9,7
10,2
8,4
9,2
tasso mortal grezzo (x1000) (2010)
8,9
9,7
6,8
9,3
8,4
donne in età fertile 15-49aa
40.193
29.476
64.570
42.241
176.480
175.902
176.759
176.174
666.424
13.523.351
tasso di fecondità (x1000) (3)
34,5
36,4
47,4
35,7
39,8
41,8
40,2
41,7
36,7
40,4
indice di fecondità (stima) (4)
1,21
1,27
1,66
1,25
1,39
1,46
1,41
1,46
1,28
1,41
14.453
17.623
45.432
14.189
91.697
83.469
78.038
69.131
381.101
4.053.599
8,1%
14,1%
17,7%
7,7%
12,3%
11,4%
10,7%
9,6%
13,1%
6,8%
stranieri residenti
% stranieri
1 - Indice di vecchiaia: (residenti età >64) / (residenti età <15aa) x100
2 - Indice di dipendenza: (residenti di età >64aa + residenti età <15aa) / (residenti età 15-64aa) x100
3 - Tasso di fecondità: (nati nell'anno / donne 15-49aa) x1000
4 - Indice di fecondità: n. medio di figli per donna
Indice di invecchiamento
La popolazione anziana ultra - sessantaquattrenne residente nel territorio dell’ASL RMB, dai dati
dell’Ufficio statistico del Comune di Roma, risulta essere, al 31/12/2012, pari a 139.713 persone, di cui
il 57,7% è rappresentato da femmine. L’indice di invecchiamento dell’ASL RM/B è corrispondente al
18,8% della popolazione totale. Tale percentuale è inferiore al valore del Comune di Roma, pari a
21,7% nel 2012, ed a quello nazionale, pari a 20,8% nel 2011.
Negli ultimi cinque anni l’indice si è mantenuto pressoché costante nell’ASL RM/B (con un valore
compreso tra il 18,5% del 2008 e 18,8% del 2012), in linea con l’andamento rilevato nel Comune di
Roma (valore pari a circa il 21%) ed in Italia (valore pari a circa 20%).
Indice di vecchiaia
L’indice è dato dal rapporto tra la popolazione di età maggiore di 64 anni e la popolazione di età
compresa tra 0 e 14 anni, moltiplicato per 100. Nell’ASL RM B l’indice ha presentato nel 2012 un valore
di 132,1, minore sia rispetto al Comune di Roma (163,5), che al valore nazionale (148,6). L’andamento
dell’indice di vecchiaia dal 1999 al 2012 evidenzia un trend in crescita in tutti i distretti ed in tutte le
zone urbanistiche fino al 2007 e successivamente un andamento più irregolare.
Nell’ASL è passato da circa 108 nel 1999 a 132 nel 2012.
9
Indice di dipendenza economica.
Questo indice mette in rapporto la popolazione in età non produttiva (<15aa e >64aa) con quella in età
lavorativa (tra 15 e 64 anni di età), rapportata a 100, ed è quindi espressione del teorico carico di
bisogno che grava sulla produzione. Il valore nazionale dell’indice è pari circa a 53 nel 2011 (53 soggetti
in età non lavorativa per ogni 100 in età lavorativa), e tale è anche il valore relativo al Comune di
Roma.
Nella ASL RMB è passato da 41,5 nel 1999 a 49,2 nel 2012, con un incremento di circa il 1% l’anno
(Fig.3).
Indice di dipendenza economica - ASL Roma B
50,0
48,0
46,0
44,0
42,0
40,0
38,0
36,0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Figura 3 - Indice di dipendenza economica - trend anni 1999-2012 ASL Roma B
Gli Indicatori dinamici
La natalità
Nella ASL nascono mediamente poco più di 7.000 bambini l’anno. Il tasso di natalità è stato nel 2012
del 9,4x1.000, molto vicino al valore nazionale (2011) e nettamente più alto della media del Comune di
Roma. Tuttavia questo valore è spinto in alto essenzialmente dall’ altissima natalità dell’ex VIII
Municipio (circa 12x1.000), mentre negli altri si è più vicini alla media comunale. L’andamento di
questo indice negli ultimi 10 anni mostra una sostanziale stabilità (9-10x1.000), con valori
costantemente più alti nell’ex VIII Municipio.
Il tasso di fertilità (bambini nati per ogni 1.000 donne in età fertile, cioè tra 15 e 49aa) è stato nel 2012
di 39,8, inferiore alla media nazionale ma lievemente superiore a quella comunale. Anche qui è
particolarmente elevato il dato del III distretto (ex VIII Municipio), nel quale dunque l’elevata natalità
non è da attribuire solo al maggiore numero di donne in età fertile, ma ad una maggiore propensione
alla procreazione, legata in parte (ma non solo) all’elevato contributo delle donne straniere. E’ da
notare che il denominatore di questo rapporto è sottostimato per la mancanza del dato sulle straniere
temporaneamente presenti (STP), che contribuiscono in quantità non trascurabile alla natalità.
10
Il bilancio migratorio
Va precisato che la componente straniera, presente soprattutto nel versante dell’immigrazione, non
costituisce quasi mai la maggioranza del fenomeno, che è invece in gran parte legato agli spostamenti
dei cittadini italiani all’interno del Comune.
Il volume della immigrazione mostra notevole aumento negli anni 2008-2010, probabilmente a causa
di ondate di regolarizzazioni, ed è legato soprattutto al suo andamento nel III distretto, dove è più
forte la componente straniera.
Gli stranieri iscritti in anagrafe
L’analisi che segue non può non tener conto della significativa quota di immigrati irregolari o,
comunque non iscritti in anagrafe, genericamente denominati Stranieri Temporaneamente Presenti
(STP), che è difficilmente quantificabile. Ci si deve dunque limitare alla descrizione dei dati che
provengono dagli Uffici Anagrafici comunali, e che si riferiscono alla componente regolare del
fenomeno immigratorio.
La percentuale degli stranieri iscritti in anagrafe è complessivamente del 12,3% nella ASL Roma B,
quasi doppio rispetto al valore nazionale ma ancora leggermente inferiore a quello comunale. Vi è una
disomogeneità della crescita della componente straniera sul territorio, infatti, negli ex Municipi VII e
VIII l’incremento degli immigrati ha assunto carattere più spiccato, così che attualmente la quota di
stranieri presenti supera nettamente la media comunale. In particolare, nell’ex VIII Municipio (attuale
VI) la percentuale di stranieri iscritti in anagrafe ha raggiunto il 18%, e il numero assoluto di questi
ultimi ha superato le 45.000 unità, quadruplicando in 10 anni e raggiungendo la metà dell’intera ASL.
Va ribadito che tali cifre potrebbero risultare sottostimate per la probabile consistente presenza,
soprattutto in quel distretto, di una quota di immigrazione irregolare e non censibile.
La quota degli stranieri è ancora più evidente se si considerano le fasce di età giovanile e media, come
è desumibile dalla struttura per età particolarmente giovane di questa popolazione, ben evidenziata
dalla piramide delle età (Fig. 4)
ASL Roma B
85+
120
81
76
62
104
80-84
75-79
70-74
194
262
femmine
65-69
443
60-64
989
classi età
55-59
1.910
2.906
50-54
45-49
40-44
4.022
5.944
30-34
6.062
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
maschi
301
767
1.497
2.335
3.598
5.460
35-39
25-29
174
5.195
6.461
7.087
4.796
5.324
2.709
1.752
1.999
2.566
3.303
2.976
1.881
2.119
2.816
3.406
Figura 4 – Piramide dell’età – Popolazione straniera residente al 31/12/2012
11
L’analisi per provenienza degli stranieri iscritti in anagrafe può essere utile ai fini della
programmazione socio-sanitaria (problemi di mediazione culturale, considerazioni epidemiologiche). Il
gruppo di provenienza maggiormente rappresentato nella ASL RMB (Fig. 5) è quello dell’Europa
comunitaria (42%), che nell’arco di otto anni è incrementato di oltre nove volte, anche per il passaggio
alla condizione comunitaria di alcune nazioni (in particolare la Romania) che forniscono grandi quote di
immigrazione al nostro paese. I rumeni costituiscono circa il 40% del totale degli immigrati nella nostra
ASL, e per oltre il 60% sono collocati nell’ex VIII Municipio. Notevole anche la componente asiatica, che
resta negli ultimi anni quasi costantemente attorno al 24% degli stranieri presenti nel territorio
aziendale, in particolare rappresentata da bengalesi e cinesi.
2004
2008
2012
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
africa
america
asia
europa cee
europa non cee
Figura 5 - Stranieri iscritti in anagrafe nel territorio della ASL Roma B, per grandi gruppi di
provenienza Anni 2004- 2008-2012
La popolazione nomade
La stima dell’ammontare della popolazione nomade presenta notevoli difficoltà e risulta aleatoria nel
tempo, in considerazione della sua peculiare natura, e tuttavia è importante per la programmazione di
interventi che assumono un particolare significato sanitario, date le problematiche socio-sanitarie di
questi gruppi etnici. Un censimento realizzato dalla Croce Rossa Italiana nel 2010 ha riportato la
presenza nel territorio della ASL RMB di circa il 35% della popolazione nomade della intera città di
Roma.
I nomadi presenti nei campi ammontavano a circa 2.000 unità, distribuiti in 6 campi (Tab. 3).
Particolare rilievo assume in tale contesto la presenza infantile, dato l’elevato tasso di natalità di questi
gruppi etnici. Si stima che la componente di età inferiore a 15 anni rappresenti il 40% circa della
popolazione; ne derivano importanti implicazioni riferibili all’area materno-infantile, in specie riguardo
l’attività vaccinale.
12
Tab. 3 – Campi nomadi ASL Roma B e loro popolazione (Dati CRI 2010)
D1
D2
D3
D4
Totale
ASL
ASL
ASL
ASL
ASL
n campi
popolazione
4
770
1
1
6
900
340
2.010
RMB
RMA
RMC
RMD
RME
Totale ROMA
% ASL RMB
2.010
260
1.648
881
1.008
5.807
35%
La popolazione ristretta
Sul territorio dell’ASL Roma B, viene gestita, con proprio personale, l’attività assistenziale per le
persone ristrette nel Complesso Carcerario di Rebibbia che è articolato nei seguenti istituti di
detenzione:
Casa Circondariale Rebibbia Nuovo Complesso
Casa di Reclusione Rebibbia
Casa Circondariale Rebibbia Femminile
III Casa Circondariale ICATT di Rebibbia
La popolazione ristretta del Complesso Carcerario ammonta, di norma, a circa 2.400 unità, pari a circa
il 35% della popolazione detenuta in tutta la Regione Lazio, ma, a causa dei continui avvicendamenti, vi
transitano nell’anno circa 4.000 persone.
La ASL Roma B effettua nelle strutture carcerarie di Rebibbia interventi di prevenzione e di assistenza
ai detenuti ed ai tossicodipendenti ristretti, e, presso l’Unità Operativa Medicina Protetta
dell’Ospedale Sandro Pertini (22 p.l.), gli accertamenti diagnostici e l’attività di ricovero. Tale U.O.
gestisce, oltre i reclusi del Complesso Carcerario di Rebibbia, anche i detenuti degli altri Istituti
Penitenziari del Lazio.
13
2 IL GOVERNO DELLE EMERGENZE
2.1 Riorganizzazione delle attività di Procreazione Medicalmente Assistita
del presidio ospedaliero S. Pertini
Nel marzo 2014 si è avuto l’avverso caratterizzato dallo scambio di embrioni presso il Laboratorio di
Procreazione medicalmente assistita dell’Ospedale Sandro Pertini. La Root cause analisys ha
individuato una serie di azioni correttive da implementare.
La riorganizzazione sia degli spazi sia della gestione delle attività orientata alla sicurezza delle cure
erogate attraverso la predisposizione di un sistema di gestione per la qualità secondo la norma UNI EN
ISO 9001:2008 ha portato alla acquisizione dell’accreditamento regionale e dell’accreditamento del
CNT.
2.2 Internalizzazione delle attività di Camera Mortuaria e progettazione di
un sistema di controllo e monitoraggio per evitare interferenze
commerciali ai familiari dolenti
L’Azienda ha provveduto al processo di internalizzazione del servizio di Camera Mortuaria nell’ambito
di un progetto di umanizzazione delle cure e di progettazione di prestazioni erogate nella centralità del
Cittadino.
Tale attività ha comportato la stesura di procedure per la gestione di tutte le attività inerenti la
gestione della salma e del successivo riaffidamento ai dolenti per le esequie, in rispetto del credo e
della dignità del Cittadino.
2.3 Riorganizzazione
dell’attività
assistenziale
penitenziaria
internalizzazione delle prestazioni LEA presso Rebibbia
con
Al fine di riorganizzazione, per la sanità penitenziaria, le attività assistenziali da garantire alla
popolazione detenuta l’Azienda ha provveduto ad avviare l’outsourcing per l’assistenza infermieristica,
socio-sanitaria e riabilitativa presso il Polo Polipenitenziario di Rebibbia e la SC Medicina dell’Ospedale
Sandro Pertini. La nuova organizzazione presso il Polo di Rebibbia ha consentito di:
a) attivare l’ambulatorio infermieristico anche al fine di garantire il supporto necessario per lo
screening per il cancro del colon-retto;
b) attivare il percorso “rosa” per l’assistenza alla donna ed ai bambini;
c) attivare lo screening per il cervico-carcinoma;
d) riservare alla ASL la gestione di alcune linee di attività, ritenute cruciali, quali, ad esempio, il
servizio di Farmacia, la linea della Preospedalizzazione, la cura dei rapporti con i Servizi
Territoriali e Ospedalieri, e l’approvvigionamento dei materiali economali.
Al riguardo, è stata effettuata una attenta revisione dei processi, secondo i principi del metodo
“lean”, con l’obiettivo di identificare le attività a “valore aggiunto” al fine di fornire servizi che siano
14
coerenti con le necessità assistenziali della popolazione detenuta. Inoltre, è stata avviata la
riorganizzazione del servizio farmacia e dei relativi processi di approvvigionamento per un’ottimale
gestione dei flussi dei beni sanitari (farmaci, dispositivi medici, materiale sanitario, supporti non
sanitari, etc.) verso le aree produttive (percorsi di cura) per consentire i processi di trasformazione
correlati all’assistenza alle persone in carcere.
L’ambulatorio infermieristico in carcere
L'ambulatorio infermieristico è un luogo dove l'infermiere incontra la popolazione reclusa in Carcere e
attraverso la presa in carico, l'individuazione dei bisogni e la definizione del piano assistenziale
garantisce attività e prestazioni atte a migliorare il bene salute.
L'ambulatorio infermieristico è un servizio assistenziale inserito nell’offerta dei servizi sanitari garantiti
dalla ASL Roma B all’interno del Complesso Polipenitenziario di Rebibbia.
E' organizzato e gestito direttamente da infermieri con la finalità di:
fornire alla persona detenuta un punto di ascolto sanitario che facilita l'orientamento e
l'accessibilità alle cure sanitarie;
garantire la presa in carico della persona detenuta;
rispondere ai bisogni assistenziali della persona detenuta attraverso l'erogazione di prestazioni
infermieristiche;
Presso l'ambulatorio infermieristico sono assicurate le seguenti prestazioni di assistenza:
attività di ascolto, valutazione dei bisogni, di promozione ed educazione alla salute
terapia iniettiva (sottocutanea, intramuscolare e fleboclisi)
rilevazione parametri vitali
rilevazione glicemia capillare e istruzione all'autocontrollo della glicemia
istruzione alle tecniche di somministrazione di terapia farmacologica e nutrizionale
medicazioni non complesse
rimozione punti di sutura delle ferite chirurgiche
sostituzione catetere vescicale
altre cure infermieristiche
15
L’ambulatorio ostetrico in carcere
L'ambulatorio ostetrico è un luogo dove l'ostetrica incontra la popolazione femminile reclusa in
Carcere e, attraverso l'individuazione dei bisogni e la definizione del piano assistenziale garantisce
attività e prestazioni atte alla promozione della salute delle donne (gravide e puerpere) e dei neonati.
