Azienda
Ospedaliero
Universitaria
Careggi
a cura di: MS Graziani ( Verona) e A Caldini (Firenze) per il GdS Proteine SIBioC
Consulenza metodologica per la ricerca delle evidenze: P Pezzati (Firenze)
Anna Caldini Laboratorio Generale – AOU Careggi - Firenze
Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche
a cura di: MS Graziani ( Verona) e A Caldini (Firenze) per il GdS Proteine
Consulenza metodologica per la ricerca delle evidenze: P Pezzati (Firenze)
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Albumina (A Caldini, A Terreni)
Alfa-1-antitripsina (I Ferrarotti)
Alfa-1-glicoproteina acida (G Previtali)
Alfa-2-macroglobulina (G Previtali)
Aptoglobina (A Terreni)
Beta-2-microglobulina (M Mussap)
Ceruloplasmina (A Terreni)
Cistatina C (M Mussap)
Fattore Reumatoide (MT Muratore)
Ferritina (S Ferraro, A Dolci)
Free light chains (U Basile, MS Graziani)
12. Immunoglobuline IgA, IgG, IgM (U Basile, MS Graziani)
13. Immunoglobuline IgD (U Basile, MS Graziani)
14. Proteina C Reattiva
1. PCR standard (A Caldini)
2. PCR ad alta sensibilità (M Zaninotto)
15. Proteina legante il retinolo (A Caldini)
16. Recettore solubile della transferrina (I Infusino, A Dolci)
17. Siero Amiloide A (L Obici)
18. Sistema del complemento (MT Muratore)
19. Transferrina (D Szőke, A Dolci)
20. Transtiretina (Prealbumina) (A Caldini)
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche
Il razionale:
L’appropriatezza della richiesta è l’elemento cardine attorno al quale ruota
l’efficienza e l’efficacia dei Servizi di Medicina di Laboratorio, al fine di
orientare l’utilizzo delle risorse disponibili verso il migliore esito per il paziente.
Il Gruppo di Studio Proteine della Società Italiana di Biochimica Clinica ha
ritenuto di dover affrontare l’argomento con documenti specifici che
includessero indicazioni per la richiesta fortemente basate sulle evidenze
disponibili.
Il documento sulla appropriatezza della richiesta delle proteine specifiche fa
seguito a quello relativo alle indicazioni per l’elettroforesi sierica di qualche
anno fa ed include le proteine con le quali il laboratorio si confronta più
sovente.
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche
La ricerca delle evidenze:
Metodo utilizzato per raccogliere e selezionare le evidenze
Ricerca sui database elettronici, Ricerca sui siti delle Società Scientifiche
Descrizione dei metodi utilizzati
Database esaminati: Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews
Strategia della ricerca:
Lingue selezionate: Italiano e Inglese
Nessuna restrizione di data
Nessuna ricerca sistematica sulla letteratura grigia
Nessuna ricerca manuale sui giornali non indicizzati
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche
Classificazione delle evidenze:
Classificazione delle indicazioni per la richiesta
+++ = indicazione basata su Evidenze Robuste ricavate da: Linee Guida/
Raccomandazioni, emanate da Società Scientifiche e/o Gruppi di Lavoro
Internazionali o Nazionali;
++ = indicazione basata su Evidenze Forti, ricavate da revisioni sistematiche e/o
metanalisi;
+
= indicazione basata su Evidenze deboli, studi singoli concordanti;
± = indicazione non basata sull’ Evidenza, ma ricavate da studi singoli; derivate dalla
pratica clinica, derivate da principi di fisiopatologia;
‒
= indicazione sconsigliata.
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche
Struttura del documento:
Per ogni proteina è prevista una scheda suddivisa in quattro sezioni:
a. una breve introduzione che descrive per sommi capi la struttura e la
funzione della proteina,
b. la presentazione delle evidenze disponibili classificate come descritto
c. le indicazioni per la richiesta, che derivano dalle evidenze presentate
d. i riferimenti bibliografici più rilevanti.
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ALBUMINA
Monomero non glicosilato
575aa PM 66KD sintesi epatica
FUNZIONI :
•
mantenimento della pressione colloidosmotica;
•
legame e il trasporto di numerose sostanze endogene e esogene (ioni
metallici, bilirubina, acidi grassi liberi, aminoacidi, ormoni steroidei e
tiroidei, farmaci),
•
riserva di aminoacidi per la sintesi proteica,
•
azione antiossidante.
