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La psicoterapia del corpo (dott. Mario G. Santini) Premessa: E' impossibile rinunciare al termine psicosomatica anche se è oggi tanto inflazionato da aver perso per “usura” ed uso improprio il suo significato “storico”. Il concetto è nato dalla necessità clinica di superare, su un piano “scientifico”, le conseguenze legate alla scissione tra mente e corpo che ha pervaso da sempre la cultura occidentale dalla filosofia alla medicina. Il termine risale al concetto di “accadimento simultaneo psicosomatico” di Mitscherlich ed esprime una sintesi non riduttiva che spieghi le cause e la fenomenologia dell'ammalare e faciliti un approccio diagnostico terapeutico più vicino alla complessità della realtà. Il problema fondamentale di base è rappresentato dall'Eziologia .E' oggi universalmente riconosciuto che la spiegazione di malattia solo in termini somatici o solo psichici è insufficente, perché un approccio riduttivista può farci capire le cause necessarie ma non sufficenti nello sviluppo della malattia. E' importante comprendere il perché ci si ammala, ma anche perché la malattia si esprime su quell'organo, funzione, o apparato (patogenesi). Schematizzando possiamo dire che esistono principalmente tre tipi di causalità in patologia che riassumono il processo patogenetico: 1-­‐ causalità lineare o fisica. E' il modello più semplice che ammette cause organiche come unica causa necessaria e sufficiente. 2-­‐ causalità multipla o circolare. Questo modello considera la malattia un fenomeno a variabili multiple in cui le cause possono essere effetti che, a loro volta, divengono cause. 3-­‐ causalità relazionale. L'accento è posto quasi esclusivamente sul “senso” del sintomo, che si manifesta non solo come espressione di una patologia di adattamento, ma anche come possibile espressione di un conflitto intrapsichico. Per la psicoanalisi il significato nascosto di un sintomo, legato a un organo o a una funzione per vari motivi, e in rapporto ad un particolare investimento implicito attribuito a quell'organo e a quell'apparato. Definizioni: Sofferenza con sintomi somatici o riferiti al corpo associati a un coinvolgimento psicologico sia come vissuti, espressioni e patogenesi. I disturbi psicosomatici sono suddivisibili in due gruppi: i disturbi psicosomatici primari e secondari. • Nei disturbi psicosomatici primari è presente una disfunzione biologica, ad esempio nei disturbi metabolici come il diabete e nelle diatesi allergiche come nell’asma. L’elemento psicosomatico sta nell’esacerbazione emozionale del sintomo già esistente. Ad esempio, un bambino che soffre di asma può avere dei gravi e ricorrenti attacchi d’asma in risposta a stimoli emotivi più che fisiologici, in questo caso può essere chiamata “asma psicosomatica”. Questo non implica in nessun modo un’eziologia psicologica per il disturbo originale. • Nei disturbi psicosomatici secondari, invece, non può essere dimostrata nessuna disfunzione biologica all’origine dei sintomi. L’elemento psicosomatico è evidente nella trasformazione dei conflitti emotivi in sintomi somatici. Questi sintomi si possono fissare in una malattia grave e debilitante come l’anoressia o in sintomi meno gravi, ma comunque fastidiosi, come la colite spastica, la gastrite cronica ecc. Diagnosi Differenziale. 1 E' sempre opportuno fare una diagnosi differenziale tra “nevrosi organica” (psicosomatica) e “disturbi da conversione”. Nella conversione, infatti, il sintomo è rappresentante di un contenuto psichico in cui la conversione stessa è un processi psichico. Nella nevrosi organica un’eccitazione vegetativa organica sgradita, attraverso un meccanismo di esteriorizzazione diretta, consente di liberarsi di un contenuto affettivo sotto forma di disturbo organico. Psicoterapia dei disturbi psicosomatici. Si può intendere, tradizionalmente, per somatizzazione quel processo patogenetico attraverso il quale eventi che accadono nell’ambito della psiche, dei vissuti e delle emozioni, provocano modificazioni patologiche, sia funzionali sia organiche, che si esprimono nel corpo e con il corpo. Oggi però, come risultato della ricerca nel campo delle “neuroscienze”, la distinzione tra corpo e mente, su cui si basavano tutte le definizioni e le classificazioni, ha perduto consistenza e valore. Come risultato di questo processo è accaduto che la medicina del corpo, si “contamina” sempre di più con la psicologia. Tutto ciò porta a una nuova impostazione nell'ambito della clinica, che focalizza l'osservazione e trova motivo per “un approccio psicoterapico”, oltre ai tradizionali “Disturbi psicosomatici funzionali o organici”, sul “vissuto di malattia nella malattia organica” e in modo complementare, al significato psicologico del corpo e al “significato psicologico dei sintomi del corpo”. Il vissuto di malattia Il vissuto di malattia è un elemento da considerare in ogni modalità di “ammalare”, sia che si esprima a livello somatico, psichico o psicosomatico. E' sempre espressione della “soggettività” complessa del paziente, delle sue competenze “intersoggettive” e al contesto relazionale e ambientale. Può distinguersi in soggettivo e oggettivo In altre parole come il paziente vive la sua malattia e come gli altri vivono la malattia del paziente. E' evidente che tutto ciò assume un'importanza relazionale di fondo. Il vissuto di malattia è quindi una variabile che colora il “comportamento di malattia” da valutare come contenitore espressivo dei sintomi e delle capacità adattive del paziente. A tutto ciò si connette la possibilità di attribuire un significato ai sintomi del corpo. -­‐ Il primo significato da attribuire ai sintomi somatici è quello di esprimere una rottura dell'equilibrio, del funzionamento del corpo, che collateralmente assume un significato psicologico, sia attraverso i vissuti, sia attraverso e nelle relazioni. -­‐ Ciò porta, di conseguenza, alla necessità di fare una distinzione nell'approccio psicologico tra sintomo e simbolo, sia