OSPEDALE DI ALZANO LOMBARDO
ATTIVITA’ DI SALA PARTO
ANNO 2010
A CURA DI: PATRIZIA D’ORIA
CON LA COLLABORAZIONE DELLE OSTETRICHE
MARCHESI, SONIA BRUGALI, CHIARA GOTTI
SARA
PRESENTAZIONE
La scelta dell’ospedale dove la gravida andrà a partorire
prevede la valutazione di diversi aspetti, il più importante dei
quali dovrebbe essere la conoscenza delle qualità operative
e dei risultati clinici ottenuti.
Attraverso la pubblicazione di questo report vorremmo far
conoscere la nostra realtà assistenziale alle donne che
intendono partorire presso il nostro Ospedale e agli operatori
che già collaborano con la nostra Unità Operativa o che
semplicemente vogliono conoscerla più a fondo.
Ricordiamo che il nostro ospedale già dal 1998 offre alle
donne la possibilità di partorire in acqua ed ha sviluppato
quindi una grande esperienza con la massima professionalità
e sicurezza nelle modalità di assistenza al parto in acqua.
La nostra attività clinica si basa sulla
condivisione di
modalità operative omogenee, che fanno riferimento a linee
guida elaborate in base alle evidenze della letteratura e che
vengono costantemente aggiornate anche in relazione
all’analisi della nostra specifica realtà assistenziale.
Privilegiamo una conduzione clinica basata sul valore della
discussione collettiva come momento di aggiornamento e
confronto per una continua verifica del nostro operato.
Ogni anno eseguiamo un’analisi interna della qualità
dell’assistenza attraverso l'elaborazione ragionata dei nostri
risultati, avendo come obiettivo il miglioramento continuo
delle prestazioni offerte e la puntuale informazione di tutti gli
operatori sanitari e delle donne in gravidanza.
Al termine del libretto abbiamo voluto inserire alcuni dati
relativi alla nostra attività chirurgica e alle attività
ambulatoriali attive presso la nostra unità operativa.
Silvia von Wunster
Fig 1. NUMERO NATI 1997-2010
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
1250
1200
1150
1100
1050
1000
950
900
850
800
750
700
650
600
550
500
N. Parti
Il numero di nati nelle nostre sale parto è in costante
aumento, rispondendo non solo alle necessità delle gravide
della Valle Seriana, che rappresentano poco meno del 50%
delle afferenze, ma anche di Bergamo città e di altre aree
della nostra provincia. Le aree di provenienza sono indicate
nella tabella seguente .
AREE DI PROVENIENZA DELLE DONNE
GRAVIDE
Fig 2. TAGLI CESAREI (%)
40
30
20
26,5
21
19,5
21,1
19,6
22,3
21,6
19,4
19,8
10
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
% Cesarei
Val Seriana
Bergamo-Dalmine
Seriate ed est provincia
Isola Bergamasca
Valli Brembana e Imagna
Bassa provincia Bergamo
Fuori provincia
Alta Val Seriana
Totale
N
573
223
155
87
79
36
33
27
1213
%
47,2
18,4
12,8
7,2
6,6
3
2.7
2,1
100
Il tasso di Tagli Cesarei è stato contenuto negli ultimi
anni tra il 20 e il 22 %, ponendosi al di sotto non solo della
media italiana (37,4%) ma anche di quella lombarda
(27,6%)(Rapporto Cedap 2010). Nel 2007 abbiamo
assistito anche nella nostra divisione ad un aumento del
numero di TC, specie di quelli elettivi (precesarizzate,
indicazioni specialistiche esterne).
La costante attenzione a questo problema, che è un
problema nazionale, ci ha permesso di contenere
ulteriormente il numero dei TC, che quest'anno risulta
essere del 19,4 %.
Tale obiettivo è stato raggiunto anche proponendo alle
donne con feto in presentazione podalica, e quindi
candidate al TC in elezione, l'opportunità del rivolgimento
manuale del feto per manovre esterne, con una
percentuale di successo di circa il 50 % (rivolgimenti
favorevoli e che quindi evitano il TC d'elezione).
Fig 3.
PARTI OPERATIVI con Ventosa ostetrica
2002-2010
10
9,3
9
8
7
6
5
4
7,9
6,8
7,5
4
4,2
4,5
5,3
5,8
3
2
1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Ventosa Ostetrica
2008
2009
2010
L'aumento in questi ultimi anni di parti operativi è motivato
dai principi di miglioramento continuo che hanno posto
attenzione alla riduzione del numero di TC in periodo
espulsivo, alla limitazione di manovre di compressione
manuale esterna sull'addome materno (manovre di
Kristeller), all'aumentato numero di parti in analgesia
epidurale.
Ha contribuito inoltre a questo aumento, l'utilizzo delle
nuove ventose ostetriche, monouso, molto delicate e di
rapida applicazione. Anche questa procedura viene
tenuta sotto costante e rigoroso controllo per contenerne
l'uso nelle reali necessità.
CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE ASSISTITA
ANNO 2010
PARTI
N
Singoli
1198
Gemellari
15
Totale
1213
NATI
N
Nati vivi
1223
Nati morti
5
1228
Totale
Nelle prossime tabelle verranno descritti nel dettaglio le
caratteristiche materne, la presenza di fattori di rischio, la
modalità del parto e gli esiti neonatali dei nati vivi.