L'ambulatorio ostetrico è un servizio assistenziale inserito nell’offerta dei servizi sanitari garantiti dalla
ASL Roma B all’interno del Complesso Polipenitenziario di Rebibbia che ha come obiettivo principale
quello di fornire alla persona detenuta un punto di ascolto sanitario che faciliti l'orientamento e
l'accessibilità alle cure ostetriche.
E' organizzato e gestito direttamente da personale ostetrico aziendale con il compito di:
Garantire la presa in carico della donna gravida e/o puerpera detenuta;
Promuovere la fisiologia della gravidanza/parto con incontri specifici;
Individuare le situazioni a rischio nel decorso della gravidanza;
Monitorare il decorso delle suture episiotomiche e delle ferite da taglio cesareo;
Individuare le situazioni a rischio di depressione e/o psicosi puerperale;
Garantire la tutela della salute madre-bambino facilitandone la relazione;
Sostenere l’allattamento esclusivo al seno secondo le indicazioni O.M.S;
Presso l'ambulatorio ostetrico sono assicurate le seguenti prestazioni di assistenza:
Controllo dei parametri vitali.
Controllo dell’andamento della gravidanza.
Controllo delle eventuali suture dopo P.S. e/o T.C.
Controllo della funzionalità intestinale ed urinaria.
Controllo del seno e della modalità di attaccamento del bambino.
Igiene alimentare della puerpera che allatta.
Pianificazione degli esercizi per il recupero psico-fisico post-partum.
Invio ai singoli professionisti per eventuali rischi specifici evidenziati e presa in carico in equipe
della donna, del bambino e della famiglia.
16
Si riporta di seguito la nuova organizzazione dell’assistenza presso il Polo di Rebibbia:
Istituto Penitenziario
N° reclusi
N° sezioni e tipologia di servizio
1700
circa
9 + servizi ambulatoriali + sala
operatoria di chirurgia
ambulatoriale + servizio
farmaceutico + Ser.T.
Casa Circondariale
Nuovo Complesso
Linee di attività macro da garantire
300 circa
6 + servizi ambulatoriali +
servizio farmaceutico + Ser.T.
Casa Circondariale
Femminile
400 circa
3 + servizi ambulatoriali +
servizio farmaceutico
Casa di Reclusione
40 circa
III° Casa
1+ servizi ambulatoriali +
servizio farmaceutico
Assistenza diretta a ciclo continuo sulle 12/24
ore a reclusi
Assistenza ambulatoriale sulle 7 ore
giornaliere per 6 giorni/settimana
Assistenza chirurgica ambulatoriale (sala
operatoria) attiva 7 ore a settimana
Assistenza nei Ser.T sulle 12 ore per 7
giorni/settimana
Attività gestionale nell’ambito del servizio
farmaceutico
Assistenza riabilitativa (fisioterapica e
logopedia)
Assistenza diretta a ciclo continuo sulle 12/24
ore
Assistenza ambulatoriale sulle 7 ore
giornaliere per 6 giorni/settimana
Assistenza nei Ser.T sulle 6 ore per 7
giorni/settimana
Attività gestionale nell’ambito del servizio
farmaceutico
Assistenza riabilitativa (fisioterapica e
logopedia)
Assistenza diretta a ciclo continuo sulle 12/24
ore
Assistenza ambulatoriale sulle 12 ore
giornaliere per 6 giorni/settimana
Attività gestionale nell’ambito del servizio
farmaceutico
Assistenza riabilitativa (fisioterapica e
logopedia)
Assistenza diretta a ciclo continuo sulle 12/24
ore
Assistenza ambulatoriale sulle 7 ore
giornaliere per 6 giorni/settimana
Attività gestionale nell’ambito del servizio
farmaceutico
Ogni Istituto è architettonicamente separato dagli altri e vi si accede solo tramite permesso scritto nominativo e dopo
riconoscimento diretto tramite presentazione di documento Ogni Istituto deve avere necessariamente personale dedicato
all’assistenza.
Per quanto attiene invece la riorganizzazione presso la Struttura di Medicina Protetta presso il
Presidio Ospedaliero “Sandro Pertini”, questa è una struttura di ricovero a ciclo continuo per pazienti
reclusi. Il reparto di degenza ha una dotazione di n.15 posti letto attivi (n.21 attivabili) ed è dislocato
su un unico piano articolato su due corridoi. Le stanze di degenza si configurano come celle singole.
17
La nuova organizzazione è di seguito riportata:
Struttura
Medicina Protetta –Osp.
“S. Pertini”
N°
reclusi
15 circa
N° sezioni e tipologia di servizio
Linee di attività macro da garantire
Attività di degenza per n.15 pl
attivi su n.21 pl attivabili
Assistenza diretta a ciclo continuo sulle 12/24
ore in regime di ricovero a pazienti reclusi
La nuova organizzazione ha tenuto conto della necessità di assicurare risposte assistenziali appropriate e
personalizzate ai bisogni delle persone recluse con il vantaggio di:
migliorare l’integrazione professionale (medica, infermieristica e personale di supporto);
promuovere lo sviluppo di modelli assistenziali basati sulla presa in carico (case management) e
degli strumenti correlati (documentazione assistenziale) impegnando concretamente la figura
dell’Infermiere Case Manager (ICM) su percorsi clinico-assistenziali specifici;
qualificare l’assistenza nei diversi setting assistenziali in ambito penitenziario tenendo conto
delle attività attribuibili all’OSS e valorizzando tale figura nell’assistenza diretta alla persona;
implementare l’uso di strumenti operativi per la standardizzazione delle attività a bassa
discrezionalità decisoria, quali procedure, istruzioni operative, protocolli assistenziali, ecc.
favorire l’ottimale gestione dei flussi dei beni sanitari (farmaci, dispositivi medici, materiale
sanitario, supporti non sanitari, etc.) verso le aree produttive (servizi sanitari) per consentire i
processi di trasformazione correlati all’assistenza alle persone in carcere.
Tale nuova organizzazione è avviata con decorrenza dal 01/07/2014.
2.3.1 La Centrale Operativa per la gestione dei posti letto di medicina penitenziaria
La Centrale operativa è lo strumento che consente di assicurare il più ampio ed appropriato insieme di
opportunità alla persona, integra al suo interno operatori e Servizi, per costituire un sistema di
maggiore complessità logica e funzionale, al quale ognuno dei sottosistemi è connesso dalla comune
mission: “il diritto alla salute”.
Ciò al fine di garantire il diritto al trattamento più appropriato (per quella patologia, per quella
persona, in quello specifico momento evolutivo, della persona e della patologia) “dentro le mura” al
pari del cittadino libero.
La funzione operativa e di coordinamento dei servizi su scala regionale sono garantite dalla Centrale
Operativa con sede presso l’ASLRMB e sono finalizzate al raggiungimento dei seguenti obiettivi di
sistema:
equità distributiva di risorse e prestazioni;
fruibilità della rete integrata dei servizi;
appropriatezza dei servizi erogati, attraverso l’adozione di protocollo operativi comuni;
adeguatezza qualitativa dei servizi erogati
18
Il DCA 247/2014 “Adozione della nuova Edizione dei Programmi Operativi 2013-15 a salvaguardia degli
obiettivi strategici di rientro dai disavanzi sanitari della Regione Lazio” ha previsto nella linea
d’azione 4 la riorganizzazione della Sanità penitenziaria e i tempi di attuazione.
In tale ottica l’ASL Roma B, a seguito del Protocollo interaziendale dei Direttori Generali sottoscritto il
19 novembre 2014 (delibera 132/2015), è Coordinatore Regionale e per l’ “Azione Centrale Unica” è
Capofila con funzione HUB.
La rete
La necessaria razionalizzazione della messa in rete delle strutture sanitarie operanti negli Istituti
Penitenziari Laziali è dettata dalle esigenze del ripristino di efficienza, efficacia ed economicità
nell’erogazione dei servizi, in adempimento ai dettami della normativa in ambito di Sanità
penitenziaria dopo il DPCM 2008.
All’interno della Rete, per ottimizzare l’accesso ai servizi, é necessario rimodulare, con eventuali atti e
accordi con l’istituzione giudiziaria (DAP/Provveditorato) il ruolo e i compiti degli operatori sanitari
che, unitamente agli operatori di giustizia prendono in carico il detenuto gestendo la persona
nell’ottica della tutela della salute e nel rispetto della Costituzione.
La Rete è disegnata sulla base di tre principi fondamentali:
l’incrocio del dato epidemiologico con il dato delle prestazioni realmente effettuate derivate da
fonti tracciabili;
l’individuazione e l’implementazione, con i necessari correttivi ed integrazioni, della rete
assistenziale secondo il concetto di Hub and Spoke, quale base su cui costruire la rete di tutte le
patologie;
la creazione di un riferimento di una struttura funzionale sovraziendale regionale (Dipartimento)
che operi insieme al coordinamento tecnico dei referenti della rete per guidare la condivisione
del modello e garantirne l’attuazione.
Il network è organizzato in modo tale che i centri siano in collegamento tra di loro (online), offrendo le
risposte necessarie secondo i fabbisogni.
Il sistema si è dato degli obiettivi di priorità come di seguito riportato:
istituzione della Centrale Unica di coordinamento delle attività assistenziali presso ASLRMB;
attuazione della rete in armonia con l’Hub e gli Spoke
definizione di una modulistica unica;
istituzione di un sistema informatico omogeneo e dialogante
definizione della struttura organizzativa (centralizzazione delle chiamate, adeguamento
strutturale e tecnologico delle sedi, dotazioni informatiche incluse);
definizione di linee guida e protocolli organizzativi e clinici;
definizione della rete per patologie avendo cura delle dislocazione dei servizi della Rete.
19
2.4 Gestione dei Migranti e dei Transitanti e dei relativi problemi sanitari
acuti
Progettazione di un modello assistenziale per i transitanti
I richiedenti asilo, i rifugiati, i beneficiari di protezione sussidiaria e internazionale godono della parità
di trattamento e piena uguaglianza di diritti rispetto ai cittadini italiani per quanto concerne
l’assistenza sanitaria. Si è osservato con una certa frequenza che molti stranieri in possesso dei
requisiti per la richiesta di asilo preferiscono non essere riconosciuti sul Territorio Italiano preferendo
spostarsi verso altre realtà Europee.
Nasce però la necessità di prevedere per loro percorsi come STP quali ignoti ovvero che tenga conto
della contingente necessità di assistenza nonché della manifesta volontà di non essere registrati. La
direzione strategica ha individuato nel PS del Presidio Pertini la sede di un punto di accoglienza per i
rifugiati in transito che possa rispondere in maniera coerente alle loro esigenze di salute.
Contestualmente è in atto una revisione dei percorsi degli stranieri all'interno delle strutture della ASL
Roma B al fine di ottimizzare le modalità di rilascio della documentazione a supporto delle attività
sanitarie ed ancora per implementare le modalità di accoglienza e transcodifica culturale delle
esigenze di salute per una globale presa in carico della persona. Gestione aziendale delle
problematiche socio-sanitarie dei migranti
L’assistenza sanitaria di base è erogata da tre ambulatori dedicati (STP) che svolgono la propria attività
con apertura tre volte a settimana nel II e III distretto e tutti i giorni nel IV distretto. Il rilascio dei
Tesserini STP ed ENI è affidato ai due ambulatori del III e IV distretto e al presidio presente
nell’Ospedale Sandro Pertini.
L’Azienda si è impegnata nella realizzazione di un censimento dei centri di accoglienza presenti
all’interno del territorio di riferimento e la realizzazione di una mappatura il più possibile esaustiva
delle stesse. I dati raccolti hanno evidenziato la presenza di 47 centri che ospitano circa 2000 persone,
così suddivise: 292 nel I distretto, 607 nel II distretto, 968 nel III distretto e 136 nel IV distretto (risultati
censimento 2015). Dal 1999 per far fronte ai numerosi casi di mortalità infantile e all’elevata incidenza
di malattie infettive e diffusive, all’interno dei campi rom, la ASL RMB in collaborazione con il Comune
di Roma ha avviato il progetto “assistenza socio-sanitaria all’interno dei campi rom” che dal 2007 è
stato esteso anche agli stabili occupati da rifugiati e richiedenti asilo (Selam Palace, Via Collatina, Via
delle Messi D’Oro). Tale attività è svolta da un’equipe multidisciplinare, (un medico, un infermiere, un
mediatore culturale/autista) che opera con l’ausilio di un presidio mobile fornito da Roma Capitale
(camper attrezzato ad ambulatorio, attivo per un totale di 36 ore settimanali). Gli interventi sono
attuati all’interno dei campi nomadi e negli stabili occupati dai rifugiati. L’obiettivo è favorire
l’accessibilità e l’orientamento ai servizi socio-sanitari territoriali, realizzare una regolare sorveglianza
igienico sanitaria e attuare interventi di prevenzione delle malattie infettive.
Dall’analisi dei dati è emerso che sono stati realizzati circa 8.000 interventi l’anno, di cui numerosi
riguardano l’età pediatrica.
Inoltre nel 2014 sono state svolte le attività del progetto “troVARSI” – Vaccinazioni Rom e Sinti in Italia
che – sinteticamente - hanno previsto la realizzazione di:
1) Mappatura degli insediamenti ROM e Sinti presenti nella Asl Roma B;
2) Campagne di comunicazione e distribuzione del materiale informativo previsto negli
insediamenti selezionati;
3) Sensibilizzazione all’adesione dell’offerta vaccinale nei presidi vaccinali territoriali;
4) Offerta attiva delle vaccinazioni nei campi selezionati.
20
A seguito dell’intensificarsi degli arrivi sulle coste italiane, si è registrato nei primi mesi del 2014 un
cospicuo aumento dei migranti all’interno di insediamenti spontanei o edifici spesso in stato di
abbandono, situati anche nel territorio aziendale in particolare Selam Palace, Via Collatina, Via delle
Messi D’Oro. Per fronteggiare tale emergenza - su iniziativa di questa Direzione Generale - viene
costituito un Gruppo di Lavoro (GdL) - coordinato dal Dipartimento di Prevenzione e l’INMP - aperto
alla partecipazione di istituzioni sociosanitarie pubbliche e del privato sociale: Cittadini del Mondo,
MSF, CRI, Medici per i diritti umani, Caritas di Roma che ha elaborato un piano di azione differenziato
sulla base delle due principali tipologie di popolazione target presente:
a) immigrati “in transito”, arrivati recentemente sulle coste italiane a seguito del piano “Mare
Nostrum” e per la maggior parte diretti verso Paesi nordeuropei, soggiornanti
temporaneamente presso gli insediamenti suddetti.
b) immigrati “stanziali”, arrivati nel corso degli anni e insediatisi più stabilmente presso gli edifici
occupati e autogestiti. In questo caso, è stato previsto un programma attivato nel 2015 inteso a
migliorare l’accessibilità dell’assistenza attraverso l’orientamento ai servizi e l’utilizzo di mappe
di fruibilità.
In considerazione dell’urgenza e della complessità della situazione le attività sono state articolate in
modo da coinvolgere in maniera coordinata e sinergica tutte le istituzioni operanti sul territorio,
ciascuna secondo le proprie specificità e competenze.
Le prestazioni sanitarie di primo livello sono state offerte attivamente direttamente presso gli
insediamenti da equipe sociosanitarie. In particolare l’equipe offriva: visita medica generale,
medicazioni, fornitura di farmaci, visita dermatologica e sono stati creati canali preferenziali alle
strutture sanitarie territoriali per gli approfondimenti diagnostici. I risultati dell’attività svolta sono
stati presentati al Convegno “Salute e Prevenzione tra i migranti invisibili” che si è tenuto il 25
Febbraio 2015 presso l’INMP. A titolo esemplificativo i volumi di attività sono stati assolutamente
rilevanti ed il numero di prestazioni sanitarie erogate sono state n. 3870 realizzate in n. 130 accessi
dell’equipe sanitaria (periodo di attività Giugno- Novembre 2014). Tale modello di intervento è stato
ripreso dalla Direzione Salute ed Integrazione Socio-Sanitaria della Regione Lazio in una nota (prot
461128 del 08/08/2014) in cui, a partire dall’esperienza maturata dal territorio della ASL Roma B, sono
state fornite indicazioni alle aziende sanitarie territoriali e ospedaliere per garantire assistenza ai
migranti in transito.
