Anatomia Patologica Lezione 37 (parte 2)
14 Marzo 2013 Dott. Parodo
Alessandro Falco
Continuiamo a parlare di tumori epiteliali dell’ovaio.
TUMORI MUCINOSI
I tumori mucinosi dell’ovaio danno un’altra serie di problemi particolari, tant’è che questi come i sierosi
vengono distinti in benigni, borderline e maligni. Sono dei tumori abbastanza frequenti e la stragrande
maggioranza sono tumori benigni, chiamati cistoadenomi mucinici. Il 17 % sono tumori borderline, mentre
solamente il 3% sono tumori maligni.
Diversamente dai tumori sierosi che sembrano nascere come tumori benigni o borderline o come maligni,
(quindi è difficile che in un tumore maligno potremmo trovare aspetti di benignità) , nei tumori mucinosi
invece la comprendenza di epitelio mucinoso benigno, borderline, o francamente maligno spesso
coesistono. Infatti questi tumori possono dar luogo a strutture ghiandolari di tipo mucinoso, possono dare
origine a una tumefazione cistica, che viene definita CISTOADENOMA, sulla quale a sua volta può
impiantarsi un tumore borderline o una carcinoma. Quindi la presenza di una tumefazione deve essere
sempre indagata molto attentamente. I tumori mucinosi si presentano solitamente come masse ovariche
molto voluminose anche se ne esistono di variabili; solitamente all‘ecografia si riesce a evidenziarli
attraverso test di routine prima che vi sia una sintomatologia. Il trattamento di tipo chirurgico può essere
quindi effettuato prima che vi possa essere un’evoluzione dal punto di vista neoplastico.
Questi tumori sono costituiti da una formazione cistica rivestita da un epitelio di tipo cilindrico
mucosecernente che può presentare delle strutture di invaginazione, delle strutture di tipo ghiandolare o
delle vegetazioni. L’epitelio cilindrico riveste la parete interna della cavità e si riconosce dalla disposizione
regolare dei nuclei in posizione basale. La componente fibromatosa può essere variabile, in alcuni casi
abbondante e si parlerà di cisto adenofibroma mucinoso, oppure l’epitelio (che nelle forme benigne non
presenta caratteri di mitosi, necrosi), può andare incontro a una proliferazione e possiamo notare
iperplasia dell’epitelio, atipie dal punto di vista citologico e delle mitosi. Se troviamo delle caratteristiche di
questo tipo andremo a definire un tumore mucinoso borderline. Sono tumori che hanno un basso
potenziale di malignità, ma vi è sempre la possibilità, poichè raggiungono notevoli dimensioni, inoltre
possono detrminare una torsione sul peduncolo o una rottura della capsula, con disseminazione nella
cavità peritoneale.
L’epitelio che riveste i tumori mucinosi borderline può essere di due tipi:
epitelio intestinale, nella stragrande maggioranza dei casi. Vi possono essere problemi di diagnosi
differenziale con tumori dell’intestino.
Epitelio endocervicale, in un numero minore di casi e di più piccole dimensioni.
Es: Immagine al taglio di una neoformazione ovarica cistica multiloculata, che ha aspetti un po’
diversi rispetto ai tumori sierosi. Le formazioni cistiche hanno un aspetto traslucido e contengono al
loro interno del materiale mucinoso. Abbiamo una proliferazione papillare a livello dell’epitelio che
può essere sia di tipo intestinale che endocervicale. A ingrandimento maggiore troviamo
stratificazione, atipie nucleari e qualche sporadica mitosi.
Es : immagine di una tumefazione con all’interno del materiale simil -gelatinoso con la presenza di
un area solida, più compatta che ci può indirizzare verso una neoplasia maligna. Vi possono essere
dei casi in cui la neoplasia è intraepiteliale, oppure avere dei focolai di microinvasione sino a
determinare un carcinoma invasivo vero e proprio. All’ esame istologico evidenziamo lo stroma fra
una papilla e l’altra in quantità minore, vi è proliferazione epiteliale, atipie nucleari, presenza di
mitosi, tutti aspetti che ricordano il borderline ma vi è anche la presenza di focolai intraepiteliali di
carcinoma. La prognosi comunque non cambia rispetto ai borderline cosiddetti puri.