perché i due concetti esprimono realtà psicologiche diverse, sia del fatto che, sul piano psicopatologico, sono in rapporto alla capacità di mentalizzazione e questo, spiega come possa essere inopportuno, nella presa in carico terapeutica, simbolizzare i sintomi somatici. Il significato psicologico ed esistenziale del corpo Problema Mente/Corpo Teorie dualiste. Scissione tra mente e corpo Teorie moniste. Integrazione esistenziale Rapporto Mente-­‐Corpo: Immagine corporea: Sensoriale e Simbolica Io corporeo come base dell’identità e come immagine di sé A > “Corpo che si è”; Leib / Soggetto / “ Immagine dell'uomo vitruviano” B >“Corpo che si ha”; Korper. / Oggetto / “ Omuncolo sensoriale corticale” Le classificazioni tradizionali dei così detti Disturbi somatoformi appartengono a diverse impostazioni teoriche ed epistemologiche: 2 DMS-­‐IV: Disturbi Somatoformi Somatizzazione, Conversione, Ipocondria, Dolore somatoforme, Dimorfismo Corporeo Somatoforme non specifico. ICD-­‐10: Aggiunge: La disfunzione vegetativa, La neuroastenia. DMS-­‐ V Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati I Disturbi somatoformi del DSM-­‐IV-­‐TR sono stati riorganizzati e ridefiniti nel DSM-­‐5 come Disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati e hanno incontrato significative modifiche. I cambiamenti sono stati giustificati con la necessità di ridurre le sovrapposizioni diagnostiche dovute a insufficiente chiarezza dei confini fra i vari disturbi nell’intento di migliorarne l’utilità per i medici non psichiatri che più spesso si trovano a intercettare questi pazienti e per i quali le diagnosi dei disturbi somatoformi contenute nel DSM-­‐IV-­‐TR risultavano problematiche da capire e usare. Nel DSM-­‐5 sono state eliminate le diagnosi di Disturbo di somatizzazione, Ipocondria, Disturbo algico e Disturbo somatoforme indifferenziato. Le precedenti diagnosi di Disturbo di somatizzazione e Disturbo somatoforme indifferenziato sono state incorporate nella nuova categoria del Disturbo da sintomi somatici. Gli individui che ricevevano diagnosi di Ipocondria con nessuno o lievi sintomi somatici, riceverebbero una diagnosi di Disturbo da ansia di malattia. Sono stati modificati i criteri per il Disturbo di conversione sottolineando l’importanza dell’esame neurologico ed eliminando il riferimento ai fattori psicologici (spostato fra gli specificatori). Categorie contenute in questo capitolo sono inoltre Fattori psicologici che influenzano una condizione medica, precedentemente elencata in “Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica” e il Disturbo fittizio che nel DSM-­‐IV-­‐TR aveva una collocazione a parte. Classificazione Empirico-­‐Clinica - Disturbi da conversione – Mentalizzazione simbolizzazione - Sintomi Funzionali – Neurosi vegetativa, neuro distonia - Somatizzazioni Propriamente dette. Prevalenza sintomi somatici - Disturbi Primari. Esagerazione di sintomi somatici - Disturbi Secondari. Senza evidenti cause somatiche - Disturbi Correlati. Psichici e somatici Clinica: Diagnosi Per l’adulto si ha una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei trenta anni, che si manifesta per un periodo di numerosi anni, che conducono alla ricerca costante di trattamento e portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti. Anche in età evolutiva si hanno sintomi psicosomatici che assumono diversa fenomenologia nel bambino piccolo, in età scolare e in adolescenza, in rapporto all’evoluzione dell’apparato psichico, del controllo delle emozioni e del pensiero. Alle indagini cliniche, i sintomi non sono spiegati, o spiegabili, pienamente con una causa medica conosciuta o con gli effetti diretti di una sostanza (droghe o uso incongruo di farmaci). Quando è presente una condizione medica, le lamentele e le menomazioni risultano sproporzionate alle aspettative, all’esame fisico ed alle indagini di laboratorio. 3 I sintomi non devono essere prodotti intenzionalmente o simulati (anche inconsciamente) come nel “disturbo fittizio” o nella “simulazione” Per una diagnosi di disturbo di somatizzazione i seguenti sintomi devono essere presenti in qualche momento nel decorso della malattia: -­‐ Quattro sintomi dolorosi diversi. -­‐ Due sintomi gastrointestinali. -­‐ Un sintomo pseudo-­‐neurologico. Teorie patogenetiche: Modernamente si considera tutto l’ammalare un fenomeno psicosomatico integrato, perché lo sviluppo ontogenetico dell’uomo è unitario e psicosomatico. Il centro sta nei processi di “mentalizzazione” e nella scissione tra vissuti emozionali e fenomeni corporei vissuti. Lo sviluppo si svolge in un processo che tende a star in equilibrio dinamico, la rottura di questo equilibrio porta a patologia. L’Effetto Placebo e Nocebo come espressione spontanea dell’unità psicosomatica. Teorie Psicofisiologiche -­‐ (Carico e Equilibrio allostatico) - Stress e adattamento (evoluzione) - Assi funzionali. Diencefalo-­‐Ipofisi-­‐ Endocrino-­‐ SNV-­‐ Sistema Immunitario - Mediazione delle “emozioni” (corticali limbiche) - Bilancia psicosomatica - Filtro cognitivo e Blocco comportamentale - Cannon -­‐ Lotta e fuga Teorie Psicodinamiche-­‐ - Freud – Conversione - Alexander – Predisposizione + stress. Nevrosi vegetativa - Dumbar – Predisposizione + Organi bersaglio (ABC) Comportamento - Sifneos – Alessitimia: Alessitimia: Costituisce una serie di tratti e sintomi che coinvolgono la sfera affettiva e cognitiva osservate frequentemente in pazienti psicosomatici, pazienti dissociali, gravi traumi, malattie somatiche, perversioni). Si ricollega a un “pensiero di tipo operatorio”, caratterizzato da una carenza di attività simbolica anche a livello onirico, da relazioni povere, ed emozioni legate prevalentemente a fatti somatici. Il difetto principale è nell'individuazione e consapevolezza cosciente delle emozioni nel loro manifestarsi, che rimangono vissute e percepite nel loro aspetto fisiologico e somatico come generica “tensione” Se ne distingue una forma primaria legata a difetti neurofisiologici e una secondaria legata ad un'etiopatogenesi traumatica o ambientale e psicodinamica primaria. (Marty) Marty – Difetto di mentalizzazione. -­‐ Pensiero opertatorio. -­‐ Nevrosi di Carattere -­‐ Funzione materna -­‐ Funzione del preconscio A partire da Alexander la “nevrosi vegetativa” non rappresenta un tentativo di esprimere un emozione attraverso il corpo, ma la reazione psicologica del sistema vegetativo all'attivazione emozionale, saltando il filtro della mentalizzazione. La patogenesi può basarsi su tre meccanismi fondamentali: 1)-­‐ Il bambino, portatore di pulsioni nelle relazioni oggettuali primarie, può virare verso uno sviluppo più o meno armonico o verso il fallimento del rapporto. 