L’ intervento rivolto ai transitanti è proseguito anche nel 2015 con le stesse modalità operative e le
collaborazioni di rete in precedenza attivate. Si precisa che dal 2015 – a seguito dello sgombero
dell’insediamento di Via delle Messi d’Oro ed alla istituzione della Tendopoli Via Tiburtina – l’offerta
assistenziale è stata ampliata con l’istituzione di una seconda equipe medica impegnata 2 volte a
settimana.
L’Azienda è stata inoltre impegnata nella realizzazione delle attività previste dal Progetto Regionale
“Salute senza esclusioni: per un servizio sanitario attivo contro le disuguaglianze” (DEL 294 del
13/06/2014); si segnala inoltre l’impegno dell’azienda individuata anche come capofila delle specifiche
azioni progettuali previste dall’obiettivo B3 (cfr. Decreto del Commissario ad Acta 31 dicembre 2013,
n. U00531). La realizzazione del progetto ha consentito di incidere positivamente sulle criticità di
queste popolazioni che vivono ai margini in condizioni di estrema fragilità.
Il Piano di intervento socio sanitario rivolto agli immigrati stanziali sottoscritto dalla ASL Roma B Roma
A e INMP è stato fatto proprio dalla Regione Lazio che ha individuato questa Azienda come capofila.
21
2.5 Gestione delle cure della popolazione invisibile
Nel territorio della ASL RMB gli stranieri iscritti all’anagrafe sono circa 92.000 ed in due municipi ex VII
ed VI hanno un’incidenza rispettivamente del 17.7% e 14.1% sul totale dei residenti. (Osservatorio
Romano sulle Immigrazioni decimo rapporto 2014 Caritas di Roma). Questa quota non tiene
ovviamente conto degli immigrati non regolarmente iscritti all’anagrafe, di difficile quantificazione per
l’estrema variabilità del fenomeno.
Le fasce di popolazione dei migranti presenti nel territorio dell’ASL Roma B sono rappresentate
essenzialmente:
dalla popolazione Rom e Sinti distribuita in campi autorizzati, campi “tollerati” e accampamenti
totalmente abusivi. La popolazione rom presente sul territorio si aggira intorno alle 4.000
persone che vivono in 2 campi autorizzati (circa 1600 rom), in 5 campi tollerati (con circa 1250
rom), in due centri di raccolta (che ospitano circa 450 rom), in 3 stabili occupati (circa 500 rom)
e in 8 campi abusivi (con più di 600 rom). In totale il numero di rom presente nella ASL RMB
rappresenta più del 50% della popolazione Rom del Comune di Roma.
dai rifugiati e richiedenti protezione internazionale accolti nei centri d’accoglienza gestiti dalla
Prefettura e dall’Ufficio Immigrazione di Roma Capitale;
dai rifugiati e richiedenti protezione internazionale che vivono, in condizioni molto precarie, in
due stabili occupati, uno sito in VI Municipio (via Collatina che ospita 600 persone), l’altro nel VII
municipio (Selam Palace di via Cavaglieri circa 1000 persone) e in un campo abusivo sito nel IV
Municipio (Via Delle Messi D’oro dove vivevano fino maggio del 2015 circa 300 persone). È
importante segnalare il fatto che il numero delle persone ospitate varia continuamente con
incrementi anche consistenti in funzione di molteplici fattori.
La popolazione di cui si tratta si caratterizza per essere un gruppo particolarmente difficile da
raggiungere, in cui le condizioni di estrema marginalità si coniugano a difficoltà di accesso alle
strutture sanitarie.
2.6 Gestione dell’accoglienza in Pronto Soccorso
2.6.1 Attivazione presso l’Ospedale Sandro Pertini di un nuovo servizio di Triage
telefonico di mediazione linguistica-interpretariato H24
Con Determinazione Dirigenziale n. 958 del 17/10/2014 l’azienda ha affidato un servizio di
interpretariato telefonico, ai sensi ex art. 20 D.-Lgs. 12 aprile 2006, n. 163, alla società cooperativa
Eurostreet.
Il servizio, che veniva già svolto presso il Policlinico Casilino dal 1/1/2014 , viene attivato dal
15/10/2014 anche presso l’Ospedale Pertini al fine di facilitare l’accesso alla sanità degli stranieri e la
comprensione medico e paziente e superare le difficoltà linguistiche.
Il servizio offerto denominato HELPVOICE® - TRIAGE TELEFONICO e' un interpretariato telefonico
linguistico di urgenza, di emergenza, con triage (conversazione a 3), 90 lingue disponibili, 24 ore su 24.
I servizi di traduzioni, interpretariato e mediazione linguistico culturale sono professionali ed
economici. Riservatezza, serietà, puntualità e costi ridotti sono garantiti.
22
HELPVOICE ® "24per365"
2.7 Gestione del certificato antincendio
Il presidio ospedaliero Sandro Pertini, in ottemperanza alle prescrizioni impartite dal Comando
provinciale dei VV.F. di Roma, ha provveduto ad adeguare la struttura alle norme antincendio di cui
alla regola tecnica per le strutture sanitarie pubbliche e private (DM settembre 2002).
Tali adeguamenti, che hanno consentito il rilascio del Certificato di Prevenzione Incendi per l’Ospedale,
sono di due ordini:
1. Adeguamenti strutturali, quali la realizzazione di scale antincendio, compartimentazioni e
quant’altro richiesto dalle prescrizioni impartite;
2. Adeguamenti gestionali, anch’essi richiesti dalle prescrizioni di cui sopra.
Tali adeguamenti hanno riguardato sia l’emanazione di specifici ordini di servizio, finalizzati alla
gestione dell’affollamento e dei flussi di esodo, soprattutto al primo piano dell’ospedale, sia la
formazione del personale dipendente per il rischio incendio elevato. È stata altresì istituita una
squadra di vigilanza formata da personale appositamente addestrato, che ha consentito il
proseguimento dell’attività anche in mancanza del titolo autorizzativo. Nel c.d. “giardino d’inverno”,
posto all’esterno della Palazzina A, è stata realizzata la centrale di gestione delle emergenze. Il piano di
emergenza dell’ospedale, già presente, è stato aggiornato a seconda dei cambiamenti strutturali ed
organizzativi, determinati dai vari stati di avanzamento dei lavori e delle prescrizioni e limitazioni di
esercizio impartite dall’organo di vigilanza nell’ambito dei sopralluoghi dagli stessi effettuati in corso
d’opera.
2.8 Revisione critica della Convenzione del Policlinico Casilino
2.8.1 Analisi delle criticità e definizione di un percorso di riduzione dei costi
Come ricordato dal DCA 313/2014 le strutture dell’ex Pio Istituto si trovano in una particolare
condizione atipica sia dal punto di vista dell’accreditamento sia dal punto di vista di governo dei costi
di produzione. La ASL ROMA B ha dunque provveduto a individuare le criticità insistenti sulla
convenzione in essere che ha presentato agli incontri in regione al fine di poter individuare strategie
gestionali congiunte e condivise atte a risolvere tali problematiche.
2.8.2 Rivalutazione
dell’impatto
economico
del
Policlinico
Casilino
ai
fini
dell’accreditamento regionale
In relazione alla gestione ex DCA 313/2014 del Policlino Casilino, la direzione stategica dell’Azienda Asl
Roma B ha proposto, nel corso degli incontri svolti c/o la Regione, un action Planning , in cui vengono
indicate le attività messe in atto per definire il passaggio del Policlino Casilino da struttura a
23
convenzione a struttura accreditata sono stati prodotti conti economici ed un’analisi economica dei
costi generati in virtù della convenzione vigente.
2.9 Gestione rifiuti
La gestione dei rifiuti sanitari è disciplinata da Regolamenti comunitari e norme nazionali in perenne
aggiornamento, soprattutto in virtù delle modificazioni quali e quantitative che il progresso
tecnologico opera nelle attività di prevenzione, diagnosi, cura, riabilitazione e ricerca svolte dalle
strutture sanitarie pubbliche e private.
Al fine di conformare le attività della ASL alla normativa vigente è stato implementato un sistema di
gestione che, stante la complessità degli adempimenti a carico del datore di lavoro, consenta
all’Azienda di ottemperare alle disposizioni di legge, evitando contestualmente di incorrere nelle
pesantissime sanzioni previste per gli inadempienti, oltre alla gestione di un virtuoso ciclo di
produzione stoccaggio dei rifiuti in particolare quelli speciali con possibile ottimizzazione dei costi.
2.10 Mobility Manager
L’Azienda Asl Roma B, ai sensi del Decreto 27 Marzo 1998, emanato dal Ministro dell’Ambiente in
materia di regolamentazione della mobilità sostenibile nelle aree urbane, ha introdotto la figura del
Mobility Manager Aziendale. Tale figura è da ritenersi la coerente risposta anche alla particolare
location della ASL ricompresa nelle zone a rischio di inquinamento atmosferico.
Le attività del Mobility Manager hanno avuto come target la riorganizzazione delle aree di parcheggio
della palazzina B del presidio ospedaliero Sandro Pertini nonché il miglioramento della viabilità
all’interno dell’ospedale. Si è anche provveduto ad una revisione del parco autovettura al fine di
ottimizzarne i costi e la sostenibilità economica ed ambientale.
Infine è stato implementato un questionario per la gestione delle problematiche aziendali per la
mobilità al fine di progettare azioni correttive a supporto di una mobilità sostenibile.
3 IL RAPPORTO CON I CITTADINI
3.1 La Comunicazione efficace
L’Azienda ha costruito il proprio sito internet aziendale all’indirizzo http://www.aslromab.it sul quale,
ai sensi dell’art. 32 della Legge 18/06/2009 n. 69, sono assolti gli obblighi di pubblicazione degli atti e
dei provvedimenti amministrativi, gli elementi identificativi aziendali, corredati con le indicazioni dei
Distretti, dei Presidi Ospedalieri, dei Dipartimenti, dell’elenco delle strutture sanitarie disponibili. Sono
altresì indicate le modalità di garanzia della informazione, della tutela dei diritti degli utenti anche ai
fini della corretta fruizione del sistema.
L’Azienda considera fattore vincente la costruzione di percorsi privilegiati di coinvolgimento dei
Cittadini all’interno dell’Azienda con l’obiettivo di raccogliere contributi significativi per il
miglioramento nella qualità dei servizi erogati, in coerenza con il principio di “Centralità del Cittadino”
verso cui tende l’organizzazione, sia come singolo che come membro di contesti sociali e comunitari
specifici.
24
In ottemperanza alla legge n. 15/09 ed in applicazione dell’art. 11 della L. R. n. 1 del 16 marzo 2011,
l’Azienda adotta il Programma triennale per la trasparenza e l’integrità previo parere dell’Organismo
Indipendente di valutazione e nel rispetto delle procedure di cui al comma 2 e seguenti del citato
art. 11.
All’uopo è stata altresì istituita un’ apposita sezione sul sito aziendale: www.aslromab.it pagina
denominata “Amministrazione Trasparente”. Tale sezione è finalizzata ad inserire gli elementi
conoscitivi relativi alla dirigenza, nonché le informazioni richieste dallo stesso art. 11. E’ stata inoltre
attivata la posta elettronica certificata il cui indirizzo è [email protected].
In questo contesto di trasparenza e di partecipazione attiva dei cittadini è costituito in Azienda il
“Tavolo permanente di confronto con le Associazioni di volontariato”, rappresentativo delle istanze dei
cittadini nonché qualificato a valutare il Piano e la Relazione sulla performance.
Elementi centrali del complessivo impegno aziendale, rispetto all’informazione e all’ascolto del
cittadino, sono l’Ufficio Relazioni per il Pubblico (URP), l’Audit civico, la Conferenza dei Servizi, la
Consulta Sanitaria e la Carta dei Servizi pubblici sanitari.
a. L’Ufficio Relazioni con il Pubblico rappresenta il punto di incontro preliminare e privilegiato
dell’Azienda con i Cittadini. E’ istituito in applicazione delle disposizioni di cui al D. Lgs n.
502/1992 e s.m.i., del D. Lgs. n. 165/2001 e s.m.i., della legge n. 241/1990,
della L.R.T. n. 22/2000 e la legge 150/2000. L’Ufficio Relazioni per il Pubblico garantisce la fase
di ascolto e la comunicazione corretta e tempestiva con i Cittadini; cura i rapporti con le
Associazioni di Volontariato e le Associazioni di Tutela dei Cittadini, verifica la qualità percepita
dai Cittadini e dagli Utenti sulle prestazioni erogate, individuando, per tale finalità, idonei ed
adeguati standard di valutazione; acquisisce le osservazioni e i reclami presentati dai Cittadini,
da segnalare ai Dirigenti preposti.
b. L’Audit civico rappresenta uno degli strumenti primari della partecipazione dei Cittadini alle
politiche sanitarie aziendali. L’Azienda USL Roma B promuove appositi progetti di Audit civico,
coordinandoli con le iniziative assunte a livello regionale, anche ai sensi dell’art. 141 della legge
regionale n. 4/2006. Il processo di Audit civico si basa sull’analisi critica e sistematica delle azioni
svolte dalla Azienda, attraverso l’utilizzo di strumenti metodologici che comportino la
definizione di indicatori, tramite la co - progettazione tra Cittadini e referenti aziendali delle
modalità di raccolta di tali dati.
c. La Consulta Sanitaria è istituita, quale organismo di partecipazione previsto dall’articolo 14,
comma 2, del D. Lgs. n. 502/92 e s.m.i. e fornisce contributi per la programmazione sanitaria e
socio sanitaria; elabora proposte finalizzate al miglioramento della qualità e dell‘umanizzazione
dei servizi; promuove programmi di educazione sanitaria e collabora per favorire la corretta
utilizzazione, da parte dell’utenza, dei servizi e delle prestazioni sanitarie; promuove iniziative
volte all‘attivazione di sistemi di informazione sulle prestazioni erogate, sulle tariffe e sulle
modalità di accesso; promuove progetti di indagine di gradimento, nonché programmi di ricerca
sugli eventi avversi e sulle criticità nell’erogazione dei servizi; partecipa alla conferenza dei
servizi. Sono componenti della Consulta Sanitaria: il direttore sanitario o suo delegato; i direttori
di distretto; un rappresentante per ciascun municipio; un funzionario regionale competente in
materia sanitaria e socio sanitaria (designato dall’Assessore alla Salute); due rappresentanti di
organismi di volontariato designati dal Tavolo permanente di confronto con le Associazioni di
25
volontariato; due rappresentanti di organismi di tutela dei diritti dei cittadini maggiormente
rappresentativi nell’azienda e nelle altre aziende regionali; il responsabile dell’Ufficio per le
Relazioni con il Pubblico. Il funzionamento della Consulta Sanitaria è disciplinato da apposito
regolamento. La Consulta si riunisce almeno ogni quattro mesi su convocazione del Direttore
Sanitario che la presiede.
d. La Conferenza dei Servizi è indetta ai sensi dell’art. 14, comma 4, del D.Lgs. n. 502/92 e s.m.i.,dal
Direttore Generale, almeno una volta l'anno, sentita la Conferenza locale per la Sanità, per
divulgare i dati relativi all'andamento dei servizi, allo stato di attuazione degli obiettivi, al grado
di raggiungimento degli standard, con particolare riferimento allo svolgimento delle attività di
tutela degli utenti.
e. La Carta dei Servizi è il documento con cui l’Azienda si impegna nei confronti del
cittadino/utente a diffondere le informazioni sulle qualità e quantità dei servizi e delle
prestazioni erogate nel rispetto dei principi e dei valori fondanti definiti nel presente atto. Il
Direttore si impegna ad aggiornare la Carta dei servizi annualmente, dandone ampia diffusione.
La Carta dei servizi sarà pubblicata sul sito dell’Azienda e su quello della Regione Lazio.
3.2 Le Associazioni
3.2.1 Il Tavolo permanente con le Associazioni di volontariato
Il Tavolo Permanente delle Associazioni di volontariato, primo nelle AA.SS.LL della Regione Lazio e
formalmente deliberato dalla ASL Roma B – delibere n. 1187 del 20.07.06 e n. 97 del 24.01.2008 - è
costituito dai delegati eletti dalle Associazioni rappresentanti di varie aree tematiche: Cittadini
stranieri, Diversamente abili, La vita in ospedale, Malattie oncologiche, Malattie rare ad alto impatto
sociale, Malattie croniche e dell’anziano, Salute Mentale, La tutela dei diritti del malato, La tutela
materno infantile.
