Gestione infermieristica della
terapia intraperitoneale
Jane Bryce - Clinical Trials Unit
Marianna Connola – Divisione di Ginecologia
National Cancer Institute of Naples
Italy
Sommario
• Protocollo Infermieristico per la
somministrazione della Chemioterapia
Intraperitoneale
• Brochure Informativa per i pazienti che
saranno sottoposti al trattamento
• Risorse e supporto per gli infermieri in
oncologia
Protocollo di somministrazione della
Chemioterapia Intraperitoneale
• Obiettivi
• Background ed Informazioni di Supporto
• Responsabilità Infermieristiche
• Documentazione
Obiettivo
• L’obiettivo di questo protocollo è di fornire una guida
agli infermieri che si apprestano a somministrare la
chemioterapia nella cavità peritoneale attraverso un
dispositivo di accesso specifico.
Riferimenti
•
•
•
•
•
GOG nursing manual (2003)
GOG IP chemotherapy guidelines (2006)
Markman and Walker (2006)
ONS Access Device Guidelines (2004)
ONS Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and
recommendations for practice (2005)
• Gestione infermieristica degli accessi venosi (AIIO,
2005)
Background (1)
• Principi della terapia Intraperitoneale
– Incrementare il livello del farmaco nella sede del
tumore primitivo e prolungarne l’esposizione
sistemica
– Utilizzata nel trattamento del cancro dell’ovaio, dei
tumori gastrointestinali e delle metastasi epatiche
– Settings :
• Scelta del Catetere
– Totalmente Impiantato (port)
– Tunnellizzato con accesso esterno
• monolume (Hickman)
• fenestrato (Tenckhoff)
Background (2)
• Selezione dei Pazienti
– Tumori di piccole dimensioni
– Capacità di gestire un alto volume di liquidi
– Fattori predittivi di compliance (6 cicli GOG 172):
elevato score QOL (FACT-O), basso score
discomfort addominale e neurotossicità al baseline
(Wenzel, 2006)
• Scelta del Farmaco
– Elevato Rapporto della clearance plasmaperitoneale del farmaco
– Basso Rischio di tossicità locale ( es. Peritonite
chimica)
– Efficacia nella patologia da trattare
Background (3)
• Azione farmacologica ed effetti collaterali
– La maggior parte dei farmaci vengono
parzialmente detossificati e metabolizzati dal
sistema portale prima di immettersi nella
circolazione sistemica
– Le proprietà dei farmaci come la clearance, la
loro capacità di essere irritanti o vescicanti non
cambiano nella somministrazione intraperitoneale
– Lo stesso vale per le tossicità di tipo sistemico
GOG 172:Trattamento Sperimentale
IV/IP paclitaxel e cisplatino
Ogni 21 giorni x 6
D1 D2
IV IP
D8
IP
D1: IV Paclitaxel (135mg/m2/24h)
D2: IP Cisplatin (100mg/m2)
D8: IP Paclitaxel (60mg/m2)
Procedure infermieristiche Pretrattamento
• Accertamento ed Educazione del paziente
• Reperimento accesso venoso
• Assicurare l’eliminazione di urine (Foley)
• Controllo Esami di Laboratorio
• Verifica dei dosaggi
• Premedicazione ed Idratazione IV
Preparazione della Chemioterapia
• Si può utilizzare un connettore ad Y dopo
aver assicurato l’accesso al port
• Riscaldare una sacca di NaCl al 9% in una
bacinella d’acqua per 15 minuti
• Preparare la chemioterapia secondo le norme
istituzionali vigenti
Accesso al Port intraperitoneale
• Procedura sterile come per un accesso
venoso impiantato
• Utilizzare un ago a punta smussa con
angolo retto
• Controllare la pervietà
• Iniettare 20 cc NaCl al 9%
• Fissare l’ago con una medicazione e del
cerotto per diminuire la trazione
Ago di Huber - Possono essere:
- dritti, - curvi a 90°
o con prolunga (Huber tipo Gripper).
wLe misure tra 19G e 24G
(scegliere la dimensione in base
al fluido da infondere)
•
•
•
•
Ago di Huber tipo Gripper
alette o spugna per fissaggio alla cute
tubo di estensione con clamp
raccordo luer-lock
1. Obbligo assoluto di un buon lavaggio
antisettico delle mani. Indossare i
guanti
2. Localizzare palpatoriamente il setto
della camera (reservoir)
3. Sul punto di iniezione è possibile
applicare una pomata anestetica
(es. Emla)
4. Prepara l’ago di Huber, preriempiendolo con soluzione
fisiologica. L’ago da puntura del
Port è provvisto di una piccola
prolunga, completo di morsetto per
aprire e chiudere secondo la
manovra da eseguire
5.