4 2)-­‐ il fallimento della relazione, fissa il bambino a diversi livelli in cui le “fantasie inconsce” sono legate all'Io primario che è un “Io corporeo”, con il conseguente fallimento della “desomatizzazione” in rapporto allo sviluppo di una corretta “mentalizzazione”. 3)-­‐ una situazione traumatica significativa, determina una regressione che riattiva una “conversione nel somatico”. Un ampliamento dei concetti teorici di Alexander si può ritrovare con una maggior completezza scientifica nella teoria “polivagale” di Borges. Teorie Comportamentali: i sintomi sono il frutto di apprendimenti primari o secondari Comportamenti patogeni A, B, C. Teorie Cognitiviste: Si fondano sui Processi di adattamento (coping) La teoria dell’attaccamento: Si fonda sui processi di mentalizzazione, negli stili di Attaccamento e nei MOI. Teorie Relazionali: Jackson -­‐ Relazioni Povere e rigide, rudimentali Palazzoli Selvini Non accettazione dell’affermazione degli altri, Difficoltà a trovare un leader Impedimento a fare alleanze Incapacità ad assumersi responsabilità Minuchin – Il paziente designato è legato agli altri, Lo stress esterno innesca l’omeostasi, Invischiamento, Iperprotettività, Rigidità, Evitamento dei conflitti. Teorie Biopsicosociali. Interazione complessa multifattoriale. Il paziente è inserito in una rete complessa di interazioni: - Fattori Biologici - Sociali - Ambientali - Psicologiche - Sociali Concordanza tra le teorie: Multifattorialità -­‐ Fattori ambientali -­‐ Patocenosi La patocenosi è un concetto che rappresenta l'insieme delle malattie presenti in una popolazione in un determinato periodo e in una determinata epoca. La patocenosi racchiude quindi un complesso di malattie, variabile sia quantitativamente sia qualitativamente, in cui la frequenza di ogni malattia dipende dalle altre malattie o da fattori ambientali. In modo estensivo collega quindi in modo complesso l'ammalare individuale al contesto ambientale e sociale. -­‐ Fattori Personali -
Bilancia psicosomatica più filtro cognitivo Alessitimia Difetto di mentalizzazione Invischiamento. L’attuale teorizzazione psicodinamica è concorde nell’attribuire le somatizzazioni a un deficit di capacità simboliche, di differenziazione, di verbalizzazione e di regolazione delle emozioni. In sostanza incapacità di mentalizzazione. 5 L’origine è da ricercarsi principalmente nei rapporti primari caratterizzati da una sostanziale inadeguatezza del genitore a mentalizzare ed integrare le sensazioni viscerali in vissuti corretti. Determinanti sono quindi gli eventi traumatici precoci, i modi di attaccamento, la possibilità di una corretta “teoria della mente” ed i modelli interni relativi. Nella sostanza questi aspetti sono condivisi anche in ambito cognitivo e relazionale-­‐sistemico. - Dinamiche dell’attaccamento - Inadeguatezza primaria genitoriale - Insufficente “teoria della mente” - Organizzazione dei modelli interni - Disregolazione affettiva - Scissione - Alessitimia. Approccio terapeutico: Date le caratteristiche complesse dei “disturbi da somatizzazione” e degli elementi patogenetici la terapia non può che essere in un certo tempo sistemica, integrata e complessa. L’intervento terapeutico, che trova spesso la necessità di un’integrazione tra medico e psicoterapeuta, deve essere sempre preceduta da una corretta anamnesi. Uno strumento utile è lo schema della così detta “anamnesi psicosomatica” che, una volta raccolta la descrizione dei sintomi attuali, ricostruisce la storia del paziente mettendo in correlazione gli anni, i relativi sintomi ed eventi patologici con gli accadimenti esistenziali significativi e ricordati. Una tale anamnesi, richiede di essere fatta e aggiornata in tempi diversi. In questo caso il processo anamnestico costruisce già le basi di una reintegrazione terapeutica. In particolare, in psicoterapia, il sintomo somatico non deve mai essere sottovalutato o ridotto semplicemente a linguaggio. Il sintomo fisico non deve essere ignorato ma nemmeno posto al centro dell’attenzione. I controlli medici devono essere limitati e programmati. Il paziente psicosomatico non è in grado e/o non sopporta troppo bene la riduzione a simbolo della sua sintomatologia. Quando un processo di metaforizzazione più che di simbolizzazione funziona, ottiene spesso lo spostamento del sintomo. È necessario ricordare che il difetto di mentalizzazione blocca il paziente in un’area di “pensieri di tipo operatorio concreto”. E’ importante fare “un’alleanza terapeutica condivisa” in cui il paziente può assumere il ruolo di “coterapeuta”, cercando di riattivare i processi di “mentalizzazione”. Queste regole valgono in ogni tipo di psicoterapia, sia essa psicodinamica, relazionale o cognitiva. Recentemente sembra essere applicato utilmente e applicabile anche come supporto, il metodo della “Mindfulness” e “Acceptance” Il paziente psicosomatico con difetto di mentalizzazione, attiva e presenta: - stimola reazioni controtransferali di noia, vuoto, monotonia, scarsa ideazione e fantasia. Si ha quello che Marty chiama comportamento vuoto. - La scarsa elaborazione e regolazione si esprime spesso con reazioni emozionali non mentalizzate come rabbia, paura, vulnerabilità, eccitazione anche sessuale. - Una sensibilità esasperata alla stabilità del setting. (stabilità ossessiva) - Frequente l’interruzione del trattamento. Di conseguenza il terapeuta deve mantenere una “relazione terapeutica” attraverso: - L’adozione di un atteggiamento empatico in un'alleanza terapeutica condivisa. - Riattivare la “mentalizzazione” attraverso gli schemi di un “pensiero operatorio” - Aiutare il paziente a riconoscere le proprie emozioni. - Focalizzarsi principalmente sullo stile di comunicazione e sul comportamento non verbale. - Evitare le interpretazioni di transfert e dei sintomi. (scarsa simbolizzzazione) 6 -
