Azienda Ospedaliera Nazionale
SS. Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria DIPARTIMENTO SERVIZI OSPEDALIERI
AREA RADIOLOGICA
Modulo
DICHIARAZIONE DI CONSENSO INFORMATO E PARTECIPATO / NOTA INFORMATIVA PROCEDURA:
RISONANZA MAGNETICA
Rif.
P 12
Mod. 004-02/IODSO-R02
Pag. 1 di 4 NOTA INFORMATIVA PER IL/LA PAZIENTE Che cos' è la Risonanza Magnetica? La Risonanza Magnetica é una tecnica diagnostica usata in medicina che fornisce immagini dettagliate del corpo umano utilizzando campi magnetici statici e onde elettromagnetiche a radiofrequenza, senza utilizzo di radiazioni X. L’esame RM, in base alle conoscenze attuali, non comporta effetti biologici rilevanti su pazienti privi di controindicazioni e viene svolto in accordo alle norme e agli standard di sicurezza; tuttavia, è prudente non effettuare l’esame RM in pazienti di sesso femminile durante il primo trimestre di gravidanza. Perchè si fa? Viene utilizzata per la diagnosi di condizioni patologiche a carico dell’encefalo e della colonna vertebrale, del torace, dell’addome, pelvi, dei grosso vasi e del sistema muscolo‐scheletrico (articolazioni, osso, tessuti molli). Come si svolge L’esame non è doloroso, né fastidioso. Il paziente viene sdraiato sul lettino e, in relazione al tipo di organo da studiare, sono posizionate alll’esterno del corpo le cosiddette “bobine” (fasce, casco, piastre, ecc…) sagomate in modo da adattarsi alla regione anatomica da studiare; queste non provocano dolore o fastidio essendo appoggiate all’esterno del corpo, Ad eccezione delle bobine endorettali. Durante l’esame sono udibili rumori ritmici, di intensità variabile, provocati dal normale funzionamento dell’apparecchiatura. Le condizioni di ventilazione, illuminazione e temperatura sono tali da assicurare il massimo comfort e ridurre possibili effetti claustrofobici. Qualche volta, a discrezione del medico e in relazione al tipo di patologia da studiare, potrà essere somministrato un mezzo di contrasto (M.d.C) per via endovenosa o endoarticolare. In tal caso è richiesta l’effettuazione del dosaggio ematico della creatinina. Cosa può succedere – eventuali complicanze Raramente possono insorgere disturbi lievi come sensazione di claustrofobia, calore, prurito, affanno, palpitazioni o sensazione di malessere. In questi casi sarà possibile avvertire gli operatori utilizzando il campanello di segnalazione che è a portata di mano durante la procedura. Nel corso dell’esame RM è molto rara l’insorgenza di reazioni avverse. L’evenienza più probabile è rappresentata da una crisi di claustrofobia a carattere passeggero. Durante la procedura, se si rendesse necessaria, è prevista la somministrazione di farmaci per sedazione cosciente. Qualora si rendesse necessaria tale somministrazione, il medico anestesista , dopo aver valutato la necessità di una sedazione cosciente utilizzando informazioni cliniche, discuterà con il paziente i rischi ed i benefici di tale procedura e si assicurerà della compilazione del consenso informato completato poi con la firma del paziente stesso. Tutti pazienti sottoposti a sedazione cosciente vengono seguiti dall’inizio della procedura fino al rientro nella camera di degenza o alla dimissione dalla sala RM dal Medico Anestesista. Preparazione necessaria ‐ Raccomandazioni I pazienti possono essere sottoposti all’esame RM solo previa esclusione di ogni possibile controindicazione all’esame RM, da accertarsi a cura del Medico Responsabile dell’esame previo utilizzo dell’apposito “questionario anamnestico” e “modulo di consenso informato”. Per effettuare l’esame RM è necessario: togliere eventuale trucco per il viso e lacca per capelli, depositare nello spogliatoio o negli appositi armadietti ogni oggetto metallico, ferromagnetico o di supporto magnetico (telefoni cellulari, monete, orologi, chiavi, orecchini, spille, gioielli, fermagli per capelli, tessere magnetiche, carte di credito, etc), togliere eventuali protesi dentarie e apparecchi per l’udito, togliere lenti a contatto o occhiali, spogliarsi ed indossare l’apposito camice monouso fornito dal personale di servizio, utilizzare la cuffia o gli appositi tappi auricolari forniti dal personale di servizio. Durante la fase di esame è necessario rimanere tranquilli, respirare regolarmente e mantenere il massimo grado di immobilità per non compromettere il risultato diagnostico dell’immagine. Per presa visione: Firma del Paziente (o di chi ne abbia la patria potestà)_____________________________________ Data________________________________ Modulo
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QUESTIONARIO PRELIMINARE ALL’ESECUZIONE DI UN ESAME RM Paziente:___________________________________________________Peso Kg.__________________________ Data di nascita________________________Inviato da:_______________________________________________
