Dante Alighieri AUTORIZZAZIONE FOTO E RIPRESE AUDIO VIDEO

Scuola Secondaria Statale 1° Grado
Dante Alighieri
Via Nino Bixio snc
09047 Selargius ( Cagliari)
tel. 070 84.03.06 Fax 070/85.27.61
camm [email protected] CF: 80011050921 PEC: camm123007@ pec.istruzione.it
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CONCORSO MUSICALE NAZIONALE “KELLARIOUS” CITTA’ DI SELARGIUS
III EDIZIONE 8-14 MAGGIO 2017
AUTORIZZAZIONE FOTO E RIPRESE AUDIO VIDEO
I sottoscritti
_____________________________________________________________(padre) e
_____________________________________________________________ (madre)
genitori dell’alunno/a ________________________________________________
frequentante la classe ____ sez.____ della scuola___________________________
___________________________________ di _____________________________
AUTORIZZANO
relativamente al concorso Kellarious che si svolgerà a Selargius dall’8 al 14 maggio
2017, la ripresa di foto, audio e video dei propri figli, la pubblicazione degli stessi
sul sito internet della Scuola Media “Dante Alighieri” di Selargius e sulla pagina
Facebook del concorso Kellarious.
I sottoscritti esprimono il consenso previsto dall’art. 13 del D.L. 30/06/2003, n° 196
al trattamento dei dati personali del loro figlio/a da parte dell’Istituto “Dante
Alighieri” di Selargius.
NB: le liberatorie saranno raccolte e custodite a cura del referente.
_______________________________
PADRE ( COGNOME e NOME in STAMPATELLO)
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MADRE ( COGNOME e NOME in STAMPATELLO)
_________________________________
TUTORE ( COGNOME e NOME in STAMPATELLO)
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PADRE ( FIRMA LEGGIBILE)
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MADRE ( FIRMA LEGGIBILE)
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TUTORE (FIRMA LEGGIBILE)