Es: immagine in cui possono coesistere i tre tipi di neoplasie: neoplasia mucinosa, con formazione
cistica rivestita da epitelio mucosecernente normale, con accanto componenti borderline e
componenti francamente maligne.
La proliferazione epiteliale nei tumori mucinosi può avere modalità diverse anche nell’ ambito della stessa
neoplasia. La neoplasia che si sviluppa all’interno dello stroma ovarico può crescere in maniera espansiva,
formando dei noduli e degli aggregati all’interno della tumefazione. All’interno della neoplasia vi può essere
un area maligna, con presenza di carcinoma di tipo infiltrativo, non si espande ma va ad infiltrare lo stroma
stesso. E’ molto importante andare a valutare le differenze del pattern di crescita: si è visto che un pattern
di tipo espansivo ha una prognosi decisamente migliore rispetto a quello infiltrativo.
I tumori mucinosi dell’ovaio pongono un problema: stabilire se è un tumore primitivo oppure un tumore
metastatico. Questo perché tumori mucinosi che hanno origine in altra sede, come ad esempio tumori a
carico del pancreas, dell’albero biliare e della colecisti, danno come segno di sé in ovaio prima che come
neoplasia primitiva. Gli elementi da considerare per la diagnosi sono:
- i tumori mucinosi primitivi dell’ovaio sono solitamente unilaterali, molto grandi con masse che superano i
10 cm di diametro.
-I tumori metastatici invece sono più frequentemente tumori bilaterali e la massa neoplastica ha delle
dimensioni inferiori ai 10 cm di diametro. Tra i tumori mucinosi che possono dare più frequentemente
mestastasi a livello ovarico troviamo i tumori del grosso intestino, pancreas, tratto biliare, stomaco,
endocervice.
Dal punto di vista istologico attraverso la colorazione ematossilina eosina possiamo distinguere tra tumore
primitivo o secondario: andando a vedere masse ovariche di piccole dimensioni, bilaterali. Istologicamente
vedo un epitelio proliferante di tipo intestinale, per cui vi può essere una pregressa patologia colica con
metastasi di carcinoma colico oppure un tumore ovarico di tipo primitivo. Attraverso l’immunoistochimica
si nota che i tumori dell’ovaio sono citocheratina 7 positivi e citocheratina 20 negativi. Mentre per quanto
riguarda il carcinoma del colon l’espressione di citocheratina 20 è molto intensa e diffusa. Talvolta però non
si ha certezza perciò bisogna confrontare dati anamnestici, istologici, clinici e strutturali per arrivare a una
certezza diagnostica.
Ricordiamo anche una forma particolare di coinvolgimento dell’ovaio in una proliferazione epiteliale che
produce abbondante mucina : PSEUDOMIXOMA DEL PERITONEO. Viene considerato come un tumore a
partenza, nella stragrande maggioranza dei casi, da neoplasia appendicolare anche se vi è una certa
difficoltà nell’andare a riconoscerlo a causa di appendicetomia o per la presenza di poche cellule
proliferanti immerse in ‘laghi’ di mucina.
TUMORI ENDOMETROIDI
L’endometriosi è una patologia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sede extrauterina
che subisce tutta quella serie di modificazioni fisiologiche tipiche del ciclo mestruale. Ha delle localizzazioni
importanti a livello peritoneale; una delle più frequenti è a livello dell’ovaio. L’endometrio ectopico ha le
stesse caratteristiche dell’endometrio normale ma il materiale derivato dallo sfaldamento per effetto della
ciclicità ormonale non può essere eliminato attraverso flusso e si ha la formazione di cisti endometroidi o
endometriomi. E’ stato dimostrato che i tumori di tipo endometrioide possono prendere origine da una
trasformazione neoplastica degli elementi ghiandolari che compongono il nodulo endometriosico. (?) Vi è
quindi la possibilità di trasformazione neoplastica, non troppo infrequente.