Nello specifico 1208 parti e 1223 nati vivi .
Ogni caso di morte perinatale
dettaglio nella tabella 36.
verrà descritto nel
Tabella 1. ETA’ MATERNA
anni
N
%
<20
12
1
20-24
76
6,3
25-29
295
24,5
30-34
442
36,6
35-39
316
26,1
≥40
67
5,5
Totale
1208
100
Tabella 2. PARITA’
N
%
Nullipara
604
50
Pluripara
475
39,3
Nullipara preTC
106
8,8
Pluripara preTC
23
1,9
Totale
1208
100
Nel 2010 il 10,7 % delle donne con pregresso taglio
cesareo ha scelto di attendere il travaglio spontaneo per
un parto di prova per via vaginale.
Tabella 3. CITTADINANZA
Italiana
982
81.3%
Straniera
226
18,7%
Totale
1208
100%
La presenza delle donne straniere nella nostra sala parto
ha avuto una flessione rispetto allo scorso anno (-2%). La
nostra realtà si differenzia quindi di poco da quella del
Nord Italia che attesta la presenza di donne straniere in
sala parto intorno al 20% (CEDAP 2010). Nella tabella
successiva sono analizzate le nazioni di provenienza delle
nostre straniere , con una netta prevalenza della
popolazione immigrata africana.
Tabella 4. NAZIONALITA’ STRANIERE
%
Africa
55,3
Est Europa
27
Americhe
9,7
Asia
4
Europa centrale
3,1
Nord Europa
0,9
Totale
100
Tabella 5. EPOCA GESTAZIONALE
EG
N
%
< 34
0
0
34-34.6
9
0,7
35-36.6
34
2,8
37-41,2 1086
90
≥ 41,3
Totale
6,5
100
79
1208
Tabella 6. PESO alla NASCITA
grammi
N
%
<1800
1
0,1
1800-1999
4
0.3
2000-2199
10
0.8
2200-2499
44
3,6
2500-2999
267
21,8
3000-3999
820
67,1
≥ 4000
77
6,3
Totale
1223
100
Esiste un limite di accesso alla nostra sala parto poichè
non avendo il reparto di Patologia Neonatale accettiamo
per il parto solo gravide con epoca gestazionale uguale o
superiore a 34 settimane e con peso fetale alla nascita
stimato di almeno 1800 g. Da tempo promuoviamo il
trasferimento
della
gravida
prima
del
parto
( “ trasferimento in utero ” ), rispetto a quello di un
neonato gravemente prematuro dopo il parto. La guardia
ostetrica attiva, la guardia pediatrica e quella
anestesiologica presenti 24 / 24 ore sono in grado di
garantire nella nostra struttura il parto sicuro per la madre
e per il neonato, con tutta l’attenzione necessaria .
Tabella 7. CARATTERISTICHE DELLA
POPOLAZIONE ALL’IMMISSIONE IN SALA PARTO
N
%
Fisiologica
711
58,9
Rischio materno
270
22,3
Rischio fetale
227
18,8
Totale
1208
100
Al momento del ricovero
in ospedale ogni donna
gravida viene valutata in
base alla sua storia
clinica generale, alla sua
anamnesi durante la
gravidanza ed
alle
condizioni
ostetriche
presenti all’ammissione in
sala parto.
Il tipo e le modalità di assistenza medica vengono
organizzate in base agli eventuali fattori di rischio
individuati. La tabella 8 evidenzia che il 41% della
popolazione ammessa nella nostra sala parto presentava
almeno un fattore di rischio materno e/o fetale.
Tabella 8. FATTORI di RISCHIO
PRE-TRAVAGLIO
Rischio materno
N
Rischio fetale
N
Pregressa
chirurgia sull'utero
114
Gravidanze oltre il
termine
66
Ipertensione
Preecl/Hellp
31
Oligoidramnios
35
Diabete materno
49
Prematurità
21
Epatopatie
materne
25
PROM > 24 ore
63
Placenta previa
4
IUGR
14
Gemellarità
12
Macrosomia
12
Altro
35
Altro
16
Totale
270
Totale
227
Abbiamo distinto per comodità i rischi pre-travaglio in
materni e fetali considerando quelli più importanti, anche
se spesso erano presenti più rischi associati.
Singoli
N %
Gemellari
N
%
N
Totale
%
Parto eutocico
884
74
8
53,4
892
73,8
Ventosa ostetrica
82
6,9
0
0
82
6,8
TC in travaglio
94
7,9
2
13,3
96
7,9
TC elettivo
125 10,5
5
33,3
130
10,7
8
0,7
TC per fall. induzione
Totale
8
0,7
1193 100
15
100
1208 100
Tabella 9. MODALITA’ DEL PARTO
Nelle gravidanze singole la possibilità di parto per via
vaginale è stata poco più dell’ 80 %, con il 6,9% di parti
operativi con ventosa.
Nelle gravidanze gemellari assistiamo il parto per via
vaginale solo quando entrambi i feti sono in presentazione
cefalica ed in assenza di patologie concomitanti.
