Osservatorio Vol. 96, N. 4, Aprile 2005 Pagg. 180-182 Prevalenza di patologie infettive e malattie sessualmente trasmesse in due differenti popolazioni di extracomunitari residenti in Palermo ed osservati nel quinquennio 2000-2004 Tullio Prestileo, Ernesto Dalle Nogare, Francesco Di Lorenzo, Adriana Sanfilippo, Antonio Ficalora, Pietro Barbaccia, Angelo Colomba Riassunto. Gli Autori hanno studiato la prevalenza di patologie infettive e malattie sessualmente trasmesse in una popolazione di 109 prostitute nigeriane e 37 tossicodipendenti extracomunitari, con lo scopo di quantificare la circolazione di malattie infettive e diffusive in queste tipologie di pazienti. Risultati: infezione da HIV è stata diagnosticata in 2 prostitute (1,8%) e in 4 tossicodipendenti (10,8%). Nella popolazione femminile non è stata evidenziata alcuna malattia sessualmente trasmessa, né tubercolosi né infezione attiva da virus epatotropi. Nei tossicodipendenti, in un solo caso è stata evidenziata infezione attiva da HBV. La ricerca degli anticorpi anti-HCV è risultata positiva in 20 dei 37 soggetti analizzati (54%). Nessun caso di tubercolosi né di infezione luetica è stato diagnosticato in tutta la popolazione studiata. L’analisi dei dati raccolti fornisce elementi che impongono alcune considerazioni: l’infezione da HIV nella popolazione di giovani prostitute nigeriane con breve storia di prostituzione è assai limitata (1,8%) e ben correla con l’assenza di malattie sessualmente trasmesse che, in prima istanza, è da ricondurre all’uso costante del profilattico. Più in generale, si tratta di giovani donne sane, probabilmente “selezionate” all’origine da persone il cui interesse è quello di preservare queste donne da malattie che comprometterebbero il loro rendimento. Per quanto riguarda la popolazione dei tossicodipendenti, è necessario segnalare che la prevalenza di infezione da HIV è significativamente più alta rispetto a quella riscontrata nei tossicodipendenti italiani osservati presso la nostra Divisione e che il loro stile di vita ostacola l’accesso ai necessari inteventi terapeutici. Parole chiave. AIDS, infezione da HIV, malattie sessualmente trasmesse, patologie infettive. Summary. Infectious diseases and sexual transmitted diseases in two different cohort of extra communitarian people in Palermo (Sicily, Italy) from 2000 to 2004. The Authors have studied the prevalence of Infectious and Sexually Transmitted Diseases (STD) in a cohort of 109 Nigerian prostitutes and 37 extra communitarian drug addicts, with the aim to quantify the circulation of infectious and diffusive diseases in these groups of people. Results: HIV infection was diagnosed in 2 prostitutes (1,8%) and in 4 drug addicts (10,8%). In the female population it has not been evidence of STD, neither tuberculosis neither active infection from hepatitis virus B and C. In the drug addicts, in a single case it has been evidence active infection from HBV. The search of antibodies anti-HCV has turned out positive in 20 of 37 subject heads (54%). Neither case of tuberculosis nor of syphilis infection was diagnosed in the all population. The analysis of the collected data supplies elements for some considerations: HIV infection in young Nigerian prostitutes with short history is bounded (1,8%) and it correlates with the absence of sexually transmitted diseases (thanks to the use of condom). More in a generalized manner, they are young healthy women probably “selected” at the origin by people interested to protect them from diseases that would compromise their rendering. As far as the population of the drug addicts, the prevalence of HIV infection is meaningfully higher regarding that one of the Italian drug addicts observed in our Division and that their style of life hinders the access to the necessary therapeutic approaches. Key words. AIDS, HIV/infection, infectious diseases, sexual trasmitted diseases. Dipartimento Malattie Infettive, Centro Intermedio Territoriale, Ospedale Pisani ASL 6, Palermo. Pervenuto il 15 novembre 2004. T. Prestileo, et al.: Prevalenza di patologie infettive e MST in extracomunitari a Palermo Introduzione L’osservazione dei dati relativi soprattutto all’ultimo decennio evidenzia che le patologie riscontrate nelle popolazioni immigrate sono acquisite per la quasi totalità nel Paese ospite. Le patologie più comuni (figura 1) sono di tipo gastroenterico; ostetrico-ginecologico; traumatologico ed ortopedico2,3. In una percentuale variabile tra il 3 e il 5% si rilevano quadri clinici caratterizzati dalla presenza, spesso discontinua, di disturbi di natura funzionale, con ogni probabilità correlati alla perdita delle abitudini e delle consuetudini tipiche del paese d’origine o da adattamento al nuovo stile di vita1,3. Si