Il Medico Competente e il rischio stress lavoro correlato
La sorveglianza sanitaria: dal protocollo alla gestione dei casi
Giampietro Scaglione
Giovanni Smerieri
Piacenza, 10 giugno 2011
STRESS O SINDROME GENERALE DI
ADATTAMENTO
• Lo stress è una modalità fisiologica di
adattamento
alle
sollecitazioni
/
richieste dell’ambiente
• E’ una risposta generale aspecifica a
qualsiasi richiesta dell’ambiente esterno
finalizzata al raggiungimento di una
situazione di riequilibrio psicofisico a
seguito di richieste esterne.
EUSTRESS:
Quando le pressioni che agiscono
sulle persone sono all’interno di un
limite tollerabile
Reazione armoniosa:
stress positivo
Quando per un periodo più o meno
DISTRESS: lungo si è sottoposti a situazioni che
superano la propria capacità di farvi
fronte
Reazione distruttiva:
stress negativo
Fasi dello stress
Reazione di allarme
Fase di resistenza
Fase di esaurimento
Hans Selye: "Sindrome Generale di
Adattamento”
1936
4
2 tipi di risposte estreme:
1) fight and fly (lotta o fuga)
2) playing dead (giocare a fare il morto)
L’asse ipotalamo‐ipofisi‐surrene (IIS) rappresenta la struttura più importante del Sistema neuroendocrino (SNE), assieme al Locus Coeruleus (LC), implicata nelle risposte di allarme e di adattamento allo stress
Gli adattamenti omeostatici allo stress avvengono grazie al Sistema
Neuroendocrino che controlla le funzioni dei diversi organi ed apparati
dell’organismo attraverso due distinti meccanismi: quello nervoso e quello umorale.
All’ipotalamo arrivano molteplici
afferenze provenienti dalle varie
aree cerebrali e dalla periferia.
L’ipotalamo proietta numerose
efferenze, in particolare all’ipofisi,
della quale controlla l’attività
secretoria ed i ritmi biologici, ed
alle aree limbiche (amigdala),
che sono responsabili delle
risposte comportamentali più
idonee alla neutralizzazione
degli eventi biologici indotti
dagli stressors
Il SNE ed il Sistema Immunitario (SI) fanno parte di un circuito biologico totalmente integrato. La rete bidirezionale di comunicazione tra SNE e SI è causa di risposta a stimoli non
cognitivi di vario genere, anche di natura infettiva,
autoimmune e/o neoplastica
Le citochine sono tra i principali messaggeri impiegati dal SI per comunicare direttamente con il SNE esse stimolano l’attività del Locus Coeruleus (LC) e la secrezione ipotalamica di Corticotropin‐
Releasing Factor (CRF )
Le citochine possono influenzare il comportamento alimentare, la temperatura corporea, il ciclo sonno‐veglia, il comportamento sessuale, il tono dell’umore e le prestazioni psicomotorie.
• Le cellule immunitarie comunicano con il SNE anche per mezzo di numerosi neuropeptidi e neurormoni, come il CRF o AdrenoCorticoTropic Hormone (ACTH), il Growth Hormone (GH), il Thyrotropin‐Releasing Hormone (TRH), la prolattina, la B‐endorfina .
• Le cellule immunitarie inoltre possiedono specifici recettori di membrana, sia per tali mediatori, sia per i classici neurotrasmettitori quali l’adrenalina, la serotonina, l’istamina, il Gamma‐AminoButyric Acid (GABA).
L’aumento dei livelli ematici di adrenalina e del cortisolo, è di estrema importanza, in quanto induce una complessa serie di risposte metaboliche, il cui scopo finale è quello di ridurre o annullare gli effetti negativi dello stress e influenzare il comportamento l’attenzione, la memoria, lo stato di allerta, il tono affettivo ed emozionale
In definitiva
Esistono molti indicatori biologici importanti
sotto il profilo fisiopatologico
Pochi o nessun indicatore
biologico, allo stato attuale, sono
praticamente utilizzabili dal medico
competente per la sorveglianza
sanitaria!
