PROTOCOLLO ERGOFTALMOLOGIA (CON SPECIFICO

PROTOCOLLO ERGOFTALMOLOGIA (CON SPECIFICO RIFERIMENTO
AGLI ADDETTI A VIDEOTERMINALE)
Il protocollo regolamenta le attività della U.O.O. Medicina del Lavoro correlate
alle prestazioni di ergooftalmologia con specifico riferimento agli addetti all’uso
di videoterminali, relativamente in particolare a:
1) metodologia di valutazione delle condizioni di lavoro e di rischio
2) finalità, criteri e strumenti della sorveglianza sanitaria
3) informazione e formazione degli addetti all’utilizzo di VDT
4) formazione e addestramento degli operatori della U.O.O.M.L.
In appendice sono riportati i riferimenti normativi e bibliografici considerati.
1) Valutazione delle condizioni di lavoro e di rischio
La analisi delle condizioni di lavoro e la valutazione delle condizioni di rischio
viene effettuata dalla U.O.O.M.L. :
* nell’ambito del processo di valutazione del rischio specifico per aziende/enti
convenzionati
* come anamnesi lavorativa nelle attività ambulatoriali di sorveglianza
sanitaria degli addetti a VDT, comunque pervenuti alla osservazione (inviati dal
medico curante o dal medico competente aziendale o visitati in qualità di
medici competenti di aziende convenzionate)
Gli effetti sulla salute del lavoro con unità video sono correlabili alla
caratteristiche dell’ambiente e del posto di lavoro, alle caratteristiche del lavoro
e del software, alla durata del lavoro.
La analisi deve pertanto considerare tali elementi, la loro conformità ed
idoneità:
Per la valutazione sono acquisite come riferimento le indicazioni del
D.Lvo.626/94,allegati e s.m.i.,e circolari esplicative (all.1), delle norme UNI , (
all.2), dei lavori bibliografici citati nello allegato 5 e nella appendice.
Gli elementi da considerare nella valutazione delle condizioni di rischio sono
peraltro esplicitamente previsti nella norma legislativa che all’art. 52 del D.Lvo
626/94 prevede che:
“il datore di lavoro …analizza i posti di lavoro con particolare riguardo :
a) ai rischi per la vista e per gli occhi
b) ai problemi legati alla postura ed all’affaticamento fisico o mentale
c) alle condizioni ergonomiche e di igiene ambientale
Nel decreto del Ministero del Lavoro 2/10/2000, “Linee guida d’uso dei VDT”
sono formulate indicazioni relative ad arredi e ambienti atte ad evitare
l’insorgenza di disturbi muscolo-scheletrici, problemi visivi e disturbi da
affaticamento mentale, da intendersi come prescrizioni minime.
A) Definizione di Videoterminale
L’utilizzo di “attrezzature munite di VDT” è normato dal Titolo VI del D.Lgs
626/94 , relativi allegati e s.m.i.
Non sono compresi sistemi e posti di lavoro elencati all’art. 50 :
a) ai posti di guida di veicoli o macchine;
b) ai sistemi informatici montati a bordo di un mezzo di trasporto;
c) ai sistemi informatici destinati in modo prioritario all’utilizzazione da
parte del pubblico;
d) ai sistemi denominati “portatili” ove non siano oggetto di utilizzazione
prolungata in un posto di lavoro;
e) alle macchine calcolatrici, ai registratori di cassa e a tutte le attrezzature
munite di un piccolo dispositivo di visualizzazione dei dati o delle misure,
necessario all’uso diretto di tale attrezzatura;
f) alle macchine di videoscrittura senza schermo separato.
Sono da ritenersi esclusi per analogia, tra le altre, le attività di esattoria in
generale (caselli autostradali, biglietterie FFSS, aeroportuali, marittime, di
agenzie di viaggi, sportelli postali, casse supermercati ecc.) in quanto le
attrezzature di lavoro sono in genere dotate di piccoli dispositivi di
visualizzazione dei dati (lettera e del comma 2).
Vanno altresì escluse, anche se non esenti da impegno visivo e posturale,
quelle attività che richiedono l’osservazione di monitor (controlli su monitor di
sistemi a circuito chiuso, di visualizzazione di processo, degli accessi nelle
banche, aeroporti, ecc.).
Si ritiene invece, che rientrino nel campo di applicazione del titolo VI categorie
di lavoratori quali i controllori di volo (radaristi), che oltre agli schermi radar
utilizzano VDT e PC, gli addetti alla moviola, al montaggio di registrazioni
televisive e cinematografiche, alle sale di regia, i cameramen, gli addetti a
controllo di processo, ecc., in quanto utilizzatori di schermi che presentano
immagini grafiche e/o alfanumeriche anche se solo per parte del tempo di
utilizzo dell’apparecchiatura. (7).
L’utilizzo di VDT definito come “schermo alfanumerico o grafico a prescindere
dal tipo di procedimento di visualizzazione utilizzato” (1), è molto diffuso nel
terziario e nell’industria:
A titolo esemplificativo sono citate in Tab:1 le più diffuse attività professionali
che richiedono
uso di apparecchiature informatizzate, e in tab. 2 i diversi tipi di lavoro con
VDT.
B) Analisi semplificata delle condizioni di lavoro e di rischio
L’analisi semplificata va effettuata per tutti i posti di lavoro con VDT utilizzati
abitualmente; è eventualmente accorpabile per serie omogenee in situazioni
sovrapponibili ( es. arredi, attrezzature standard).
L’obbligo normativo di adeguamento del posto di lavoro alle prescrizioni
minime degli allegati parrebbe in realtà limitato ai posti di lavoro dei lavoratori
che utilizzano VDT in modo sistematico ed abituale per venti ore settimanali
(art 58 D.Lgs 626/94 come modificato dalla L.422/2000.)
Per gli altri posti rimarrebbe comunque la necessità di raccordo con le norme
dei titolo I (principi ergonomici), titolo II ( microclima, illuminazione) e titolo
III ( attrezzatura) del D.Lgs 626/94.