tratta di un quadro clinico nosologicamente non ancora ben definito ed etichettato come sindrome da sradicamento o disturbo post traumatico da stress (DPTS): caratterizzato da disturbi funzionali di natura psichiatrica e/o psicosomatica con prevalente ma non esclusivo interessamento dell’apparato digerente e delle articolazioni. Nel rimanente 5-8% dei casi, si osservano patologie infettive specifiche come la tubercolosi, le malattie sessualmente trasmesse e, tra queste, l’infezione da HIV 4. L’esperienza condotta presso la Divisione di Malattie Infettive dell’Ospedale Casa del Sole di Palermo ha messo in evidenza che la gran parte dei pazienti extracomunitari con infezione da HIV, giunge alla nostra osservazione con quadri clinici terminali 181 o, comunque, quando la malattia è in uno stadio assai avanzato. Le ragioni del rifiuto ad eseguire il test di screening per l’infezione da HIV o da altre malattie sessualmente trasmesse o della ritardata diagnosi, sono da ricondurre alla scarsa conoscenza delle strutture sanitarie specializzate, al timore di essere rimpatriati o al differente approccio culturale per il quale, talvolta, l’infezione da HIV e la malattia ad essa correlata vengono considerate un evento quasi naturale nella storia di queste persone. Per tale motivo abbiamo cercato di divulgare un opuscolo informativo sui Centri clinici operanti nella nostra città e tutte le informazioni relative alle Leggi dello Stato in materia di assistenza e di garanzia della privacy (tabella 1) Accanto a questa iniziativa, è stato condotto uno studio per verificare la prevalenza di TBC, infezione da virus epatotropi (HBV, HCV) e malattie sessualmente trasmesse, ivi compresa l’infezione da HIV, in 146 extracomunitari. Tabella 1. - Leggi dello Stato in materia di assistenza e di garanzia della privacy. D.P.R. 394 del 31 agosto 1999: articolo 43, comma 2 D.L. 286 del 25 luglio 1998: articolo 35, comma 3. D.L. 675 del 31 dicembre 1996: articolo 10. D.L. 135/1990 (legge su AIDS) Pazienti e metodi Lo studio è stato condotto nel quinquennio 20002004. Sono state osservate, complessivamente, 146 persone (109 donne, 37 uomini) di età compresa tra 18 e 30 anni (età media 24 anni). La popolazione era costituita da 109 giovani prostitute nigeriane e 37 tossicodipendenti, tutti di sesso maschile, provenienti da Tunisia, Algeria, Marocco e Isole Mauritius. Ad ognuno di essi è stato effettuato counseling pre e post-test, prelievo ematico di screening per l’infezione da HIV, da virus epatotropi. È stata inoltre eseguita la ricerca di VDRL e TPHA; intradermoreazione di Mantoux; esame fisico generale e visita ginecologica. Figura 1. Frequenza di patologie riscontrabili in popolazioni migranti. Figura 2. Sindrome da sradicamento: quadri clinici osservati. Risultati Infezione da HIV è stata diagnosticata in 2 prostitute nigeriane (1,8%). Nel gruppo dei 37 tossicodipendenti l’infezione da HIV è stata riscontrata in 4 casi (10,8%). Pertanto la prevalenza cumulativa è stata di poco superiore al 4%. Nel gruppo dei tossicodipendenti si segnala una prevalenza del 10,8%, significativamente più alta di quella riscontrata nei tossicodipendenti italiani5. La stadiazione della malattia da HIV, effettuata nei 6 pazienti secondo il più recente sistema classificativo dei Centers for Diseases Control del 19936, ha evidenziato 4 casi di infezione asintomatica (CDC A-1); 1 caso di infezione sintomatica (CDC B-2); 1 caso di AIDS (CDC C-3). La ricerca di malattie sessualmente trasmesse (MST) e dei marcatori sierologici di lue (VDRL, TPHA) e di infezione da virus epatotropi (HBsAg, HCV-Ab) ha permesso di evidenziare l’assenza di MST in tutte le donne sottoposte a controllo ginecologico. 182 Recenti Progressi in Medicina, 96, 4, 2005 13 delle 109 pazienti presentavano marcatori sierologici di pregressa infezione da virus dell’epatite B (anti-HBs, anti HBc). Nessuna presentava positività per la ricerca di anticorpi anti-HCV. Per quanto riguarda la popolazione costituita dai 37 maschi tossicodipendenti, in un solo caso è stata evidenziata infezione attiva da HBV (HbsAg positivo, HbsAb negativo, HbcAb positivo, HBeAg ed HBeAb negativi); 16 casi sono risultati positivi per la ricerca degli anticorpi contro l’antigene di superficie (anti-HBs) e/o l’antigene core (anti-HBc), mettendo quindi in evidenza una pregressa infezione da virus B. La ricerca degli anticorpi anti-HCV è risultata positiva in 20 dei 37 soggetti analizzati (54%). Nessun caso di tubercolosi né di infezione luetica è stato diagnosticato in tutta la popolazione studiata. I 37 tossicodipendenti intervistati hanno dichiarato una storia di consumo di stupefacenti per via venosa di almeno 4 anni; uso promiscuo di siringhe in 9 dei 25 soggetti; nessun ricorso a strutture pubbliche o private (Ser.T., Comunità Terapeutiche) nella totalità dei casi; 15 partner sessuali/anno; uso saltuario del preservativo, più frequente nel caso di un partner conosciuto da poco tempo. 