Tumori infiltranti pontini

Tumori infiltranti pontini
Dr.ssa Anna Mussano
Dr. Stefano Vallero
TUMORI CEREBRALI IN
ETA’ PEDIATRICA:
DALLA CLINICA AL
TRATTAMENTO
Torino, 27 novembre 2010
Introduzione
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
Neoplasie del tronco encefalico:
circa 15% dei tumori CNS pediatrici
RADIOTERAPIA:
Età mediana: 5-9 aa
approfondimento
15-20%
Tumori focali
(basso grado)
Decorso
perlopiù
indolente
<5%
75%
Tumori diffusi
pontini
Aggressivi,
decorso rapido,
prognosi scarsa
Altri istotipi
Decorso e
caratteristiche
cliniche variabili
Tumori cerebrali in età pediatrica: dalla clinica al trattamento - Torino, 27 Novembre 2010
Tumori diffusi pontini: caso clinico
A.S., 14 anni
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
Giugno 2010 cefalea intensa, rallentamento ideomotorio,
confusione mentale, vomito
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Accesso in PS RMN encefalo con mdc: “lesione eteroplastica
iperintensa in T2 DP e FLAIR, ipointensa in T1 a margini netti e
occupante il ponte e peduncolo cerebellare di sin, che determina
una compressione sul IV ventricolo, producendo a monte un
idrocefalo triventricolare scompensato, uno scivolamento delle
tonsille cerebellari oltre il forame magno con quadro di Chiari I
acquisito. Dopo somministrazione di mdc non si rilevano
impregnazioni patologiche. Il quadro è riferibile ad astrocitoma
intrinseco del ponte”.
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Tumori diffusi pontini: caso clinico
A.S., 14 anni
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
NCH OIRM terzo-ventricolo-cisternostomia su guida
endoscopica. Decorso post-operatorio regolare
RADIOTERAPIA:
approfondimento
EON: pz vigile, orientata. Non cefalea, non nausea. Mingazzini aa
sup e inf negativo, Romberg e cammino a stella negativo.
Nistagmo nello sguardo di lateralità in particolare verso dx. Non
dismetria. Non evidenti deficit nn cc. Non afasia.
Lug – Set 2010: radioterapia + temozolomide 60 mg/mq/die
Novembre 2010: temozolomide 180 mg/mq/die per 5/28 giorni
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Tumori diffusi pontini: caso clinico
A.S., 14 anni
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
RMN di rivalutazione (04.11.2010): malattia stabile.
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Tossicità ematologica importante dopo primo ciclo di
temozolomide. Per il resto condizioni generali buone ed EON
invariato.
Non nuovi segni NP, non nausea né cefalea.
A ripresa ematologica da valutare riduzione dose temozolomide
(50%) vs terapia con VP-16 21/28 gg.
RMN ogni 3 mesi o in caso di progressione clinica.
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Tumori focali a basso grado:
presentazione clinica e diagnosi
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
Presentazione clinica
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
- Esofitici cervicomidollari: nausea, vomito
RADIOTERAPIA:
approfondimento
- Tumori tettali: idrocefalo
- Spesso asintomatici, decorso lento ed indolente
Diagnosi
- RMN encefalo / midollo cervicale
- Biopsia se esofitici
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Tumori focali a basso grado:
approccio terapeutico
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
Approccio terapeutico
approfondimento
- Neurochirurgia per procedure di compenso
idrodinamico liquorale; asportazione ove
possibile (esofitici)
- Radioterapia locale o chemioterapia se segni
clinici o radiologici di progressione
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Tumori diffusi pontini:
presentazione clinica e diagnosi
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
Presentazione clinica
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
- Coinvolgimento multiplo di nervi cranici
RADIOTERAPIA:
approfondimento
- Deficit cerebellari
- Ipertensione endocranica
Diagnosi
- RMN encefalo / midollo cervicale
- Biopsia non indicata
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Tumori diffusi pontini:
approccio terapeutico
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
Approccio terapeutico
approfondimento
- Neurochirurgia per procedure di compenso
idrodinamico liquorale
- Radioterapia conformazionale dinamica
- Chemioterapia radiosensibilizzante +
mantenimento/contenimento a seguire
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Tumori diffusi pontini:
considerazioni sul trattamento
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
Biopsia raramente eseguita scarsa comprensione della biologia dei
RADIOTERAPIA:
tumori diffusi del tronco
approfondimento
Perlopiù trattamento empirico chemioterapico con farmaci tradizionali o
farmaci “biologici” (in contesto di sperimentazione di fase I o fase II)
“The hope is that as more patients with diffuse intrinsic pontine glioma
undergo stereotactic biopsies at diagnosis, a new wealth of biologic and
molecular data will help direct future targeted therapies”.
