Sindromi Poliendocrine Autoimmuni (APS)
Come suggerito dal nome stesso, le sindromi poliendocrine autoimmuni sono patologie caratterizzate da
insufficienza funzionale di una o più ghiandole endocrine conseguente ad un meccanismo autoimmune.
Tuttavia, le combinazioni patologiche riscontrate in tali sindromi sono costituite da malattie autoimmuni
non esclusivamente endocrine. Per questo motivo, anche il termine Multiple Autoimmune Syndromes
(MAS) può essere utilizzato per definirle.
APS/MAS talora si sviluppano in modo sincrono e restano tali nel tempo, altre volte invece le manifestazioni
compaiono gradualmente. Per tale motivo, ad una prima valutazione il paziente può essere inserito in una
APS/MAS per essere successivamente inquadrato in un’altra APS/MAS.
Vengono suddivise in quattro gruppi distinti.
SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE DI TIPO I o sindrome o di Witahcker
Si caratterizza per la presenza di candidosi muco-cutanea cronica, ipoparatiroidismo e Morbo di Addison. In
genere tutte e tre le manifestazioni patologiche sono presenti, ma per la diagnosi è sufficiente la presenza
di due delle tre patologie o di una soltanto in caso di familiarità per APS
E’ una malattia molto rara e ad insorgenza precoce, sebbene possa manifestarsi in maniera sporadica anche
in età adulta. Colpisce in ugual misura entrambi i sessi.
E’ una malattia monogenica causata da mutazioni a carico del gene AIRE (AutoImmune REgulator)
implicato nella regolazione del sistema immunitario.
La candidosi muco-cutanea è in genere la prima manifestazione clinica della malattia, il suo picco di
incidenza è nei primi tre anni di vita e il 50% dei pazienti pediatrici affetti da questa condizione sviluppa
successivamente l’APS. Nella maggior parte dei casi l’infezione è limitata al 5% della superficie corporea e
nei casi più favorevoli determina soltanto cheilosi angolare intermittente; ma vi possono essere anche
forme più severe con micosi muco-cutanea cronica fino a forme sistemiche con coinvolgimento polmonare.
L’ipoparatiroidismo ha un picco di incidenza tra i 2 egli 11 anni e compare solitamente dopo la candidosi
muco-cutanea e prima dell’Addison. All’inizio potrebbe essere alterata soltanto la riserva funzionale delle
paratiroidi e in questo caso l’ipocalcemia si manifesta soltanto durante periodi di stress. Nel 20% dei casi
sono stati descritti anticorpi antiparatiroide.
Il morbo di Addison è una manifestazione più tardiva rispetto alle precedenti, di solito esordisce intorno ai
12 anni di età con i classici sintomi della malattia: astenia, ipotensione, iperpigmentazione di cute e
mucose, calo ponderale, nausea. In oltre nel 90% dei soggetti si riscontrano all’esordio anticorpi contro la
corteccia surrenalica e/o anticorpi contro l’enzima 21-idrossilasi.
Altre manifestazioni cliniche meno comuni comprendono la POF (Premature Ovarian Failure), il diabete
mellito tipo 1, l’ipogonadismo ipergonadotropo, l’anemia perniciosa, l’epatite cronica attiva, la
cheratocongiuntivite, la tiroidite autoimmune, la nefrite interstiziale, l’atrofia splenica, la vitiligo,
l’alopecia…
La diagnosi si basa sulla presenza di almeno due delle tre manifestazioni della triade classica associate alla
ricerca di autoanticorpi organo specifici. L’esecuzione del test genetico è necessario nei pazienti che
manifestano due o tre malattie della triade classica; nei familiari di primo grado dei soggetti affetti e nei
pazienti che abbiano sviluppato in giovane età anche una sola delle malattie della triade, perché se
presentano le mutazioni in omozigosi possono essere considerati affetti da APS I. Tutti gli individui
identificati portatori di mutazioni su entrambi gli alleli possono essere considerati affetti da APS I,
indipendentemente dalle malattie presenti. In quelli eterozigoti, e quindi non affetti da APS I, è consigliabile
testare i loro partner per determinare il rischio di sviluppo di APS I nella prole.