•Notevole variabilità di quadri clinici
•Difficile inquadramento nosologico
•Psicopatologici (alterazione dello stato dell’umore e della
sfera affettiva (poca soddisfazione professionale, basso
impegno organizzativo)
•Comportamentali (abuso d’alcol, uso di sostanze psicotrope)
•Psicosomatici disturbi dell’alimentazione (anoressia, bulimia)
•Gastroenterici (ulcera, colite)
•Cardiocircolatori (ipertensione, ischemia)
•Urogenitali (alterazioni mestruali, incontinenza)
•Sessuali (impotenza, alterazione della libido)
•Locomotori (lombalgie, cefalee da dolori muscolari)
•Dermatologici (ipersudorazione, dermografismo)
•Turbe del sonno (insonnia, ipersonnia)
•Turbe del comportamento (tabagismo, alcolismo, abuso di
stupefacenti, dipendenza da farmaci, irritabilità, riduzione livelli
aspirazione, insoddisfazione, ecc.).
Accordo Europeo 2004
E il medico Competente ?
Quale contributo alla valutazione
del rischio e alla sorveglianza
sanitaria?
Gli adempimenti del MC
sono vincolati da un
dettato normativo molto
rigido
D.Lgs 81/08 e s.m.i. art 25
(Obblighi del medico competente)
D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58
(Sanzioni per il medico competente)
D.Lgs 81/08 e s.m.i. art. 40
(Rapporti del medico competente con il Servizio Sanitario Nazionale)
D.Lgs 81/08 e s.m.i. Articolo 41
- Sorveglianza sanitaria
D.Lgs. 81/08 e s.m.i. art. 58
(Sanzioni per il medico competente)
Circ. 18 novembre 2010 – Ministero del Lavoro e delle
Politiche Sociali – Direzione Generale della tutela delle condizioni di
lavoro
APPROVAZIONE DELLE INDICAZIONI NECESSARIE ALLA VALUTAZIONE
DEL RISCHIO DA STRESS LAVORO-CORRELATO DI CUI ALL'ARTICOLO
28, COMMA 1- BIS, DEL DECRETO LEGISLATIVO 9 APRILE 2008, N. 81, e
s.m.i.
La valutazione preliminare consiste nella
rilevazione di indicatori oggettivi e verificabili, ove
possibile numericamente apprezzabili, appartenenti
quanto meno a tre distinte famiglie:
Ruolo del medico competente
Valutazione preliminare
1. Eventi sentinella: indici infortunistici; assenze per
malattia; turnover; procedimenti e sanzioni e segnalazioni
del medico competente; specifiche e frequenti lamentele
formalizzate da parte dei lavoratori.
2. Fattori di contenuto del lavoro : ambiente di lavoro e
attrezzature;carichi e ritmi di lavoro; orario di lavoro e
turni; corrispondenza tra le competenze dei lavoratori e i
requisiti professionali richiesti.
3. Fattori di contesto del lavoro: ruolo nell’ambito
dell’organizzazione, autonomia decisionale e controllo;
conflitti interpersonali al lavoro; evoluzione e sviluppo di
carriera; comunicazione (es. incertezza in ordine alle
prestazioni richieste).
Contributo MC
• Partecipazione alla valutazione dei rischi‐proposta indicatori oggettivi
• Sorveglianza sanitaria
• Programmi formazione, addestramento
• Progetti “promozione salute”
(S.Andrea –Torino)
Altri compiti del medico competente
collabora
•Aggiornamento Documento di Valutazione del
Rischio (DVR) e piano di monitoraggio
•Pianificazione ed alla adozione degli opportuni
interventi correttivi (ad esempio, interventi
organizzativi, tecnici, procedurali, comunicativi,
formativi, etc).
•Valutazione approfondita: questionari, focus
group, interviste semistrutturate
Sorveglianza sanitaria
E’opportuna una sorveglianza sanitaria preventiva e periodica nei confronti di tutti i lavoratori addetti a mansioni che comportano esposizione al rischio da stress lavoro‐correlato?