25 dei 37 tossicodipendenti non avevano fissa dimora e pertanto frequentavano un servizio diurno cittadino (Drop In Center, Palermo) per i loro bisogni primari. Nella coorte oggetto dello studio abbiamo osservato l’assenza di disturbi funzionali nella popolazione maschile a differenza delle donne che in 11 casi (10%) hanno riferito quadri clinici funzionali, con ogni probabilità correlati ad un disturbo post-traumatico da stress. È importante sottolineare il tempo di latenza tra l’inizio della relazione paziente/medico e la segnalazione di questi sintomi che è stata fatta solo dopo che è stato instaurato un “accettabile” rapporto con il medico e la struttura sanitaria. Infatti, tale sintomatologia è stata riferita dalle pazienti dopo una media di 2-3 osservazioni. denti italiani osservati presso la nostra Divisione e che il loro stile di vita spesso ostacola l’accesso ai necessari approcci terapeutici7. In questa coorte di pazienti la diagnosi è stata posta tardivamente con conseguente ritardo nell’inizio della terapia antiretrovirale e delle terapie specifiche per le patologie correlate. Conclusioni Bibliografia Nell’approccio ad una popolazione migrante è necessario sottolineare un aspetto culturale, diagnostico e di espressività del sintomo che comprenda, da una parte, la necessità di una corretta diagnosi infettivologica e più in generale di tipo internistico; dall’altra, la questione del riconoscimento diagnostico di sintomi e/o segni che, in una percentuale non trascurabile, mettono in evidenza un disturbo funzionale correlato al trauma del distacco e della migrazione. In ogni caso, riteniamo di grande utilità la presenza di mediatori culturali in grado di costituire una interfaccia, non solo linguistico, tra operatori sanitari ed utenti. L’analisi dei dati raccolti fornisce elementi che impongono alcune considerazioni: l’infezione da HIV nella popolazione di giovani donne nigeriane con breve storia di prostituzione è assai limitata; d’altro canto, altri studi precedentemente condotti in Italia sono pervenuti agli stessi risultati. L’assenza di malattie sessualmente trasmesse è da ricondurre all’uso costante del profilattico. Più in generale, si tratta di giovani donne sane, probabilmente “selezionate” all’origine da persone il cui interesse è quello di preservarle da malattie che comprometterebbero il loro rendimento. Per quanto riguarda la popolazione dei tossicodipendenti, è necessario segnalare che la prevalenza di infezione da HIV è significativamente più alta rispetto a quella riscontrata nei tossicodipen- 1. Bureau of Immigration and Customs Enforcement. U.S. Dept of Homeland Security 2003; march 1. 2. Feld P, Power B. Immigrants access to healthcare: findings and clinical picture from Focus Groups in 4 cities. Washington: Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured 2000. 3. Leighton KU, Freilich A. Caring for immigrants: Health-Care safety nets in Los Angeles, New York, Miami and Houston. Kaiser Commission on Medicaid 2001. 4. El-Hamad I, Scarcella C, Pezzoli MC,et al. Patologie infettive e migrazione: risultati preliminari di una specifica indagine retrospettiva quindicennale. Italian J Infectious Diseases 2004; 10: S110-1. 5. Prestileo T, Craxì A, Cammà C. Infezione da virus C correlata ai comportamenti di abuso e di dipendenza da eroina e cocaina. In: Nizzoli U, Pissacroia M eds. Trattato completo degli abusi e delle dipendenze. Vol 2. Padova: Piccin 2004; 815-6. 6. Center for Disease Control: 1994 Revision of the case definition of acquired immunodeficiency syndrome. MMWR 1994; 4: 373-4. 7. Saracino A, El-Hamad I, Prato R, et al. Accesso alla terapia HAART in pazienti immigrati HIV-positivi: studio retrospettivo multicentrico SIMIT. Italian J Infectious Diseases 2004; 10: S112. Cosa fare? Come prevenire l’infezione da HIV e le altre malattie sessualmente trasmissibili? 1. L’esperienza finora condotta mette in evidenza la necessità di un reale avvicinamento delle strutture sanitarie nei confronti di queste persone. 2. Facilitare la relazione, attraverso corsi di formazione specifici per gli operatori sanitari impegnati in questo settore e con l’utilizzazione di figure professionali, quali mediatori culturali. 3. Rendere più disponibili strumenti di informazione e di prevenzione, come, per esempio, l’utilizzazione di Unità mobili da strada che possano essere presenti e fornire preservativi, siringhe ed altro materiale di supporto. Indirizzo per la corrispondenza: Dott. Tullio Prestileo Largo Giuliana, 2 90124 Palermo E-mail: [email protected]