Lavorare con gli stati mentali attuali (hic et nunc) Incoraggiare il paziente a (ricordare) raccontare i sogni e fare associazioni. Prestare molta attenzione alle variazioni del setting. A partire dalla Teoria dell’attaccamento, e quindi di impronta psicodinamica, è stato proposto un “protocollo” in quattro punti: - Porsi nei confronti del paziente come “base sicura”. - Aiutare a riconoscere le modalità attuali di entrare in relazione con gli altri, col terapeuta ed il transfert. - Aiutare a considerare come la propria infanzia influenzi il modo di percepire e reagire al mondo. - Aiutare a riconoscere come le proprie rappresentazioni guidino il paziente, pur essendo incongrue. Influenza dei fattori Familiari sulla fragilità somatica e malattia. - La qualità delle relazioni significative, attraverso l’influenza esercitata sul tono dell’umore, svolge una funzione di modulazione indiretta sui processi e sugli esiti di una malattia, attraverso il SNV, Sistema Immunitario, Sistema endocrino. - In rapporto alla diversa tipologia della personalità e del carattere, sembra che relazioni conflittuali e insoddisfacenti predispongano a disturbi metabolici e cardiocircolatori, mentre le frustrazioni e l’ostilità contribuiscono a deprimere le difese immunitarie. In ogni caso la malattia acuta e cronica muta l’equilibrio relazionale. Interventi “familiari “ in medicina” Gli interventi si fondano sul modello di funzionamento familiare di McMaster, per cui lo stato di benessere o malessere della famiglia dipende da sei dimensioni: - Qualità della comunicazione. - Distribuzione dei ruoli - Controllo comportamentale. - Abilità nella soluzione dei problemi. - Qualità e intensità delle risposte emotive. - Coinvolgimento affettivo. L’intervento non è legato alla psicopatologia o alla sintomatologia e offre una gamma di strumenti applicabili a una vasta gamma di situazioni cliniche. - Interventi di psicoeducazione - Focalizzazione sulle relazioni. - Sostegno emotivo Le teorie sistemico-­‐relazionali sui disturbi somatoformi. Con la psicologia relazionale e la terapia familiare si sono sviluppate anche teorie sistemiche sull'ammalare psicosomatico, che nascono prevalentemente dall'osservazione di famiglie con pazienti psicosomatici. Il paziente psicosomatico è il portatore di problemi per conto dell'intera famiglia, ed è spesso funzionale al mantenimento di un'omeostasi della famiglia stessa che si ricompatta sul sintomo del "paziente designato". In genere le famiglie psicosomatiche sono sistemi chiusi, invischiati, con legami di dipendenza reciproca tra i membri che si trovano sottoposti a forti pressioni emotive, legate alle relazioni, alla comunicazione che si svolge in uno spazio e in un’interpunzione i cui limiti sono difficilmente definibili, in una tendenza ad evitare i conflitti ed a superare i limiti relazionali. 7 Modi relazionali come il "doppio messaggio" e stati come il "doppio legame" costituiscono spesso la giunzione patogenetica che raccorda le relazioni con i vissuti e quindi psicologia del contesto con la psicodinamica personale. In pazienti affetti da malattie croniche o da disturbi psicosomatici si ritrovano frequentemente delle relazioni familiari che mostrano di essere significative sia nella gestione e mantenimento della malattia, sia nella sua origine. Queste considerazioni prendono origine dall’osservazione già fatta in clinica, specialmente pediatrica, che bambini asmatici miglioravano solo durante il ricovero in ospedale indipendentemente dalle terapie, e da come le giovani anoressiche avessero miglioramenti della sintomatologia e dello stato generale in rapporto ad un allontanamento dalla famiglia, tanto che si prescrivevano come terapeutici soggiorni in “ambiente climatico idoneo”. La Psicoanalista Hilde Bruch, aveva scoperto come i pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare, fossero morbosamente legati alla famiglia al punto che non era possibile curare il paziente senza indurre modificazioni nel sistema relazionale della famiglia stessa. Tali principi trovarono una conferma già nelle prime formulazioni della psicologia relazionale e sistemica. Il primo a utilizzare un approccio sistemi nella psicoterapia dei disturbi psicosomatici fu Don D. Jackson, che trattò insieme alla famiglia, pazienti affetti da Rettocolite ulcerosa. In questi casi riscontrò che la famiglia era caratterizzata da relazioni impoverite, regole educative rigide, inibizione dell’espressione dei sentimenti, dei dissensi e dei conflitti. Tutto ciò non permetteva una reale autonomia del paziente con limitazioni marcate nell’adattamento sociale. Il mantenimento omeostatico dell’equilibrio patologico nelle relazioni familiari si correlava ai sintomi della malattia. Nel modello sistemico sviluppato da Mara Palazzoni Selvini, prevalentemente nel trattamento dei disturbi del comportamento alimentare, furono individuate alcune caratteristiche nelle relazioni familiari, considerate importanti nel mantenere il disturbo, tanto che questo diveniva l’espressione dello stile comunicativo della famiglia. I punti indicativi sono: -­‐ L’incapacità individuale ad assumersi responsabilità. -­‐ La tendenza a rifiutare le affermazioni dei familiari -­‐ La difficoltà a trovare un leader nella famiglia -­‐ La proibizione di ogni forma di alleanza. In questo sistema relazionale i genitori dell’anoressica negano la sua autonomia coprendola di attenzione e riversando su di lei le proprie preoccupazioni e ansie. Da