MODELLO SALUTE
All’ Ufficio Programmazione e Vigilanza Alimentare
del Municipio VI Roma delle Torri
V.le Duilio Cambellotti, 11- 1° Piano – stanza 144
Orario ricevimento: martedì 8.30/12’30 – giovedì 14.30/16.30 ( per ulteriori dettagli vedi “Avviso diete speciali ” )
Richiesta dieta speciale scolastica per motivi di salute – intolleranze e/o allergia alimentare
Data compilazione ____/____/______
(da compilarsi a cura del medico curante in stampatello)
COGNOME E NOME................................................................................................................................. DATA di NASCITA........................................................
RESIDENTE A....................................VIA.............................................................................................................................................................................................
TEL.CELL.....................................E-MAIL..............................................................................................................................................................................................
SCUOLA (nome e luogo).........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................CLASSE.....................SEZ. ................................................................
FREQUENZA:
tempo pieno
modulo
specificare i giorni(................................................................)
MEDICO CURANTE………………………………………………………………………………………………..
e-mail……………………………………………………………………………………………telefono………………………………………………………………
DIAGNOSI E SINTOMATOLOGIA(campo obbligatorio):
______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
DEVE SEGUIRE UNA DIETA PRIVA DI (campo obbligatorio in tutti i casi di esclusione di alimenti):
CEREALI E PRODOTTI CONTENENTI GLUTINE
spec...............................................................................
PARMIGIANO
PECORINO
CARNI BOVINE
ALTRI TIPI DI CEREALI
LATTE E TUTTI I TIPI DI FORMAGGI (esclusi parmigiano e pecorino)
ALTRI TIPI DI CARNI FRESCHE spec...............................................................................
UOVO
spec............................................................................
PESCE spec........................................................................................................
spec................................................................................................................
POMODORO CRUDO
POMODORO COTTO
VERDURE , ALTRI ORTAGGI ED AROMI FRESCHI spec..................................................................................................................................................................
FRUTTA FRESCA spec..............................................................................................
FRUTTA SECCA spec................................................................
ERBE AROMATICHE E SPEZIE SECCHE spec....................................................
CONDIMENTI spec................................................................
ALTRI ALIMENTI spec................................................................................................................................................................................................................................
CARNI CONSERVATE
LEGUMI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INDICARE IL NUMERO DI CASELLE CONTRASSEGNATE ( campo obbligatorio) N°..........................
ALTRE INDICAZIONI UTILI ALLA FORMULAZIONE DELLA DIETA (campo opzionabile):
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................
PUO’ TORNARE A DIETA LIBERA DAL____/____/______(campo opzionabile)
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
_____________________________________
N.B.: a)
potranno essere considerati validi eventuali allegati solo se presentati in formato originale, intestati al paziente di riferimento e convalidati da timbro e
firma del medico curante;
b) ad eccezione dei casi di ripristino dieta libera, le dichiarazioni lasciate in bianco nei campi a compilazione obbligatoria non potranno
essere autorizzate; c) non potranno altresì essere accettate dichiarazioni mediche dubbie, contraddittorie, incerte e confuse, contenenti, tra le prescrizioni di esclusione,
la parola “eccetera” o che presentino cancellature/correzioni non ratificate da timbro e firma del medico compilatore; d) per motivi logistici non sarà possibile
accogliere certificati integrativi successivi alla prima richiesta ma solo attestazioni ex novo comprensive delle vecchie e nuove prescrizioni.
