SINDROME DELL’INTESTINO INFETTO TABELLA I : FLORA COMMENSALE DEL TRATTO INTESTINALE DIGIUNO E TENUE PROSSIMALE < 1 Milione batteri/ml di succo Streptococci, Lattobacilli, Neisserie (Aerobi dalla bocca) TENUE DISTALE Batterioidi, E.Coli, Bifidobatteri > 1 Miliardo batteri/ml di succo (Anaerobi obbligati e facoltativi ) COLON Batterioidi, E.Coli, Bifidobatteri , Clostridi > 10 Miliardi batteri/ml di succo Vi sono ancora circa 60 specie batteriche , in quantità minime : ma queste specie possono proliferare e prendere il sopravvento (es i Clostridi) quando cambia la omeostasi dell’ospite. SISTEMI DI CONTROLLO DELLA FLORA BATTERICA NEL GUT NON IMMUNOLOGICI 1. ACIDITA’ GASTRICA : un pH < 4 è battericida per la maggior parte dei germi : la carica batterica di alimenti infetti viene controllata dal pH acido gastrico. La inibizione dell’acidità con Anti H2 stimola la proliferazione batterica gastrica : l’uso di Anti H2 , rispetto al sucralfato, in pazienti ventilati ha raddoppiato l’incidenza di polmoniti da gram- . 2. PERISTALSI : i Complessi Migratori Migranti rimuovono batteri , sono ‘housekeeper’: quando sono bloccati aumenta entro poche ore la flora batterica. 3. ATTIVITA’ ENZIMATICA DIGESTIVA : il succo pancreatico è battericida , per proteolisi e lipolisi. I notevoli volumi di secrezione gastrica, pancreatica ed intestinale disperdono e mobilizzano batteri, impedendone l’adesione alla mucosa. 4. MUCO : L’80% delle glicoproteine del muco è composto da carboidrati che formano una complessa rete capace di intrappolare batteri e di legarli anche specificamente con un sistema lectino-simile, probabilmente specifico per specie diverse. 5. VALVOLA ILEOCECALE : Inibisce la colonizzazione retrograda su di un gradiente di 1:100 di batteri/ml. IMMUNOLOGICI 1. IGA SECRETORIE : sono per lo più specifiche per il tipo di flora ospitata, sono secrete dalla mucosa intestinale e fornite dalla bile . Interagiscono con il muco che riveste l’epitelio. 2. ANTICORPI : di classe IgG ed IgA, specifici per la flora ospitata. Impediscono l’adesione di batteri su specifici recettori mucosali. FATTORI PREDISPONENTI ALL’INTESTINO INFETTO 1. LESIONI ANATOMICHE : Intestino corto, Diverticoli, Duplicazioni, Stenosi o Chirurgiche (Anastomosi, By-pass digiuno-ileale, creazione di tasche, fistole colonenteriche ) 2. ALTERAZIONE DELLA MOTILITA’ : Pseudoostruzione cronica, anormalità motorie secondarie a patologia sistemica, celiachia. 3. CARICO ECCESSIVO DI BATTERI : Riduzione dell’acidità gastrica e malnutrizione, anomalie della valvola ileo-cecale (anche nel Chron) 4. RIDUZIONE DELLE DIFESE IMMUNITARIE : a. Malnutrizione proteico-calorica, con conseguente riduzione dell’acidità gastrica, riduzione della sintesi di mucina ed immunodepressione secondaria b. Immunodeficienze congenite od acquisite 5. ENTERITE POST-INFETTIVA : solo in alcuni casi , forse correlati al dismicrobismo FISIOPATOLOGIA EFFETTI INTRALUMINALI Le specie fecali della flora batterica hanno enzimi capaci di decomporre i sali biliari convertendoli da colico e chenodesossicolico a deossicolico e litocolico. Per questo nel lume intestinale non viene raggiunta la concentrazione critica di sali bilari per la composizione delle Micelle. La riduzione della interfaccia micellare lipido-acquosa impedisce alla lipasi pancreatica di idrolizzare i trigliceridi, causando massivo malassorbimento di lipidi e vitamine liposolubili .Il malassorbimento è spesso aumentato dalle lesioni mucosali intestinali, con alterato assorbimento di acidi grassi e scarsa formazione di chilomicroni. I Bacteriodes catturano rapidamente la Vit B12 