Quest’anno tale condizione si è presentata nel 66,7 % dei
casi e di questi i 4/5 hanno partorito per via vaginale.
Nelle Tabelle successive gli 8 casi di fallimento d’induzione
verranno considerati insieme al gruppo dei TC elettivi.
Parto eutocico
Nullipara
N
%
421 69,7
Pluripara
N
%
438 92,2
Ventosa ostetrica
66
10,9
10
2,1
TC in travaglio
73
12,1
10
2,1
TC elettivo
44
7,3
17
3,6
Totale
604
100
475
100
Tabella 10. MODALITA’ DEL PARTO
per PARITA’(escluse preTC) (n 1079)
Le pazienti nullipare hanno un rischio aumentato di parti
operativi e TC in travaglio rispettivamente di 5 e 6 volte.
Tabella 11. MODALITA’ DEL PARTO PER
EPOCA GESTAZIONALE
Parto eutocico
VO
TC in travaglio
TC elettivo
Totale
34-36.6
N %
22 51,2
2
4,6
4
9,3
15 34,9
43
100
37-41.2
N %
808 74,4
71
6,5
86
7,9
121 11,2
≥ 41.3
N %
62
78,5
9 11,4
2
2,5
6
7,6
1086 100
79
100
Tabella 12. MODALITA’ DEL PARTO PER
PESO ALLA NASCITA (g)
< 2000
N %
Parto
eutocico
Ventosa
ostetrica
TC in
travaglio
2
20002499
N %
25002999
N %
40
33 61,1
-
-
21
7,9
6,7
30003999
N %
189 70,8 623
-
8
14,8
18
TC elettivo
3
60
13
24,1
39 14,6
Totale
5
100
54 100
267 100
55
63
79
≥ 4000
N %
76
53
68,8
6,7
6
7,8
7,7
9
11,7
9,6
9
11,7
820 100
77 100
La prematurità ed il basso peso alla nascita aumentano il
rischio di TC. Anche nelle gravidanze oltre il termine
aumenta il rischio di parti operativi in travaglio ,
soprattutto se la condizione è associata a riduzione di
liquido amniotico.
Secondo i dati della letteratura internazionale più
autorevole, confermati anche dalla nostra esperienza, la
condizione di macrosomia fetale ( elevato peso del
neonato ) non è associata ad un aumento di parti
operativi. Questo probabilmente perché non è presente
un dismetabolismo glucidico ( diabete ), che viene
gestito con specifici protocolli ostetrici: infatti nei casi
selezionati con diabete pregestazionale e gestazionale
scompensato interveniamo con l' induzione del travaglio
prima del termine, in accordo con i suggerimenti dei
Centri di riferimento.
Tabella 13. MODALITA’ DEL PARTO DELLE
226 CITTADINE STRANIERE ( parti singoli)
Straniere
N
%
Italiane
N %
Parto spontaneo
156
69,1
728
75,3
Ventosa ostetrica
14
6,2
68
7,1
TC in travaglio
20
8,8
74
7,7
TC elettivo
32
14,1
93
9,6
1,8
4
0,4
TC per fall. induzione
Totale
4
226 100
967 100
La modalità del parto delle 226 cittadine straniere è
sostanzialmente sovrapponibile a quello delle italiane: l’unico
dato che si discosta in maniera significativa è il ricorso al TC
elettivo che è più alto nelle pazienti straniere(14,1 vs 9,6 ): ciò
è in controtendenza anche rispetto al dato italiano che
vede il tasso di TC superiore nelle donne italiane rispetto a
quelle straniere.
Nell’analisi dei nostri dati questo sembra giustificato dalla
presenza nel gruppo di cittadine straniere di un numero
elevato di pazienti con più di un TC precedente , situazione
per la quale nel nostro reparto eseguiamo un TC iterativo in
elezione.
Tabella 13. MODALITA’ DEL PARTO IN BASE
AI FATTORI DI RISCHIO
Fisiologia
N
%
Rischio
N %
Totale
N
%
Parto spontaneo
599 84
293
59
892
Ventosa ostetrica
43
6,1
39
7,8
82
TC in travaglio
40 5,7
56
11,3
96
TC elettivo
27 3,9
103
20,7
130
6
1,2
8
TC fall. induzione
Totale
2
0,3
711 100
497 100
1208
La presenza di un fattore di rischio importante o più fattori
incidono sul tipo di parto. L'età materna invece, non sembra
influenzare significativamente la modalità del parto.
Tabella14. INDICAZIONI PRINCIPALI AL TC IN
TRAVAGLIO
N
%
Anomalie della CTG
32
33,4
Distocia dinamica
27
28,2
Distocia meccanica
26
27,1
Presentazione anomala
8
8,3
PreTC/Isterotomia
2
2
alterazioni per analgesia
1
1
Totale
96
100
La principale indicazione dei TC in travaglio è stata la
presenza di anomalie della cardiotocografia: una migliore
interpretazione
dei
tracciati
cardiotocografici
e
l’introduzione dell’amnioinfusione durante
il travaglio
hanno permesso una riduzione negli anni del numero di
TC per questa indicazione . L’applicazione di linee guida
discusse e condivise da tutti gli operatori di sala parto, ha
dato la possibilità inoltre di correggere in molti casi le
distocie dinamiche e meccaniche del travaglio,
N
%
PreTC
69
50
Presentazione podalica
45
32,7
Anomalie della CTG
4
2,9
Fallimento induzione
8
5,8
Patologia ipertensiva
2
1,4
Iposviluppo
4
2,9
Placenta previa
4
2,9
Altro
2
1,4
Totale
138
100
mantenendo tassi di TC, per queste indicazioni,
negli ultimi anni.
stabili
TAB 15. INDICAZIONI TC ELETTIVO
La percentuale di TC elettivi è quella più suscettibile
alle indicazioni degli operatori esterni all’Unità Operativa
ospedaliera e prevede politiche di prevenzione articolate e
complesse sul territorio.