L’organismo è nato dalle sollecitazioni emerse nella giornata del 23 giugno 2006 - “L’ASL Roma B
incontra i cittadini” - da parte delle Associazioni di familiari e volontariato al fine di favorire, attraverso
la consultazione, la condivisione di scelte e di responsabilità, la partecipazione dei singoli cittadini,
delle loro organizzazioni e delle associazioni di volontariato e di tutela alle scelte di politica sanitaria
aziendale.
Dal mese di aprile 2012, in base alle linee guida della Regione Lazio, l'organismo ha assunto la nuova
denominazione di Tavolo Misto Permanente con delibera n. 413/12.
26
Riorganizzazione dell’offerta Assistenza Territoriale
4
Il modello per intensità di cura ben si coniuga con le attività erogate dalle strutture territoriali della
Roma B che lavorano già in logica di case management. Il modello per intensità di cura identifica tutte
le prestazioni erogate sul territorio quali prestazioni a bassa intensità di cure e presenta tre
interlocutori a differenza del modello ospedaliero: il tutor clinico (medico), il tutor assistenziale
(infermiere case manager), il care giver che deve partecipare all'intero processo.
L’organizzazione per intensità di cure prevede la centralità della Persona Assistita e richiede ai
professionisti un’alta integrazione multidisciplinare; una condivisa, chiara e disponibile in real time
pianificazione del percorso clinico assistenziale, la partecipazione del care giver in una sinergica ed
efficiente collaborazione.
L’assistenza territoriale è comprensiva dell’attività svolta presso i Distretti Sanitari nelle varie tipologie
assistenziali e dell’attività extradistrettuale svolta dal Dipartimento di Prevenzione, dal Dipartimento di
Salute Mentale, attraverso i CSM, i Centri Diurni, le Comunità terapeutiche e le Case Alloggio, nonché
dal Dipartimento di Tutela Materno Infantile e della Genitorialità.
Nei Presidi territoriali vengono assicurate le seguenti linee assistenziali:
Medicina Specialistica Ambulatoriale;
Medicina di Base, generica e pediatrica;
Assistenza Domiciliare;
Assistenza Riabilitativa e Protesica;
Assistenza all'Anziano;
Medicina Legale;
Assistenza Farmaceutica;
Assistenza per le Patologie da Dipendenza;
Consultori per Tutela e Assistenza materno-infantile;
Tutela Salute Mentale
Riabilitazione in Età Evolutiva;
Medicina Preventiva in Età Evolutiva.
Medicina di base generica e pediatrica
Nel Territorio Aziendale le prestazioni di medicina di base e di pediatria sono garantite dai Medici di
Medicina Generale (MMG) e dai Pediatri di Libera Scelta (PLS), il cui numero ha presentato negli ultimi
anni un andamento sostanzialmente stabile, anche se nel 2013 si registra una leggera flessione dei
medici di medicina generale.
4.1 La Casa della Salute
La direzione strategica della ASL Roma B ha individuato modelli organizzativi performanti nella
erogazione della Primary Care e nella rete territoriali quale strumento conforme all'evoluzione dei
bisogni assistenziali.
27
In particolare ha riconosciuto come strategico l’utilizzo del modello della Casa della Salute in quanto
rappresenta:
lo strumento per l’aggregazione nello stesso spazio fisico dei MMG del ruolo unico (ex medici di
assistenza primaria e continuità assistenziale) che vi eleggono il proprio studio professionale,
(non necessariamente l’unico) e che, ai fini della continuità delle cure per l’arco delle 24 ore,
mettono in comune i propri assistiti grazie alle opportunità offerte dalla rivoluzione digitale
(cartelle cliniche informatizzate , registri di patologia, ricette elettroniche, prenotazioni CUP
online etc).
una modalità di valorizzazione della co-presenza nella struttura degli specialisti ambulatoriali
delle principali branche che, previa definizione di specifico protocollo, forniscono ai MMG
consulenza in tempo reale, in aggiunta alle consuete attività programmate.
una virtuosa co-presenza di team multisciplinari ovvero medici, psicologi, farmacisti e attori
delle diverse professioni sanitarie in primis infermieri, fisioterapisti, riabilitatori, etc. responsabili
del processo assistenziale che acquisiscono, in accordo con il MMG, il ruolo di case manager e
disease manager per i pazienti complessi, affetti da pluri-patologie e per le loro famiglie
spazio di sinergica partecipazione attiva del personale adibito alla assistenza sociale, alla
educazione sanitaria e alla prevenzione che integra le attività sanitarie con quelle socio
assistenziali e di educazione ai corretti stili di vita secondo le logiche insite nell’ expanded
chronic care model in cui acquistano grande valenza l’implementazione delle risorse della
comunità e l’adeguamento dell’ambiente di vita quotidiano
realtà di presenza di personale amministrativo del distretto a cui viene demandata
l’organizzazione funzionale della struttura, la tenuta dei registri dei pazienti e le incombenze
burocratiche di vario genere (rendicontazione per la ASL, refertazione, assistenza sociale
propriamente detta anche economica)
modalità di setting assistenziale a complessità crescente: laboratorio analisi, radiologia
convenzionale e per immagini, centro di salute mentale, RSA, postazione del 118, ambulatorio
infermieristico, ospedale di comunità a gestione infermieristica, centro di riabilitazione etc. ,
punto unico di accesso (PUA o similari) CUP
luogo ideale per la realizzazione di un efficace “Chronic care model” per la presa in carico dei
pazienti affetti dalle principali patologie croniche (Diabete, scompenso cardiaco, BPCO, Asma e
ipertensione) che a sua volta comporta:
- definizione di registri di patologia (la lista dei pazienti affetti da quella/quelle determinata/e
malattia/e) e della relativa cartella clinica informatizzata
- programmazione per ciascuna lista di patologia degli accertamenti strumentali e/o
laboratoristici e dei controlli clinici periodici necessari al corretto monitoraggio della
patologia e alla prevenzione terziaria delle complicanze e delle ospedalizzazioni evitabili
28
- uso di sistemi intelligenti (linee guida, consulenza on-line) di supporto al lavoro professionale
del medico e allert automatici di segnalazione di eventuali scostamenti quali- quantitativi
dei pazienti dallo specifico protocollo diagnostico- terapeutico.
- potenziamento della assistenza domiciliare (come da bozza dei LEA) a diversa intensità
assistenziale e della ospedalizzazione a domicilio attraverso l’implementazione della
telemedicina per il controllo clinico a-remoto e della domotica per la messa in sicurezza della
casa
- implementazione delle pratiche di self-help e di family learning con valutazione periodica
della corretta operatività nei confronti dei pazienti affetti da patologie croniche e dei loro
familiari
- collegamento funzionale con l’ospedale di riferimento e le strutture di riabilitazione e di
lungo degenza attraverso al definizione di specifici protocolli validi ai fini della dimissione
dall’ospedale o in caso di ricovero programmato o facilitato (con superamento della fase del
triage).
- adeguamento del sistema premiante del personale sia dipendente che a rapporto
convenzionale (MMG, PLS e SUMAI) passando da un modello basato sul numero di
prestazioni effettuate (spesso ad alto tasso di inappropriatezza) a un modello che assume
come riferimento gli outcomes di salute raggiunti (controllo pressorio, controllo metabolico
nel caso di pazienti affetti da dismetabolismi, grado di aderenza dei pazienti ai protocolli
previsti per ciascuna patologia cronica, numero di episodi di riacutizzazione e di accesso alla
struttura ospedaliera)
- implementazione di sistemi di partecipazione dei cittadini alle scelte pubbliche e finalizzate
non solo alla definizione di bisogni e alla implementazione delle attività socio-sanitarie
calibrate allo specifico contesto socio-epidemiologico di riferimento, ma soprattutto alla
valutazione degli esiti del servizio reso e (sperando presto) degli stessi professionisti
4.1.1 Attivazione della Casa della Salute
In data 30/6/2014 con nota prot. 45696 è pervenuta dalla R.L. la DGR 289 del 27/5/2014, contenente
l’assegnazione dei fondi per la realizzazione delle Case della Salute con l’individuazione della sede di
Via Antistio n. 15. Successivamente la R.L. ha svolto sopralluoghi per valutare la fattibilità delle opere
ed è stata individuata la sede di Via della Tenuta di Torrenova 138.
In data 16/7/2014 con nota prot. 50077 la Direzione Strategica ha inviato alla R.L. la richiesta di
formalizzare il cambio sede per la realizzazione della casa della Salute presso Via della Tenuta di
Torrenova 138.
29
L’avvio dei lavori presso il piano secondo della predetta struttura è avvenuto in agosto mediante la
ristrutturazione di alcuni locali temporaneamente liberi ed idonei ad accogliere gli uffici che occorrerà
spostare durante la fase esecutiva dei lavori presso gli altri piani.
Con deliberazione n. 411 del 04/09/2014 è stato approvato il progetto esecutivo ed avviata la
procedura di gara per la selezione della ditta esecutrice dei lavori.
Con determinazione dirigenziale n. 955/2014 è stata aggiudicata la procedura di gara per i lavori di
realizzazione della Casa della Salute c/o poliambulatorio in via della Tenuta di Torrenova 138 e
successivamente sono stati avviati i lavori nei locali del piano secondo liberati all’occorrenza per
consentire la ristrutturazione.
Attualmente è stata realizzata una casa della Salute in via della Tenuta di Torrenova 138 nel ex VIII
Municipio (oggi VI).
La scelta di tale sperimentazione della prima Casa della Salute della ASL Roma B nel territorio III
distretto (VI Municipio) nasce dalle seguenti considerazioni:
numerosità della popolazione residente
estensione territoriale del VI Municipio (ex VIII) che comprende ben otto zone urbanistiche,
tutte per lo più fuori del GRA, costituendo di fatto un agglomerato urbano periferico
presenza di un forte movimento migratorio e un’alta natalità, con un aumento esponenziale
della popolazione straniera residente.
livello socio – economico della popolazione residente medio/basso con diverse forme di disagio
quali la bassa scolarizzazione tale che molti nuclei familiari risultino ad alto rischio di esclusione
sociale.
In questo contesto il modello funzionale di presa in carico sia per le cure primarie che per la continuità
assistenziale ospedale territorio è apparsa la migliore risposta ai bisogni di salute espressi ed
inespressi.
Nell’ambito dunque della gestione innovativa delle Cure Primarie sul territorio attraverso il modello
delle Case della Salute la ASL Roma B ha individuato anche uno strumento di governance delle varie
articolazioni distrettuali per promuovere e valorizzare il ruolo dei MMG e dei PLS per implementare,
non solo le forme associative, ma anche lo sviluppo di iniziativa e di prossimità. Tali forme (UCCP,
AFT,UCP) in forte relazione con i Distretti devono attivare l’integrazione dei vari livelli assistenziali
presenti nel territorio nelle attività di valorizzazione del modello della Casa della Salute progettata nel
2014, nell'ottica di migliorare il modello prestazionale per definirne lo standard di governance più
consono ai professionisti e agli stakeholders per poter utilizzare il modello nella apertura di almeno
una Casa della Salute per distretto.
4.2 I bambini
4.2.1 Programma UNICEF “Comunità amiche dei bambini”
L’Azienda ASL Roma B , ha realizzato il Progetto OMS-UNICEF “Comunità amica dei bambini- uniti per
la protezione, promozione e sostegno dell’allattamento materno” (Delibera aziendale n.394 del
04.08.2014)in risposta all’invito che il Ministero della Sanità ha rivolto alle Regioni di vigilare affinché i
30
reparti di maternità favoriscano l’allattamento al seno, acquisiscano la quantità di sostituti del latte
materno necessaria da commisurare sulla media dei neonati che non possono essere allattati al seno,
assicurando così l’uso dei sostituti solo in caso di effettiva necessità nel rispetto di quanto previsto dal
Decreto Ministeriale n°500/1994.
4.2.2 “Percorso Arcobaleno” per l’assistenza a scuola di bambini con patologie croniche
L’azienda ha approvato con delibera n.457/2015 il “Percorso Arcobaleno” per l’assistenza a scuola di
bambini con patologie croniche” al fine di garantire, ai diversi livelli di articolazione funzionale della
UODC PSAIO, un’omogenea ed efficace azione di coordinamento delle attività correlate alla gestione
dell’assistenza infermieristica ai bambini con patologie croniche inseriti negli Istituti Scolastici del
territorio della ASL Roma B.
Si è visto infatti che l’inserimento e la regolarità nella frequenza di bambini ed alunni portatori di
patologie croniche sono spesso difficili da realizzare. Ciò a causa della difficoltà sia della gestione della
quotidianità, sia dell’emergenza sanitaria. Spesso handicap e malattia rappresentano le principali
cause di esclusione ed emarginazione in alunni affetti da patologie croniche.
In quest’ottica, la ASL Roma B si è impegnata, insieme con i referenti medici preposti (afferenti alla
struttura di Medicina Preventiva dell’Età Evolutiva) per assicurare una risposta coordinata ed efficace
al fine di promuovere la frequenza scolastica ed il diritto allo studio negli alunni affetti da patologia
cronica atteso che:
l'inserimento di un bambino/alunno affetto da patologia cronica in ambito scolastico pone
spesso criticità in relazione alla gestione del caso;
è necessario che l’inserimento avvenga in modo "naturale", senza indurre sensazioni di
"diversità" né creare allarmismo tra gli operatori scolastici;
è fondamentale una cultura della collaborazione in “rete” tra tutti i “soggetti” che, a diverso
titolo, si occupano dei bambini/ragazzi con patologie croniche;
è necessario promuovere l’informazione e la formazione degli operatori scolastici, sanitari e
delle famiglie, sui comportamenti da tenere di fronte alle patologie croniche più comuni che
s’incontrano nel contesto scuola;
vanno precisate le modalità di affrontare e organizzare gli eventuali interventi di primo soccorso
rispetto a tali patologie e negli altri casi necessari (Cosa fare? Come agire?);
tutti i cittadini sono tenuti, secondo le norme vigenti, ai doveri di primo soccorso e che nelle
scuole è presente il personale formato ai sensi del DM 388 del15.07.2003 in attuazione
dell’art. 15 del DL.vo 626/94 (Pronto soccorso);
che in data 25 novembre 2006 sono state sottoscritte ed emanate dai Ministri della Salute e
dell’Istruzione Università Ricerca le raccomandazioni in tema di somministrazione di farmaci in
orario scolastico;
che la somministrazione dei farmaci in ambito scolastico è riservata esclusivamente alle
situazioni di assoluta necessità (secondo prescrizione del PLS, MMG o specialista) nei casi in cui
non sono richieste al somministratore cognizioni specialistiche di tipo sanitario né l’esercizio di
discrezionalità tecnica;
che la Regione Lazio con la DGR n.71/2012 ha approvato le linee di indirizzo per favorire
l’inserimento a scuola del bambino con diabete;
31
che il Documento strategico di intervento integrato per l'inserimento del bambino, adolescente
e giovane con Diabete in contesti Scolastici, Educativi Formativi, elaborato dalla Direzione
generale della programmazione dal Coordinamento associazioni giovani con diabete (AGDI) in
collaborazione con il Ministero della Salute, ha evidenziato la necessità di garantire il pieno
godimento del diritto alla salute psico-fisica, l’accesso protetto dei percorsi formativi scolastici e
la rimozione di ogni ostacolo per la piena integrazione sociale del soggetto con diabete.
I dati dell’anno scolastico 2014/15, hanno evidenziato, rispetto all’anno 2013/2014, un incremento
(+44%) della domanda di intervento di assistenza per alunni affetti da patologie croniche presso gli
Istituti Scolastici del territorio della ASL Roma B. Il notevole e progressivo incremento delle richieste si
pone in relazione alla diffusione oramai capillare dell’informazione a riguardo delle procedure messe
in atto dai Piani Assistenziali Individuali.