Ha eseguito in precedenza esami RM? Sì No
Ha avuto reazioni allergiche dopo mezzo di contrasto RM? Sì No
Soffre di claustrofobia? Sì No
Ha mai lavorato (o lavora) come saldatore, tornitore, carrozziere etc. .. Sì No
Ha mai subìto incidenti stradali, incidenti di caccia? Sì No
È stato vittima di traumi da esplosioni? Sì No
È in stato di gravidanza certa o presunta? Sì No Data delle ultime mestruazioni_____________________________________________ ‐ Ha subito interventi chirurgici su: Testa ___________________________ Collo_________________________________ Torace___________________________ Addome______________________________ Estremità_________________________ Occhi________________________________ Altro_____________________________ E’ a conoscenza di avere uno o più dispositivi medici o corpi metallici all’interno del corpo? Sì No È portatore di:
Schegge o frammenti metallici? Sì No Clips su aneurismi (vasi sanguigni), aorta, cervello? Sì No Valvole cardiache? Sì No Stents? Sì No Defibrillatori impiantati? Sì No Distrattori della colonna vertebrale? Sì No Pompa infusione di insulina o di altri farmaci? Sì No Pace‐maker cardiaco o altri tipi di cateteri cardiaci? Sì No Corpi metallici nelle orecchie o impianti per l’udito? Sì No No Neurostimolatori, elettrodi impiantati nel cervello o subdurali? Sì Altri tipi di stimolatori? Sì No Dispositivi intrauterini (IUD)? Sì No Derivazione spinale o ventricolare? Sì No Protesi metalliche (per pregresse fratture, interventi correttivi articolari), viti, chiodi, filo, etc? Sì No No Altre protesi? Sì Localizzazione_____________________________________________________________ Protesi dentarie (fisse o mobili)? Sì No Ritiene di poter avere protesi/apparecchi o altri corpi metallici all’interno del corpo di cui potrebbe NON esserne a conoscenza? Sì No Protesi del cristallino? Sì No E’ portatore di piercing? Sì No Localizzazione_____________________________________________________________ Presenta tatuaggi? Sì No Localizzazione_____________________________________________________________ È affetto da anemia falciforme? Sì No Sta utilizzando cerotti medicali? Sì No Per effettuare l’esame di Risonanza Magnetica occorre togliere: lenti a contatto, apparecchi per l’udito, dentiera, cinta sanitaria, fermagli per capelli, mollette, occhiali, gioielli, orologi, fermagli, monete, chiavi, ganci automatici e qualunque tipo di oggetti metallici, oltre a carte di credito e schede magnetiche. IL MEDICO RESPONSABILE DELL’ESAME RM Preso atto delle risposte fornite dal paziente ed espletata l’eventuale visita medica e/o ulteriori indagini diagnostiche preliminari AUTORIZZA L’ESECUZIONE DELL’INDAGINE RM Firma e timbro del Medico Responsabile dell’esecuzione dell’esame_____________________________________ Data___________________________________ Azienda Ospedaliera Nazionale
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Pag. 3 di 4 CONSENSO INFORMATO DEL PAZIENTE ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE RM IL PAZIENTE Ritiene di essere stato sufficientemente informato sui rischi e sulle controindicazioni legate all’esposizione ai campi elettromagnetici generati dall’apparecchiatura RM. Pertanto, consapevole dell’importanza delle risposte fornite, acconsente l’esecuzione dell’esame Firma del paziente (*) ____________________________________________ Data _____________________________ (*) In caso di paziente minorenne è necessaria la firma di un genitore o di chi ne fa le veci. REVOCA DEL CONSENSO INFORMATO Io sottoscritto/a___________________________________________________________________in data _________________________ dichiaro di voler REVOCARE il consenso e di essere a conoscenza delle conseguenze di tale revoca. Firma_______________________________________ ESPRESSIONE ED ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE RM CON MEZZO DI CONTRASTO La somministrazione del mezzo di contrasto per via endovenosa è parte integrante dell’esame RM e, in alcuni tipi di indagine, è indispensabile per una corretta diagnosi. Le caratteristiche di tali farmaci permettono tranquillità d’uso “pur tenendo in considerazione i rischi generici di ipersensibilità, caratteristici di ogni formulazione iniettabile” (Circ. Min. San. 900.VI/11.AG./642 del 17.9.97). I pazienti con insufficienza renale lieve devono eseguire preliminarmente il dosaggio della CREATININA ematica (ESUR 2012) e presentarla al personale al Medico Responsabile dell’esame per poterne valutare la funzionalità renale. Infatti i pazienti affetti da insufficienza renale moderata e severa ai quali venga somministrato per via endovenosa un mezzo di contrasto a base di gadolinio, sono esposti maggiormente al rischio di sviluppare una rara patologia nota con il nome di Fibrosi Sistemica