intestinoinfetto

SINDROME DELL’INTESTINO INFETTO
TABELLA I : FLORA COMMENSALE DEL TRATTO INTESTINALE
DIGIUNO E TENUE PROSSIMALE
< 1 Milione batteri/ml di succo
Streptococci, Lattobacilli, Neisserie (Aerobi dalla bocca)
TENUE DISTALE
Batterioidi, E.Coli, Bifidobatteri
> 1 Miliardo batteri/ml di succo
(Anaerobi obbligati e facoltativi )
COLON
Batterioidi, E.Coli, Bifidobatteri , Clostridi
> 10 Miliardi batteri/ml di succo
Vi sono ancora circa 60 specie batteriche , in quantità minime : ma queste specie possono
proliferare e prendere il sopravvento (es i Clostridi) quando cambia la omeostasi dell’ospite.
SISTEMI DI CONTROLLO DELLA FLORA BATTERICA NEL GUT
NON IMMUNOLOGICI
1. ACIDITA’ GASTRICA : un pH < 4 è battericida per la maggior parte dei germi : la carica
batterica di alimenti infetti viene controllata dal pH acido gastrico.
La inibizione dell’acidità con Anti H2 stimola la proliferazione batterica gastrica : l’uso di
Anti H2 , rispetto al sucralfato, in pazienti ventilati ha raddoppiato l’incidenza di polmoniti
da gram- .
2. PERISTALSI : i Complessi Migratori Migranti rimuovono batteri , sono ‘housekeeper’:
quando sono bloccati aumenta entro poche ore la flora batterica.
3. ATTIVITA’ ENZIMATICA DIGESTIVA : il succo pancreatico è battericida , per proteolisi
e lipolisi. I notevoli volumi di secrezione gastrica, pancreatica ed intestinale disperdono e
mobilizzano batteri, impedendone l’adesione alla mucosa.
4. MUCO : L’80% delle glicoproteine del muco è composto da carboidrati che formano una
complessa rete capace di intrappolare batteri e di legarli anche specificamente con un
sistema lectino-simile, probabilmente specifico per specie diverse.
5. VALVOLA ILEOCECALE : Inibisce la colonizzazione retrograda su di un gradiente di
1:100 di batteri/ml.
IMMUNOLOGICI
1. IGA SECRETORIE : sono per lo più specifiche per il tipo di flora ospitata, sono secrete
dalla mucosa intestinale e fornite dalla bile . Interagiscono con il muco che riveste
l’epitelio.
2. ANTICORPI : di classe IgG ed IgA, specifici per la flora ospitata. Impediscono l’adesione
di batteri su specifici recettori mucosali.
FATTORI PREDISPONENTI ALL’INTESTINO INFETTO
1. LESIONI ANATOMICHE : Intestino corto, Diverticoli, Duplicazioni, Stenosi o
Chirurgiche (Anastomosi, By-pass digiuno-ileale, creazione di tasche, fistole colonenteriche )
2. ALTERAZIONE DELLA MOTILITA’ : Pseudoostruzione cronica, anormalità motorie
secondarie a patologia sistemica, celiachia.
3. CARICO ECCESSIVO DI BATTERI : Riduzione dell’acidità gastrica e malnutrizione,
anomalie della valvola ileo-cecale (anche nel Chron)
4. RIDUZIONE DELLE DIFESE IMMUNITARIE :
a. Malnutrizione proteico-calorica, con conseguente riduzione dell’acidità gastrica,
riduzione della sintesi di mucina ed immunodepressione secondaria
b. Immunodeficienze congenite od acquisite
5. ENTERITE POST-INFETTIVA : solo in alcuni casi , forse correlati al dismicrobismo
FISIOPATOLOGIA
EFFETTI INTRALUMINALI
Le specie fecali della flora batterica hanno enzimi capaci di decomporre i sali biliari
convertendoli da colico e chenodesossicolico a deossicolico e litocolico. Per questo nel lume
intestinale non viene raggiunta la concentrazione critica di sali bilari per la composizione delle
Micelle. La riduzione della interfaccia micellare lipido-acquosa impedisce alla lipasi pancreatica di
idrolizzare i trigliceridi, causando massivo malassorbimento di lipidi e vitamine liposolubili .Il
malassorbimento è spesso aumentato dalle lesioni mucosali intestinali, con alterato assorbimento di
acidi grassi e scarsa formazione di chilomicroni.