Gli interventi effettuati in 69 Istituti scolastici hanno riguardato essenzialmente l’attuazione del
programma di educazione sanitaria e di formazione del personale scolastico, potendo contare anche
sulla sensibilizzazione da parte dei Dirigenti Scolastici e sulle adesioni, per o più, spontanee da parte
del personale docente e non docente. L’attività ha coinvolto personale medico della ASL, un
coordinatore infermieristico, n.2 infermieri dedicati (di cui un case manager). Sono stati effettuati
n.113 incontri formativi che hanno visto coinvolti 1136 operatori scolastici. Di questi ultimi n.637 (
56%) hanno poi aderito alla somministrazione volontaria del farmaco. Il personale scolastico
preventivamente formato e adeguatamente supportato dagli infermieri è stato così in grado di gestire
anche eventi critici.
Nello specifico, l’attività di somministrazione a scuola della terapia insulinica ha riguardato n.13
bambini diabetici e coinvolto il personale infermieristico del pool dedicato al percorso assistenziale ma
anche il personale infermieristico afferente al servizio di Medicina dell’Età Evolutiva, ai servizi sanitari
dei Distretti Sanitari. Le prestazioni di assistenza infermieristica ai bambini diabetici hanno inoltre
riguardato la misurazione della glicemia, come da piano terapeutico, ed il controllo sull’adeguato
rispetto del regime alimentare. Il personale infermieristico coinvolto ha svolto una continua attività di
educazione sanitaria al bambino per condurlo verso l’autonomia; ha svolto un’attività di informazione
e di sostegno per una corretta gestione della patologia diabetica. Per i casi più problematici c’è stato
un confronto ravvicinato tra i Centri Diabetologici di riferimento (PTV, OPBG, Policlinico Umberto I ), il
personale scolastico, la famiglia ed il personale ASL incaricato, con lo scopo di formare una rete di
comunicazione e aiuto e di migliorare il benessere del piccolo paziente nell’ambito scolastico e
familiare.
Sono stati formulati obiettivi generali ed obiettivi specifici per l’assistenza a scuola ai bambini con
patologie croniche quali:
Favorire nei bambini e ragazzi affetti da patologie croniche, con particolare riferimento a
quelle più comuni (asma, allergie, diabete ed epilessia), un'esperienza scolastica il più
possibile serena, sovrapponibile a quella dei loro compagni, garantendo il diritto allo studio
attraverso la normale integrazione nella comunità scolastica
Sensibilizzare gli operatori scolastici verso le problematiche connesse alle patologie
croniche
Preparare il personale scolastico coinvolto per la formazione “in situazione”
32
Progettare contesti scolastici accoglienti per ciascuna di queste patologie a livello di ambienti,
spazi, tempi, materiali, relazioni interne ed esterne
Saper ricevere, utilizzare e trasmettere informazioni adeguate anche nel rispetto della privacy di
ciascuno.
Creare una cultura della responsabilità nel prendersi cura dei problemi connessi a tali patologie,
superando il concetto della delega agli specialisti.
Sviluppare una rete di scambi informativi stabili tra le diverse istituzioni, che, a diverso titolo, si
occupano di questi bambini/alunni; tutto ciò nel rispetto delle specifiche competenze che
possono e debbono integrarsi.
Accogliere, conoscere e valorizzare i soggetti affetti da patologie croniche come “persone” e non
come portatori di patologie.
Gli obiettivi specifici prevedono:
Promozione dell’autonomia del bambino e conseguente autogestione della malattia;
Il sostegno alla famiglia e alla scuola nel processo di inserimento nella comunità scolastica
dei bambini ed alunni con patologie croniche;
La promozione dell’appropriatezza delle prestazioni e della sicurezza del bambino con patologia
cronica;
la presa in carico globale e continuata del bambino/alunno affetto da patologie croniche
mediante un percorso integrato tra tutte le figure e i Servizi territoriali coinvolti;
il miglioramento della qualità reale e percepita dell’integrazione tra Pediatri/Medici di
Medicina Generale/Famiglia/ASL/Scuola.
I soggetti coinvolti nel percorso assistenziale sono:
Genitori:
segnalano al Dirigente Scolastico le necessità assistenziali del figlio/a affetto da patologia
cronica;
forniscono anche per tramite del Pediatra di riferimento o dello Specialista, le informazioni
e la documentazione necessaria;
garantiscono la propria (o di altro adulto di riferimento) reperibilità telefonica in caso di
necessità;
forniscono i farmaci e i presidi necessari.
Pediatra di Famiglia /MMG, e/o il centro specialistico di riferimento:
forniscono le informazioni sanitarie sul caso agli operatori scolastici coinvolti tramite apposito
Piano Terapeutico personalizzato, anche collaborando per la predisposizione e l’attuazione del
PAI
forniscono consulenza al bisogno agli operatori scolastici;
collaborano per la predisposizione dello specifico PIF e/o del PAI;
forniscono indicazioni operative al personale scolastico circa situazioni di eventuali
urgenze/emergenze prevedibili tenuto conto delle condizioni cliniche dei singoli alunni.
33
Istituti scolastici del territorio della ASL Roma B:
inviano le segnalazioni dei casi al Distretto di competenza territoriale;
promuovono gli incontri informativi e formativi per gli operatori scolastici con il supporto del
Pediatra (PLS), degli operatori ASL, dei Centri Specialistici o delle Associazioni di Pazienti;
individuano e predispongono spazi adeguati alle varie attività connesse con la gestione del
bambino/alunno portatore di patologia cronica;
garantiscono, ove necessario, la corretta e sicura conservazione dei farmaci e dei presidi in uso.
Operatori Scolastici:
partecipano alle attività di informazione e formazione proposte secondo i PIF concordati
attuano gli interventi previsti negli specifici PAI;
predispongono un ambiente idoneo ad accogliere il bambino/alunno con difficoltà;
forniscono la propria disponibilità ad intervenire.
I municipi Asl Roma B
per la predisposizione dei protocolli d’intesa operativi
ARES – 112 (Azienda Regionale Emergenza Sanitaria)
È il sistema emergenza sanitaria territoriale del SSR cui fare riferimento per le situazioni di
urgenza/emergenza
4.3 Implementazione dell’offerta al cittadino
Nell’ambito della realizzazione delle Cure Primarie e della rete Territoriale la ASL Roma B ha sviluppato
la consistenza delle forme associative nella transizione, inizialmente sperimentale delle forme
organizzative denominate UCO-S, UCPC, UCP/8h entro i primi 6 mesi dalla firma degli accordi collettivi
nazionali ad hoc ex art 1 della legge 189/2012 “Riordino della assistenza territoriale" che ha introdotto
modifiche all'art 8 della legge 502/1992.
La novità di queste forme associative è stata la partecipazione degli stakeholders al fine di poter
soddisfare i bisogni espressi ed inespressi della popolazione assistita.
34
Occorre qui ricordare che l’attuazione della continuità assistenziale ha riconosciuto quale strumento di
sinergia Ospedale Territorio i PDTA.
I PDTA
Sono stati attivati i PDTA del paziente complesso affetto da BPCO, Scompenso cardiaco, TAO e
diabete. I percorsi sono trasversali, multidisciplinari e sono stati costruiti sulla centralità della Persona
Assistita. Diversi i gradi di intensità assistenziale previsti in base alle caratteristiche di complessità e di
gravità del paziente e tali strumenti realizzano efficacemente l'integrazione ospedale - territorio.
4.3.1
Implementazione dell’offerta Assistenza Ambulatoriale
Le prestazioni specialistiche ambulatoriali dei Presidi a gestione diretta sono erogate dai quattordici
Presidi Territoriali e dai due Presidi Ospedalieri.
Accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA)
Al fine di qualificare e potenziare l’attività ambulatoriale e perseguire l’erogazione delle prestazioni in
un regime assistenziale più appropriato, la Regione Lazio, con le Delibere di Giunta nn. 731/05, 143/06
e 922/06 ed i DCA nn. 1/10 e 61/10 ha introdotto nel Nomenclatore Tariffario dell’assistenza
specialistica ambulatoriale gli “Accorpamenti di Prestazioni Ambulatoriali (APA)”. L’introduzione degli
APA ha determinato, pertanto, il trasferimento di alcune attività assistenziali precedentemente
erogate in regime di ricovero al regime ambulatoriale.
Le tipologie di APA maggiormente erogate,sono stati: “Intervento di cataratta”, “Asportazione
chirurgica di lesione superficiale della cute”, “Asportazione di lesione profonda della cute” e
“Liberazione del tunnel carpale”.
Pacchetti ambulatoriali complessi (PAC)
La Regione Lazio, nell’ottica di promuovere l’appropriatezza organizzativa nell’erogazione delle
prestazioni sanitarie, ha istituito il Day Service, modalità assistenziale che si pone in alternativa al
ricovero ordinario o in Day Hospital e nell’ambito del quale sono offerti i Pacchetti Ambulatoriali
Complessi (PAC).
Il PAC è un insieme di prestazioni multidisciplinari e integrate, finalizzate alla gestione di uno specifico
problema sanitario complesso, diagnostico e/o terapeutico, erogate in un arco temporale ristretto e
concluse con la stesura di una relazione clinica riassuntiva finale.
Le tipologie di PAC erogate maggiormente sono state il “PAC per il follow-up del bambino altamente
pretermine”, il “PAC diagnostico per la perdita transitoria di coscienza”,i “PAC diagnostici per
l’epilessia” e i “PAC diagnostici per i disturbi dell’equilibrio”.
4.3.2 Ambufest ovvero il progetto “copertura assistenziale per il sabato e la domenica”
L’Asl Roma B in adempimento all’art. 7 del DCA 376 del 12 novembre 2014, che prevedeva il servizio di
assistenza ambulatoriale nel Territorio di Roma Capitale anche nelle giornate di sabato, domenica e
festivi dalle ore 10.00 alle ore 19.00, con nota del Direttore Sanitario Aziendale prt. 86766 del
35
12/12/2014, formalizzata con Determinazione Dirigenziale n. 1204 del 16/12/2014, ha progettato tale
servizio la cui attività è assicurata da 4 Ambulatori, uno per presidio, effettuando i seguenti servizi di
Medicina Generale:
Ambulatorio Cure Primarie
Largo Domenico De Dominicis, 7 , Roma
Via Giacomo Bresadola, 56 , Roma
Via della Tenuta di Torrenova, 138, Roma
Via Antistio, 15 - Roma
Servizi di Medicina Generale
visita medica di medicina generale
prescrizione di farmaci, visite specialistiche ed esami diagnostici
rilascio di certificati
vaccinazioni, post esposizione, in profilassi d'urgenza
controlli della pressione
medicazioni, rimozione punti
rimozione di tappi di cerume
Inoltre, a seguito dell’Accordo con i Medici di Medicina generale, la ASL Roma B, recependo le
indicazioni regionali ha attivato dal mese di dicembre 2014 gli ambulatori di cure primarie in 4 diverse
sedi ambulatoriali distrettuali ( Largo De Dominicis, Via Bresadola, Via Tenuta di Torrenova, Via
Antistio).
36
Gli Ambulatori di Cure Primarie assicurano risposte appropriate ai bisogni dei cittadini, così da evitare
attese lunghe ed improprie ai Pronto Soccorso degli ospedali. Gli ambulatori di cure primarie sono
attivi nelle giornate di sabato, domenica e festivi per un massimo di 9 ore al giorno dalle ore 10 alle ore
19 a partire dal territorio di Roma Capitale.
Il cittadino può accedere direttamente agli Ambulatori di Cure Primarie o, in alternativa, può
contattare la Centrale di Ascolto della Guardia Medica (Continuità Assistenziale) al numero telefonico
06/570600, e ricevere indicazioni su dove e come usufruire dei servizi sanitari offerti dagli Ambulatori
di Cure Primarie. Stretto dovrà essere il collegamento telematico con le Case della Salute, con i Pronto
Soccorso dei presidi ospedalieri (o presidio ospedaliero di riferimento) per la gestione dei dati sanitari
con l’obiettivo di poter arrivare alla trasmissione degli stessi in telemedicina. Per le patologie trattabili
dalla medicina generale i triagisti del Pronto Soccorso potranno informare il paziente della sede UCP
e/o Casa della Salute più vicina mediante procedura informatica tracciabile.
Alla data del 31/08/2015 nella ASL Roma B, gli accessi sono stati 7009, pari al 23% di tutti gli accessi
complessivi effettuati nella Regione Lazio (29.910 accessi totali).
37
4.4 Riorganizzazione della Rete Laboratoristica
La topografia del Territorio e gli spazi occupati nonché la numerosità delle prestazioni di medicina di
laboratorio erogate hanno suggerito la centralizzazione delle tecnologie analitiche con il
mantenimento dei punti prelievo quale risposta più efficiente alle Persone Assistite oltre ad una
maggiore qualità delle prestazioni.
L’Ospedale S. Pertini, a seguito dell’emanazione del DCA 219/14 di riordino della medicina di
laboratorio regionale secondo il modello di reti Hub & Spoke, è stato individuato come Hub n.1 per la
rete ASL RMB e ASL RMG, nelle more delle ulteriori attività che saranno assegnate con il riordino delle
reti specialistiche di Microbiologia e Virologia e Anatomia Patologica, ferma restando la previsione
presso l’Ospedale S. Pertini del Centro regionale per la Validazione del sangue trasfusionale articolato
presso la UOC Medicina Trasfusionale e presso la UOC Microbiologia e Virologia.
4.5 Progettazione e realizzazione del Laboratorio Unico HUB
La riorganizzazione dei laboratori con la loro centralizzazione dell’area delle tecnologie analitiche
presso la palazzina B ed in parte A del presidio Ospedaliero Pertini ed il mantenimento dei centri
prelievi periferici delle due ASL infatti pur assicurando un’accessibilità alla popolazione, comprese le
fasce fragili ha lo scopo di ottimizzare le prestazione nella logica di ridurre i costi inutili e gli errori
evitabili.
Dal punto di vista operativo sono già state espletate le seguenti fasi:
a. Logistica: messa a punto di un modello di trasporto in grado di rispettare gli stretti vincoli
temporali e di sicurezza imposti dalla natura stessa dei materiali trasportati e, al tempo stesso,
di sfruttare le possibili sinergie fra le fasi della movimentazione allo scopo di minimizzare i costi
38
e l’impatto sul territorio.
b. Informatica: definizione dei requisiti funzionali del sistema informativo necessario a garantire la
completa tracciabilità dei materiali e dei campioni
c. Tecnologica: identificazione dei sistemi analitici necessari per rispondere alla domanda, in
termini di efficacia ed efficienza.
4.6 Ottimizzazione dell’offerta dell’Assistenza Domiciliare: la centrale
operativa
L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), caratterizzata dalla integrazione delle prestazioni domiciliari
infermieristiche, fisioterapiche e specialistiche nell’ambito di un Piano Assistenziale Individuale, ha
subito una radicale riorganizzazione del servizio. In particolare, è stata decisa l’attribuzione della
gestione del servizio direttamente a ciascun distretto. L’assistenza domiciliare programmata (ADP)
consiste in visite domiciliari programmate effettuate dai medici di medicina generale ai pazienti non
deambulanti, e risulta funzionalmente svincolata dai Centri di assistenza domiciliare, i quali tuttavia
hanno funzione di autorizzazione e di verifica di questo tipo di attività. In media viene autorizzata dai
CAD la presa in carico per ADP di 1.500-1.600 nuovi pazienti ogni anno. La ASL ROMA B ha
centralizzato il governo delle attività in una centrale operativa unica con il compito di assicurare
sull’intero territorio aziendale i medesimi requisiti di accessibilità e qualità delle cure.
L’idea di realizzare un’apposita Centrale Operativa per l’Assistenza Domiciliare (CO-CARE) è emersa
dalla necessità della ASL Roma B di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari aziendali assicurando
una risposta appropriata ed efficiente per differenti livelli di complessità in funzione dei bisogni
assistenziali dei cittadini residenti in applicazione di quanto previsto dalle DD.GG.RR. 325 e 326 del
08/05/2008 e dalle indicazioni nazionali in materia.
Un apposito gruppo di lavoro multisciplinare ha lavorato per diverso tempo su mandato aziendale
(deliberazione n.194/2014) alla fattibilità organizzativa che successivamente la Direzione ha approvato
con deliberazione n.178 del 05/05/2015.
Il modello organizzativo attuale delle cure domiciliari prevede 4 punti di front-office uno per ciascun
distretto che hanno lo scopo di accogliere la domanda ed organizzare la risposta.
