Fondazione per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del Sonno Onlus
DISTURBI RESPIRATORI
OSTRUTTIVI IN SONNO
OSAS: ASPETTI CLINICI DI
MEDICINA INTERNA,
ENDOCRINOLOGIA E
METABOLISMO
Prof. Francesco Peverini
EOS DRS 2016
BERTINORO
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OSAS: ASPETTI CLINICI DI MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO
CASO CLINICO N. 2
OSAS
WORK UP PREOPERATORIO
E PROPENSIONE
ALL’ EVENTO ARITMICO
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OSAS: ASPETTI CLINICI DI MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO
Paziente
C.D. 08/08/1957
Obesità severa in predicato di provvedimenti terapeutici chirurgici
per tale condizione
BMI: 42,61 kg/m²
Altezza: 178 cm
Peso: 135 kg
Sospetto disturbo respiratorio in sonno (apnee ostruttive)
Severa sonnolenza diurna, roncopatia grave, pause respiratorie in
sonno riferite dalla moglie.
Ipertensione arteriosa in terapia farmacologica e buon controllo.
Non altre condizioni cliniche di rischio cardiovascolare.
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Studio Polifisiografico del sonno – monitoraggio cardiorespiratorio
- Monitoraggio cardiaco dinamico notturno
- Pulsossimetria arteriosa dinamica
- Valutazione dell'angolo di fase
- Valutazione Pulse Transit Time
- Valutazione pressione arteriosa notturna
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SINTESI DIAGNOSTICA
Sindrome delle Gambe Senza Riposo di grado lieve
Roncopatia severa
Sindrome delle Apnee / Ipopnee ostruttive e miste in Sonno
di grado severo
Desaturazione ossiemoglobinica notturna di grado severo
AHI = 92,22 /h
ODI = 81,79 /h
RDI = 92,51 /h
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OSAS: ASPETTI CLINICI DI MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO
BAV II grado elevato
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OSAS: ASPETTI CLINICI DI MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA E METABOLISMO
DEFINIZIONE DI "BLOCCO“ IN ELETTROCARDIOGRAFIA
Si parla di "blocco" in Cardiologia quando si ha una interruzione o un ritardo del
progredire dello stimolo di eccitazione alla contrazione del cuore.
Tale stimolo origina normalmente nel nodo seno-atriale e segue questo percorso nel
sistema di conduzione del cuore:
nodo seno-atriale
fasci di conduzione atriali
nodo atrio-ventricolare
fascio di HIS
branche ventricolari sinistra e destra
fibre intraventricolari
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DEFINIZIONE DI "BLOCCO“ IN ELETTROCARDIOGRAFIA
In qualunque punto questa progressione dello stimolo si interrompa o subisca un
ritardo, si parla di blocco.
Questo, naturalmente, non significa blocco (o comunque stop) del cuore, ma
esprime solamente una difficoltà dello stimolo alla contrazione a diffondersi.
1 - Blocco seno-atriale
2 - Blocco intra-atriale
3 - Blocco atrio-ventricolare (BAV)
4 - Blocco di branca destro (RBBB)
5 - Blocco di branca sinistro (LBBB)
6 - Emiblocco anteriore sinistro (EAS)
7 - Emiblocco posteriore sinistro (EPS)
8 - Blocchi intraventricolari
9 - Sindrome del Nodo del Seno - SSS - Sick Sinus Syndrome
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DEFINIZIONE DI "BLOCCO“ IN ELETTROCARDIOGRAFIA
Di consueto i blocchi cardiaci possono essere parossistici* o permanenti.
Il blocco atrioventricolare - BAV - è di consueto un ritardo di conduzione che si verifica
a livello dei fasci atriali e può essere caratterizzato da:
1. Rallentamento dello stimolo dagli atri ai ventricoli
2. Mancanza totale della trasmissione degli impulsi dagli atri ai ventricoli
l’esame ECG rivela se la trasmissione è parzialmente o totalmente assente
Si distinguono diversi gradi di BAV
BAV di 1° grado
E' solo un allungamento del tempo PR dell'ECG, cioè del tempo che lo stimolo, partito dal
nodo seno-atriale, impiega per raggiungere il nodo atrioventricolare. Normalmente questo
tempo è di 160 ms (millisecondi). Se esso supera i 200-220 ms e fino a 230-240, si parla
di BAV di 1° grado.
Il BAV di 1° grado non richiede trattamento.
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DEFINIZIONE DI "BLOCCO“ IN ELETTROCARDIOGRAFIA
BAV di 2° grado
Le onde P non sono sempre seguite dai complessi QRS
Ne sono riconosciuti tre tipi:
il blocco di Wenckebach (Mobitz I), in cui, dopo un progressivo allungamento del PR, un
complesso QRS viene a mancare, con ripresa di una normale conduzione atrioventricolare e
ripetizione della sequenza
il blocco di Mobitz II, in cui l'intervallo PR è costante, ma il complesso QRS viene a
mancare in modo inatteso
blocco di grado elevato, in cui esiste una rapporto matematico tra le onde P e i
complessi QRS, p. es., 2:1, 3:1.
I sintomi sono rari. La sua importanza è collegata al rischio di progressione verso un blocco
completo. Il blocco di grado elevato e il blocco tipo Mobitz II sono stati
tradizionalmente considerati più gravi del blocco di Wenckebach. Tuttavia, in pazienti
con cardiopatie croniche, si deve prendere in considerazione l'impianto di un
pacemaker permanente come profilassi per tutti i blocchi di 2° grado.
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DEFINIZIONE DI "BLOCCO“ IN ELETTROCARDIOGRAFIA
BAV 3° grado (Dissociazione atrio-ventricolare)
Nel blocco cardiaco di III grado non c'è comunicazione elettrica tra gli atri e i ventricoli. Il
paziente è mantenuto in vita da un pacemaker del nodo atrioventricolare o del fascio di His o
ventricolare. Più alta è la sede del pacemaker, più stretto è il QRS.
I pacemaker alti sono relativamente rapidi (> 40 battiti/min), producono complessi QRS stretti
e sono relativamente affidabili.
I pacemaker bassi sono lenti, producono complessi QRS larghi e non sono affidabili. Le
onde P sono visibili sull'ECG ma non hanno alcuna relazione coi complessi QRS.
Il blocco cardiaco di 3° grado ha importanti conseguenze emodinamiche (v. oltre, trattazione
sul blocco cardiaco completo congenito). Sono frequenti sincope, vertigini e insufficienza
cardiaca acuta.
La Sindrome di MORGAGNI ADAM STOKES è la conseguenza clinica di un blocco di 3°
grado avanzato. Si tratta di una perdita di coscienza improvvisa, pallore e scomparsa del polso.
Di solito la durata della crisi è breve.
La sua comparsa consiglia l'impianto di un pacemaker.
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Proposta terapeutica
?
1. Riduzione conservativa (non chirurgica) del
peso corporeo
2. Astensione da alcool, BZD o sedativi
3. CPAP
4. Terapia posizionale
5. Oral appliances
6. Ronco-chirurgia
7. Modafinil
8. ????
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