Per la analisi si utilizzano due schede:
1) questionario di autovalutazione (all. 3)
2) scheda dei rilevazione (all. 4)
L’analisi è limitata alle condizioni di rischio correlate all’utilizzo di VDT; una
valutazione più complessiva delle condizioni di lavoro in ufficio presuppone la
verifica di altri elementi (es. uscite emergenza,impianti, arredi, altri macchinari
o attrezzature ecc.), da analizzare se si opera in un contesto più complessivo di
valutazione dei rischi per aziende convenzionate.(vedi Valutazione del rischio
nel lavoro di ufficio)
1) questionario di autovalutazione
1a) Nell’ambito della valutazione dei rischi :
Va compilato da o con i lavoratori addetti.
E’ uno strumento che si prefigge 3 obiettivi:
- la raccolta dei giudizi soggettivi dei lavoratori
-la loro partecipazione al processo di valutazione
-la informazione sui rischi (contestuale alla istruzione per la compilazione).
La compilazione deve essere “guidata” da parte del R.S.P.P. o dal preposto
aziendale o, da parte dei tecnici e/o ASV-IP. della U.O.O.M.L.
In caso siano occupati più lavoratori, deve preferibilmente essere fatta in
gruppo e preceduta e correlata alla informazione sui rischi.
1b) Nella attività ambulatoriale:
- per i soggetti inviati dal medico curante o dal medico competente va
compilata
come
“anamnesi
lavorativa”
nell’ambito
della
anamnesi
ergooftalmologica , da parte della ASV/IP
con attenzione particolare agli aspetti correlati alla funzione visiva
-per i soggetti visitati in qualità di medici competenti va recuperata dal
materiale predisposto per la valutazione. con anche la scheda di rilevazione. E’
utilizzata come anamnesi lavorativa oltre che per gli aspetti visivi anche per gli
aspetti correlabili a disturbi muscolo-scheletrici e affaticamento mentale
2) scheda di rilevazione.
La scheda di rilevazione è descrittiva degli elementi ( ambiente-posto di
lavoro- caratteristiche del lavoro) che sono ritenuti potenziali fonte di danno
per la salute.
E’ compilata dal R.S.P.P. / preposto aziendale e/o dal tecnico U.O.O.M.L. in
relazione ai rapporti di lavoro strutturati con la azienda convenzionata.
Le misurazioni dei parametri microclima, illuminazione, inquinamento indoor
sono da effettuare se segnalati come problematici da più del 10% degli addetti
( questionario di autovalutazione)
Si procederà alla misurazione del rumore, nell’ambito della valutazione dei
rischi ex D.Lgs 277/91 se complessivamente più agevole della valutazione del
rischio senza misure , per analogia con situazioni note.
I parametri di riferimento( descritti negli allegati del D.Lgs 626/94, circolari
ministeriali ; desunti dalle norme di buona tecnica) sono riassunti nello all.5 ,
che ha significato di quadro sinottico.
E’ possibile attribuire un punteggio alle diverse condizioni riscontrate, che è
risultato epidemiologicamente correlato alla insorgenza di astenopia tra gli
addetti.(9)
C) Analisi approfondita
La analisi delle condizioni di lavoro e di rischio può essere approfondita rispetto
al livello di conoscenza acquisita con la analisi semplificata.
L’approfondimento può riguardare:
-
-
-variabili fisico-ambientali es. illuminazione (con misure di illuminamento e
di luminanza); es. inquinamento indoor (con rilevazione dei parametri NOx,
CO, SOV, aldeidi, polveri…)
(vedi protocolli di igiene industriale)
-condizioni biologiche es. impegno arto superiore( digitazione , uso di
mouse); es. impegno visivo (mire professionale e tempi relativi, rapporto
tra accomodazione richiesta e accomodazione disponibile )
E’ ritenuta opportuna una analisi approfondita se:
-
-
impegno lavorativo con VDT rilevante .: più di venti ore settimana
continuative con compiti poco variegati (es. attività continuativa di
immissione dati o videoscrittura)
ambienti e posti di lavoro non rispondenti ai criteri minimi e difficilmente
adattabili
previsione di impegnative modifiche e ristrutturazioni
eccesso di prevalenza, nei lavoratori, di disturbi accusati
necessità di approfondimento/verifica del posto di lavoro di lavoratori con
quadri patologici (app.visivo e locomotore-colonna / arto superiore)
Analisi della postura
La postura di lavoro, eretta o assisa, è un elemento di potenziale nocività
quando è fissa, cioè quando, per lo svolgimento del compito lavorativo, non
sono possibili alternative nell’impegno dell’apparato locomotore.
Ulteriori potenziali elementi negativi sono anche la postura in quanto tale e le
caratteristiche strutturali e di disposizione nello spazio di arredi e altri
componenti del posto di lavoro.
Gli elementi da analizzare per la valutazione del rischio connesso alle posture,
sono pertanto:
-
organizzazione del lavoro: tempi, pause, durata del lavoro che determina la
fissità posturale
atteggiamenti posturali: assunti dai diversi segmenti corporei
caratteristiche ed ergonomicità degli arredi/strumenti; in particolare, per la
postura assisa, il sedile
Ciò che si valuta non è la postura di per se stessa, ma la sua tollerabilità
all’interno delle condizioni spaziali, temporali ed operative in cui essa si colloca
(25)
La unità di ricerca EPM/Milano ha proposto una procedura per l’analisi delle
posture fisse prolungate con l’espressione di indici sintetici di rischio (24).
Per la rilevazione sono state predisposte delle schede ed è previsto un
punteggio di rischio crescente (da 0 a 100): punteggio 0-10 = rischio assente;
11-40 = rischio moderato; 41-70 = rischio marcato; 71-100 = rischio estremo;
rispettivamente per il tronco, per il tratto cervicale della colonna vertebrale e
per gli arti superiori ed inferiori (all.7)
Sinteticamente una postura:
- non deve comportate disagio a breve termine
- non deve causare patologia morfofunzionale a lungo termine (25)
L’analisi della postura negli addetti a VDT è da affrontare secondo la procedura
EPM:
- nelle situazioni operative di reale costrittività e fissità
-
come approfondimento della condizione di esposizione in base agli esiti della
sorveglianza sanitaria (es. prevalenza inattesa di disturbi o patologie nel
gruppo; valutazione di un potenziale rapporto causale di quadri patologici in
singoli)
Altrimenti, negli addetti a VDT, è da ritenersi sufficiente la analisi delle
condizioni lavorative e di rischio da postura attraverso i dati raccolti nella
“Scheda di rilevazione” (all.4)
2) Sorveglianza sanitaria
I principali rischi per la salute degli operatori addetti a VDT riguardano:
a) apparato visivo
b) apparato muscolo-scheletrico
c) stress-affaticamento mentale.