Tuttavia, la complessità dei problemi delle persone affette da patologie croniche invalidanti, il
coinvolgimento dei familiari nella loro assistenza e l’articolazione del sistema chiamato ad erogare i
servizi sanitari, sociali e socio sanitari, rendono, nel loro insieme difficile e non omogenea
l’organizzazione della risposta assistenziale.
La Centrale Operativa aziendale per l’Assistenza Domiciliare a gestione infermieristica (CO-CARE),
costituisce uno “snodo organizzativo” strategico per il sistema di erogazione delle cure domiciliari
della ASL Roma B consentendo di mantenere in “core”, le attività essenziali di valutazione, presa in
carico e programmazione delle attività di assistenza domiciliare verifica e controllo sulla qualità delle
prestazioni fornite in service dalle diverse ditte.
La Centrale Unica infermieristica di Riferimento per le persone in carico all’Assistenza Domiciliare (COCARE) si pone quale punto di riferimento unico per la valutazione delle necessità assistenziali dei
pazienti in carico ed i rispettivi familiari al fine di:
39
fornire informazioni e riferimenti sulle modalità di accesso/erogazione di uno specifico servizio
(modello call-center);
gestire la domanda ed il suo percorso fino alla risposta (modello contact-center).
È una soluzione organizzativa che si pone come obiettivo quello di:
coordinare, programmare e verificare gli interventi assistenziali che dovranno essere resi dal
service sulla base dei piani individuali di assistenza (PAI) degli assistiti (case management)
definiti dalla Unità di Valutazione Multidimensionale distrettuale.
sorvegliare le condizioni dell’assistito fino alla dimissione;
assicurare la reperibilità sulle 24 ore su 365 giorni l’anno e relativa pronta disponibilità
infermieristica ad intervenire per prestazioni urgenti su assistiti in assistenza domiciliare
rientranti nel livello II e III dei LEA e ex DGR n.326 del 08.05.2008.
valutare il servizio reso dal service appaltato.
La CO-“C.A.RE” si pone quale interlocutore unico per richiesta telefonica della persona in ADI
nell’arco delle 24 ore:
durante le ore diurne si relaziona con i CAD e/o con i servizi di riferimento.
durante le ore notturne e nei giorni prefestivi e festivi, direttamente ai servizi deputati alla
pronta disponibilità o all’emergenza-urgenza.
Sulla base dei Piani assistenziali Individuali, coordina gli interventi nell'ambito territoriale di
competenza anche mediante linee telefoniche e/o telematiche con la rete dei servizi sanitari del
territorio.
Tra le attività svolte dalla CO-“C.A.RE” rientrano quelle relative a:
Front-office
Back-office
Programmazione Equipe di rilevazione del bisogno
Planning delle attività domiciliari.
In particolare, l’operatore della CO-“C.A.RE”, secondo il modello tipo call-center e Contact Center è
chiamato a fornire:
risposta telefonica
identificazione dei bisogni
codifica dei bisogni (caratteristiche di priorità).
Al fine di uniformare i comportamenti degli operatori secondo livelli di responsabilità, le
richieste saranno classificate per tipologia con codice colore bianco, verde, giallo e rosso (come
previsto per il triage).
CODICE COLORE
INFERMIERE, AMMINISTRATIVO
INFERMIERE, AMMINISTRATIVO
INFERMIERE
INFERMIERE
INTERVENTO
Telefonate di rapida gestione
Comunicazioni di tipo informativo e attivazione di
altri servizi
Attività assistenziale semplice
Attività assistenziale complessa
40
identificazione ed attivazione, previo contatto telefonico:
del professionista che dovrà assicurare la risposta (interno all’AD: Infermiere, Medico)
di altro servizio (quando è richiesto un intervento: del MMG, della Continuità Assistenziale.)
registrazione per ogni richiesta (auspicabile un apposito software) delle richieste pervenute e
del percorso definito
verifica di avvenuta chiusura del percorso
trasmissione ai CAD di competenza, di quanto avvenuto, almeno una volta al giorno
Le risorse assistenziali impegnate nel funzionamento della Centrale Operativa
N. 1 Coordinatore Infermieristico delle Cure Domiciliari, responsabile della C.O.U.A.D.
n. 20 unità Infermieri assegnati alle Cure Domiciliari compreso il personale infermieristico con
funzione specifica di Case Management.
4.7 Telemedicina
Oggi la gestione dei malati cronici copre circa il 70% della spesa sanitaria ed il problema è destinato a
diventare ancor più drammatico per la situazione demografica e macroeconomica. Poter gestire a
domicilio i pazienti affetti da patologie croniche con tecnologia a distanza, soprattutto in pazienti
fragili, permette da un lato un risparmio per la non ospedalizzazione del paziente, dall’altro una qualità
maggiore delle cure erogate assicurando al cittadino una maggiore umanizzazione delle cure correlata
alla possibilità di permanere nel proprio ambiente domestico pur usufruendo del supporto degli
specialisti ospedalieri.
Progettazione di modelli organizzativi e health ad alto contenuto ICT per la gestione delle cure dei
pazienti anche a distanza
La ASL ROMA B ha implementato modelli assistenziali in Telemedicina per le seguenti linee di attività:
Gestione di Persone Assistite con device impiantabili a distanza per ridurre gli accessi di PS per
scompenso cardiaco acuto
Gestione delle Persone Assistite in condizioni di fragilità affette da patologia cardiaca attraverso
studio elettrocardiografico a domicilio e gestione della terapia cardiologica con riduzione degli
accessi impropri in Pronto Soccorso.
Gestione clinica delle persone ristrette nel Complesso Polipenitenziario di Rebibbia con dolore
toracico o sospetta alterazione del ritmo: gestione a distanza del monitoraggio cardiaco e dei
parametri di Laboratorio atto alla appropriata gestione del setting assistenziale onde evitare
accessi impropri in Pronto Soccorso e/o accessi in ambulatorio.
4.8 Protocollo d’intesa con l’Associazione Emergency ONG
L’ emergenza territoriale della ASL ROMA B in tema di fragilità ha reso necessario un intervento
straordinario in materia di immigrazione e assistenza sociosanitaria rivolta alle fasce vulnerabili, in
particolare in relazione alle sinergie costruttive che la ASL ha implementato con le associazioni di
Volontariato, è stata stipulata una convenzione per l’apertura di un ambulatorio in via Torrenova, 20,
zona Torre Angela, in una struttura di proprietà della Asl concessa in uso ad Emergency per attività di
MMG, accoglienza e accompagnamento della popolazione fragile ai servizi a supporto delle attività di
41
medicina generale e di integrazione socio-sanitaria afferenti alla Casa della Salute del III distretto.
L’obiettivo della convenzione permette alla ASL ROMA B di garantire un servizio sociosanitario alla
popolazione italiana e straniera in stato di bisogno e di ottimizzare l’accesso alle risorse esistenti
presso le strutture del SSR presenti sul territorio di competenza della ASL ed in particolare del III
distretto.
Riorganizzazione dell’offerta Assistenza Ospedaliera
5
L’Azienda con Delibera aziendale n. 194 del 01.04.2014 ha emanato il progetto aziendale correlato
all’appropriatezza dei ricoveri, preospedalizzazione, week and long hospital, modelli organizzativi per
intensità di cura; ospedale senza dolore. Sono stati istituiti gruppi di lavoro finalizzati all’analisi
dell’obiettivo assegnato e alla formulazione di ipotesi organizzative in ambito di appropriatezza dei
ricoveri e preospedalizzazione attraverso il monitoraggio e la verifica dei seguenti indicatori:
appropriatezza dei ricoveri;
preospedalizzazione;
degenza media e abbattimento degenza preoperatoria;
registro informatizzato sala operatoria.
5.1 Riorganizzazione dell’ospedale in moduli operativi per intensità di cure
La scarsità delle risorse condizionate dall’attuale panorama economico finanziario non può impattare
sui bisogni di salute dei cittadini. La demografia della popolazione assistita nonché la morbilità e
mortalità ha comportato la necessità di individuare strategie assistenziali più efficace per una risposta
più efficiente. E’ divenuta quindi strategica la riconfigurazione della rete ospedaliera e territoriale sia a
livello regionale che a livello aziendale.
Semantica della riconfigurazione rete ospedaliera
42
La ASL ROMA B in tale contesto ha ripensato la propria organizzazione con un modello efficace di
ottimizzazione delle risorse nel rispetto degli standard di qualità, appropriatezza, efficacia ed efficienza
delle cure, che è rappresentato dalla organizzazione per intensità di cura. Questo modello dal punto di
vista manageriale nasce dal Toyota Production System che si basa sulla riduzione degli sprechi nella
logica del Lean Thinking che, come è noto, valorizza il miglioramento continuo delle prestazioni e la
massimizzazione delle informazioni e coerente risposta alle esigenze della Persona Assistita.
Epistemiologia del Lean Thinking
Semantica del Lean Thinking
Il modello inoltre supera la strutturazione in unità operative per singola disciplina pianificando
l’erogazione delle prestazioni per gradi di complessità assistenziale medica e infermieristica ed ancora
per gravità o instabilità clinica. Il modello infine è coerente con le scelte strategiche regionali delle reti
integrate che comprendono l’implementazione di sevizi ad alta specialità ed emergenza secondo la
43
logica Hub&Spoke. Quest’ultima esprime infatti una logica dinamica dell’assistenza, direttamente
proporzionale alla complessità nell’ottica che a diversi gradi di complessità risponde diversa tipologia
di ospedale (maggiore complessità centro Hub o d’eccellenza, minore complessità centri periferici
Spoke).
Come è noto, infine, il su citato modello rappresenta la razionalizzazione del sistema di risposta
sanitaria con concentrazione di attività complesse sia dal punto di vista tecnico sia dal punto di vista
tecnologico con necessità di una operatività h 24, rappresentando peraltro il superamento del
concetto di equicapacità produttiva in equità di accesso a prestazioni di qualità uniforme.
L’organizzazione di un ospedale con il modello per intensità di cura, rappresenta, secondo i dati di
letteratura e di outcome delle regioni che lo hanno già introdotto efficacemente, un idoneo nonché
validato strumento per coniugare sicurezza, efficienza, efficacia ed economicità dell’assistenza e che
prefigura un ospedale incentrato ancora di più sul paziente.
La ASL Roma B lo ha dunque recepito ed implementato nel proprio piano strategico:
come processo unitario centrato sul paziente avvalendosi di percorsi integrati
come processo clinico (dalla I diagnosi al follow up) multidisciplinare
come processo assistenziale omogeneo per livello di assistenza
integrando tutti i processi accessori intorno al processo principale
perfezionando i flussi informativi clinici ed assistenziali centrati sulla Cartella Clinica Orientata
per problemi ed integrata
sul concetto di qualità e sicurezza delle cure.
44
Il modello ad intensità di cure
Dal punto di vista operativo la Persona assistita è presa in carico secondo una logica care, da un
medico tutor, che la prende in carico fin dal suo ingresso (entro 24 ore) ed è responsabile dell’intero
percorso di cura, interfacciandosi con il MMG e la famiglia, governando dunque tutte le informazioni
socio assistenziali per una concreta e reale integrazione assistenziale ospedale territorio. Il medico
tutor stende, entro 24 dall’ingresso della Persona Assistita, il piano clinico che prevede
l’inquadramento diagnostico, la prescrizione delle attività diagnostiche e terapeutiche, i tempi e le
modalità di monitoraggio. Laddove intercorressero mutamenti delle condizioni cliniche il medico di
guardia o il Direttore della UOC intervengono, in assenza del medico tutor, sulla gestione del percorso
del paziente attraverso la registrazione dei mutamenti clinici, una epicrisi rispetto al percorso e
dunque con l’introduzione di eventuali nuove prescrizioni. Accanto al medico tutor, vi è l’infermiere
referente (infermiere case manager) che è responsabile del percorso assistenziale della persona
assistita e dei relativi risultati del progetto assistenziale/percorso. Come il medico tutor, anche
l’infermiere referente redige nell’ambito della cartella clinica integrata il piano assistenziale della
Persona assistita, registrandone le attività pianificate e le prestazioni erogate. Gli altri infermieri
assegnati all’area svolgono il ruolo di “associati” erogando prestazioni secondo il programma previsto
dall’infermiere referente e garantendone la continuità assistenziale secondo la logica dei case
management.
L’ottimizzazione delle risorse del modello vede, dunque, il superamento del classico impiego di risorse
mediche ed infermieristiche all’interno di una unità operativa, tipica della logica organizzativa del
modello divisionale, con sprechi e tempi morti rispetto alla centralità ed alle necessità della singola
Persona Assistita, essendo il classico giro visite ottimizzato dal briefing quotidiano tra tutor e
infermiere referente o associato della singola Persona assistita, al fine di garantirne la qualità e
sicurezza delle cure ed il relativo monitoraggio costante. E’ evidente che il modello permette inoltre di
45
valorizzare il processo di cura e le competenze ed experties cliniche dei singoli dirigenti medici nonché
le competenze ed experties assistenziale del personale infermieristico, comportando quindi una
concreta e necessaria sinergia di integrazione tra i professionisti. Il recepimento di tale modello
organizzativo è inoltre volto a migliorare l’accoglienza, l’informazione, l’empowerment e la
partecipazione della Persona Assistita e della relativa famiglia, nonché all’implementazione di una
migliore ed efficace comunicazione, strumento quest’ultimo che può ridurre il contenzioso.
5.2
Implementazione del modello Week e Long
L’intera produzione di attività chirurgica è stata riarticolata nel modello organizzativo di week e long
volto alla ottimizzazione delle risorse disponibili ed al miglioramento dell’offerta assistenziale. In
particolare tale riorganizzazione ha come obiettivo il superamento della logica assistenziale per
specialità nell’ambito della implementazione dell’offerta assistenziale per intensità di cure che
permette una progettazione e realizzazione del percorso di cure del cittadino costruito sulla relativa
complessità assistenziale e gravità clinica.
Al fine di implementare gli skills degli operatori alla nuova articolazione aziendale in data 20 giugno
2014 è stato organizzato il primo corso su "L'APPLICAZIONE DEL METODO LEAN IN AMBITO
SANITARIO" con l'obiettivo di fornire le conoscenze teorico-pratiche in merito alla metodologia "Lean"
per promuovere un'organizzazione "snella" in funzione della prevista riorganizzazione aziendale "per
processi" e dell'ospedale per intensità di cure. Al corso hanno partecipato 58 professionisti (tra
infermieri, coordinatori infermieristici, dirigenti medici, dirigenti amministrativi) afferenti alle diverse
strutture organizzative ospedaliere, territoriali e strategiche aziendali.
In data 4 luglio 2015, in collaborazione con la ASL di Milano, si é tenuto un secondo Workshop su "LA
RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE ED IL MODELLO PER INTENSITÀ DELLE CURE" ed infine nell’ottobre
2015 è iniziato un ulteriore percorso di formazione dal titolo “COME CAMBIA L'ORGANIZZAZIONE
DELL'ASSISTENZA OSPEDALIERA NELL'OTTICA PER INTENSITÀ DI CURA" articolato su 2 giornate e 2
edizioni allo scopo di:
fornire un quadro concettuale di riferimento sull'organizzazione dell'ospedale per intensità di
cura a supporto del processo di revisione e di cambiamento in atto nelle Aziende Sanitarie della
Regione Lazio in applicazione degli indirizzi dei Programmi Operativi 2013-2015;
avviare un confronto tra gli operatori dell'azienda al fine di promuovere l'integrazione
professionale nell'ottica di un'efficace presa in carico della persona assistita ed efficiente
gestione del percorso di cura in linea con il Piano Strategico Aziendale.
5.3 Gestione del sovraffollamento in Pronto Soccorso
Sono stati introdotti strumenti di screening del paziente per indice di complessità e di gravità
attraverso gli strumenti MEWS e IDA che, sin dal PS permette non solo il corretto percorso del
paziente codice verde, giallo e rosso, ma individua i codici bianchi da indirizzare direttamente negli
ambulatori dedicati, con riduzione del sovraffollamento delle sale di attesa di PS, nonché emissione di
ricevuta per eventuale pagamento del ticket per le prestazioni erogate, come da normativa vigente al
fine di evitare comportamenti opportunistici da parte dei Cittadini.
In ottemperanza al DCA 247/14 “Piani operativi” del 25 luglio 2014 con le Deliberazioni aziendali nn.