6.
7.
Disinfettare con antisettico
appropriato la cute sovrastante il
sito d’impianto
Con la mano non dominante,
afferrare il reservoir ponendo il
dito indice e pollice alla base del
disco e contemporaneamente,
toccare con il pollice il setto.
Con la mano dominante inserire
l’ago attraverso la cute e il setto,
finché esso non raggiunge il fondo
della camera
Accesso port IP (2)
8. Applicare una siringa da 20 ml riempita con la soluzione fisiologica ed
esercitare il lavaggio e catetere con la manovra “pulsante”
9. Connettere alla soluzione fisiologica per iniziare il trattamento IP
-----DOPO LA SOMMINISTRAZIONE DELLA TERAPIA INTRAPERITONEALE----1. Applicare una siringa da 20 ml riempita con la soluzione fisiologica ed
esercitare il lavaggio
2. Secondo le procedure previste dell’Istituto, iniettare soluzione eparinata con la
manovra “pressione positiva”.
3. Per togliere l’ago di Huber: con la mano non dominante si tiene il reservoir del
Port, mentre con la mano dominante si esercita la pressione positiva e
contemporaneamente si sfila l’ago dalla cute.
Somministrazione (1)
• Durante la procedura la paziente sarà a letto in
posizione semi-Fowler
• Collegare la sacca con la Soluzione Salina ed
infondere velocemente da 300 a 500 ml “a caduta”
(es. completamente aperta)
• Con i Port non sono raccomandate le pompe per
infusione
• Controllare che non vi siano perdite dall ’ago o
infiltrazione nel sottocute o accumulo localizzato di
soluzione, o perdite vaginali di soluzione
• Osservare le condizioni della paziente
Somministrazione (2)
• Avviare la Chemioterapia dopo aver collegato il set al
connettore ad Y
• Chiudere la Soluzione Salina ed aprire la Chemioterapia
• Infondere il più velocemente possibile “a caduta”
• Chiudere la Chemioterapia ed aprire la Soluzione Salina
• Infondere la Soluzione Salina (300 – 500 ml)
• Lavare l’ago di Huber con Soluzione Salina
• Rimuovere l’ago dal port
• Applicare un cerotto
Somministrazione (3)
• Dopo l’infusione, girare la paziente da un lato all’altro
ogni 15 minuti per 1 ora.
• Il discomfort addominale associato all’infusione si
risolve generalmente entro 24 ore
• La reintegrazione di liquidi avviene generalmente
entro pochi giorni
• Somministrare trattamento reidratante IV su
prescrizione del medico
Gestione dei sintomi
Problema
Causa
Sintomi
Interventi
Discomfort della
paziente
Aumento del volume di
liquidi in addome
Velocità d’infusione dei
liquidi troppo elevata
Temperatura dei liquidi
troppo bassa
Distensione addominale,
respiro corto,senso di
pressione addominale e
rettale
Incremento della diuresi
Diarrea
Anoressia
Nausea e vomito
dolore
Abiti larghi e comodi
Modificare la postura del
paziente
Analgesici
Catetere Vescicale
Antidiarroici
Pasti piccoli e frequenti
Antiemetici
Infusione lenta e con
soluzione calda
Riduzione del volume dei
liquidi usati per il lavaggio
Impossibilità di
infondere
Inginocchiamento del
catetere, Ostruzione del
catetere (fibrina,
aderenze,massa
tumorale) Migrazione del
catetere
Impossibilità ad infondere
la soluzione e/o difficoltà a
lavare il catetere
Riposizionare il Paziente,
controllare o sostituire
l’ago di Huber, lavare il
sistema d’infusione e il
port
Esame Rx per controllare
la posizione del Catetere
Manifestazioni di
tipo Metabolico
Squilibrio elettrolitico
Alterazioni dello stato
cognitivo e della
coscienza,tremore,
debolezza, tinnito
Interrompere l’infusione e
avvertire il medico
Gestione dei sintomi
Problema
Causa
Sintomi
Interventi
Peritonite
Infezione
Febbre con brividi,dolore e
distensione addominale,
nausea e vomito
diminuzione del rumore
intestinale
Sospendere la terapia fino
ad infezione risolta.