Sono stati segnalati negli utilizzatoti di VDT disturbi cutanei ( prurito, eritema
al volto e agli arti superiori) che sono stati associati a condizioni
microclimatiche (bassa umidità relativa) ; a cariche elettrostatiche (tra
schermo e operatore) ; a inquinanti aerodispersi; le segnalazioni sono da
validare sotto il profilo epidemiologico e causale.
Non esiste rischio da radiazioni X ( la emissione di Rx da VDT non modifica i
valori di fondo della radioattività naturale).
Non si hanno effetti sulla gravidanza se non correlati allo stress,o a posture
fisse.
La sorveglianza sanitaria, , si prefigge di evidenziare disturbi o condizioni
funzionali o cliniche a carico dell’apparato visivo e dell’apparato muscolo
scheletrico, causate o favorite dall’uso di VDT o l’aggravamento di patologie
preesistenti.
Il D.Lgs 626/94 (come modificato dalla L.422/2000 ) all’art. 55, prevede
obbligo di sorveglianza sanitaria per:
i lavoratori che utilizzano una attrezzatura munita di videoterminale in modo
sistematico o abituale per venti ore settimanali
( sistematico= inserito in un complessivo sistema di organizzazione del lavoro
abituale= ripetuto di fatto nel tempo anche al di fuori di una organizzazione
sistematica)
a cura del medico competente
prima che siano addetti alla attività ad una visita medica per evidenziare
eventuali malformazioni strutturali e ad un esame degli occhi e della vista;
qualora l’esito della visita medica ne evidenzi la necessità, il lavoratore è
sottoposto ad esami specialistici.
In base alle risultanze degli accertamenti i lavoratori vengono classificati in :
idonei con o senza prescrizioni , non idonei;
le visite di controllo, salvo casi particolari stabiliti dal medico competente, sono
previste con periodicità biennale per i lavoratori classificati come idonei con
prescrizioni e per i lavoratori che abbiano compiuto i 50 anni di età,
quinquennale negli altri casi..
il lavoratore è sottoposto a controllo
oftalmologico a sua richiesta
ogniqualvolta sospetti una sopravvenuta alterazione della funzione visiva
confermata dal medico competente.
a) apparato visivo.
L’utilizzo di VDT non sembra produrre danni permanenti anatomici o funzionali
all’apparato visivo, anche se mancano dati definitivi circa i possibili effetti a
lungo termine connessi a disagi oculari protratti(20). Sono invece dimostrati
disturbi oculo-visivi dovuti ad affaticamento visivo (astenopia).
Astenopia.
Sono state date diverse definizioni di astenopia occupazionale : tra esse quella
proposta dal G.I.L.V. secondo cui si tratta di “una sindrome causata da noxae
occupazionali in grado di concorrere a determinare , anche in rapporto alle
caratteristiche oftalmologiche del lavoratore un disagio alla visione, che si
manifesta con un insieme di sintomi e segni in prevalenza oculari e visivi, ma
anche generali” (20)
L’astenopia è occupazionale quando vi è presenza di almeno 2 sintomi
astenopici, che si presentano in maniera non occasionale e chiaramente
associati nel tempo con lavoro a visione ravvicinata (10)
La astenopia si può manifestare con:
-sintomi visivi:
principali :
fastidio alla luce/fotofobia
visione sfuocata
visione sdoppiata
ridotta velocità alla lettura
secondari: aloni colorati
effetto Mc Collough
cui possono corrispondere:
riduzione della acuità visiva
riduzione dell’ampiezza fusiva
allontanamento del punto prossimo di accomodazione( P.P.A.)
comparsa o aumento di forie
miopizzazione transitoria
-sintomi oculari:
principali:
lacrimazione
prurito
bruciore
“gritty feeling”
dolore periorbitario e/o retrobulbare
secondari:
alterazioni dell’ammiccamento
pesantezza dei bulbi
secchezza
cui possono corrispondere:
iperemia congiuntivele
alterazioni del film lacrimale
secrezione oculare
- sintomi generali
cefalea
astenia
nausea
dispepsia
vertigine
tensione generale
Non è ancora possibile una valutazione quantitativa della astenopia.
Può esserle attribuita una diversa significatività, da collegare in particolare ai
provvedimenti da adottare da parte del medico competente.
Astenopia Occupazionale
Frequenza
1volta/settimana
2/4 volte/settimana
> 4 volte/settimana
Livello/grado
Trascurabile
Moderata
Intensa
Provvedimenti da parte del medico
competente
Nessuno
Possibili
Necessari
Le caratteristiche della astenopia occupazionale sono:
-
è molto diffusa tra gli addetti a VDT, ma è presente anche nella popolazione
generale
i sintomi sono aspecifici e prevalentemente soggettivi
non è ancora possibile una quantificazione oggettiva
è rapidamente reversibile
non c’è evidenza che possa diventare cronica
ha una componente psico-emotiva significativa
le cause non sono completamente definite
Tra le cause dell’astenopia sono state individuate:
* caratteristiche del lavoro, in particolare intensità e durata dell’impegno
visivo.
L’impegno visivo nell’uso di VDT è in genere:
ravvicinato (tra 50 e 70 cm. con impegno della funzione di accomodazione e
convergenza)
statico: senza alternanza tra visione ravvicinata e per lontano
protratto: con differente durata nelle diverse condizioni,spesso molte ore al
giorno per anni
Popolazioni impiegatizie con basso impegno (meno di due ore /die) hanno
mostrato una prevalenza di disturbi astenopici del 20%.
*condizioni ambientali:
parametri illuminotecnici dell’ambiente e dello schermo
condizioni microclimatiche
inquinanti chimici
*caratteristiche dell’apparato oculare:
-
ametropie non corrette o mal corrette
anisometropia elevata ( anche corretta)
anomalie dell’accomodazione
eteroforie
deficit della convergenza
deficit della fusione
anomalie della superficie oculare.