La politica
di ammissione al travaglio di prova delle
precesarizzate, l’esecuzione del rivolgimento per manovre
esterne nelle presentazioni anomale e la proscrizione delle
indicazioni specialistiche non validate dalla letteratura, ci ha
portato ad una inversione di tendenza del tasso di TC
inferiore al 20%. E' comunque necessario un intervento
culturale e di informazione su tutti gli operatori sanitari del
territorio
per diffondere una filosofia ed una visione
unitaria del percorso nascita , il più precoce possibile al
fine di evitare che un'informazione approssimativa o non
corretta
condizioni il vissuto e l'atteggiamento della
gravida. Nelle tabelle successive vengono riportati i tassi di
TC degli ultimi quattro anni rispetto alle maggiori indicazioni.
Tab 16. TC per anomalie presentazione
2007-2010
5
4,5
4, 5
3,9
4
3,8
3, 5
2,9
3
2, 5
2007
2008
2009
2010
Tab 17. TC per alterazioni CTG
2007-2010
5
4,7
4, 5
4
3,3
3, 5
3
3
3
2, 5
2
2007
2008
2009
201
0
Tab 18. TC in preTC 2007-2010
100
90
85,5
80
82,6
71,8
70
69,7
60
50
2007
2008
2009
2010
Tabella 19. TRAVAGLIO DI PARTO NELLE
PRECESARIZZATE (129 casi )
100 %
Parto eutocico
63,5%(33)
Travaglio di
prova
40,3% (52)
TC elettivo
59,7%(77)
VO
11,5%(6)
TC travaglio
25%(13)
Tabella 20. MODALITA’ DI PARTO NELLE
PRECESARIZZATE
Nulliparep
reTC
N
%
Parto
spontaneo
Ventosa
ostetrica
19
18
Pluripare
preTC
N %
14
6
5,6
TC in travaglio
11
10,4
2
TC elettivo
70
totale
61
/
Totale
N
%
33 25,5
6
4.5
8,6
13
10
66
7 30,4
77
60
106 100
23 100
129 100
Questa condizione, pur comportando un modesto
aumento del rischio in travaglio rispetto ai casi in cui
non
sia
presente,
non
costituisce
una
controindicazione assoluta a un tentativo di travaglio
finalizzato ad un parto vaginale.
Il timore principale che caratterizza questi travagli è
quello di una possibile rottura d’utero, evento che nei
trials disponibili in letteratura si presenta con una frequenza dello 0.3%-0.8%, nei casi di incisione del segmento uterino bassa/trasversale, nel pregresso TC. E’
corretto dire che questo evento può occorrere anche
in parti vaginali senza pregressi TC, in questo caso la
frequenza descritta è dello 0.1% - 0.2%.
L’équipe clinica valuterà attentamente la storia clinica della paziente precesarizzata che desidera accedere al travaglio ed escluderà la presenza di condizioni che controindichino il tentativo di travaglio per parto vaginale.
Nella nostra Sala Parto esistono delle procedure da attivare in corso di situazioni critiche come la rottura d’utero per l’espletamento di un taglio cesareo d’emergenza, essendo necessario procedere all’espletamento rapido dell’ intervento chirurgico. Non esistono
controindicazioni specifiche per l’attuazione di un’analgesia in travaglio di parto dopo pregresso TC ( a
meno che non siano presenti altre controindicazioni
per questa terapia antalgica).
Tabella 21. MODALITA’ INSORGENZA
del TRAVAGLIO (esclusi 130 TC elettivi )
N
%
Spontaneo
774
71,8
Indotto
304
28,2
Totale
1078
100
Esistono alcune condizioni cliniche che, qualora si
prolunghino nel tempo, possono comportare un rischio
aumentato di morbosità e mortalità materno-fetale.
Per tale motivo in questi casi è suggerita l’induzione del
travaglio di parto con tempi e modalità legati alla
preparazione locale materna. Quest’anno sono state
indotte il 28,2% delle gravide. Nella maggior parte dei casi
(67,7%) per indurre il travaglio vengono usate le
prostaglandine sintetiche con preparazione vaginale.
Nella tabella 23 sono indicate le indicazioni più importanti
per l’induzione del travaglio.