intraluminale, causandone carenza clinicamente significativa. EFFETTI MUCOSALI L’attività degli enzimi batterici anaerobi è lesiva per la mucosa intestinale, causando lesioni patchy di varia gravità e marcata infiltrazione infiammatoria , essi : - con proteasi ed elastasi attaccano le strutture glicoproteiche del brush border - riducono la presenza e la capacità digestiva delle disaccaridasi - alterano il trasporto attivo dei Monosaccaridi - alterano il trasporto Sodio-Cloro EFFETTI SISTEMICI Antigeni E prodotti della degradazione batterica penetrano la mucosa intestinale danneggiata e causano reazioni immuni sistemiche. Il primo organo affetto da infiammazione è il fegato, dal tratto portale al parenchima, stimolando una colangite. Vengono anche formati immunocomplessi circolanti che sono stati associati a dermatite, artrite e vasculiti. Il metabolismo dei farmaci è alterato : l’emivita del Paracetamolo è aumentata del 78%. TABELLA II : SINTOMI ASSOCIATI ALL’INTESTINO INFETTO SINTOMI TIPICI SINTOMI ATIPICI SINTOMI SISTEMICI Diarrea Cronica Steatorrea Anemia Perdita di peso Dolore addominale Bassa Statura Proteino-dispersione Ipoalbuminemia Osteomalacia Cecità notturna Atassia Artrite e tendinosinovite Vasculite Eritema Nodoso Epatite e steatoepatite Nefrite Sintomi più significativi sono associati ad infezione alta del tenue : ma il paziente può anche essere asintomatico. Nei bambini il primo segno può essere l’arresto della crescita, con diminuizione dell’appetito. Frequente la diarrea , possibile una steatorrea evidente, ma anche una diarrea osmotica da malassorbimento di carboidrati. Si verifica una perdita importante di nutrienti ed un bilancio negativo di azoto. Si può sviluppare anemia, e , più lentamente, carenze vitaminiche, in quanto esistono riserve endogene di cobalamina. I batteri forniscono invece discrete quantità di Vitamina K ed Acido Folico. Il dolore addominale è associato alla maldigestione di carboidrati. Il Bypass chirurgico intestinale è associato ad artriti, vasculiti cutanee ed eritema nodoso. Anche gli effetti patologici sul fegato e vie biliari sono associati a malformazioni e chirurgia. DIAGNOSI ANAMNESI : ricercare : - chirurgia addominale - vagotonia anche occasionale - alterazione chirurgica della continuità motoria intestinale - creazione di aree di stasi (anche da Meckel) - fistole da Malattie Infiammatorie Croniche - Malnutrizione TABELLA III : TEST DIAGNOSTICI PER L’INTESTINO INFETTO TEST SCREENING TEST NON INVASIVI TEST INVASIVI Grassi nelle feci col Sudan Bilancio dei grassi di 72 ore Steatocrito Test di Schilling per B12 Folatemia (elevata !) Indacani urinari * Acidi Biliari liberi nel siero Breath Test ** Pasto di Bario (stasi) Tempi di transito intestinale Aspirato Duodenale per : Cultura di Aerobi ed Anaerobi Sali Biliari deconiugati Acidi Grassi a catena corta Biopsia Intestinale * i batteri converto il triptofano della dieta in indacani ** con lattulosio : compare un picco precoce anteriore al picco colonico atteso. Anche il livello di H2 a digiuno > 42 ppm è utile nello screening TERAPIA - affrontare la causa dell’intestino infetto garantire un apporto nutrizionale adeguato : bilanciare l’anoressia supporto nutrizionale relativamente povero in grassi o con MCT vitamine liposolubili (A ed E, Vit B12) metronidazolo per 2-4 settimane (il più efficace , scompaiono i Bacterioides) trimetroprim-sulfametossazolo evitare kanamicina e neomicina (i Bacteriodes sono resistenti) Se il paziente ricade : nuovo ciclo di antibiotico dopo 1-2 mesi. Ref : Sherman PM, Lichtman SN Bacterial Overgrowth , in Schmitz etc