316/14, 318/14, 278/14 sono state previste le misure a contrasto del sovraffollamento del DEA/PS,
46
l’istituzione della discharge Room, della Holding Area, e di un reparto di degenza per intensità di cure
bassa e media intensità. Sono stati pertanto condivisi ed emanati i modelli organizzativi erogativi delle
prestazioni sanitarie ed organizzative.
In applicazione della DGR 821/2009 “Area dell’emergenza: misure di contrasto del sovraffollamento in
P.S.” gli esiti dei lavori dei gruppi di lavoro aziendali istituiti sono stati:
approvazione del Progetto Aziendale “Area dell’emergenza: misure di contrasto al
sovraffollamento P.S. in applicazione della DGR 821/2009 (deliberazione aziendale n.278/2014);
approvazione del nuovo “protocollo per la gestione interna dei processi di dimissione e ricovero
del PO Sandro Pertini”;
individuazione, all’interno del Presidio Ospedaliero S. Pertini, del TEAM BED MANAGEMENT;
approvazione della fattibilità per la realizzazione di una DISCHARGE ROOM polifunzionale;
approvazione della fattibilità per la realizzazione di una”Area di stazionamento”, HOLDING
AREA.
Individuazione del Bed Manager (B.M.) Aziendale e dello staff infermieristico del B.M..
Si è inoltre provveduto
all’applicazione della nota regionale n. prot. 128571 GR1101 del 29/11/213, in materia di
emissione procedure ed atti .
alla riconfigurazione p.l. area medica e chirurgica, protocolli di ricovero da Pronto Soccorso;
alle Dimissioni dai reparti di degenza dal lunedì alla domenica entro le ore 10,00;
messa a disposizione del Pronto Soccorso dei posti letto entro le ore 11,00 tutti i giorni.
E’ stato quindi approvato il nuovo "Protocollo per la gestione interna dei processi di dimissione e
ricovero del PO "Sandro Pertini” in applicazione di quanto previsto dalla Deliberazione della Giunta
Regionale 3 novembre 2009, n. 821 e dalla nota della Direzione Regionale Salute ed Integrazione
Sociosanitaria della Regione Lazio.
5.4 Riprogettazione del pronto soccorso ospedale Pertini per il Giubileo
Il 19 ottobre 2015 è stato inaugurato il pronto soccorso dell’ospedale Pertini, il primo dei dodici che la
Regione sta riqualificando con i fondi del Giubileo. A questo ospedale, che rappresenta una realtà
centrale, fanno riferimento circa 600 mila utenti, l’obiettivo della Regione è proprio quello di fornire
servizi sanitari migliori. I lavori sono stati ultimati in anticipo sul termine e sono stati realizzati in un
mese e mezzo con un investimento di 1,8 milioni di euro.
Le importanti novità che riguardano questo ospedale sono:
la nuova holding area;
ulteriori 14 postazioni attrezzate nella holding area per complessive 23 postazioni attrezzate;
Nuovi macchinari: la Regione 1,3 milioni euro per rinnovare i macchinari
Più personale: per l’anno giubilare saranno assunte 13 unità in più a tempo determinato e 2
medici.
47
Con i lavori di ristrutturazione è stata risolta una criticità storica del Pertini, quella dell’insufficienza e
inadeguatezza degli spazi a disposizione dei pazienti in attesa di ricovero. L’area è stata ampliata di 100
metri cubi consentendo il decongestionamento del pronto soccorso. Per questo intervento di
riqualificazione la Regione ha investito 470 mila euro. Tutti gli impianti del Pronto Soccorso sono stati
riqualificati e sono in grado di garantire gli standard di sicurezza, affidabilità di comfort termo
igrometrico e di qualità dell’aria previsti dalle vigenti normative. Particolare attenzione è stata posta
alla privacy del paziente grazie all’installazione di idonei sistemi mobili di separazione tra le singole
postazioni. I percorsi sono stati finalmente differenziati per funzione in modo da scongiurare
l’affollamento dei pazienti in attesa di ricovero e dei loro parenti nelle aree destinate ai codici rossi.
Questo intervento si aggiunge alle azioni poste in essere dall’Azienda circa l’ “ATTIVITÀ DI
ACCOGLIENZA E UMANIZZAZIONE NEI PRONTO SOCCORSO DELLA CITTA’ DI ROMA” di cui la ASL Roma
B è stata individuata quale capofila dalla Regione Lazio essendo una delle strutture con maggior
numero di accessi.
Al fine di migliorare l’assistenza nelle sale d’attesa dei Pronto soccorsi, sono stati formati ed inseriti dal
mese di marzo 2015, la figura dell’ “Assistente di sala” (steward e hostess) al fine di accogliere i
cittadini nell’attesa in pronto soccorso. I nuovi operatori, selezionati nell’ambito della società
regionale Lazio Service ed orientati all'accoglienza nei pronto soccorso costituiscono un elemento
importante nell’ambito del più ampio processo di umanizzazione delle cure ospedaliere previsto
anche dal Programma Nazionale del Ministero della Salute.
L’ Assistente di Sala costituisce il tramite tra i pazienti e gli accompagnatori presenti in sala d’attesa ed
il personale sanitario e fornisce al paziente informazioni ed indicazioni, ne raccoglie le segnalazioni e le
riferisce se necessario al personale sanitario, principalmente rispondendo ai bisogni di ascolto,
comprensione ed informazione.
Tale figura integra ma non sostituisce la funzione del personale sanitario, realizzando principalmente
un’azione di contatto che eviti il sorgere di sensazioni di abbandono, operando sempre nel rispetto
delle norme di legge in materia di tutela dei dati personali. L’assistente di sala non fornisce pareri di
carattere sanitario, per i quali comunicherà al paziente e agli accompagnatori di rivolgersi al personale
dell’azienda. Tale figura è presente nelle ore di maggior afflusso del Pronto soccorso (preferibilmente
dalle 10.30 alle 22.30) operando altresì secondo precise modalità operative stabilite dall’Azienda
sanitaria. Lo svolgimento della suddetta attività non dovrà in alcun modo interferire negativamente
con l'ordine di accesso al Pronto Soccorso, disciplinato dalla normativa vigente con il processo di
Triage.
5.5 Attivazione Codici a Bassa Priorità
Nell’ottica del contrasto al sovraffollamento del PS e per promuovere l’uso congruo del percorso di PS,
con delibera 343/2015 l’Azienda ha ritenuto di istituire un gruppo di lavoro per la realizzazione della
fattibilità organizzativa per la “ Sperimentazione dei percorsi per i codici a bassa priorità in Pronto
Soccorso per la risposta assistenziale alle urgenze minori”. Tale ulteriore soluzione ha rappresentato,
nel quadro delle azioni di miglioramento dei Pronto Soccorso, un’efficace modalità di risposta
assistenziale che consente, per le patologie lievi, di ridurre i tempi di attesa e migliorare la qualità
percepita garantendo una pronta risposta medica e/o infermieristica con l’immediata presa in carico
del paziente.
48
5.6 Apertura dell’Area
Infermieristica
a
Bassa
Intensità
di
Cure
ad
Assistenza
Contestualmente alla DCA 370/2015 con Delibera aziendale n. 318/2014 è stata attivata l’Area di
Assistenza a Media e Bassa Intensità di cura presso il presidio ospedaliero “Sandro Pertini”. Tale
struttura è stata progettata al fine di ridurre i tempi di attesa del posto letto del paziente presente in
PS, in quanto tale area assistenziale permette di assistere i pazienti che necessitino di un’assistenza
infermieristica a bassa intensità di cure in attesa del trasferimento in sub acuzie/riabilitazione.
È un’area a media-bassa intensità, per l’assistenza persone affette da patologie cronico-degenerative
in fase di predimissione ospedaliera, rientranti nei criteri di accesso previsti e/o già inserite nei
percorsi di continuità assistenziale in previsione di: Rientro a domicilio; Rientro a domicilio in
assistenza domiciliare; Trasferimento presso altra struttura residenziale (RSA, Hospice) o riabilitativa.
L’ “AMBI” presenta caratteristiche di tipo intermedio tra il ricovero ospedaliero e le altre tipologie
risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali (RSA, Hospice), alle quali si pone in un rapporto di
forte integrazione e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale tra l’ospedale e la rete
di assistenza territoriale.
È un modulo assistenziale di n.10 posti letto funzionali afferenti alla responsabilità clinica della UO di
provenienza ed alla responsabilità organizzativa della Direzione Assistenziale Infermieristica. Nell’AMBI
viene garantita la presa in carico dei pazienti sulla base di un Piano terapeutico-assistenziale
concordato con le UOC ospedaliere di provenienza, con contestuale attivazione della Unità di
valutazione Multidimensionale per i pazienti non domiciliabili e per i pazienti domiciliabili con
prescrizione.
L’assistenza infermieristica è garantita sulle 24 ore da un infermiere, un operatore socio-sanitario. È
presente sulle 6 ore al giorno un Infermiere case manager, impegnato sulla gestione dei percorsi di
continuità assistenziale. L’equipe assicura la presa incarico secondo il modello di Primary Care e Case
Management.
A distanza di quasi un anno dall’attivazione (361 gg di attività), l’AMBI ha assistito:
N. RICOVERI
529
GG degenza totali
2924
TASSO OCCUPAZIONE
91,67%
INDICE ROTAZIONE
52,10
INDICE TURNOVER
1,38
DEGENZA MEDIA
5,00 gg
5.7 Apertura della Discarger Room
L'introduzione di un modello ad intensità di cure ha reso necessaria anche la discharge room ovvero un
luogo protetto per la Persona assistita dimessa dalla UO che la ha avuta in carico in attesa dell'effettivo
rientro in ambiente domiciliare o trasferimento in struttura a minore intensità di cura con precoce
messa a disposizione dei posti letto senza evitare inappropriatezze, nonché, individua aree di degenza
a bassa intensità di cura a gestione infermieristica per Persone Assistite particolarmente fragili
49
socialmente con percorsi di dimissione difficile e quindi riduzione del tempo di attesa per posto letto
per la Persona Assistita che necessità invece cure a maggiore complessità e/o intensità.
Di seguito, in figura è rappresentato il percorso di accesso alla discharge room così come è stato
previsto.
Con Delibera aziendale n. 316/2014 è stata attivata l’Area di Discharge Room ( Area Dimessi) al fine di
accelerare i processi di dimissione.
6
I PRINCIPI
AZIENDALE
DELL’ORGANIZZAZIONE
E
L’ATTO
6.1 Mission, vision e i principi fondanti
L’Azienda USL Roma B si configura come una organizzazione che:
a) agisce per il miglioramento dello stato di salute dei cittadini nel proprio contesto socioambientale, sviluppando alleanze e sinergie con i diversi soggetti operanti in campo sanitario,
sociale e assistenziale, culturale, formativo e di tutela ambientale;
b) sperimenta nuove modalità organizzative di offerta di servizi coerenti con l’evolversi della
domanda e del bisogno, con la nuova cultura della salute e con l’innovazione continua delle
conoscenze scientifiche e tecniche in campo medico;
c) gestisce le risorse che le sono affidate adottando criteri di efficacia, di efficienza ed equità,
operando con trasparenza in un ottica di compatibilità e sostenibilità economica con l’intero
sistema socio-economico regionale;
d) persegue la valorizzazione del proprio apparato di professionisti e di tecnologie come
patrimonio dell’Azienda.
La missione strategica aziendale è incentrata sul soddisfacimento dei bisogni e delle aspettative di
salute dei cittadini, soprattutto delle fasce di popolazione fragile, promuovendo la presa in carico e
gestendo con efficienza le risorse disponibili, per garantire prestazioni di prevenzione, cura e
riabilitazione efficaci, appropriate, offerte con la tempestività necessaria, nel rispetto della persona ed
in condizioni di sicurezza.
50
6.1.1 I principi fondanti l’organizzazione
L’ Azienda ha assunto quali principi e valori fondanti ai fini della programmazione e gestione delle
proprie attività:
a) Centralità del Cittadino, che è beneficiario dei servizi.
b) Universalità, nei confronti di tutti i cittadini che si trovino nello stato di bisogno
indipendentemente dall’appartenenza a qualsiasi ceto, razza, religione e nazionalità.
c) Equità di accesso, favorendo gli interventi di distribuzione capillare dei servizi di base sul
territorio per facilitarne la fruizione da parte dei cittadini, in un sistema di garanzie fondato
sull’eguaglianza dei diritti e dei doveri che responsabilizza tutti nello sviluppo della sanità.
d) Equità di trattamento, attraverso una chiara definizione dei processi assistenziali intesi come
sequenza integrata di attività da offrire al cittadino.
e) Affidabilità del servizio mantenendo gli impegni assunti e i tempi stabiliti.
f) Efficacia ed appropriatezza delle prestazioni, intese come insieme di strumenti, di tempi, di
azioni messe in atto da professionisti competenti, supportate da evidenze di efficacia in termini
di risultati di salute, tali da conseguire gli obiettivi assistenziali ed organizzativi scelti come
priorità dall’Azienda.
g) Efficacia gestionale ed organizzativa intesa come flessibilità e capacità di adeguare i
comportamenti, l’uso delle risorse e la varietà dei prodotti/servizi, ai continui e rapidi
cambiamenti interni ed esterni all’Azienda.
h) Integrazione delle risorse, ospedaliere e territoriali, sanitarie e sociali finalizzata ad assicurare la
presa in carico, la continuità assistenziale e l’efficienza della prestazione attraverso un processo
negoziale trasparente e continuo fra i dirigenti responsabili delle varie strutture.
i) Trasparenza dell’organizzazione che si impegna a garantire la libera circolazione delle
informazioni sulle risorse impiegate e sui risultati ottenuti, la visibilità dei processi decisionali
delle politiche aziendali, la diffusione dei criteri (evidenze di efficacia) su cui si basano le scelte di
governo clinico e politica sanitaria, l’esplicitazione dei livelli di responsabilità ed autonomia dei
professionisti.
j) Riservatezza, garantita ai cittadini in ogni fase del processo assistenziale e delle procedure
tecnico–amministrative;
k) Sicurezza dei prodotti, processi e ambienti di lavoro, intesa come sviluppo ed implementazione
continua di un insieme di regole, procedure e comportamenti finalizzati a garantire la massima
tutela per i pazienti e gli operatori che usufruiscono o lavorano nei servizi.
l) Economicità ed ottimizzazione nell’utilizzo delle risorse rese disponibili dall’Ente Regione
perseguendone il costante contenimento e la ricerca della massima efficienza di spesa pur
anche garantendo l’erogazione dei Livelli Essenziali previsti.
6.1.2 L’appropriatezza: il principio base della gestione
La visione strategica aziendale è fondata sul miglioramento della risposta ai bisogni di salute dei
Cittadini, in un’ottica di equità, uguali opportunità, appropriatezza, efficacia e di tensione continua al
miglioramento dei prodotti e dei risultati, garantendo la comunicazione e la partecipazione dei
51
Cittadini, sviluppando con essi integrazioni, alleanze e sinergie, sviluppando e valorizzando altresì il
capitale costituito dai professionisti e dal loro impegno nel fornire prestazioni e nel sostenere i valori
assunti come fondanti.