Nell’ambito delle disposizioni normative vigenti non esiste una previsione esplicita di obbligo di sorveglianza sanitaria per i lavoratori esposti al rischio stress lavoro‐correlato. La sorveglianza sanitaria non costituisce una misura d’elezione in tutte le situazioni di stress lavoro‐
correlato, andando invece privilegiati gli interventi sull’organizzazione del lavoro.
Può misura considerata una misura di
prevenzione secondaria, quando:
la valutazione dei rischi ne evidenzi la
necessità, in quanto il rischio stress
lavoro-correlato rientra tra i “casi
previsti dalla normativa vigente” (art.
41, comma 1, lettera a)
Sorveglianza sanitaria
Esistono tuttavia delle situazioni lavorative, nelle quali, pur adottando tutti i possibili miglioramenti inerenti il contesto e il contenuto del lavoro,
permane una situazione stressogena potenzialmente dannosa.
La sorveglianza sanitaria tutela gli individui che in tali situazioni hanno inadeguate strategie di coping o che sono portatori di patologie suscettibili di aggravamento sotto il permanere dello stimolo stressogeno Visite mediche a richiesta del lavoratore
(art. 41, comma1 lettera b e comma 2 lettera c). la sorveglianza sanitaria comprende:
1)Visita medica
2) Accertamenti sanitari
3) emissione del giudizio di idoneità alla mansione specifica
Allo stato attuale delle conoscenze è inopportuno inserire nella
sorveglianza sanitaria indicatori di effetto clinici (parametri
di funzionalità endocrina, cardiovascolare, ecc) o indicatori
di effetto subclinici (catecolamine, cortisolo) che non hanno
ancora un significato del tutto chiaro ed univoco.
Particolare attenzione:
•indagare eventuali disturbi e/o patologie della sfera neuropsichica e psicosomatica. • Indagare lo stato di soddisfazione /insoddisfazione per il proprio lavoro, la presenza/assenza di conflittualità con i colleghi e/o superiori, le assenze effettuate (aspettative, malattie, infortuni subiti), l’eventuale richiesta di trasferimenti e/o mobilità, le percezioni soggettive inerenti il clima organizzativo.
Alcuni disturbi, raccolti anamnesticamente e
clinicamente dal medico Competente nel corso
della sorveglianza sanitaria, possono essere
utilizzati, in modalità anonima e collettiva, come
indicatori di manifestazione nell’ambito della
valutazione preliminare dello stress lavoro
correlato, unitamente all’analisi degli indicatori di
rischio e di contrasto secondo il metodo adottati
in azienda.
Il medico competente può avvalersi di
specialisti.
Tutti gli specialisti sono “consulenti
competenti” !
La sorveglianza
sanitaria/ Gestione
dei casi clinici
1° Caso clinico
Donna di 40 anni, si rivolge direttamente al
medico competente perché:
•ritiene che sia stata violata la privacy sul suo
stato di salute
• i colleghi di lavoro la considerano “matta” e la
perseguitano nascondendogli la
documentazione di lavoro
•il caporeparto è d’accordo con i dirigenti e con
il medico competente nel diffondere notizie
circa l’assunzione di psicofarmaci.
•a causa della situazione riferisce un forte
stato ansioso con insonnia
Gestione del caso
Il MC coglie i chiari segni psicopatologici
Ascolta con attenzione e pazienza il lavoratore e si rende disponibile ad ascoltarla
ogni qualvolta la paziente lo ritenga necessario (la incontra tre volte).
Consiglia una visita specialistica psichiatrica che la paziente inizialmente
rifiuta contestando la scelta (non sono matta !).
La pz rifiuta ogni possibile contatto con il medico di famiglia
Il MC contatta lo psichiatra di fiducia spiegandogli il quadro e dopo
alcuni incontri con la pz riesce a convincerla a farsi visitare dallo specialista
Lo psichiatra dopo la consulenza formula la diagnosi: psicosi paranoide e
prescrive la terapia che la pz rifiuta.
Il MC incontra altre due volte la paziente per convincerla ad assumere la terapia.