L’approccio terapeutico è attualmente di tipo sintomatico. Il paziente con candidosi muco-cutanea
dovrebbe iniziare con un adeguato stile di vita: corretta igiene orale, astensione da alcool e fumo,
eliminazione dei cibi speziati o piccanti e prevenzione di ogni possibile causa di ulcerazione della mucosa
orale. Nei casi più severi, invece, deve essere instaurata una terapia anti-micotica per via sistemica, sia in
acuto che con cicli di profilassi periodica.
La terapia dell’ipoparatiroidismo cronico consiste nel supplementare il paziente con vitamina D attiva cui si
consiglia di associare anche la forma inattiva e calcio in minore quantità possibile.
Il trattamento del morbo di Addison è sostitutivo con somministrazione di glucocorticoidi (idrocortisone o
cortisone acetato) in due o tre dosi giornaliere o una sola volta al mattino per formulazioni a lento rilascio.
Per compensare il deficit mineralcorticoide si utilizza il fludrocortisone, in dose unica al mattino.
Il dosaggio di glucocorticoide va aumentato in condizioni di emergenza o di particolare stress fisico, come
un intervento chirurgico, infezioni, diarrea o altri eventi stressanti.
SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE DI TIPO II o sindrome di Schmidt
Si caratterizza per la presenza di Morbo di Addison in associazione a tiroidite autoimmune e/o diabete
mellito di tipo I.
È relativamente comune (1,4-2 casi ogni 100000 abitanti). Colpisce soprattutto il sesso femminile (rapporto
M/F di 1/3) e la sua prima manifestazione compare generalmente in età adulta.
L’eziologia è multifattoriale e solo in parte conosciuta. Risulta associata a particolari aplotipi HLA, in
particolare DR3 e DR4 che non sono sufficienti a determinare l’insorgenza di malattia, ma stabiliscono una
predisposizione alla malattia stessa.
L’insufficienza surrenalica è sempre presente e spesso costituisce il quadro clinico d’esordio, anche se
l’ordine cronologico di comparsa è più variabile rispetto alla APS I. Una tiroidite autoimmune si può
associare nel 69-82% dei casi e un diabete tipo I si riscontra nel 30-52% dei casi. In percentuale inferiore è
possibile l’associazione con vitiligo (4,5-11%), gastrite cronica con anemia perniciosa (4,5-11%), epatite
cronica autoimmune (4%), alopecia (1-4 %).
La diagnosi si basa sulla clinica e sul riscontro di anticorpi organo specifici. Dal momento che il 50% dei
pazienti portatori di una insufficienza surrenalica autoimmune andranno incontro ad una APS II, si consiglia
di ripetere in questi pazienti lo screening per patologia tiroidea e per diabete ogni 5 anni.
La terapia è essenzialmente sintomatica ed è mirata a correggere i deficit funzionali presenti nei singoli
pazienti.
SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE DI TIPO III
E’ la più frequente APS e si caratterizza per la presenza di tiroidite autoimmune associata ad altre
manifestazioni autoimmuni in assenza di morbo di Addison. È nettamente più frequente nel sesso
femminile e si manifesta in età adulta.
Ha una patogenesi autoimmune come indirettamente evidenziato dalla presenza di autoanticorpi circolanti.
Frequentemente si riscontra in più membri della stessa famiglia. Così come osservato nella SPA di tipo II
risulta frequentemente associata a particolari aplotipi HLA.
Il quadro clinico dipende dal tipo di ghiandola interessata. L’associazione più comune è tra tiroidite
autoimmune e gastrite cronica con anemia perniciosa; in questo caso si parla anche di sindrome
tireogastrica.
In base al tipo di patologia associata sono stati identificati quattro sottogruppi:
3A per associazione con altre endocrinopatie autoimmuni;
3B per associazione con patologie autoimmuni del tratto gastrointestinale e del fegato;
3C associazione con patologie autoimmuni di cute, sistema nervoso o sistema emopoietico;
3D associazione con malattie reumatiche, collagenopatie o vasculiti.
La terapia è prevalentemente sintomatica.
SINDROME POLIENDOCRINA AUTOIMMUNE DI TIPO IV
Comprende tutte le associazioni cliniche non incluse nei gruppi precedenti. Una delle combinazioni più
frequenti è quella di diabete mellito di tipo 1 e celiachia, ma ne esistono molte altre.