Nell’ambito della sorveglianza sanitaria andranno pertanto indagate tali
condizioni tramite:
a) anamnesi ergoftalmologica
b) accertamenti specifici
Ad esito della sorveglianza sanitaria dovranno essere formulati
c) giudizi di idoneità
e dovranno essere predisposti
d)programmi di controlli periodici successivi .
a) anamnesi ergoftalmologica:
comprende:
-anamnesi lavorativa con informazioni su caratteristiche del lavoro e condizioni
ambientali
-anamnesi oftalmologica familiare e patologica
-raccolta dei disturbi accusati (per evidenziare la astenopia)
Traccia per la anamnesi è riportata nella Sezione anamnestica della cartella
ergoftalmologica (all.6) da utilizzare per la sorveglianza agli addetti a tutti i
compiti visivi ravvicinati.
Per gli utilizzatori di VDT la anamnesi lavorativa è guidata dal questionario di
autovalutazione; particolare attenzione verrà posta agli aspetti correlati
all’impegno visivo se gli accertamenti svolti sono limitati alla funzionalità visiva
(richiesta di prestazione ambulatoriale specifica)
b) esecuzione di accertamenti specifici:
1) screening oftalmologico
2) esame clinico oftalmologico.
1) screening oftalmologico
Viene effettuato a cura del medico del lavoro , con l’ausilio di ortoanalzzatore
(Ergovision.)
Ha la finalità di verificare :
la acuità visiva (emmetropia; ametropie ; adeguatezza della correzione in uso)
la visione binoculare (forie, fusione, stereopsi)
la visione dei colori (l’importanza della cui adeguatezza è da correlare alla
natura del compito visivo)
la visione dei contrasti e mesopica ( in rapporto alle condizioni illuminotecniche
dell’ambiente e/o dello schermo)
Gli ortoanalizzatori consentono di indagare queste funzioni
Per la sensibilità e specificità dimostrata , per la acuità visiva , soprattutto in
popolazioni non giovani (in cui la prevalenza dei disturbi è più elevata) e per le
forie le apparecchiature sono risultate affidabili.( 12; 15)
Relativamente allo screening ,le procedure da adottare nella U.O.O.M.L
prevedono:
1) analisi della domanda:
a)-soggetto inviato dal medico di base:
-comprensione del quesito diagnostico: (facilitata se il quesito è chiaramente
formulato per cui è opportuno dare indicazioni in tal senso in fase di
appuntamento)
a cura del medico
-indicazioni alla ASV/IP della batteria di test da effettuare e dei test più
significativi.
b)- soggetto inviato dal medico competente aziendale:
-comprensione della natura della richiesta ( a cura del medico):
-esecuzione dello screening con ergovision con o senza eventuale
approfondimento specialistico oculistico
-supporto specialistico relativamente a soggetti o condizioni problematiche
-acquisizione di informazioni sulle condizioni lavorative condizionanti
l’insorgenza di disturbi visivi (documento di valutazione del rischio;
descrizione da parte del medico competente)
da richiedere in fase di ricezione della richiesta e di predisposizione del
calendario degli appuntamenti a cura della ASV/IP
-indicazione alla ASV/IP della batteria dei test da effettuare e dei test più
significativi (a cura del medico)
c)-soggetto visitato in qualità di medici competenti
convenzionate)
(dipendenti di aziende
-valutazione delle condizioni di lavoro : recupero ed analisi del documento di
valutazione dei rischi
-sorveglianza sanitaria finalizzata alla formulazione del giudizio di idoneità : da
considerare non solo l’apparato visivo ma anche l’apparato muscolo –
scheletrico e lo stress- affaticamento mentale
2) effettuazione degli accertamenti a cura della ASV/IP:
a) raccolta
della
anamnesi
corrispondente sezione della
ergoftalmologica
e
compilazione
cartella ergoftalmologica
della
b) effettuazione dello screening con ergovision
(in fase iniziale è opportuno che venga effettuata l’intera sequenza dei
test Ergovision per finalità di apprendimento sia relativamente alla manualità
che alla valutazione complessiva della funzione visiva)
3) valutazione a cura del medico del lavoro e
a) refertazione degli accertamenti per medico di base o medico competente
b) eventuale richiesta di approfondimento specialistico oculistico
c) formulazione del giudizio di idoneità (acquisito il parere dello specialista se
necessario).
2) esame clinico oftalmologico:
Si dovrà richiedere una visita specialistica oculistica in tutti i casi in cui vi sia
necessità di una diagnosi o di terapia.
Inoltre nei casi in cui si rilevino:
a) aspetti anamnestici significativi:
 disturbi pregressi della motilità oculare
 alterazioni recidivanti e/o croniche a carico degli annessi e della
superficie oculare:
- cataratta
- glaucoma
- uso abituale di lenti a contatto correttive
 riscontro in anamnesi familiare o patologica di alterazioni rilevanti per
patologia oculare
b) sintomi e segni di astenopia:
significativa la presenza di almeno due sintomi astenopici non occasionali e
correlati con il lavoro
c) evidenza di alterazioni significative
Ametropie elevate: miopia superiore a –6D
(anche in un solo occhio)
Ipermetropia superiore a +3D (anche in un solo occhio)
Astigmatismo superiore a 2D cil. (anche in un solo occhio)
Valori refrattometrici significativamente diversi dalla correzione in uso:
- valore sferico o cilindrico che si discosti di 1.00 D o più rispetto alla
correzione in uso
- asse dell’astigmatismo diverso di almeno 15 gradi dalla correzione in
uso
Visus massimo: per lontano inferiore a 8/10 monoculare
Per vicino (50 cm.) superiore al 2° carattere (DW o J) o
inferiore a 6/10 (tavole decimali) monoculare
Eteroforie: orizzontali (a 50 cm.) con valori non compresi tra +8 e –15
diottrie
Prismatiche
Verticali (a 50 cm.) con valore diverso da 0 diottrie prismatiche
Assenza di stereopsi
Deficit di convergenza: punto prossimo di convergenza non misurabile
Variazioni del senso cromatico (rispetto a controlli precedenti)
Gli accertamenti da effettuare a cura dello specialista sono:
-
Esame della refrazione ed eventuale prescrizione della correzione
ottica
Esame biomicroscopico di annessi e segmento anteriore:
blefarite
congiuntivite allergica
alterazioni della trasparenza corneale (postumi traumatici, infettivi,
chirur.)
alterazioni di colore dell’iride (eterocromia)
alterazioni di forma della pupilla (coloboma)
alterazioni della trasparenza del cristallino (cataratta)
-
Valutazione della motilità oculare:
versioni nelle nove posizioni dello sguardo
riglessi corneali
P.P.C. e P.P.A.