Antibiotici per via sistemica
Analgesici
Possibile rimozione del
catetere
Peritonite
Irritazione da Agenti
chimici
Dolore addominale severo
durante e dopo l’infusione
Sospendere la terapia
Risolvere con un aumento
della diluizione e
rallentando l’infusione
analgesici
Dolore severo
durante
l’infusione
Migrazione del catetere
Perforazione Intestinale
Dolore addominale severo
durante e dopo l’infusione
Interrompere
immediatamente l’infusione
Avvertire il medico
Gestione dei sintomi
Problema
Causa
Sintomi
Interventi
Stravaso del
Farmaco
Separazione del port dal
catetere, dislocazione
dell’ago dalla camera del
port
Migrazione del catetere al di
fuori del peritoneo
Infusione rallentata,
Edema localizzato
intorno al diaframma
del port
Dolore ed eritema
Interrompere
l’infusione
Tentare di aspirare il
farmaco
Effetti collaterali
della chemioterapia
Effetti sistemici della
Chemioterapia
Effetti specifici del
farmaco
Trattare secondo le
Linee Guida Basate
sull’Evidenza
Compliance issues in IP trials
• Compliance nell’effettuazione dei cicli
programmati da 42 a 71%
• Markman e Walker hanno identificato
– Problemi legati al dispositivo d’accesso
– Discomfort addominale
– Intolleranza al Cisplatino ad alte dosi
Responsibilità infermieristica
per migliorare la compliance
• Ottimale gestione del catetere
• Ottimale gestione dei sintomi
– Correlati alla terapia IP
– Correlati al farmaco chemioterapico
• Ottimale supporto informativo per le paziente
• Coordinazione nella cura
Brochure Informativa per le Pazienti
• Cos’è la terapia Intraperitoneale
• Come sarà somministrata la terapia
intraperitoneale
• Come prepararsi al trattamento
• Possibili effetti collaterali e loro trattamento
• Cure domiciliari del Port peritoneale
• Quando dovete avvertire il vostro medico
Cosa fare a casa per prepararvi al
trattamento intraperitoneale
• Indossare abiti larghi e comodi
• Cena leggera la sera prima del trattamento
• Colazione leggera al mattino, prima del
trattamento
• E’ preferibile avere un accompagnatore
• Il trattamento potrebbe protrarsi per diverse ore
Possibili effetti collaterali e loro trattamento
Possibili Sintomi
Cause
Cosa può fare
Gonfiore e tensione
addominale
Elevato volume di liquidi
iniettati nella cavità
peritoneale
Dopo il trattamento, cerchi di camminare
Indossi abiti comodi
Il riassorbimento avviene solitamente entro 1-2
giorni e il dolore si risolve anche prima
Eliminazione
Urinaria frequente
Effetto atteso e positivo
provocato dall’infusione
I.V. di liquidi
Svuoti la vescica appena prima del trattamento.
La Sua eliminazione urinaria sarà monitorata e
misurata durante il trattamento.
Respirazione veloce
Causata dall’elevato
volume di liquidi iniettati
nella cavità peritoneale
Sollevi la testa dal letto durante il trattamento
Cerchi di camminare dopo il trattamento
Dopo il trattamento si trasferisca su una sedia
per un po’ di tempo
Nausea, vomito
Provocata dalla
chemioterapia
Le saranno prescritti dei farmaci contro la nausea
e il vomito prima della terapia e dovrà assumerli
anche a casa. E’ importante che prenda queste
medicine secondo la prescrizione e avverta
subito il medico se non riesce a tenere sotto
controllo nausea e vomito.
Diminuzione
dell’appetito
Provocata dal volume
elevato dei liquidi iniettati
nella cavità peritoneale
Cerchi di fare pasti piccoli e frequenti
La cura del port peritoneale
• Non è necessaria la medicazione
• E’ possibile fare la doccia e il bagno in vasca
• Se la cute attorno al port diventa rossa,
tumefatta, o dolente al tatto, avvertire il
medico o l’infermiere
• Alimentazione regolare, senza particolari
restrizioni
• Il catetere sarà rimosso una volta completata
la terapia (ultimo ciclo)
Avverta il suo medico o infermiere se:
• Avverte dolore addominale inusuale,
prolungato o severo
• Febbre
• Rossore, gonfiore,o dolenzia intorno alla sede
di posizionamento del port
• Nausea, vomito, diarrea o stipsi severi che
dovessero durare più di 24 ore
• Impossibilità ad alimentarsi e a bere per più di
24 ore
• Per qualunque problema ulteriore o inatteso
Resources for nurses
www.gog.org
www.ons.org
www.aiio.it
Grazie per l’attenzione
http://www.mito-group.it
http:// uosc.fondazionepascale.it