Inoltre l’ALB è una proteina di fase acuta negativa, in quanto la sua sintesi viene
down-regolata dalla IL-6. Viceversa la tiroxina, gli ormoni glucocorticoidi e gli
steroidi anabolizzanti hanno un effetto positivo sulla sua sintesi
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ALBUMINA
Evidenze
VALUTAZIONE DEGLI STATI DISPROTIDEMICI
Cause di ipoalbuminemia:
1. diminuita sintesi (disfunzione epatica o dieta povera di proteine)
2. alterata distribuzione tra il compartimento ematico e gli spazi
extravascolari per aumento della permeabilità capillare (shock settico e
dopo interventi di chirurgia maggiore)
3. perdita nel “terzo spazio” in seguito a edema o ascite
4. perdita verso l’esterno (sindrome nefrosica, ustioni o enteropatia
essudativa)
5. stato di flogosi
6. in gravidanza per aumento del volume plasmatico di circa il 40%
7. nei disordini congeniti della sintesi albuminica
INOLTRE
A. emivita dell’ALB è di circa 19 giorni, e quindi non riflette rapidamente la
diminuzione di sintesi epatica per uno scarso apporto proteico.
B. ALB proteina di fase acuta negativa
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ALBUMINA
Evidenze
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA E DELLA PERDITA PROTEICA
(danno epatico, sindrome nefrosica, ustioni, edema, ascite, enteropatia essudativa, shock
settico)
evidenze in letteratura scarse e tutt’altro che recenti
MISURA DI ALB PER GUIDARE LA TERAPIA SOSTITUTIVA
(correggere ipoalbuminemia e trattare l’ipovolemia nei pazienti critici)
A. Revisione sistematica (Cochrane2004) : non ci sono evidenze sufficienti a
favore della terapia con albumina in termini di riduzione della mortalità nei
pazienti ipovolemici, negli ustionati e nei pazienti critici ipoalbuminemici,
rispetto più economiche soluzioni saline.
B. Raccomandazioni Soc. It. Medicina Trasfusionale e Immunoematologia: in
una serie di condizioni è indicato il trattamento con albumina umana e la
misura di ALB plasmatica per l’istituzione e il monitoraggio della terapia .
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ALBUMINA
Evidenze
PAZIENTI EMODIALIZZATI
ALB è un riconosciuto fattore di mortalità e morbidità nei pazienti dializzati e la
sua misura è raccomandata periodicamente
MIELOMA MULTIPLO
fattore prognostico raccomandato dalle linee guida internazionali per la
stadiazione dei pazienti alla diagnosi
DANNO RENALE ACUTO (AKI
(AKI))
Metanalisi effettuate recentemente sembrano attribuire all’ALB un valore di
marcatore, indipendente e clinicamente significativo di AKI e di prognosi infausta
in seguito ad AKI.
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ALBUMINA
Indicazioni per la richiesta
Sostenute da evidenze:
Nei pazienti emodializzati quale fattore di adeguatezza terapeutica
(Classificazione dell’indicazione: +++).
Nei pazienti con mieloma multiplo per la stadiazione della malattia
(Classificazione dell’indicazione: +++).
In corso di terapia sostitutiva con albumina umana per il calcolo della dose di albumina
da somministrare e per il monitoraggio della terapia; come marcatore di AKI
(Classificazione dell’indicazione: ++).
Scarsamente sostenute da evidenze, ma utilizzate nella pratica clinica:
Valutazione della funzionalità epatica, valutazione della perdita proteica
(Classificazione dell’indicazione: ±).
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TRANSTIRETINA (Prealbumina)
Tetramero non glicosilato
(55KD) sintesi epatica
- un sito di legame per RBP/monomero, ma lega con alta affinità solo una molecola di RBP e forse
una seconda con minore affinità
- un sito di legame/monomero per gli ormoni tiroidei, con maggiore affinità per il T4 rispetto al T3. Il
complesso TTR-RBP lega circa il 20% degli ormoni tiroidei circolanti.
- Complesso TTR/RBP ha massa di 76 kDa, quindi diffonde rapidamente nello spazio extravascolare: in circolo se ne ritrova solo il 50% circa.
- La TTR viene catabolizzata nel fegato e eliminata a livello del rene e del tratto gastrointestinale.
- La sua emivita è di circa 2.5 giorni e non è influenzata dallo stress o dai quadri infiammatori acuti.