Forie (cover test) e misura dell’entità delle forie
Fusione (luci di Worth) e valutazione dell’ampiezza fusionale
Stereopsi
-
Esame del senso cromatico: tavole di Ishihara
Esame oftalmoscopico del polo posteriore:
papilla e macula.
Ulteriori approfondimenti
potranno essere:
-
diagnostici
effettuati
a
cura
dello
specialista
Esame della refrazione in cicloplegia
Test ortottici complementari (se disturbi della motilità)
Esame della secrezione lacrimale (se irritazione)
Esame del visus p.l. e p.v. e della motilità oculare dopo la sospensione di
LAC
Tonometria (se sospetto clinico-anamnestico di glaucoma)
Gonioscopia (se sospetto clinico-anamnestico di glaucoma
-
Esame della sensibilità al contrasto
Esame del campo visivo
Esame del vitreo
Esame della periferia retinica
Test del senso cromatico
L’invio allo specialista oculista seguirà le procedure concordate con la U.O. di
oculistica :
Allo specialista verrà trasmessa la cartella ergoftalmologica già compilata nelle
parti “anamnesi” e screening con ortoanalizzatore , a cura della ASV/IP della
U.O.O.M.L.; lo specialista compilerà la medesima cartella nella parte esame
clinico oftalmologico; la cartella verrà restituita alla U.O.O:M.L. a cura degli
operatori sanitari del poliambulatorio (oppure verrà ritirata presso il
poliambulatorio a cura della ASV/IP della U.O.O.M.L.)
c) giudizi di idoneità.
I giudizi di idoneità sono formulati dal medico competente in base agli esiti
della visita e degli accertamenti effettuati :
Verranno pertanto espressi in termini di idoneità alla mansione specifica solo
per i lavoratori dipendenti di aziende convenzionate visitati in qualità di
medici competenti ; il giudizio sarà complessivo relativo cioè anche agli altri
aspetti di nocività potenziali correlati al lavoro con VDT (apparato
muscoloscheletrico, stress mentale)
Per i lavoratori inviati dal medico di base o dal medico competente si
formuleranno delle considerazioni relative alle condizioni visive, come
riscontrate.
Il giudizio potrà essere formulato come:
1) non idoneità :
a) temporanea
b) permanente
2) a) idoneità
b) idoneità con prescrizioni.
1a) non idoneità temporanea.
- Soggetti con patologie oculari non chiaramente inquadrate fino al
completamento degli accertamenti diagnostici
- Soggetti con patologie acute oculari che comportino una riduzione del visus
al di sotto dei limiti prescritti per l’esecuzione del compito visivo
abituale.,fino ad avvenuta guarigione :
-
che provocano marcata riduzione del visus ( cheratite erpetica,
emorragia vitreale, uveite)
che alterano la visione binoculare (ematoma orbitario, strabismo
paralitico)
patologia dell’apparato lacrimale (dacriocistiti e dacrioadeniti acute)
-patologie con intensa sintomatologia irritativa (congiuntiviti, blefariti,
sindrome dell’occhio
secco)
1b) non idoneità permanente :
tra i lavoratori addetti a VDT/PC sono rare le condizioni oculo –visive tali da
determinare una non idoneità totale o permanente
* Soggetti che non possiedono una acuità visiva minima tale da consentire
nelle normali condizioni di lavoro la visione adeguata dei caratteri e delle
informazioni visive, presentate dal VDT alla abituale distanza di lavoro (50-70
cm.) livello soglia di tale acuità visiva almeno 2/10 corretti per ciascun occhio
(20)
Patologie causa di grave riduzione del visus: (7)
 Malattie oculari congenite gravi (retinopatia pigmentosa avanzata,
otticopatie congenite)
 Cheratocono bilaterale avanzato
 Cataratta bilaterale avanzata
 Maculopatie (miopica, senile dismetabolica)
 Gravi patologie del nervo ottico (otticopatia glaucomatosa, neurite ottica)
Patologie causa di gravi alterazioni della funzione binoculare:
 Paralisi miogene (oftalmoplegia esoftalmica, miastenia, miosite
esoftalmica acuta)
 Paralisi neurogene (paralisi isolata del nervo oculomotore comune, del
nervo trocleare, del nervo abducente)
 Eteroforie in fase di marcato scompenso
* significativo peggioramento rapportabile al lavoro di una determinata
funzione




Peggioramento ingravescente della miopia in soggetti di età superiore a
35 anni
Progressivo aumento della etoroforia
Riduzione dell’ampiezza fusionale
Deterioramento ingravescente a carico della superficie oculare
Si tratta cioè di patologie oculari, con o senza alterazioni rifrattive, alterazioni
della motilità oculare e della superficie oculare, non correggibili, incompatibili
con gli impegni visivi richiesti dai compiti lavorativi
2a) idoneità
ogni soggetto emmetrope ed ortoforico, con visione binoculare normale- non
affetto da strabismi anche latenti o da discromatopsie
Non comportano limitazioni, purchè
compito, alterazioni quali:
- presbiopia ≤ 2D
- forie
- discromatopsie
- ipermetropie ≤ 4D
- miopie < 8 D
- astigmatismi minori di 3 D
- anisometropie > 3D
garantiscano un visus
adeguato al
In tab 3 sono riportate le acutezze visive richieste per la osservazione di alcuni
caratteri comunemente utilizzati nel lavoro con VDT in funzione della distanza
di osservazione.
Tab.3: Acutezze visive per l’osservazione di alcuni caratteri comunemente
utilizzati nel lavoro con VDT/PC in funzione della distanza di osservazione (20)
Dettaglio da osservare
Distanza di osservazione
50 cm.
70 cm
90 cm.