Tabella 22. MODALITA’ DI INDUZIONE
N
%
Prostaglandine
200
65,8
Amnioressi
78
25,7
Ossitocina
26
8,5
Totale
304
100
Tabella 23. INDICAZIONI ALL’INDUZIONE
N°
%
OT
65
21,4
Prom con f. rischio
Prodromi protratti
60
39
19,7
12,8
Oligoidramnios
38
12,5
Preeclampsia
27
8,9
Diabete
Epatopatia
23
22
7,6
7,2
Polidramnios
9
3
IUGR
Varie
Totale
2
19
304
0,7
6,2
100
Tabella 24. MODALITA’ D’INDUZIONE e PARTO
(esclusi 130 TC elettivi )
Parto
spontaneo
Ventosa
ostetrica
TC in
travaglio
TC fall ind
Totale
Travaglio
Indotto
N
%
Travaglio
Spontaneo
N %
Totale
N
219 72,1
673 86,9
892
31 10,2
51 6,6
82
46 15,1
50 6,5
96
-
8
8 2,6
304 100
774 100
1078
Il tasso di fallimento di questa procedura è basso e solo
nel 2,6% (8 pazienti) di tutte le 304 induzioni è stato deciso
l’abbandono della procedura ed effettuato un taglio
cesareo.
Tabella 25. TRAVAGLI E
PARTI IN VASCA
2002-2010
N
%
Travaglio in
vasca
910
15%
Parto in vasca
581
9%
Negli ultimi 9 anni poco più di 900 donne hanno scelto di
affrontare il travaglio in vasca e più di due terzi delle stesse
hanno completato il parto con l'espulsione del bambino in
acqua.
Il parto in acqua prevede un’approfondita conoscenza della
fisiologia di questo evento ed il suo rispetto nella modalità di
assistenza, che differisce da quella tradizionale.
Dobbiamo nello stesso tempo essere in grado di riconoscere
tempestivamente, mediante una specifica semeiotica poco
invasiva, le eventuali complicanze e gestirle in modo efficace.
Le modalità di accesso e di conduzione del parto in acqua sono
caratterizzate da un preciso protocollo di assistenza, basato sui
dati della letteratura internazionale, alimentato dal confronto
con i centri italiani più autorevoli e modificato nel tempo
secondo la nostra esperienza.
Da oltre 10 anni i offriamo alle gravide la possibilità di travagliare
e partorire in acqua. Siamo quindi il Punto Nascita con maggiore
esperienza per l’assistenza al parto in vasca e garantiamo con la
massima sicurezza, il benessere feto-neonatale e la soddisfazione
materna per l’esperienza del parto in acqua, in cui crediamo.
Tabella 26. POSIZIONI DEL PARTO
(esclusi TC e VO)
N
%
456
51,1
Litotomica
99
11,1
Seduta
106
11,9
Carponi
57
6,4
Vasca
76
8,5
Fianco
43
4,8
Accovacciata
41
4,6
Eretta
14
1,6
Semiseduta libera
Totale
892
100
N
%
Perineo integro
240
24,7
Lacerazione I / ninfo
275
28,2
Lacerazione II
228
23,4
Lacerazione III
5
0,5
E.paramediana
221
22,7
E.mediana
1
0,1
Lacerazione cervicale
14
1,4
Totale
974
100
Durante il travaglio privilegiamo le posizioni libere della
donna per un maggior controllo del dolore e un migliore
scambio ematico materno-fetale. Anche al parto è stata
ridotta ulteriormente rispetto ai tre anni precedenti con
solo l’11% la posizione litotomica ( donna sdraiata sulla
schiena con arti inferiori sui gambali) con il suggerimento
di posizioni libere più favorevoli. Tutto ciò è stato possibile
anche per la migliorata possibilità di movimento della
donna in seguito alle nuove tecniche di analgesia
epidurale, che permettono la mobilizzazione.
Tabella 27. ESITI PERINEALI dopo PARTO
VAGINALE (PE e VO)
Il 24,7% delle donne dopo il parto ha un perineo
NO
VASCA
PETIDINA
EPIDURALE
Tot
638
128
5
299
1070
59,6 %
12 %
0,5%
27,9%
100 %
integro. Complessivamente più del 50% delle
donne ha al massimo una lacerazione di primo
grado grazie alla buona assistenza da parte delle
nostre ostetriche.
L’episiotomia viene eseguita sempre solo su
indicazione specifica.
Tabella 28. MODALITA' DI ANALGESIA
(esclusi 138 TC elettivi)
Tabella 29. ANALGESIA EPIDURALE E PARTI
(esclusi TC elettivi)
PE
TC Tr
VO
totale
Nessuna
565 88,6%
39 6,1%
34 5,3%
638 100%
Epidurale
201 67,2%
56 18,7%
42 14,1%
299 100%
Vasca
123 96,1%
1 0,8%
4 3,1%
128 100%
Petidina
3 60%
-
2 40%
5
100%
Nel 2010 sono state eseguite 299 analgesie epidurali in
travaglio di parto (27,9%) a cui vanno aggiunte quelle
eseguite per le pazienti con interruzione terapeutica della
gravidanza del II trimestre e quelle con morti endouterine.
Le 4 VO del gruppo vasca sono state eseguite su gravide
che hanno beneficiato del rilassamento in acqua e poi
sono uscite per distocia o alterazioni del battito cardiaco
fetale. Dal mese di luglio 2009 abbiamo la possibilità
dell'analgesia epidurale per tutte le donne che la
richiedono per la presenza continua dell'anestesista di
guardia nelle 24 ore.