- La sintesi della TTR viene down-regolata delle citochine pro-infiammatorie come la IL-6.
- La concentrazione della TTR è molto bassa durante la vita fetale e nel neonato, cresce
lentamente fino alla quinta decade di vita dopodiché diminuisce. Gli intervalli di riferimento devono
essere stratificati per età e per genere.
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TRANSTIRETINA (Prealbumina)
Evidenze
VALUTAZIONE STATO NUTRIZIONALE
Commissione per le Plasma Protein (C-PP) della IFCC (2007)
-stati prolungati di severa malnutrizione possono essere associati a concentrazioni normali di TTR,
mentre basse concentrazioni di TTR sono più spesso associate alla risposta di fase acuta.
-la sensibilità e la specificità della misura della TTR per la diagnosi di malnutrizione sono basse
- è difficile, se non impossibile, stabilire nel singolo paziente se bassi livelli di TTR sono dovuti a
malnutrizione o ad altre cause, prima fra tutte la flogosi
- l’eccesso di diagnosi di malnutrizione causato dall’utilizzo della sola TTR, anche se non è di per sé
dannoso per il paziente, purché le altre cause di diminuzione della TTR (infezioni gravi, patologie
tumorali, ecc.) siano riconosciute e curate, può provocare un significativo aumento dei costi in ambito
sanitari;
- l’aumento delle concentrazioni di TTR in seguito al trattamento è generalmente accompagnato da una
diminuzione di quelli della PCR e delle altre proteine di fase acuta. Di conseguenza è spesso, se non
sempre, impossibile determinare con certezza se questo sia dovuto alla terapia nutrizionale;
- l’utilizzo del rapporto TTR/PCR può lievemente aumentare la sensibilità di rilevazione della risposta di
fase acuta, ma il contributo dato dalla TTR è modesto e discutibile dal punto di vista del rapporto
costo/beneficio. La misura della sola PCR è sufficiente allo scopo.
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TRANSTIRETINA (Prealbumina)
Indicazioni per la richiesta
Allo stato attuale non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare l’uso della TTR
come marcatore di malnutrizione, la storia clinica e l’esame obbiettivo restano i punti
cardine per la definizione dello stato nutrizionale
Considerato che la malnutrizione è un riconosciuto fattore di rischio in numerose condizioni
cliniche, la misura della TTR (sempre affiancata da quella della PCR) può tuttavia in alcuni casi
integrare i parametri di valutazione clinica
(Classificazione dell’indicazione: ±).
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche : le evidenze
Linee Guida/
Raccomandazioni
Revisioni Sistematiche
e/o Metanalisi
studi singoli
concordanti
studi singoli; pratica clinica,
principi di fisiopatologia;
Albumina
Alfa-1-antitripsina
Alfa-1-glicoproteina acida
Alfa-2-macroglobulina
Aptoglobina
Beta-2-microglobulina
Ceruloplasmina
Cistatina C
Fattore Reumatoide
Ferritina
Free light chains
Immunoglobuline
Immunoglobuline IgD
PCR standard
PCR ad alta sensibilità
Proteina legante il retinolo
Recettore solubile transferrina
Siero Amiloide A
Sistema del complemento
Transferrina
Transtiretina
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche
+++
Albumina
MM/
Emodialisi
PCR standard
AR/MCI
PCR ad alta sensibilità
Valutazione del
rischio CV (pz a
rischio basso o
intermedio)
++
Terapia
sostitutiva/
AKI
+
+/-
-
Funzionalità
epatica/
Perdita proteica
Flogosi
Screeninig del
rischio CV in
prevenzione
primaria
Proteina legante retinolo
Fibrosi cistica
(valutazione
supplementazione
vitaminica)
Transtiretina
Stato nutrizionale
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche
+++
Alfa-1-antitripsina
++
+
+/-
Deficit AAT
Ceruloplasmina
Morbo Wilson
Cistatina C
Funzionalità
renale*/ Rischio
cardiovascolare
Malattia
Menkes
Anemie
ipocromiche
AKI
Fattore Reumatoide
AR diagnosi
AR (scelta
terapia)
Sistema del
complemento
Immunodeficienze
/ Malattie da
immunocomplessi
Angioedema
ereditario
*nell’infanzia, negli anziani, nei pazienti cachettici o con ridotta massa muscolare
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-
Indicazioni per la misura di proteine specifiche
+++
++
+
+/-
-
Beta-2-microglobulina
MM e MW (staging)
MGUS (rischio)
Emodialisi
Linfoma (staging)
Misura
urinaria
Free light chains
MM, MW, AL, MGUS
Rene da mieloma
(dialisi)
Misura
urinaria
Immunoglobuline IgG, IgA,IgM
Immunodeficienze
MM, MW, AL, MGUS
Immunoglobuline IgD
MM/ MGUS IgD
Siero Amiloide A
Catene
leggere
legate
Amiloidosi
secondaria
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche
+++
++
+
Aptoglobina
Ferritina
-
Anemia
emolitica
CDK (terapia
EPO)
Recettore solubile
transferrina
Transferrina (TS*)
+/-
Carenza marziale
Anemie ferrocarenti
Prima dei Test
genetici per HFE
Screening HH
Carenza
marziale
(infanzia,
gravidanza)
Screeening HH
Carenza
marziale
* TS = [ferro (µg/dL) / Tf (mg/dL)] x 70,9
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche:
“take home message”
•
Rivedere il pannello di proteine specifiche eseguite, valutando la
possibilità di dismettere quelle obsolete/aggiungere quelle
eventualmente mancanti.