7 IL PERCORSO DELLA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE
7.1 La programmazione triennale: Il Piano Strategico Aziendale anni 20142016
Dalla nuova delimitazione territoriale e’ emersa la necessità di una rimodulazione dell’offerta
erogativa in base alla nuova composizione territoriale. Sono quindi in corso di implementazione le
modifiche logistiche strutturali dei punti delle sedi assistenziali di erogazione dei servizi alla luce della
revisione topografica con contestuale progressiva ridefinizione, d’intesa con la ASL RMC, della
programmazione sanitaria nei territori di mutata afferenza, sulla base di una progettazione che
garantisca ai cittadini il mantenimento dei servizi erogati, le sedi di erogazione e la disponibilità delle
risorse professionali già impiegate, definendo un modello di stretta collaborazione che tenga conto
della necessità di garantire la tutela contrattuale degli operatori che siano chiamati a prestare servizio
in strutture di afferenza aziendale diversa da quella di diretta appartenenza, e ciò anche tenendo
conto delle problematiche attinenti la gestione dei fondi contrattuali. L’analisi dei bisogni di salute del
nuovo bacino di utenza assegnato alla ASL Roma B, nonché le scelte strategiche regionali, hanno
evidenziato la necessità di reingegnerizzare i processi in un logica cliente fornitore ed in particolare, di
scegliere nuovi modelli organizzativi auspicati nel passato ma non ancora implementati per migliorare
le risposte ai bisogni di salute delle Persone Assistite che afferiscono in Roma B:
organizzazione dei presidi di cura ospedalieri e territoriali per intensità di cura
ridefinizione della implementazione dei sei programmi operativi regionali
ottimizzazione delle prestazioni di laboratorio attraverso la centralizzazione delle tecnologie
analitiche per prestazioni specialistiche , anche sulla base delle necessità delle strutture afferenti
alla ASL RMG, e la capillarizzazione dei punti prelievo
progettazione di modelli organizzativi “e-health” ad alto contenuto ICT per la gestione delle
cure dei pazienti anche a distanza (Telemedicina)
implementazione di modelli di integrazione ospedale territorio per pazienti fragili in particolare
rifugiati e stranieri non iscritti alla anagrafe né al SSN
implementazione delle cure del dipartimento di emergenza – urgenza con riduzione dei tempi di
attesa di PS e di attesa di posto letto attraverso l’ottimizzazione delle attività di bed
management e di discharge room nonché di aree di degenza a bassa intensità di cura
Implementazione del processo di gestione dei sinistri e degli eventuali eventi avversi che li
hanno provocati , nonché per l’effettiva riduzione del loro riaccadimento per la riduzione del
contenzioso
Implementazione di una efficace gestione dei sinistri con riduzione della litigiosità e dei tempi di
liquidazione dei sinistri preferendo la via stragiudiziale in un’ottica di contenimento delle perdite
nonché gestione delle azioni correttive/preventive in merito alla gestione delle cause radice
degli eventi avversi alla base delle richieste risarcitorie
formazione del personale alle tematiche della responsabilità sanitaria per implementare
52
comportamenti responsabili ed eticamente sostenibili nell’ottica della riduzione di
comportamenti opportunistici di medicina difensiva
implementazione del modello erogativo delle case della salute
7.1.1 Implementazione della Valutazione della Performance Organizzativa
Sulla base della delibera 104/2010 della CIVIT la valutazione della performance implica una
metodologia che consenta “l’analisi degli scostamenti tra target e risultati raggiunti e delle relative
cause, nonché la valutazione degli elementi sintetici d’insieme riguardo l’andamento
dell’amministrazione”.
In tal senso l’Azienda Asl Roma B, nel processo di formulazione della mappa strategica, ha modificato il
modello di valutazione associando ad ogni obiettivo strategico anche uno o più indicatori e il relativo
valore obiettivo (target) utile a misurare l’effettivo raggiungimento dell’obiettivo stesso in termini
strettamente quantitativi.
La valutazione è dunque stata progettata come qualitativa e quantitativa. L’Azienda Asl Roma B
dunque monitora qualitativamente gli obiettivi misurando lo stato di avanzamento delle attività
sottese alla realizzazione delle strategie attraverso una verifica, per singolo obiettivo, sull’effettivo
sviluppo di piani ed azioni a supporto degli obiettivi. Parallelamente viene svolta la misurazione dei
valori degli indicatori in modo da poter disporre anche di dati quantitativi utili alla valutazione
qualitativa. Nel caso il trend degli indicatori sia difforme rispetto a quanto previsto o si riscontri la
difficoltà nell’effettivo svolgimento di particolari attività, è possibile procedere ad una rimodulazione
delle azioni sottese agli obiettivi e/o dei target obiettivo. Tale attività è da considerarsi valida per
individuare possibili ambiti di miglioramento in funzione di esigenze emergenti. In caso di indicatori
quantitativi necessari al soddisfacimento di requisiti cogenti (DCA, LEA, e/o altri disposti normativi)
l’indicatore numerico ai fini della compliance è stato costruito quale indicatore IN/OUT.
7.1.2 Implementazione della Valutazione della Performance Individuale della Dirigenza
L’articolazione attuale del sistema di misurazione della performance individuale tiene conto del
contesto normativo di riferimento già specificato in premessa. In particolare, oltre a quanto previsto
nel D.Lgs. 150/2009 rispetto all’introduzione di sistemi gestionali efficaci in riferimento all’attribuzione
di incentivi economici e progressioni di carriera, la valutazione della performance individuale risponde
anche alle specifiche prescrizioni contenute nel CCNL di comparto vigente del personale dirigenziale e
di quello non dirigenziale.
L’art. 9 comma 1 D.Lgs 150/2009 prevede quanto segue:
“La misurazione e la valutazione della performance individuale dei dirigenti e del personale
responsabile di una unità organizzativa in posizione di autonomia e responsabilità è collegata:
agli indicatori di performance relativi all’ambito organizzativo di diretta responsabilità;
al raggiungimento di specifici obiettivi individuali;
alla qualità del contributo assicurato alla performance generale della struttura, alle competenze
professionali e manageriali dimostrate;
alla capacità di valutazione dei propri collaboratori, dimostrata tramite una significativa
differenziazione dei giudizi.”
Questo aspetto verrà implementato nell’Azienda Asl Roma B solo per i dirigenti.
53
L’Azienda Asl Roma B valuta la performance individuale sia del personale con incarico dirigenziale sia
del personale comparto.
L’attività di valutazione delle prestazioni individuali consente inoltre di diffondere una cultura del
confronto sui comportamenti lavorativi in un’ottica anche di sviluppo individuale e organizzativo. Ad
oggi, l’intero sistema di valutazione del personale non dirigenziale è in fase di revisione.
Nei successivi paragrafi sono descritti nel dettaglio contesto normativo e contrattuale, finalità, oggetto
e metodologia delle diverse tipologie di valutazione sopra citate.
8 LA SOSTENIBILITA’ ECONOMICA
8.1 Revisione dei contratti ai sensi della legge 190/2012
54
8.2 Relazione sulla Gestione Bilancio di esercizio
Il Budget Economico per l’Esercizio 2014 è frutto del processo di Concordamento con la Regione Lazio
ai sensi della L.R. 45/96.
A – RICAVI NETTI
La voce presenta una riduzione di € 95.953.015 dovuta ad un forte decremento della Quota FSR ( - 91
Milioni di Euro) e ad un peggioramento del Saldo di Mobilità ( - 4,8 Milioni di Euro) e delle Entrate
Proprie ( - 4,6 Milioni di Euro), in parte contenuta da un miglioramento della Rettifica dei Contributi in
C/Esercizio ( + 2 Milioni di Euro), in seguito all’operazione di ricognizione degli investimenti da parte
della UOC Ingegneria e Patrimonio ed al miglioramento del Saldo Intramoenia ( + 0,5 Milioni di Euro).
55
B – COSTI INTERNI
I Costi Interni fanno registrare un peggioramento di 13,5 Milioni di Euro. Si evidenzia:
uno scostamento dei Servizi ( + 2 Milioni di Euro): dovuto in particolare all’incremento di 2,2 Milioni di
Euro dei costi afferenti il Policlinico Casilino e 1,9 Milioni di Euro per il Contratto Multiservizio
Tecnologico, scostamenti, solo in parte, recuperati da risparmi su altre voci di costo.
uno scostamento della voce Accantonamenti ( + 13,1 Milioni di Euro), per la quasi totalità ( + 13 Milioni
di Euro) dovuto per cause intentate da Credifarma per farmacie convenzionate la cui gestione
finanziaria è affidata alla ASL Roma C, ma per le quali , quest’ultima, eccepisce sempre il difetto di
legittimazione passiva.
C – COSTI ESTERNI
I Costi Esterni presentano una sostanziale invarianza. In particolare si evidenziano:
Spesa per Farmaceutica Convenzionata (+3 Milioni di Euro): pur in presenza di scostamento
dall’Obiettivo regionale, si segnala, tuttavia, un costante miglioramento della stessa negli ultimi
Esercizi.
Altre Prestazioni da Privato ( + 3,4 Milioni di Euro): a riguardo si segnala:
lo scostamento di 2 Milioni di Euro per Prestazioni di Assistenza Protesica da privato ( + 2 Milioni
di Euro) per la quale si richiama la Delibera aziendale n.518/2014 la Determina dirigenziale
n.186/2015.
lo scostamento di 0,9 Milioni di Euro per prestazioni di Assistenza Domiciliare Integrata, per la
quale si richiama la Delibera aziendale n.181 del 05/05/2015;
lo scostamento di 0,8 Milioni di Euro per Assistenza Integrativa da Privato;
lo scostamento di 1,4 Milioni di Euro per Servizi di Distribuzione Farmaci File F da privato;
solo in parte compensati da risparmi su altre voci di costo.
CONCLUSIONI
ID
CONTO ECONOMICO
Scostamento Bilancio
2014 - Budget 2014
% di incidenza dello
scostamento sulla
Perdita di Esercizio
A
RICAVI NETTI
-95.953.015
89,22
B
COSTI INTERNI
-13.561.676
12,61
C
COSTI ESTERNI
-47.304
0,04
56
F
COMPONENTI FINANZIARIE E
STRAORDINARIE
G
RISULTATO ECONOMICO
2.019.634
-1,88
-107.542.361
100,00
Da una rappresentazione degli aggregati delle macro-voci sin qui analizzate emerge come lo
scostamento della Perdita di Esercizio tra il Consuntivo 2014 e l’Obiettivo Regionale è dovuto
principalmente:
per l’89% dalla riduzione dei Ricavi Netti ( il cui dato dipende per il 95% dalla diminuzione della
Quota FSR);
per il 12,6% per lo scostamento dei Costi Interni (il cui dato dipende per il 96%
dall’accantonamento per cause Credifarma).
COMPONENTI FINANZIARIE E STRAORDINARIE
Il Saldo della gestione Straordinaria presenta un peggioramento di € 8.349.904.
Quanto sopra deriva in particolare per la regolarizzazione, avvenuta nel 2013, dei flussi di Mobilità
Attiva e Passiva per le prestazioni rese dal Policlinico Universitario Campus Biomedico negli Esercizi
2010 e 2011, con un risultato netto, positivo, di circa 9,1 Milioni di Euro, evento che, in quanto
straordinario, non ha avuto stessa manifestazione nell’Esercizio 2014.
CONFRONTO 2014/2013
ID
CONTO ECONOMICO
A
RICAVI NETTI
B
Scostamento
Bilancio 2014 Bilancio 2013
% di incidenza
dello scostamento
sulla Perdita di
Esercizio
-82.806.833
85,24
COSTI INTERNI
-7.703.449
7,93
C
COSTI ESTERNI
1.040.887
-1,07
F
COMPONENTI FINANZIARIE E
STRAORDINARIE
-7.673.479
7,90
G
RISULTATO ECONOMICO
-97.142.873
100,00
57
Da una rappresentazione degli aggregati delle macro-voci sin qui analizzate emerge come lo
scostamento della Perdita di Esercizio tra il Consuntivo 2014 ed il Consuntivo 2013 è dovuto:
per l’85,24% dalla riduzione dei Ricavi Netti (il cui dato dipende fortemente dalla diminuzione
della Quota FSR);
per il 7,93% per l’incremento dei Costi Interni (il cui dato dipende fortemente dalla voce
Accantonamenti);
per il 7,9% dal peggioramento del Saldo della Gestione Straordinaria (il cui dato dipende
fortemente dalla regolarizzazione effettuata nel 2013 sui flussi di Mobilità Attiva e Passiva del
Policlinico Universitario Campus Biomedico per gli Esercizi 2010 e 2011);
per il -1,07 dal miglioramento dei Costi Esterni.
Anche per l’Esercizio 2014 permane la problematica relativa alla popolazione carceraria degli Istituti
Penitenziari di Rebibbia, i più grandi d’Italia, da sempre popolazione assistita senza alcun
riconoscimento capitario annuale ma solo come funzione dell’Azienda, costantemente sottostimata
rispetto ai costi realmente sostenuti. In particolare, dall’analisi di Contabilità Analitica dell’Assistenza
Penitenziaria 2014 ai sensi del DPCM 01/04/2008, si evidenzia, a fronte di un finanziamento di 5,8
Milioni di Euro (Determine Regionali G19067/2014 e GH19164/2014), un costo pari a 10,8 Milioni di
Euro, con un risultato netto negativo, quindi, di circa 5 Milioni di Euro.
8.3 Verifica del conseguimento degli obiettivi previsti dal bilancio di
previsione e assegnati dal DCA 248/2015
Con delibera n. 384 del 3/9/2015 si è recepito il DCA 248/2015 ed assegnati gli obiettivi per
competenza al Direttore Sanitario e Direttore Amministrativo. In data 30/11/2015 è stato inviato il
monitoraggio con lo stato di raggiungimento degli obiettivi assegnati con DCA 248/2015. In allegato la
tracciabilità del suddetto monitoraggio.
Nell’incontro del 5 Ottobre 2015 , in cui i Direttore Generali sono stati convocati presso la Direzione
Regionale Salute ed Integrazione socio-sanitaria per la verifica del conseguimento degli obiettivi
previsti dal bilancio di previsione 2015 ed in particolare gli obiettivi economici assegnati ai Direttori
Generale, di cui al DCA 248/2015, è stato consegnato un prospetto riepilogativo delle proiezioni a
finire basati sui dati del C.E. primo semestre 2015, dal quale risulta che L'Azienda USL Roma B
presenterebbe uno scostamento rispetto al budget concordato di cui alla deliberazione del Direttore
Generale n. 186/2015.
Successivamente, in data 14 ottobre 2015 l'Azienda ha presentato alla Direzione Regionale una
proposta di riduzione dello scostamento di budget e la rendicontazione dei costi che sostiene l'Azienda
per attività non coperte da alcun finanziamento.
All’Azienda è stato comunque richiesto di perseguire l'ulteriore riduzione dello scostamento di budget
presentato, non tenendo conto di tutti i costi non coperti da finanziamento.
In particolare l’Azienda, precisa, come ha comunque sostenuto, ancorché non siano oggetto di
finanziamento aggiuntivo, gli oneri relativi:
alla gestione sanitaria del polo penitenziario di Rebibbia
all'assistenza alle popolazioni immigrati
alla reinternalizzazione della camera mortuaria
come meglio riportato nella deliberazione del Direttore Generale n. 186/2015.
58
La Direzione Strategica ottemperando alle indicazioni regionali finalizzate al conseguimento
dell'obiettivo economico posto dalla regione, ha elaborato le conseguenti azioni di contenimento della
spesa, condividendole con i titolai di budget che si sono assunti con tali atti la responsabilità del
conseguimento dei contenimenti di spesa prefissati .
Nella tabella seguente e riportato la rimodulazione del conto tendenziale 2015 concordato con la
Regione Lazio.
59
Allegati
60
ASSETTO PER INTENSITITA’ DI CURA DEL PRESIDIO OSPEDALIERO
SANDRO PERTINI
Figura 1
61
Figura 2
62
Figura 3
63
Figura 4
64
Figura 5
65
Figura 6
66
Figura 7
67
Figura 8
68
MONITORAGGIO DEGLI OBIETTIVI DEL DIRETTORE GENERALE- EX DCA 248/2015.
STATO RAGGIUNGIMENTO AL 30/11/2015
TAB. B.1.2 - OBIETTIVO"PRELIMINARE" LEGATO AGLI ADEMPIMENTI DELLA GRIGLIA LEA
(punto E del questionario LEA)
69
70
71
TAB. B.2.1 - OBIETTIVO "PRELIMINARE" LEGATO AL RAGGIUNGIMENTO DELL'EQUILIBRIO ECONOMICO
FINANZIARIO
72
TAB. B.3.1 - OBIETTIVO "PRELIMINARE" LEGATO AL COMPLETAMENTO DELL'INTEGRAZIONE CON ASUR
E ALLA COMPLETEZZA E ALLA QUALITA' DEI FLUSSI INFORMATIVI (punti C2 e C3 del questionario LEA)
73
TAB. C.1 - Indicatori utilizzati dal network delle Regioni
La performance complessiva produce l'attribuzione di un massimo di 30 punti
74
TAB. D.2 - OBIETTIVI DI BUDGET 2015 - AZIENDA USL ROMA B
La performance complessiva produce l'attribuzione di un massimo di 70 punti
75
76
77
78
79