Sono state privilegiate alcune condizioni cliniche come i
casi di induzione farmacologica del travaglio ( 123 pz ), di
precedente intervento di taglio cesareo (17 pz ) e nel
caso di pazienti minorenni (8 pz). Inoltre il 75,9% delle
donne che hanno richiesto l’analgesia erano nullipare .
Per questa selezione il rischio di parti operativi con
ventosa e di taglio cesareo in travaglio nelle gravide con
analgesia è comunque superiore rispetto alla popolazione
generale.
Tabella 30. POST-PARTUM
N
%
Fisiologico
1143
94,5
Atonia
54
4,4
Ematoma
1
0,1
Risutura
0
0
Revisione cavità
5
0,5
Tamponamento uterino
2
0,2
Demolitore dopo PV
2
0,2
HELLP
1
0,1
Totale
1208
100
Tabella 31. PUERPERIO
N
%
Fisiologico
1108
91,8
Anemia hb <8g/dl
34
2,8
Problemi urinari
16
1,3
Subinvoluz. con farmaci
17
1,4
Subinvoluz. con RCU
3
0,2
Iperpiressia
3
0,2
Risutura
1
0,1
Trasfusioni
13
1,1
altro
13
1,1
Totale
1208
100
.
Tabella 32. PERDITA EMATICA E
MODALITA’ DEL PARTO
N
%
PE
TCe
TC tr
VO
500 cc
956
79,1
750
86
65
55
501-1000 cc
203
16,8
110
41
27
25
> 1000 cc
49
4,1
32
11
4
2
Totale
1208
100
892
138
96
82
Il parto operativo con ventosa ed il Taglio Cesareo in
travaglio
aumentano il rischio
di perdita ematica
superiore ai 500 cc
( circa del 30 % maggiore alla
perdita ematica media durante un parto spontaneo ).
Tabella 33. SECONDAMENTO
Secondamento manuale: 18 (1,8%)
Il numero di secondamenti manuali ( estrazione
manuale della placenta in anestesia ) è
lievemente
aumentato
rispetto
agli
anni
precedenti (media 1,2%) .
Tabella 34. EQUILIBRIO ACIDO/BASE
SU FUNICOLO ALLA NASCITA (n° 167 non eseguiti)
N
%
pH <7
4
0,4
pH 7-7.20
167
15,8
Lattato ≥ 6
0
0
Lattato < 6
1
0,1
pH > 7.20
817
83,7
Totale
1056
100
L’equilibrio acido-base eseguito sul sangue prelevato
dall’arteria del cordone ombelicale alla nascita è
l’indicatore
più
sensibile
delle
condizioni
cliniche/metaboliche del neonato.
Tale prelievo di controllo è stato eseguito nell’86,3% dei
parti, escludendo i parti in vasca e le condizioni in cui non
è stato possibile eseguire l’analisi per campione
insufficiente( 167 casi).
Il 83,7% dei nati con pH eseguito ha mostrato un quadro di
normale equilibrio acido-base, il 15.9 % uno stato di
preacidosi ben corretto alla nascita.
Nessuno dei neonati con pH <7 ha sviluppato segni di
encefalopatia ipossico-ischemica (follow-up ad 1 anno).
Tabella 35. NATI TRASFERITI su 1223 nati
N
%
Trasferiti H Bergamo
10
0,8
Trasferiti H Seriate
3
0,2
Totale
13
1
Se un neonato dopo il parto ha bisogno di assistenza
continuata (ricovero) presso un centro di Patologia
Neonatale viene trasferito con precise modalità presso la
struttura più adeguata.
Nel 2010 abbiamo avuto lo 1 % di neonati trasferiti ( 13
neonati ), di cui 10 ( 0,8 % ) presso la Patologia Neonatale
degli OORR di Bergamo e 3 (0,2% ) presso la Patologia
Neonatale dell'Ospedale Bolognini di Seriate.
Tabella 36. MORTALITA’ PERINATALE (0,4%)
4 Morti endouterine
- G1, 30 sett , travaglio spontaneo dopo morte
endouterina in seguito a grave sindrome genetica (“FADS
sequence” )diagnosticata dalla 16 sett.
Parto vaginale F 980 g.
Autopsia : confermata sindrome
- G3P2
37,3 sett travaglio avanzato con morte
endouterina : parto vaginale M 2300 g feto macerato .
Autopsia : non malformazioni , accertamenti negativi.
- G1 38,4 sett giunge per assenza di movimenti fetali,
travaglio indotto con prostaglandine.
Parto vaginale F 3000 g .
Autopsia : non malformazioni, accertamenti negativi.
- G1 33,1 sett giunge per assenza di movimenti fetali,
travaglio indotto con prostaglandine.
Parto vaginale F 1740 g .
Autopsia : non malformazioni, accertamenti positivi per
trombofilia.
1 Morte in travaglio
G1, 40.6 sett, travaglio spontaneo, nessuna analgesia.
VO al medio scavo per arresto progressione della parte
presentata
ed
alterazioni
della
cardiotocografia,
TC per fallimento applicazione VO . Nato morto M 3110 g
Autopsia: decesso per shock ipovolemico da ematoma
subgaleale .