I Bacteriodes catturano rapidamente la Vit B12 intraluminale, causandone carenza
clinicamente significativa.
EFFETTI MUCOSALI
L’attività degli enzimi batterici anaerobi è lesiva per la mucosa intestinale, causando lesioni
patchy di varia gravità e marcata infiltrazione infiammatoria , essi :
- con proteasi ed elastasi attaccano le strutture glicoproteiche del brush border
- riducono la presenza e la capacità digestiva delle disaccaridasi
- alterano il trasporto attivo dei Monosaccaridi
- alterano il trasporto Sodio-Cloro
EFFETTI SISTEMICI
Antigeni E prodotti della degradazione batterica penetrano la mucosa intestinale danneggiata
e causano reazioni immuni sistemiche. Il primo organo affetto da infiammazione è il fegato, dal
tratto portale al parenchima, stimolando una colangite.
Vengono anche formati immunocomplessi circolanti che sono stati associati a dermatite,
artrite e vasculiti.
Il metabolismo dei farmaci è alterato : l’emivita del Paracetamolo è aumentata del 78%.
TABELLA II : SINTOMI ASSOCIATI ALL’INTESTINO INFETTO
SINTOMI TIPICI
SINTOMI ATIPICI
SINTOMI SISTEMICI
Diarrea Cronica
Steatorrea
Anemia
Perdita di peso
Dolore addominale
Bassa Statura
Proteino-dispersione
Ipoalbuminemia
Osteomalacia
Cecità notturna
Atassia
Artrite e tendinosinovite
Vasculite
Eritema Nodoso
Epatite e steatoepatite
Nefrite
Sintomi più significativi sono associati ad infezione alta del tenue : ma il paziente può anche
essere asintomatico. Nei bambini il primo segno può essere l’arresto della crescita, con
diminuizione dell’appetito.
Frequente la diarrea , possibile una steatorrea evidente, ma anche una diarrea osmotica da
malassorbimento di carboidrati. Si verifica una perdita importante di nutrienti ed un bilancio
negativo di azoto. Si può sviluppare anemia, e , più lentamente, carenze vitaminiche, in quanto
esistono riserve endogene di cobalamina. I batteri forniscono invece discrete quantità di Vitamina
K ed Acido Folico. Il dolore addominale è associato alla maldigestione di carboidrati.
Il Bypass chirurgico intestinale è associato ad artriti, vasculiti cutanee ed eritema nodoso.
Anche gli effetti patologici sul fegato e vie biliari sono associati a malformazioni e chirurgia.
DIAGNOSI
ANAMNESI : ricercare :
- chirurgia addominale
- vagotonia anche occasionale
- alterazione chirurgica della continuità motoria intestinale
- creazione di aree di stasi (anche da Meckel)
- fistole da Malattie Infiammatorie Croniche
- Malnutrizione
TABELLA III : TEST DIAGNOSTICI PER L’INTESTINO INFETTO
TEST SCREENING
TEST NON INVASIVI
TEST INVASIVI
Grassi nelle feci col Sudan
Bilancio dei grassi di 72 ore
Steatocrito
Test di Schilling per B12
Folatemia (elevata !)
Indacani urinari *
Acidi Biliari liberi nel siero
Breath Test **
Pasto di Bario (stasi)
Tempi di transito intestinale
Aspirato Duodenale per :
Cultura di Aerobi ed Anaerobi
Sali Biliari deconiugati
Acidi Grassi a catena corta
Biopsia Intestinale
* i batteri converto il triptofano della dieta in indacani
** con lattulosio : compare un picco precoce anteriore al picco colonico atteso. Anche il livello
di H2 a digiuno > 42 ppm è utile nello screening
TERAPIA
-
affrontare la causa dell’intestino infetto
garantire un apporto nutrizionale adeguato : bilanciare l’anoressia
supporto nutrizionale relativamente povero in grassi o con MCT
vitamine liposolubili (A ed E, Vit B12)
metronidazolo per 2-4 settimane (il più efficace , scompaiono i Bacterioides)
trimetroprim-sulfametossazolo
evitare kanamicina e neomicina (i Bacteriodes sono resistenti)
Se il paziente ricade : nuovo ciclo di antibiotico dopo 1-2 mesi.
Ref : Sherman PM, Lichtman SN Bacterial Overgrowth , in Schmitz etc