parte sua la figlia acquista potere, ma non autonomia, rifiutando il cibo e l’aiuto dei genitori. Il contributo più significativo dato dalle teorie sistemiche alla psicosomatica, viene da Salvador Minuchin, che studiando dal punto di vista strutturale l’insieme dei sottosistemi familiari in famiglie con pazienti con malattie croniche e psicosomatiche, formulò un suo modello psicosomatico. I punti fondamentali di quest’approccio sono: - Il “paziente designato”, legato da un rapporto di circolarità con gli altri membri della famiglia in modo reciproco. - I fattori stressanti esterni possono favorire l’insorgenza o il peggioramento del disturbo, ma una volta iniziato, esso è mantenuto dall’omeostasi delle relazioni disfunzionanti. - può essere presente una predisposizione organica, ma in rapporto alla reazione e relazione circolare, il sintomo tende a mantenersi anche dopo la terapia medica adeguata. - Nelle “famiglie psicosomatiche” furono individuate quattro caratteristiche fondamentali. 8 Invischiamento: è la tendenza dei membri della famiglia a occuparsi eccessivamente gli uni degli altri. Questo è aggravato dal fatto che anche i confini generazionali non sono sufficientemente distinti e si ha spesso una confusione di ruoli. Iperprotettività: la famiglia assume un atteggiamento eccessivamente protettivo al minimo accenno di malessere, limitando così l’autonomia personale. Rigidità: La famiglia tende a resistere a ogni forma di cambiamento, bloccando l’autonomia dei singoli membri, ma anche negando i momenti critici del ciclo vitale come nascite, morti, adolescenza. Il malato assume il ruolo di stabilizzatore attirando su di se le preoccupazioni di cambiamento. Evitamento dei conflitti: la tolleranza alle frustrazioni è molto bassa, i conflitti non sono sopportati e sono prevenuti soffocando e negando i problemi nel loro nascere. Sul piano terapeutico, Minuchin propone: lo sviluppo dell’autonomia individuale, il riconoscimento, l’espressione dei problemi, la gestione dei conflitti, e la valorizzazione del cambiamento. Questi principi sono alla base delle terapie dei disturbi psicosomatici e applicabili anche da indirizzi di scuole psicologiche diverse, di fatto, sono accettati e riconosciuti anche dalla psicoanalisi e dalla psicologia cognitiva. Riflessioni generali sulla psicoterapia dei disturbi psicosomatici Se la conclusione che se ne può trarre da quanto fin qui detto è che la patologia psicosomatica non esiste come tale ma costituisce un aspetto particolare o dell'ammalare del corpo o della psiche o del complesso "umano" ed è caratterizzata da una sintomatologia che coinvolge profondamente il corpo, se ne deriva che non esiste una terapia specifica in quanto tecnica, ma esiste un "modo di fare terapia". Sul piano della sintomatologia esistono due livelli d’intervento terapeutico. Il primo livello è quello somatico, ciò significa che di fronte ad ogni paziente che offre il proprio corpo come portatore di sintomi importanti, questo fatto va accolto prima che come messaggio e segno, come dato reale, cioè nella concretezza di un corpo ammalato, e trattato come tale. Il secondo livello è quello psicologico . A prescindere dalle varie tecniche e dalle varie scuole, la psicoterapia può essere distinta in un modo del tutto artificioso in vari livelli. Psicoterapia di primo livello. E' la psicoterapia che si fonda sull'atteggiamento psicoterapico di base, sulla "clinica" del rapporto che l'operatore, medico, psicologo o infermiere che sia, ha col paziente in quanto tale, in una relazione sufficientemente “empatica”. Psicoterapia di sostegno Si tratta d’interventi di supporto, di "io sussidiario" che s’inseriscono in un progetto più generale e più definito d’intervento sul disturbo. Psicoterapia di secondo livello. Si basa su un atteggiamento “psicoterapico” che lo psichiatra o lo psicologo possono avere nell’approccio con pazienti che necessitano di un aiuto professionale dedicato, indipendentemente dall’utilizzo di tecniche specifiche. Psicoterapie di terzo livello ed orientate da una specifica teoria. Sono queste le psicoterapie "strutturate", che hanno un fondamento dottrinale specifico e che sono caratterizzate da tecniche strutturate e specifiche. Questa distinzione si articola su un concetto fondamentale: dal primo al terzo livello si ha un passaggio dal generale allo specifico, dal globale al differenziato. Si può affermare che il paziente che somatizza trova maggior vantaggio da interventi del primo e secondo livello e solo in un secondo momento da interventi del terzo livello. Ciò significa che si po’ individuare in cammino terapeutico che parte dalla presa in carico prima da parte del 9 medico generalista preparato (psicoterapia di primo livello) per passare poi eventualmente allo psichiatra (psicoterapia di secondo livello) continuare e/o affiancare una psicoterapia strutturata (psicoterapia di terzo livello) La ragione di questo, può individuarsi, sul coinvolgimento profondo delle risposte viscerali arcaiche e nei difetti di strutturazione del preconscio, nelle difficoltà di mentalizzazione e di simbolizzazione. Ciò comporta che in queste situazioni assuma una particolare importanza l'elemento unificante di ogni psicoterapia che è costituito dal rapporto che il terapeuta stabilisce col suo paziente. Ed è proprio nell'uso consapevole di questo rapporto che si fonda la psicoterapia. L'atteggiamento psicoterapico o l'intervento psicoterapico s’inseriscono al primo livello su un rapporto già in parte strutturato, che è il rapporto che il medico o lo psicologo ha nella sua veste professionale specifica col suo paziente. A questo livello il rapporto professionale diventa strumento della psicoterapia, perché, di fatto, è l'unico livello d’intervento che il paziente è in grado di accettare indipendentemente dalla sua volontà cosciente. Nelle psicoterapie di secondo livello, si ha come base di partenza che sia "lo stato cognitivo" del paziente, sia gli elementi oggettivi alla situazione e al