Istologicamente l’Endometrioma ovarico è caratterizzato da un epitelio identico a quello
dell’endometrio con una pseudostratificazione dei nuclei. Ovviamente per parlare di endometriosi
non si può considerare solo l’epitelio, bisogna andare a individuare anche lo stroma. Vi è
proliferazione epiteliale con elementi ghiandolari in cui si osservano aspetti abbastanza
caratteristici con metaplasia squamosa.
I tumori endometrioidi borderline sono estremamente rari, seppur presenti. Per quanto riguarda le
cisti endometroidi parliamo più di atipie ghiandolari piuttosto che tumori borderline.
Dall’endometriosi si può passare alla cisti con proliferazione atipica, sino all’ adenocarcinoma di
tipo endometrioide. Questo adenocarcinoma è costituito da una proliferazione di ghiandole che
ricordano l’adenocarcinoma dell’endometrio, molto simile seppur diversa in qualche dettaglio. Vi si
può trovare una certa difficoltà nella diagnosi differenziale tra un adenocarcinoma endometroide e
uno sincrono dell’ endometrio; oppure tra adenocarcinoma endometrioide e una diffusione
metastatica a livello dell’ovaio del tumore primitivo dell’endometrio.
I tumori endometrioidi possono essere ben differenziati, moderatamente differenziati, scarsamente
differenziati. Ovviamente la diagnosi differenziale è fondamentale perché cambierà la terapia post
chirurgica da effettuare.
TUMORI A CELLULE CHIARE
Sono estremamente rari, rappresentano il 5- 10% tra tutti i tumori maligni e hanno una massima incidenza
nella V- VI decade. Frequentemente si caratterizzano per la presenza di grandi noduli solidi che aggettano
in spazi cistici. E’ un tumore che spesso si associa a endometriosi come i precedenti.
CASO in estemporanea: nell’ambito di una grossa cisti endometriosica che aderiva all’utero. E’ stato
necessario l’esportazione dell’utero con l’annesso per una difficoltà nel separare l’ovaio dall’utero. Questa
stretta aderenza è causata dell’endometriosi. Una caratteristica dell’endometriosi è quella di dare delle
aderenze agli organi vicini, alla salpinge in particolare con problemi relativi alla fertilità, a causa dello
sfaldamento dei noduli con relativa reazione fibroblastica.
Morfologicamente all’apertura della cisti troviamo dei noduli solidi aggettati in cavità. I noduli sono
costituiti da una proliferazione in parte solida, in parte papillare. A ingrandimento maggiore si individuano
le cellule chiare, definite cosi a causa del loro citoplasma.
Gli adenocarcinomi a cellule chiare possono quindi frequentemente insorgere su endometriosi. Esistono
delle forme borderline in cui la componente ghiandolare risulta essere decisamente più scarsa rispetto allo
stroma che prevale.
TUMORI A CELLULE TRANSIZIONALI
Vengono definiti anche tumori di Brenner, solitamente benigni, solidi con una superficie di taglio lobulata.
Si caratterizzano per la presenza di nidi epiteliali ben delimitati nel contesto di uno stroma fibroso. I tumori
maligni sono estremamente rari e possono avere aree di differenziazione squamosa o ghiandolare.
Esempio di tumore di Brenner : isole di aggregati di cellule epiteliali sono immerse in uno stroma
fibroso. Le cellule di tipo transizionale ricordano l’epitelio vescicale ; in superficie vi possono essere
delle cellule di tipo mucinoso. Vi è un associazione tra tumori di Brenner e tumori mucinosi. Nell’
ambito di tumori mucinosi intestinali possiamo trovare anche aree tumori di Brenner di tipo
benigno con la componente epiteliale transizionale tipica.
Tumore di Brenner maligno: non devono essere presenti aspetti di benignità. Ricorda il tumore di
tipo vescicale. Esistono a livello dell’ovaio dei carcinomi indifferenziati poichè morfologicamente
non riusciamo a individuare a quale istotipo appartengono.