“C” di Word 97, Time New Roman 10 * 1,5/10
(6’36’’)
“C” di Word 97, Time New Roman 8 * 5,5/10
(2’18’’)
“3” Eudora Courier mew 12
3,4/10 (3’0’’)
“X” Help Eudora Courier New 12
1,1/10
(10’12’’)
2,1/10
(4’48’’)
6/10
(1’36’’)
4,2/10
(2’24’’)
1,4/10
(7’28’’)
2,8/10
(3’36’’)
8/10
(1’18’’)
5,6/10
(1’48’’)
1,8/10
(5’42’’)
* Zoom al 75%
L’ idoneità può essere limitata da prescrizioni concernenti essenzialmente:
a)una limitazione temporale della durata del tempo
un incremento del N° di pause .
di lavoro complessivo o
b)una maggiore frequenza di controlli sanitari da parte del medico competente
o dell’ oftalmologo, nonché terapie oftalmologiche e/o esercizi ortottici.
a) Una limitazione temporale dell’impegno visivo deve essere formulata
presenza di significativi sintomi di affaticamento o disagio visivo.
in
Tra le cause oculari vi sono:
- ambliopia parziale con visus inferiore a 6/10 (anche monolaterale)
- alterazioni della motilità oculare estrinseca quali:
 eteroforie medioelevate
 eteroforie facilmente scompensabili
 nistagmo
 deficit neurologici
- patologia infiammatoria cronica degli annessi
- patologia della superficie oculare( es. sindrome dell’occhio secco)
- alterazione della trasparenza della cornea
- cheratocono
- cataratta
- afachia, pseudoafachia
- difetti rifrattivi elevati (a prescindere dal visus ottenibile con correzione)
- retinopatir degenerative
- maculopatie con alterazione della visione centrale
- alterazioni del campo visivo
b)I controlli più ravvicinati , con cadenza da valutare caso per caso, possono
essere a cura del medico competente o dell’oftalmologo, in particolare per
patologie che per loro naturale evoluzione possono progressivamente ridurre la
acuità visiva.
Tra queste vi sono:
- cheratocono
- glaucoma
- cataratta
- miopia degenerativa
- uveite
- retinopatia evolutiva (diabetica, ipertensiva,maculopatie, degenerazioni
tappeto retiniche,…)
- gravi patologie del nervo ottico (otticopatia glaucomatosa, neurite ottica)
- patologie(paralisi neurogene e miogene) causa di alterazioni della funzione
binoculare
In tab. 4 sono riportate le indicazioni guida per il giudizio di idoneità derivati
dai risultati dell’anamnesi e degli accertamenti oftalmologici (20)
d) periodicità dei controlli.
Secondo la norma (art. 21 della L. 422/2000) la periodicità dei controlli deve
svolgersi :;
ogni 5 anni per i soggetti idonei senza prescrizioni di età inferiore a 50 anni
ogni 2 anni per i soggetti idonei con prescrizioni o di età superiore a 50 anni
fatte salve frequenze diverse: stabilite dal medico competente
- ogni qualvolta la visita ne evidenzi la necessità
- su richiesta del lavoratore(confermata dal medico competente)
Nelle tabelle 5 e 6 sono riportati le periodicità dei ricontrolli (1° e successivi al
primo )suggeriti dal G.I.L.V.(10), da diversificare in relazione a :
-
durata del tempo, di lavoro con presenza e significatività di eventuale
astenopia;
natura, gravità, evolutività della patologie presenti;
riscontro di aggravamento;
prescrizione di correzioni e/o rieducazione ortottica
N° di ricontrolli effettuati
Tab.2. Classificazione dei diversi tipi di lavoro con VDT (da Visual Display
Terminals and Workers’ Health – WHO Offset Publication n° 99 – 1987,
modificata).
_______________________________________________________________
IMMISSIONE DI DATI (data entry): l’informazione è inserita nel computer,
spesso secondo uno schema prefissato. Il ritmo di lavoro è spesso alto, con
poche interruzioni, poca possibilità di controllare la velocità di lavoro e poche
opportunità per prendere decisioni. L’enfasi visiva è posta sul documento fonte
dei dati.
Esempi:
- contabilità amministrativa
- carico fatture
- controllo polizze
ACQUISIZIONE DI DATI (data acquisition): i dati sono letti sullo schermo,
quindi con forte enfasi visiva sullo schermo. Il ritmo è medio, con alcune
interruzioni. Il controllo esercitato sulla velocità di lavoro e le opportunità di
prendere decisioni variano.
Esempi: - operatore telefonico
COMUNICAZIONE INTERATTIVA (interactive communication – conversational
mode): questa modalità lavorativa prevede sia l’immissione che l’acquisizione
di dati, quindi consiste in una conversazione con il VDT. Il ritmo è medio ed
intermittente, con enfasi visiva sullo schermo. Vi sono frequenti intervalli per
l’elaborazione, il controllo della velocità di lavoro e le opportunità di decisione
sono variabili.
Esempi: - impiegati addetti alla prenotazione viaggi.
VIDEOSCRITTURA (Word processing): prevede immissione di testi, richiamo,
ricerca, formattazione e correzione. Il ritmo di immissione è alto ma
intermittente, con enfasi visiva che varia tra schermo e il documento fonte di
dati. Le interruzioni sono poche, con alcune opportunità per il controllo della
velocità e il prendere decisioni.
Esempi:
- segretarie
- impiegate studi professionali
PROGRAMMAZIONE, CAD, CAM (programming, computer assisted design and
manufacturing): questi lavori sono spesso classificati come professionali, in
contrapposizione ai precedenti definiti come lavori d’ufficio. Il tempo passato al
VDT può variare. Il ritmo di immissione è basso ed intermittente, con enfasi
visiva sia sullo schermo che sui documenti. Le interruzioni sono frequenti e ci
sono notevoli opportunità per il controllo della velocità di lavoro e le decisioni.
Esempi: - programmatori
- progettisti
_______________________________________________________________
_________________
Da G. Molteni-G.C. Cesana: “Lavoro terziario e salute” – Ed. Masson
Tab. 4. Indicazioni guida per il giudizio d’idoneità derivati dai risultati della
visita oculistica.