GLOSSARIO
CTG: tracciato cardiotocografico
DIPNI: distacco intempestivo di placenta normoinserta
IUGR : difetto di crescita intrauterina
Polidramnios: aumento del liquido amniotico
Preeclampsia: ipertensione complicata da proteinuria
PreTC: precesarizzate
Prom : rottura prematura delle membrane
Oligoidramnios: riduzione del liquido amniotico
OT: oltre il termine (> 41.3 sett)
RCU: revisione cavità uterina
VO: ventosa ostetrica
ATTIVITÀ DI SALA OPERATORIA
Riteniamo utile fornire anche i dati relativi alla nostra attività
chirurgica, fortemente orientata verso l'aggiornamento e
l'acquisizione delle tecniche più innovative. La frequenza di
centri di riferimento per la chirurgia ginecologica e la
collaborazione con chirurghi ginecologi esperti, che spesso
hanno dato la disponibilità ad effettuare interventi nella
nostra Sala Operatoria, garantisce la crescita continua
tecnica e scientifica dei nostri operatori.
Particolare attenzione è posta al controllo del dolore
postoperatorio grazie alla applicazione di protocolli di
terapia antalgica predisposti con i colleghi del Servizio di
Anestesia e continuamente aggiornati in base alle evidenze
della letteratura e alla specificità dei nostri interventi.
Tabella 1 MODALITA’ DEL RICOVERO
Totale interventi
1437
Ricoveri ordinari
756
52%
Day Surgery
680
48%
Nel 2010 sono stati effettuati nella nostra Unità Operativa
complessivamente 1437 interventi, il 48 % dei quali in regime
day surgery.
Tabella 2 TECNICA CHIRURGICA
Chirurgia isteroscopica
Chirurgia laparoscopica
280
182
Chirurgia vaginale
Chirurgia laparotomica
78
65
La nostra attività chirurgica è da molti anni fortemente
orientata verso la chirurgia miniinvasiva, laparoscopica ed
isteroscopica. L'approccio endoscopico è preferito per il
trattamento della maggior parte delle patologie
ginecologiche
benigne
e
per
alcune
patologie
neoplastiche.
Tabella 3 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA
Diagnostica
116
Operativa office
101
Miomectomia resettoscopica
24
Polipectomia resettoscopica
27
Ablazione endometriale
4
Metroplastica isteroscopica
2
Isteroscopia office ambulatoriale
254
Totale
528
Agli interventi isteroscopici effettuati in sala operatoria
vanno aggiunti quelli effettuati nel nostro ambulatorio per il
sanguinamento uterino anomalo, con tecnica Office, in
anestesia locale. La particolare organizzazione di questa
attività ambulatoriale consente, attraverso l'integrazione
delle procedure diagnostiche ritenute necessarie, di
diagnosticare e spesso contestualmente trattare
le
patologie endouterine causa del sanguinamento uterino
anomalo. In alcuni casi è possibile concludere l’iter
diagnostico e terapeutico in una unica seduta, con
notevole vantaggio per le pazienti.
Tabella 4 CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Patologia annessiale benigna
182
Occlusione tubarica
48
Endometriosi severa
20
Gravidanza tubarica
9
Isterectomia
22
Miomectomia
10
LAVH
16
Colposacropessia
3
Totale
182
Tutte le patologie benigne annessiali e buona parte di
quelle uterine vengono affrontate con tecnica miniinvasiva.
In particolare vengono effettuati per via laparoscopica gli
interventi di isterectomia e di miomectomia in caso di
fibromi di medie dimensioni. Si segnalano solo due casi in
cui è stato necessario convertire l'intervento in laparotomia.
Il primo caso a causa di una lesione vescicale in corso di
isterectomia laparoscopica con linfadenectomia pelvica,il
secondo a causa di difficoltà tecniche insorte in corso di
colposacropessia
Tabella 5 ISTERECTOMIA PER PATOLOGIA
BENIGNA (escluso il prolasso)
Vaginale
20
25%
LAVH ( vaginale
15
Laparoscopicamente assistita)
19%
Laparoscopica
22
27.5%
Laparotomica
23
28.5%
Totale
80
100 %
Una volta stabilita la presenza di indicazioni all'asportazione
del viscere uterino, viene attentamente valutato il tipo di
approccio chirurgico.
La scelta della tecnica da proporre viene effettuata in base
ai dati anamnestici, come la parità o i pregressi interventi
chirurgici, alla indicazione clinica all'intervento, al volume e
alla mobilità del viscere uterino e all'abitabilità della vagina.
Viene data preferenza alle vie vaginale o laparoscopica,
riservando la via laparotomica agli uteri di dimensioni molto
aumentate.
Nel 2010 solo il 28 % delle isterectomie effettuate per
patologia benigna, escluso il prolasso, sono state eseguite
per via laparotomica.
Tabella 6 MIOMECTOMIA
Laparoscopia
10
Resettoscopia
27
Laparotomia
20
Totale
57
La scelta rispetto alla modalità di approccio ai fibromi
uterini si basa sulla loro localizzazione, sul loro volume e sul
desiderio di prole della paziente.
L'approccio resettoscopico è limitato ai fibromi sottomucosi
di volume inferiore a 4 cm e con un sufficiente margine
libero miometriale.