•
Concordare con i clinici le motivazioni e la frequenza di richiesta delle
singole proteine
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Indicazioni per la misura di proteine specifiche sieriche:
……………e il programma di VEQ?
PROTEINA
Alfa1 Antitripsina
Alfa1 Glicoproteina acida
Alfa2 Macroglobulina
Aptoglobina
Beta2 Microglobulina
C3
C4
Ceruloplasmina
Fattore Reumatoide
IgE
IgA
IgG
IgM
Catene kappa e lambda totali
Proteina legante il Retinolo
Prealbumina (transtiretina)
PCR
Transferrina
% Risposte
21.6
59.4
4.1
26.6
35.9
56.8
56.8
17.3
70.4
28.3
70.8
70.8
70.8
23.5
2.2
16.0
88.3
76.0
INDICAZIONI
DOCUMENTO
SI
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
nv
SI
SI
SI
NO
(SI)
(SI)
SI
SI
N° di partecipanti 463
PROTEINA
Cistatina C
Recettore solubile TRF
Siero Amiloide A
PROTEINA
INDICAZIONI
DOCUMENTO
SI
SI
(SI)
INDICAZIONI
DOCUMENTO
Catene leggere libere
kappa e lambda
Ferritina
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SI
SI
12 Giugno 2012
2012
A settembre partirà un programma pilota
“Elettroforesi delle sieroproteine
sieroproteine::
Interpretazione dei tracciati”
….partecipate numerosi!!
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Laboratorio Generale
Centro Regionale di Riferimento per il Controllo di Qualità
AOU Careggi - Firenze
V.E.Q. in ELETTROFORESI
• Programma sperimentale
• Attivato a ottobre 2012
• Previsti 4 esercizi (ottobre 2012 – gennaio 2013)
IL RAZIONALE
L’elettroforesi sieroproteica (in agarosio o in capillare) è l’unica tecnica che permette di
evidenziare l’omogeneità molecolare delle immunoglobuline e quindi di rilevare la
presenza di una componente monoclonale (CM). Inoltre la misura accurata di una CM,
parametro cardine per l’inquadramento diagnostico e il follow-up dei pazienti con
gammopatia monoclonale, può essere effettuata solo in elettroforesi, qualora la
risoluzione del tracciato lo consenta.
Basandosi quindi sulla appropriatezza della richiesta di elettroforesi siero proteica, Il
programma sperimentale proposto, è volto alla valutazione dell’interpretazione dei
tracciati di elettroforesi sieroproteica per quanto riguarda le gammopatie monoclonali.
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V.E.Q. in ELETTROFORESI
Il programma, che non prevede l’invio di materiale, presenta per ogni
esercizio un tracciato elettroforetico, accompagnato da una tabella con i
dati percentuali delle 5 frazioni e le proteine totali in mg/dL, che deve
essere interpretato rispondendo a 4 domande chiuse (opzioni di risposta
SI/NO) dopo aver selezionato il grafico in base alla tecnica in uso nel
laboratorio (elettroforesi capillare / gel di agarosio)
NB
NB:: le definizioni proposte nelle risposte non sono da
intendersi come modalità di refertazione del dato, in quanto il
tipo di refertazione dipende dal modello organizzativo in
essere nel laboratorio per quanto riguarda gli esami di
approfondimento.