Stabilisce un contatto con i parenti che si dimostrano solidali con scelte fatte dal
MC e dallo psichiatra avendo essi stessi riscontrato il problema di salute.
Il Datore di lavoro e il capo reparto informano il MC circa alcune anomalie nella
condotta di lavoro dell’operatrice.
Il mc informa, nel rispetto della privacy, il DDL che il lavoratore
ha un problema di salute e concorda un piano di lavoro alternativo
(esenzione da turno notturno e attribuzione di compiti semplici con supervisione)
Durata gestione del caso: 3 mesi !!
•Capacità di ascolto e di percezione dei sintomi
•Capacità d’interazione con il paziente (tempi lunghi)
•Interfaccia efficace con lo specialista (non soltanto diagnosi, prognosi e
terapia ma anche indicazioni sulle capacità lavorative residue)
•Conoscenza approfondita del luogo di lavoro e della mansione
(efficace contributo nella valutazione dei rischi)
•Interazione efficace con il datore di lavoro
ruolo attivo del medico competente
nell’ individuare e negoziare, nel rispetto della privacy, attività lavorative
compatibili con il problema di salute (quando possibile).
• Adempimento di eventuali obblighi medico legali (es. comunicazione alle
Autorità competenti se in possesso di porto d’armi e/o patente guida)
“Non sono le tragedie che mandano l’uomo al manicomio, non la fine del suo amore, ma il laccio della scarpa che gli si spezza proprio all’ultimo momento”.
Charles Bukowski
Dall’Empatia all’Apatia
La Perdita della Fiducia Sindrome del Burn Out (C. Maslach 1982)
1. Esaurimento Emotivo (svuotamento e sensazione di stanchezza).
2. Depersonalizzazione (negazione, distacco, cinismo e ostilità verso gli altri).
3. Realizzazione Professionale (senso di inadeguatezza, riduzione desiderio di riuscita).
Le Quattro Fasi del Burn Out
1.
2.
3.
4.
Entusiasmo Idealistico.
Stagnazione.
Frustrazione.
Disimpegno con Apatia.
Burn Out dal Singolo al gruppo
1. Operatori (somatizzazioni e frustrazioni). 2. Pazienti e Colleghi (contatto frustrante, inefficace e dannoso).
3. Comunità o Azienda (perdita di forti investimenti).
Obiettivi del Medico Competente
tempo per creare uno spazio mentale
per l’ascolto, condizione necessaria per permettere un racconto sincero
ricostruire il principio del riconoscimento del disturbo e della persona
attivare la rete della sicurezza(specialisti,responsabili operativi)
per comprendere la sofferenza e facilitare il recupero
Negazione del Ruolo:la Violenza del Potere sulla Persona
(Mobbing).
Negazione della persona: la violenza del potere sul ruolo(ansia paura senso di impotenza)
Esaltazione della persona: la violenza della passione sul corpo.(stalking)
Esaltazione del ruolo:la violenza della passione sulla persona(burn‐ out)
Incapacità di Comunicare del Management
ruolo inadatto alle proprie capacità
ambiente inidoneo
mobbing
eccesso di focalizzazione sugli obiettivi
Quattro Aspetti che favoriscono l’Adattamento Positivo (Alain Topor OMS 2001)
1. Speranza. 2. Se stesso.
3. Gli altri.
4. Risorse organizzative e materiali.
2° caso clinico
Donna, anni 36, tecnico di laboratorio
Dopo la 4° gravidanza rientra al lavoro.
Le viene comunicato 3 settimane prima che verrà
riconfermata nella precedente funzione.
7 giorni prima viene informata telefonicamente che verrà
assegnata ad una attività nuova.
La sig.ra ha una reazione di spavento perché la nuova attività
interferisce gravemente con la gestione familiare.
Chiede un incontro urgente ma pare che la situazione sia immodificabile e le ragioni del cambiamento le sembrano incomprensibili ( le vive come un tradimento dopo 20 anni di lavoro) in laboratorio.
Sviluppa una grave crisi di panico con ansia generalizzata e si rivolge al medico competente Il medico competente chiede una consulenza specialistica…
.