Tabella 7 CHIRURGIA DELLA STATICA PELVICA
Chirurgia vaginale con
Riparazione fasciale
54
Chirurgia vaginale con
Riparazione protesica
6
Colposacropessia
Laparoscopica
3
Sling sottouretrale
transotturatoria
7
Colposospensione al
Leg sacrospinoso
4
Iniezione parauretrale
di agenti volumizzanti
1
Totale
73
La chirurgia di prima istanza dei difetti della statica pelvica
si basa sulla riparazione fasciale. In casi selezionati viene
valutata l'opportunità di posizionare delle protesi sintetiche
opportunamente sagomate.
La riparazione dei prolassi della cupola vaginale avviene
per via vaginale o per via laparoscopica in base al tipo di
difetto riscontrato.
Tabella 8 CHIRURGIA ONCOLOGICA
Interventi per neoplasie
dell’endometrio
13
Interventi per neoplasie
della cervice uterina
3
Chirurgia citoriduttiva
per neoplasie dell’ovaio
8
Laparosocopia diagnostica
per neoplasie dell’ovaio
4
Totale
28
Sono stati effettuati 24 interventi di chirurgia oncologica
ginecologica, molti in collaborazione con la Unità
Operativa di Chirurgia Generale.
Dal 2010 è stata istituita presso la Azienda Ospedaliera
Bolognini di Seriate la Unità Funzionale Aziendale di
Oncologica Ginecologica, diretta dal dr. Andrea Maneo,
medico oncologo ginecologo proveniente dall'Ospedale
San Gerardo di Monza (Università Milano Bicocca).
L'istituzione di questa struttura garantisce una assistenza
adeguata a tutte le pazienti con neoplasie dell'apparato
genitale e assicura una continuità assistenziale in tutto il
percorso diagnostico e terapeutico, in collaborazione con
la UO di Oncologia Medica del nostro Ospedale.
Tabella 9 IVG DEL PRIMO TRIMESTRE E
ABORTO SPONTANEO
Isterosuzione per IVG (totale)
344
Isterosuzione per IVG, con inserimento 130
contestuale di IUD
IVG farmacologiche
Isterosuzione per aborto spontaneo
5
171
Nel 2010 sono stati effettuati 344 interventi di interruzione
volontaria di gravidanza a cui vanno aggiunte 5 interruzioni
farmacologiche.
La percentuale di IVG sul numero dei parti è del 28% che si
avvicina al 30% della media nazionale.
Incentiviamo la pratica di inserire lo IUD contestualmente
alla isterosuzione, procedura sicura e raccomandabile, che
contribuisce in modo significativo alla riduzione del
fenomeno delle IVG ripetute. Nel 2010 il 37% delle pazienti
che hanno effettuato una isterosuzione per interruzione
volontaria di gravidanza ha scelto di inserire lo IUD.
ATTIVITÀ AMBULATORIALI
Nel nostro reparto sono attive diverse attività ambulatoriali
molte delle quali ad elevata specializzazione.
Area ostetrica
o
Ambulatorio di ecografia ostetrica
o
Ambulatorio per la gravidanza fisiologica
o
Ambulatorio di diagnosi prenatale invasiva
o
Servizio di ecocardiografia fetale
o
Ambulatorio di medicina materno- fetale
Area ginecologica
o
Ambulatorio
di
ginecologia
e
ecografia
ginecologica
o
Ambulatorio per lo studio delle patologie del
basso tratto genitale femminile
o
Ambulatorio per lo studio del sanguinamento
uterino anomalo
o
Ambulatorio di uroginecologia
o
Ambulatorio di oncologia ginecologica
o
Ambulatorio per l'applicazione della legge 194
o
Ambulatorio per la vaccinazione per l’HPV
E' inoltre attivo un servizio di consulenza psicologica rivolto
in particolare alle pazienti con disagio in gravidanza o nel
postpartum, con diagnosi di patologia malformativa fetale,
con patologie neoplastiche o vittime di abuso sessuale.
UNITA’ OPERATIVA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Responsabile
Dr.ssa Silvia von Wunster
Dirigenti Medici di I livello
Gaya Bettoni, Laura Colonna, Patrizia D’Oria, Carlo
Gualteroni, Laura Imbruglia, Claudio Lombardi, Priscilla
Mantegazza, Cataldo Paletta, Paolo Persiani.
Medico consulente Dr.ssa Daniela Rossi
Consulente scientifico
Dr. Giuseppe Amuso
Ostetrica coordinatrice
Sig.ra Elisabetta Valoti
Ostetriche
Giada Allegrini, Marzia Bertulezzi, Sonia Brugali, Manuela
Castagnini, Patrizia Colleoni, Susanna Del Fabbro, Gina Di
Fiore, Mara Federici, Chiara Gotti, Monica Marchi, Sara
Marchesi, Gabriella Masini, Alice Pellicioli, Silvia Ostorero,
Claudia Rota, Ivana Valoti, Daniela Zucchelli.
Infermiera
Maria Grazia Zanchi
Operatrici socio sanitarie
Orietta Carminati, Marisa Pensabene, Patrizia Carubia,
Grazia Silvestre, Miriam Ripamonti, Antonia Foini,
Nicoletta La Monica, Michelangiola Ratti.