Tipo di
affezione
Oculo-visiva
Deficit visus
bilaterale
Deficit visus
monoculare
Vizi refrattivi
elevati
Presbiopia
Disturbi
ortottici
Anomalie della
visione
binoculare e
della motilità
con
insufficiente
compenso
Strabismo
Uso LAC
Occhio
miglior
e
>7/10
>7/10
<7/10
<7/10
Occhio
peggiore
<2/10
>3/10
<3/10
>3/10
<3/10
< 8/10 Indifferente
< 6/10 Indifferente
Miopia > 8 D
Ipermetropia > 4 D
Astigmatismo > 3 D
Anisometropie > 3 D
>2 D
Deficit convergenza
(>15 cm)
eteroforie marcate
exo > - 10 ∆
eso > + 4 ∆
iper-ipo >
2 ∆
v. monoculo
v. corrispondente deficit
refrettivo
o
patologia
oculare
Patologie
oculari acute
v. situazioni corrispondenti
Patologie
oculari croniche
TIPO DI
IDONEITA’
Astenopi
a
NO
Astenopi
a
SI
F
A
B
B
C
B
C
C
D
B
C
C
C
C
C
A
C
C
D
C
D
C
D
B
A/B
C
B/C
E
Legenda
A idoneo senza prescrizioni
B idoneo con prescrizione controllo medico competente più frequente
C idoneo con prescrizione controllo oculistico e medico competente più frequente
D idoneo con prescrizione di limitazione temporale della durata complessiva del lavoro al VDT
aumentando numero delle pause
E temporaneamente non idoneo
F non idoneo (mansioni ad hoc)
Note
1. Visus valutato con la miglior correzione possibile e tollerabile per vicino e lontano
2. Patologie oculari croniche importanti da valutare caso per caso
3. L’evolutività determina il passaggio da A e B a C.
4. Per la significatività dell’astenopia, in relazione ai casi B/C ovvero D, vedi testo pagg. 23-24.
Tab. 5 – Periodicità del ricontrollo e ulteriori interventi preventivi per visite
ergoftalmologiche
Reperto
ergoftalmologico *
Alterazioni gravi
Tempo di
esposizione
(ore
medie/settimana)
> 20
≤ 20
Alterazioni lievi
> 20
≤ 20
Alterazioni assenti
> 20
10 – 20
< 10
Tempo di
ricontrollo
Ulteriori interventi
preventivi
6 mesi
1 anno
Eventuale
correzione della
ametropia e
rieducazione
ortottica
Eventuale
correzione della
ametropia e
rieducazione
ortottica
Nessuno
Nessuno
Nessuno
1 anno
2 anni
2 anni
3 anni
Non ricontrollo
* Sono considerate sole le alterazioni ergoftalmologiche importanti (disturbi
della binocularità, dell’accomodazione e della refrazione possibilmente
evolutivi)
Da: L’ergoftalmologia per la tutela della funzione visiva nei luoghi di lavoro.
Piccoli B. Miglior M.
Grieco A. e coll, Atti del VII Congresso Nazionale della S.I.E.T.O. Siena 16-18
febbraio 1990 (modificata)
Tab. 6 – Periodicità del ricontrollo e ulteriori interventi preventivi per visite
ergoftalmologiche successive alla prima
Reperto
Reperto
ergoftalmologico ergoftalomologico
attuale
precedente
Invariato
Invariato
Invariato
Invariato
Invariato
Aggravamento di
alterazioni
pregresse o
insorgenza di
alterazioni gravi
Aggravamento
contenuto di
alterazioni
pregresse o
insorgenza di
alterazioni lievi
Alterazioni
Alterazioni
Alterazioni
assenti
Alterazioni
Alterazioni
Alterazioni
assenti
Alterazioni
Alterazioni
Alterazioni
assenti
Tempo di
esposizione
(ore
medie/sett.)
> 20
> 20
> 20
1 (2) anni
2 (3) anni
3 (4) anni
Nessuno
Nessuno
Nessuno
gravi
lievi
≤ 20
≤ 20
≤ 20
2 (3) anni
3 (4) anni
4 (5) anni
Nessuno
Nessuno
Nessuno
gravi
lievi
__
__
__
6 mesi
6 mesi
6 mesi
> 20
1 anno
≤ 20
2 anni
gravi
lievi
Alterazioni gravi
Alterazioni lievi
Alterazioni
assenti
Tempo di
ricontrollo
(*)
Ulteriori
interventi
preventivi
Eventuale
correzione
dell’ametropia e
rieducazione
ortottica:
riduzione
dell’esposizione
(dopo più controlli
positivi)
Eventuale
correzione
dell’ametropia e
rieducazione
ortottica:
riduzione
dell’esposizione
(dopo più controlli
positivi).
* i numeri tra parentesi si riferiscono a controlli successivi al secondo.
Da : L’ergoftalmologia per la tutela della funzione visiva nei luoghi di lavoro.
Piccoli B. Miglior M. Grieco A. e coll. Atti del VII Congresso Nazionale della
S.I.E.T.O. Siena, 16-18 febbraio 1990 (modificata).
Da GILV “Il rapporto tra lavoro e visione sotto il profilo medico preventivo:
primi orientamenti per un corretto approccio
ergoftalmologico – parte
seconda, metodo. Med. Lav. 1993, 84, 4 324-331(10)
b) apparato muscolo-scheletrico.
L’utilizzo di VDT può causare disturbi e danni all’apparato muscolo- scheletrico
ed in particolare a:
colonna vertebrale : da posture fisse e/o incongrue
arto superiore : da movimenti ripetuti (digitazione-uso di mouse)
-
La sorveglianza sanitaria con riferimento al rischio da postura, prevede la
valutazione clinica dell’apparato locomotore secondo la metodologia e con gli
strumenti descritti nel protocollo “Movimentazione Manuale dei carichi”
La scheda all. 8 “valutazione clinica dell’apparato locomotore” è una sezione
specifica da allegare alla cartella sanitaria.
La sorveglianza sanitaria con riferimento al rischio da movimenti ripetuti,
prevede la valutazione clinica dell’arto superiore. secondo la metodologia e con
gli strumenti descritti nel protocollo “movimenti e sforzi ripetuti degli arti
superiori”.
La scheda all. 9 Valutazione clinica per patologie dell’arto superiore” è una
sezione specifica da allegare alla cartella sanitaria
Criteri di idoneità
Data la efficacia e la praticabilità degli interventi possibili di tipo preventivo
(strutturazione del posto di lavoro, organizzazione de] lavoro, informazione e
formazione degli addetti —tipo Back school”), non si configurano situazioni di
“non idoneità per problemi connessi alla postura. Possono essere oggetto di
“prescrizioni, in relazione alle condizioni individuali, modifiche organizzative
finalizzate alla interruzione della fissità degli atteggiamenti posturali, (es.
pause ) o la pratica di esercizi muscolari ( rilassamento, stiramento, rinforzo).