rapporto, permettono una relazione sul sintomo come sintomo-­‐simbolo, per cui il paziente "accetta" di essere sostenuto in attesa che la "terapia" abbia effetto . Il terzo livello si realizza quando è possibile definire e stabilire un "setting" necessario e specifico per le singole tecniche. Non credo che si possa fare una distinzione fra le tecniche individuando quella più efficace: ogni tecnica può essere utile, a patto che si rispettino i confini della personalità del paziente. Devono essere sempre rispettate le caratteristiche del funzionamento psichico del paziente che tende a vivere nel corpo e col corpo la sua conflittualità, come espressione di un suo profondo modo di essere e non espressione di resistenza o di normale meccanismo di difesa. Ad esempio, sono spesso individuate come tecniche efficaci certe tecniche così dette a mediazione corporea, capaci di indurre uno stato di rilassamento o l'ipnosi. Questo può essere vero se si tiene presente che il contenuto dei suggerimenti d’induzione richiede essere più vicino possibile alla realtà sensoriale del paziente più che utilizzare le competenze immaginative. Allo stesso modo in una psicoterapia a impronta analitica è importante lavorare sulla presa di coscienza del possibile legame tra vissuti relazionali, transferali e somatici, senza ridurre necessariamente questi a un livello meramente simbolico. Fra le psicoterapie strutturate, le tecniche a impostazione sistemica, come la psicoterapia della famiglia, una volta che si è costituito il setting necessario e specifico, attraverso una specie di "simbolizzazione di gruppo", permette, a volte, di agire in modo indiretto sul paziente. Con ogni probabilità, l'integrazione avviene mediante il cambiamento delle "abituali" relazioni significative. In conclusione, per fare terapia, in relazione alla patologia cosiddetta psicosomatica, o meglio ancora sulle "somatizzazioni", è necessario essere sufficientemente padroni dell'unico modo possibile che è quello "clinico". Il modo clinico, che di per sé non ha una teoria propria e specifica, si divide nel coinvolgimento concreto e permette di usare tutte le conoscenze acquisite nella formazione professionale e tutti gli "strumenti" tecnici particolari che l'operatore ha ritenuto di acquisire. Questo è giustificato dal fatto che resta base essenziale di ogni terapia la capacità di usare il rapporto e "usarsi" nel rapporto. Questa "capacità" non può essere schematizzata, ma essere acquisita in un iter formativo che la preveda. 10 Psicoterapia relazionale e disturbi psicosomatici Il modello sistemico ha integrato lo studio sui meccanismi psicologici dei disturbi psicosomatici con l’osservazione dell’individuo nel suo contesto e in particolare all’interno delle relazioni familiari. L’unità psicologica non è l’individuo, ma l’individuo nei suoi contesti sociali significativi. Da diversi studi è emerso come certi tipi di organizzazioni familiari siano strettamente correlate allo sviluppo e al mantenimento di sindromi psicosomatiche in uno dei suoi membri, e come i sintomi di quest’ultimo a loro volta giochino un ruolo importante nel mantenimento dell’equilibrio familiare. In particolare, le famiglie con pazienti psicosomatici sono caratterizzate dall’impossibilità di esplicitare e dare voce al conflitto e alla tensione emozionale che ne deriva. L’impossibilità di esprimere le proprie emozioni non è dunque una caratteristica di personalità dell’individuo, ma è una qualità del sistema a cui appartiene la sua famiglia, e al quale è costretto a conformarsi. La manifestazione psicosomatica del disagio corrisponde quindi alla difficoltà di verbalizzare i vissuti emozionali, ma non in conseguenza a una caratteristica personalità dell’individuo, bensì in conseguenza al fatto che le emozioni vengono accuratamente filtrate in modo da evitare tensioni e conflittualità per mantenere una pseudoarmonia del sistema familiare. Il linguaggio scelto dal paziente per esprimere il disagio, il disturbo corporeo, è quindi il linguaggio della sua famiglia. Il modo più efficace per cambiare i sintomi è modificare i modelli che li mantengono. La psicoterapia più efficace in questi casi è la terapia familiare. Il fine della terapia non è cambiare solo l’individuo, ma il sistema funzionale della famiglia, in modo da venire incontro a tutti i bisogni di autonomia e di sostegno dei suoi membri. Medicina, Psicologia e Psicoterapia “Narrativa” Un importante contributo al tema della comunicazione tra l'ammalato e chi lo cura è portato dagli studi sulla Medicina narrativa, della Psicologia narrativa , e della Psicoterapia narrativa. A questo riguardo è necessario però arrivare a un'integrazione più completa che tenga conto anche di altri fattori per concorrere in quel metodo “globale” caratterizzato storicamente dall'approccio Psicosomatico Bio-­‐Psico-­‐Sociale”. Terapia familiare in medicina. Il rapporto tra la malattia organica e i fattori psicologici oggi si fonda sul modello "bio-­‐psico-­‐sociale di Engel" che sostituisce il modello medico biologico tradizionale, adottando una prospettiva "ecoetologica", che porta a compimento sul piano clinico la "Medicina scientifica fondata sull'evidenza”, superando decisamente ogni residuo dualista nell'interpretazione della malattia. In questo orientamento assume una naturale importanza il ruolo di fattori ambientali e relazionali, e quindi familiari, sia nella patogenesi , sia nel decorso delle malattie somatiche oltre che nei disagi psichici. La qualità delle relazioni familiari significative, svolge una funzione di modulazione, attraverso l'influenza sul tono dell'umore del paziente, sia sui processi patogenetici, sul decorso e sull'esito della malattia somatica. Tale processo avviene attraverso modificazioni funzionali sui sistemi biologici a interazione globale nelle funzioni vitali. Sistemi che modulano la reazione allo stress e l'adattamento. - il sistema cardiovascolare. - Il sistema neuro -­‐ endocrino. - Il sistema immunologico. Riguardo