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Domanda 1
V.E.Q. in ELETTROFORESI
Sono visibili anomalie che fanno
sospettare la presenza di
componenti monoclonali?
NO
SI
Domanda
Quali anomalie riferibili a componenti monoclonali sono
presenti? (possibilità di risposta multipla)
a) Banda monoclonale in zona gamma di lieve entità
b) Banda monoclonale in zona gamma di media entità
c) Banda monoclonale in zona gamma di notevole entità
d) Banda monoclonale in zona beta di lieve entità
e) Banda monoclonale in zona beta di media entità
f) Banda monoclonale in zona beta di notevole entità
2a
Domanda
3a
La/le componenti
monoclonali
evidenziate sono
delimitabili ai fini della
loro quantificazione
densitometrica?
Domanda
In zona gamma si
evidenzia una
ipergammaglobulinemia
policlonale?
2b
Domanda
In zona gamma si
evidenzia una sensibile
ipogammaglobulinemia ?
3b
Domanda 4
Effettuerebbe/consiglierebbe di effettuare
come approfondimento
l’immunofissazione
Annasierica?
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Domanda 2a
Quali anomalie riferibili a componenti monoclonali sono presenti?
(possibilità di risposta multipla)
a) Banda monoclonale in zona gamma di lieve entità
b) Banda monoclonale in zona gamma di media entità
c) Banda monoclonale in zona gamma di notevole entità
d) Banda monoclonale in zona beta di lieve entità
e) Banda monoclonale in zona beta di media entità
f) Banda monoclonale in zona beta di notevole entità
La domanda 2a è l’unica che prevede una risposta multipla, qualora fosserp
presenti più CM.
Riguardo alla valutazione dell’entità della CM, si precisa che va selezionato:
• LIEVE se la CM è approssimativamente inferiore a 0.5 g/dL,
• MEDIA se è approssimativamente compresa tra 0.5 e 2.5 mg/dL
• NOTEVOLE se è approssimativamente superiore a 2.5 mg/dL.
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V.E.Q. in ELETTROFORESI: l’esercizio N° 1
CAPILLARE
AGAROSIO
FRAZIONE
%
FRAZIONE
%
ALBUMINA
59.7
ALBUMINA
49.3
ALFA 1
4.4
ALFA 1
3.9
ALFA 2
13.7
ALFA 2
17.5
BETA
10.8
BETA
15.9
GAMMA
11.4
GAMMA
13.4
PT g/dL
7.2
PT g/dL
7.2
Il tracciato evidenzia una componente monoclonale di media entità in zona gamma, ben
separata dalle restanti immunoglobuline policlonali e quindi delimitabile ai fini della sua
quantificazione. Opportuna l’esecuzione della immunofissazione, per confermarne la
Caldinidella
Laboratorio
Generale
– AOU Careggi
- Firenze leggera.
natura immunoglobulinica e attribuire laAnna
classe
catena
pesante
e di quella
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V.E.Q. in ELETTROFORESI: l’esercizio N° 1
N° Laboratori che hanno risposto: 91
Capillare 54 (60%)
Agarosio 37 (40%)
Domanda
1
2a
3a
4
ATTESA
esatta
Tipo errore
errata
NO
10%
Sono visibili anomalie che
fanno sospettare la
presenza di componenti
monoclonali?
SI
Quali anomalie riferibili a
componenti monoclonali
sono presenti?
b
58%
gamma lieve 91%
In gamma di
media entità
51% Cap
70% Ag
gamma notevole 10%
beta (l,m.n) 24%
La/le componenti
monoclonali evidenziate
sono delimitabili ai fini
della loro quantificazione
densitometrica?
SI
75%
NO
Effettuerebbe/
consiglierebbe di
effettuare come
approfondimento
l’immunofissazione
sierica?
SI
90%
91% Cap
89% Ag
5/54 Cap
4/37 Ag
67% Cap
88% Ag
84/83
24/49 Cap
7/33 Ag
25%
16/49 Cap
4/33 Ag
NO
0%
34/33 Ag
49/49 Cap
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V.E.Q. in ELETTROFORESI 2013
• Attivazione definitiva del Programma V.E.Q. in ELETTROFORESI
• Previsti 8 esercizi (gennaio - dicembre 2013)
NOVITÀ
• Introduzione di un sistema di scoring per la valutazione delle performances
• Miglioramento della visualizzazione dei tracciati (possibilità di inserire
l’immagine del gel per gli utilizzatori della tecnica in agarosio
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