Nefrogenica (FSN). La FSN è una patologia rara caratterizzata da ispessimento della cute e dei tessuti connettivi, debilitante e potenzialmente fatale. In base alle recenti evidenze in letteratura, l’usa del mezzo di contrasto a base di gadolinio, in pazienti considerati ad alto rischio, nei dializzati e/o sottoposti a trapianto renale, è strettamente legato ad una scelta consapevole e condivisa tra il clinica richiedente ed il medico radiologo, nel rispetto del minor costo biologica e migliore risposta diagnostica. La somministrazione del mezzo di contrasto può talora comportare alcuni lievi effetti collaterali 8senzazione di calore, rossore, nausea, vomito, cefalea, eruzioni cutanee, prurito) che si risolvono spontaneamente o con una leggera terapia endovenosa. In casi rarissimi e con una incidenza non prevedibile e quantificabile, ma comunque molto bassa, può indurre anche reazioni allergiche gravi, fino allo shock anafilattico. E’ necessario quindi comunicare al medico responsabile dell’esame ogni eventuale tipo di allergia prima dell’esame stesso. Il personale sanitario del sito RM è sempre presente per garantire un pronta intervento in caso di emergenza. L’impiego del gadolinio nelle donne in gravidanza richiede la valutazione del rapporto rischio/beneficio; pertanto l’eventuale stato di gravidanza deve essere preventivamente comunicato al medico responsabile dell’esame RM. A tal proposito si informa che i mezzi di contrasto Gd‐chelati, a basso dosaggio, non creano problemi. E’ opportuno comunicare anche l’eventuale fase di allattamento del proprio figlio per concordarne l’eventuale modalità e tempi di interruzione in relazione all’effettuazione dell’esame RM. Ogni eventuale chiarimento in merito all’esecuzione dell’esame RM con mezzo di contrasto può essere richiesto al medico responsabile dell’esame RM. Il paziente si ritiene sufficientemente informato sui rischi legati alla somministrazione del mezzo di contrasto. Pertanto, reso edotto dal medico responsabile dell’esame (diagnostico) della valutazione dei rischi correlati / beneficio diagnostico, ne acconsente la somministrazione. Firma del Paziente ( o di chi ne abbia la patria potestà)________________________________________________ Data:_____________________________ REVOCA DEL CONSENSO INFORMATO ALL’INDAGINE RM CON MDC Io sottoscritto/a___________________________________________________________________in data _________________________ dichiaro di voler REVOCARE il consenso e di essere a conoscenza delle conseguenze di tale revoca. Firma_______________________________________ Azienda Ospedaliera Nazionale
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Pag. 4 di 4 AUTOCERTIFICAZIONE PER I GENITORI Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà (art. 47 DPR 18.12.2000, n.445) 1) Io sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………… nato/a a …………………………………………….il………………………………..con residenza nel Comune di……………………………………………..via…………………………………………………n……………………. consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art.76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità. DICHIARO 2) di essere genitore di minorenne_______________________________________________________________ nato a _______________________________________________________il_________________________________ 3) di essere stato/a informato/a delle disposizioni che regolano l’espressione del consenso per i figli minorenni di età 4) che il mio stato civile è il seguente: coniugato/a; vedovo/a separato/a, divorziato/a in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 5) che, ai fini dell’applicazione dell’art.317 del Codice Civile, l’altro genitore non può firmare il consenso perché assente per:
lontananza impedimento 6) che, ai fini dell’applicazione dell’art. 317‐bis del Codice Civile, mi trovo nella seguente condizione: genitore convivente; genitore non convivente, in situazione di: genitore affidatario genitore non affidatario affidamento congiunto 7)altro:……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………
…………………………………….….…………………….…………………………………………………………………………………………........................................... Letto, confermato e sottoscritto 9) Il/la dichiarante (firma per esteso eleggibile) 8) Luogo e data: (art 38 T.U. sulla documentazione amministrativa ‐DPR 445/2000) 10) La presente istanza è stata sottoscritta dall’interessato: in presenza del dipendente addetto (Timbro ASO) (firma del dipendente addetto)………………………………………….. presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità 11) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART.13 D.LGS. 30/06/2003, n.196)
I dati personali raccolti ai fini del presente procedimento amministrativo saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente a tale scopo dall’AS titolare del trattamento