alla famiglia, sono state studiate le relazioni e l'assetto della famiglia stessa e la qualità delle relazioni di coppia e nella coppia. All'interno delle relazioni di coppia, si è rilevato che una buona relazione di coppia, con una 11 gestione corretta dei conflitti, con una soddisfazione esistenziale reciproca, rappresenta un fattore preventivo che protettivo in particolare nelle malattie cardiovascolari e metaboliche. Particolare rilevanza assumono le relazioni conflittuali nel contesto familiare oltre che nella coppia. I comportamenti ostili e negativi, si correlano statisticamente ad un rischio cardiovascolare, a disfunzione ormonali e fragilità delle difese immunitarie attraverso un'azione inibitori sui "natural killer" e sui fattori di flogosi come l'interleuchina 2. Fattori familiari, decorso ed esito della malattia. Da quanto detto sono stati individuati, in una revisione della letteratura, fattori familiari che incidono sulla malattia medica sia come fattori di rischio che come fattori protettivi, in particolare nella malattia medica cronica. Tali fattori possono essere così schematizzati: -­‐ Fattori protettivi: - Presenza di intimità emotiva tra i familiari. - Capacità di "coping". - Relazioni mutualmente supportive. - Chiara organizzazione familiare. - Comunicazione diretta e aperta riguardo alla malattia e alla sua gestione. -­‐ fattori di rischio: - Presenza di conflitto - Alti livelli di critica reciproca - Sentimenti di colpa - Isolamento familiare - Rigidità e Perfezionismo - Discordanza sull’interpretazione della diagnosi, gestione e trattamento. - Fattori stressanti esterni - Interruzione dei normali processi di crescita in età evolutiva, a causa della malattia. È inoltre stato rilevato che anche comportamenti a fin di bene, come lo sforzo di minimizzare i problemi, l'allegria simulata, il non parlare della malattia non sono di sostegno, perché realizzano una famiglia non contenitiva della realtà. Lo stesso effetto negativo si ha in famiglie con alti livelli di "emotività espressa". Psicoterapia dei disturbi psicosomatici e nelle malattie croniche internistiche. - Individuale - Familiare Nella terapia familiare è essenziale capire che funzione svolge il sintomo nella sua specificità regressiva e arcaica nella dinamica relazionale. Due i livelli da chiarire nell'interpretazione del sintomo: - Il sintomo è funzionale al paziente ed ha la famiglia come oggetto. - Il sintomo è funzionale al sistema. La terapia familiare è tradizionalmente effettuata per i disturbi psichiatrici. A partire però da Minuchin l’interesse si è esteso alle malattie di carattere internistico oltre che a quelli legati all’investimento somatico di disturbi psichici (Disturbi Psicosomatici). Nello studio delle “Famiglie psicosomatiche” sono stati evidenziati dei tratti psicologici e comportamentali specifici che si riassumono in invischiamento, iperprotettività, rigidità, evitamento del conflitto. Tali tratti hanno anche importanza sull’insorgenza e sul decorso delle malattie infantili, e inoltre nel decorso di malattie croniche negli adulti. 12 L’invischiamento si riferisce a un coinvolgimento e a un’intimità eccessiva tra i familiari, confusione di ruoli e labilità dei limiti tra le generazioni, intrusione e invadenza. L’iperprotettività esprime un alto livello di preoccupazione, la rigidità con il timore dei cambiamenti. L’evitamento dei conflitti è l’espressione di una bassa tolleranza alle frustrazioni e al disaccordo con la tendenza a negare i problemi. L’obiettivo degli interventi di terapia familiare in medicina è quello di gestire la malattia migliorandone il decorso. La componente chiave del trattamento è il coinvolgimento attivo di almeno un membro della famiglia nel processo di trattamento, curando l’informazione chiara sulla malattia, l’utilizzo di strategie comportamentali e psicosociali . Hartman distingue gli interventi in due categorie: - Gli interventi familiari di psicoeducazione che hanno lo scopo di istruire la famiglia sulla natura e gli effetti anche psicologici della malattia e aiutarla a gestirla nel modo più conveniente e utile. Riattivare le capacità di coping in una famiglia altrimenti considerata sana. Tale schema è indicato in particolare quando è la malattia che cambia e disturba l’equilibrio della famiglia e lo stato emotivo dei singoli membri, oltre al “paziente” affetto da una patologia organica. Spesso si associano, quando la struttura della famiglia e le interazioni sono importanti nel determinare, modulare l’insorgere e il decorso della malattia, interventi familiari focalizzati sulle relazioni. Questi hanno come obiettivo principale quello di modificare il funzionamento della famiglia e di prevenire che la malattia diventi un aspetto dominante nella vita della famiglia stessa e ridurne lo stigma. Il trattamento si focalizza sui processi familiari disfunzionali. Gli interventi di “terapia familiare” in medicina trovano impiego in particolare nelle malattie croniche, nelle malattie che hanno un decorso progressivo e evolutivo, nelle malattie croniche dell’infanzia. Nello specifico sono stati studiati e individuati particolari strategie di trattamento a seconda della specificità delle malattia ad andamento cronico, come il diabete, molte malattie cardiovascolari, malattie neurologiche in particolare il Parkinson e gli esiti invalidanti da accidenti vascolari. Nella varietà della patologia neoplastica trova l'occasione per un intervento specifico e dedicato. Una particolare attenzione va tenuta nelle malattie croniche dell’infanzia, che richiedono un riordino e un’organizzazione virtuosa del funzionamento familiare, specialmente a livello relazionale, del rapporto equilibrato e flessibile tra i ruoli, nell'attivare una posibilità di adattamento attivo (coping) per attenuare il significato negativo della malattia, nel mantenere l’equilibrio tra malattia e i bisogni vitali della famiglia. Oggi sono sempre più numerosi gli arricchimenti teorici e clinici che riguardano la “terapia familiare”, nel momento poi che, questo orientamento e metodo di cura, si è esteso non solo ai disturbi di carattere psicologico ed esistenziale, ma anche alla gestine terapeutica dell' “ammalare” come caratteristica dell'uomo. Per la sua caratteristica di unità psico-­‐fisica inscindibile, appare essere di particolare interesse il modello di funzionamento familiare di McMaster che presenta la peculiarità di associare una solida teoria multidimensionale sul funzionamento familiare con strumenti validi di auto ed eterovalutazione, insieme a un 13 approccio terapeutico definito come “Terapia sistemica della famiglia centrata sul problema” (PCSTF). Un aspetto innovativo del modello McMaster è quello di fornire ai clinici modelli coerenti, adattabili ed applicabili ad un'ampia gamma di contesti clinici, e ai ricercatori strumenti empiricamente validi. Le ricerche hanno dimostrato la validità e l'applicabilità in diversi contesti clinici, dalla psichiatria, alla psicologia clinica, alla medicina generale e ai disturbi complessi dell'età evolutiva. Secondo questo modello lo stato di benessere e di malessere della famiglia dipende da sei dimensioni fondamentali: 1)-­‐ Qualità della comunicazione verbale e non verbale. Riguardo al contenuto e all'interlocutore si identificano quattro stili comunicativi: - Chiaro e diretto, quando il messaggio e il destinatario sono evidenti. - Chiaro e indiretto, quando il messaggio è palese ma non è chiaro a chi sia rivolto. - Mascherato e diretto, quando non è certo il contenuto del messaggio, ma si comprende a chi è diretto. - Mascherato e indiretto, quando sia il contenuto sia il destinatario, non sono poco chiari. 2)-­‐ Distribuzione dei ruoli. Schemi comportamentali funzionali al sostentamento fisico ed al benessere psicologico della famiglia. Si distinguono in rapporto al livello generazionale (genitoriale,materno, paterno) e strettamente funzionale nella distinzione di ruoli diversi. 3) -­‐ Controllo comportamentale. E' il modo con cui viene gestito il comportamento dei singoli membri, di fronte a situazioni di minaccia fisica, la soddisfazione dei bisogni psicofisici e le condotte di socializzazione. Si possono distinguere quattro stili di controllo comportamentale: - Rigido, in cui le regole sono fisse e non c'è spazio per la negoziazione. - Flessibile, in cui le regole sono ragionevoli con la possibilità di negoziazione e variazione. - Indulgente, in cui le regole non sono stabilite ed è permessa una totale libertà. - Caotico in cui la famiglia oscilla tra i vari modelli senza offrire un punto di riferimento. - 4)-­‐ Abilità nella risoluzione dei problemi. Si riferisce alla capacità effettiva di superare le difficoltà in modo da mantenere un funzionamento della famiglia corretto ed efficace. 5) -­‐ Qualità e intensità delle risposte emotive. Indica la capacità di rispondere a uno stimolo con un'adeguata emotività. 6) -­‐ Coinvolgimento affettivo. 14 Esprime il grado con cui i familiari mostrano interesse e si occupano degli altri. Si possono distinguere diversi tipi: assente, distaccato, intellettuale e privo di sentimenti, narcisistico, egocentrico, autocentrato, empatico, autentico e finalizzato al bene dei familiari. E ancora: eccessivo, corrisponde a comportamenti intrusivi e iperprotettivi, simbiotico, caratterizzato da un'intensità tale che i confini tra due o più familiari sono confusi. In aggiunta a tutte queste caratteristiche il modello identifica poi in modo tradizionale gli schemi disfunzionanti che si ripetono in modo rigido e ripetitivo mantenendo il disagio. La terapia sistemica della famiglia centrata dul problema. E' una psicoterapia a breve termine (6-­‐12 sedute) a orientamento sistemico che utilizza anche tecniche cognitivo comportamentali oltre a quelle relazionali. Si fonda sul modello McMaster di funzionamento familiare e si basa sui seguenti principi: (Epstein et all -­‐1993;2003) A) -­‐ enfatizzare le fasi principali della terapia: - Valutazione. E' lo stadio fondamentale perché individua i problemi e i modi del funzionamento familiare comprese le risorse seguendo la griglia delle sei dimensioni del modello McMaster. - Contratto. Chiarisce le aspettative, gli obiattivi e gli impegni riguardo al trattamento e alle relazioni tra i membri della famiglia. - Trattamento. Si fonda su l’apprendimento e la realizzazione di strategie finalizzate alla risoluzione dei problemi familiari, attraverso l’attivazione di cambiamenti comportamentali, di pensiero ed emotivi della famiglia. - Chiusura.Consiste nella verifica degli obiettivi raggiunti. B)-­‐Incoraggiare la collaborazione attiva e l'impegno dei familiari per tutta la durata del trattamento. C)-­‐ Promuovere la comunicazione chiara e diretta con e tra i familiari. D)-­‐ Indirizzare la famiglia alla responsabilità del processo di cambiamento E)-­‐ Considerare la valutazione completa della famiglia come un momento basilare nel processo terapeutico. F)-­‐ Richiedere la partecipazione dell'intera famiglia alle sedute di trattamento. G)-­‐ Stimolare la discussione e la risoluzione dei problemi inerenti al presente ( qui e ora) H)-­‐ Promuovere il riconoscimento e lo sviluppo dei punti di forza della famiglia. I)-­‐ Favorire un cambiamento misurabile e identificabile sia sul piano comportamentale sia su quello emotivo. 15 -
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Bibliografia di Riferimento: Agresta. F.-­‐ Malattie psicosomatiche e psicologia analitica – Prospetive in Psicologia – Pescara,1997 A,C Grandi Rafanelli Fava – Manuale di psicosomatica – Il Pensiero Scientifico Piero Porcelli – Medicina psicosomatica e psicologia clinica – Cortina. Fabrizio Benedetti – L’effetto placebo. – Carocci David Lazzeri – Mente e Salute – Franco Angeli. AA.VV – I gruppi Balint – Edizioni ETS. Nicola Lalli -­‐ Lo spazio della mente – Liguori. S.Gradi, C Rafanelli, G.A Fava -­‐Manuale di psicosomatica – Il Pensiero Scientifico Editore. Tesi di dottorato -­‐ McMaster Model of Family Functioning 16