Fangusaro, J Child Neurol 2009
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
Nei tumori infiltranti pontini la
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Radioterapia localizzata
al tronco encefalico è
il trattamento di prima scelta
poiché la chirurgia non ha alcun ruolo.
Talvolta può essere praticata una biopsia, ma per
lo più le immagini radiologiche sono
sufficientemente suggestive per porre diagnosi.
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
La radioterapia localizzata
viene eseguita con metodica
3D CRT
(Radioterapia conformazionale in 3D)
gold standard
nel trattamento della maggior parte dei tumori
encefalici pediatrici.
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
PROCEDURE
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
1. Positioning and Immobilization
2. Image acquisition for contouring
3. Treatment planning
4. Localization
5. Treatment delivery
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Radioterapia
INTRODUZIONE
Pianificazione del trattamento
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
1. Posizionamento
RADIOTERAPIA:
approfondimento
sistema di
immobilizzazione
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Radioterapia
INTRODUZIONE
Pianificazione del trattamento
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
2. Acquisizione immagini
del volume di interesse mediante
TAC dedicata e utilizzo di un
localizzatore stereotassico.
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
Aspetto alla TC: iso-
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
ipodenso con scarso
RADIOTERAPIA:
approfondimento
contrast-enhancement.
Aspetto alla RM: ben visibili
in T2 e FLAIR, contrast
enhancement ad anello è
suggestivo di un alto
grado.
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
Fusione di immagini
RADIOTERAPIA:
approfondimento
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
Contornamento:
• VOLUME BERSAGLIO
Residuo tumorale o Letto tumorale post-operatorio e/o post- CT
in relazione alle diverse patologie e protocolli di cura.
approfondimento
GTV (gross tumor volume)
+ margine mal.infraclinica
CTV (clinical target volume)
+ margine di incertezza riproducibilità
PTV (planning target volume)
• ORGANI CRITICI
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
VOLUME
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
BERSAGLIO
RADIOTERAPIA:
Organi a rischio
approfondimento
Chiasma
Nervi ottici
Occhi
Asse ipotalamo
ipofisario
Radioterapia
INTRODUZIONE
3. Esecuzione del Piano di Cura
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
(4 archi non coplanari
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
isocentrici)
approfondimento
Isocentro (x,y,z)
Radioterapia
INTRODUZIONE
4. Localizzazione
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
delle coordinate dell’isocentro sulla maschera.
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Treatment
fiducial box
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Radioterapia
INTRODUZIONE
5. Esecuzione del trattamento
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Beam-eye view
Micro-multileaf collimator
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
RT
CONFORMAZIONALE
DINAMICA CON
COLLIMATORE
MULTILAMELLARE
(3D CRT)
CRT)
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
Nei tumori infiltranti pontini
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
3D CRT
Radioterapia conformazionale in 3D
gold standard,
non tanto al fine di preservare funzionalità
degli organi a rischio di danno tardivo
(pessima prognosi),
quanto al fine di ridurre al minimo
gli effetti collaterali.
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
3D CRT
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
VOLUME BERSAGLIO =
GTV (gross tumor volume)
+
margine 1 – 1,5 cm (malattia microscopica)
= CTV (clinical target volume)
DFT : 54 Gy in 30 frazioni
DFG : (Frazionamento standard)
1.8 Gy die x 5 giorni alla settimana
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
EFFETTI COLLATERALI
Scarsi (steroidi già somministrati a
RADIOTERAPIA:
approfondimento
dosi massimali 1 mg/kg/die)
EFFETTI COLLATERALI
ACUTI
Nausea vomito
TRATTAMENTO
Corticosteroidi
Anti 5HT-3
Eritema cutaneo
Creme emollienti lenitive
(NO metalli/profumi)
Alopecia transitoria
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Radioterapia
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
Più del 75 % dei Pz migliora clinicamente
RADIOTERAPIA:
approfondimento
entro la 2a – 3a settimana
tanto da consentire una riduzione del dosaggio
del desametasone.
PFS mediana < 6 mesi
OS mediana < 1 anno
OS a 2 anni < 20 %
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Conclusioni
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
I tumori intrinseci diffusi pontini sono patologie a
approfondimento
pessima prognosi, dalla complessa gestione clinica
Il ruolo di neurochirurgia e chemioterapia è limitato
La radioterapia apporta il maggior beneficio
terapeutico al paziente, seppure transitorio
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Conclusioni
INTRODUZIONE
CASO CLINICO
DIAGNOSI E
TRATTAMENTO
RADIOTERAPIA:
approfondimento
Nelle fasi di progressione clinica, è bene privilegiare
la qualità di vita del paziente ( terapia di supporto
e palliativa) rispetto al risultato terapeutico
Lo studio delle caratteristiche biologiche di questo
gruppo di patologie e la sperimentazione di più
moderni approcci farmacologici potrebbe in futuro
migliorare la sopravvivenza di questi pazienti
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