La indicazione ad interventi di informazione- formazione dei
comprensivi anche di sedute collettive di “educazione motoria”,
opportuna, diviene imperativa quando la prevalenza dei disturbi nel
lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria, è superiore alla
attesa. ( cfr. bibliografia protocollo M.M.C.).
lavoratori,
comunque
gruppo dei
prevalenza
Relativamente alle patologie dell’arto superiore, sono di riferimento per il
giudizio di idoneità limitata o non idoneità, i criteri esposti nello specifico citato
protocollo.
Il riscontro, nei lavoratori sottoposti a sorveglianza sanitaria. di quadri
patologici impone una valutazione approfondita delle specifiche condizioni di
lavoro.
c) Stress- affaticamento mentale
La analisi delle condizioni di lavoro per gli aspetti correlati allo stress o
affaticamento mentale è complessa, stante principalmente la loro genesi
multifattoriale.
APPENDICE: riferimenti normativi e bibliografici
1)
2)
3)
4)
D. Lvo 626/94 – titolo VI e allegato VII (integrato dal D. Lvo 242/96)
L. 29/XII/2000 n° 422 – art. 21 – Modifiche al D.Lvo 626/94
Decreto Min. lavoro 2/X/2000 – Linee guida d’uso dei VDT
Circolare Min. Lavoro 16/2001 – Chiarimenti operativi in ordine alla
definizione di “lavoratore esposto” e “Sorveglianza Sanitaria”
5) Sentenza Corte di Giustizia CEE 12/XII/1996
6) Norme UNI
-
UNI EN 29241 parte 1^ - Requisiti ergonomici per il lavoro di ufficio con
videoterminali (VDT)
UNI 10530 – Sistemi di lavoro e illuminazione
UNI 10380 – Illuminazione di interni con luce artificiale
UNI 7498 – Sedie e poggiapiedi dimensioni e caratteristiche costruttive
UNI 8582 – Sedie e sgabelli determinazione della stabilitàù
UNI
7367 – Piano di lavoro – scrivania e sedia – tavolo per
videoterminale sedia
UNI 9095 – Tavoli per VDT – dimensioni
7) Conferenza dei Presidenti delle Regioni e della Province Autonome:
Sicurezza e salute nei luoghi di lavoro – Linee guida per l’applicazione del
D.Lvo 626/94
8) G. Molteni – GC Cesana: “Lavoro terziario e salute” Ed. Masson
9) Piccoli – D’Orso – Troiano et AA: “Significance and role of working condition
analysis in ergophthalmological surveillance of vales display unit operators –
work with display units 92 – Luczak Caber (Editors)
10) G.I.L.U . – “Il rapporto tra lavoro e visione sotto il profilo medico
preventivo: primi orientamenti per un corretto approccio ergooftalmologico“
parte I e II – Med. Lav. 1993: 84, 4 pagg. 324-331
11) Dossier Ambiente n° 30 – “Videoterminali – salute e lavoro”
12) Atti 53 “Congresso S.I.L.M. “ Stresa 1990 – in particolare:
- Barbieri Arduini Gullo et AA – “Sensibilità specificità delle apparecchiature di
screening visivo – pagg. 423-426
- Piccoli – Gratton – “Visione e lavoro d’ufficio” – pagg. 99-110
- Bergamaschi – Apostali – Semeraro: “Criteri per la valutazione della
funzione visiva e per la formulazione del giudizio di idoneità lavorativa
specifica degli operatori al VDT” – pagg. 491-496
13) Grieco .- Piccoli – “Visione e lavoro” Nota I: Metodo per la valutazione del
carico di lavoro visivo e delle condizioni illluminotecniche nei luoghi di
lavoro – Med. Lav. 5, 496-514, 1982
14) Piccoli – Perris – Gratton – Grieco: Visione e Lavoro – Nota II : Metodo
per lo studio della funzionalità visiva in lavoro – Med. Lav. 1985, 76:3, 238245
15) Baldasseroni – Fusini- Tartaglia “Considerazioni epidemiologiche sullo
screening oculistico in Medicina del Lavoro” Med Lav. 1994, 85, 2: 99-106
16) Pierini –Piccoli - Moroni “Dermatiti in operatori a VDT: rassegna della
letteratura” Med.Lav. 1991, 82, 5: 451-457
17) Rechichi – Scullica “Asthnopie et ecran de Visualization ” J.F. Ophtalmol.
1990, 13, 8/9 – 456-560
18) RosE “Workplace Video Display Terminals and Visual fatigue” J.O.M. 29,
4, 1987 pagg.321-324
19) Bergqvist U.O. “Video display terminals and health” Scand. J. Work
Environ. Health 10, 1984 pag. 2
20) Apostoli – Bergamaschi et AA “ Funzione visiva ed idoneità al lavoro” –
Folia Med. 69 (II) 13-34, 1998
21) Bergqvist U.: “Possibile effects of working with V.D.U.” – British Journal
of Industrial Medicine: 46: 217-221, 1989
22) Bergqvist U. et AA “Eye discomfort and work with visual display
terminals” Scan. J. Work Environ. Health, 1994, 20
23) Scullica L. Rechichi C. “The influence of refractive defects on the
appearance of asthenopia in subjects employed at videoterminals
(Epidemiological survey on 30000 subjecte) Bull.Ocul, 68, 1989, 7:25-48
24) Colombini D. Occhipinti E. “Messa a punto e prima sperimentazione di
una procedura per l’espressione di indici sintetici di rischio nella valutazione
delle posture fisse prolungate” 53° Congresso S.I.M.L.I.I. Stresa 1990
25) Colombini-Occhipinti-Greco-Boccardi-Menoni “Posture di lavoro e
artropatie” Comune di Milano 1986
26) Bergqvist U. Wolgaste et AA “Muscoloskeletal disorders among visual
display terminal workers: individual, ergonomic and work, organizational
factors” Ergonomics 38:763-776, 1995
27) Occhipinti-Colombini-Molteni-Greco “Posture, artropatie e lay-out nel
lavoro nel lavoro di ufficio” 53° Congresso S.I.M.L.I.I. Stresa 1990