IL BILANCIO IDRICO
I liquidi organici sono composti d’acqua ed elettroliti. Gli elettroliti, spesso
definiti come sali o minerali, sviluppano cariche positive o negative
(rispettivamente Cationi ed Anioni) quando sono disciolti nell’acqua. Queste
cariche sono in equilibrio elettrico reciproco nei compartimenti
idrici
dell’organismo.
Lo scambio d’acqua tra questi compartimenti dipende dalla concentrazione degli
elettroliti e dalla regolazione della pressione osmotica risultante.
I liquidi corporei sono contenuti in due grossi compartimenti, i liquidi cellulari che si
trovano all’interno delle cellule e i liquidi extracellulari.
I liquidi extracellulari sono contenuti nel plasma all’interno dei vasi sanguigni e nei
liquidi interstiziali al di fuori del sistema vascolare e delle cellule.
L’omeostasi fisiologica all’interno del corpo richiede la presenza di un’adeguata
quantità di liquidi. Per mantenere l’omeostasi, il volume e la composizione
elettrolitica dei liquidi devono essere in equilibrio. Il corpo normalmente regola
quest’equilibrio entro certi limiti, benché l’assunzione di liquidi da parte di un
individuo possa variare sensibilmente.
Il volume di liquido assorbito con il cibo e quello che si forma in seguito a reazioni
chimiche che avvengono nell’organismo, è quasi uguale al volume di liquido che è
eliminato attraverso la cute, i polmoni e le feci. Perciò confrontando la quantità di
liquidi assorbita oralmente con la quantità eliminata attraverso l’urina si può stabilire
la condizione generale dell’equilibrio idrico nell’individuo sano.
Differenze tra l’assorbimento e la perdita degli elettroliti e d’acqua determinano
squilibri nei liquidi organici; questi squilibri possono rappresentare tanto la presenza
di un insufficiente od un eccessivo volume di liquido quanto un’alterazione delle
proprietà del liquido stesso.
La ritenzione di liquidi si manifesta nel corso di vari processi morbosi allorché
l’eliminazione dei liquidi dai tessuti non è compensata dalla ricostituzione dei liquidi
stessi. Un’eccessiva perdita dei liquidi spesso si manifesta in seguito ad iperemesi, a
diarrea protatta, a febbre persistente, ad emorragia, ad ustioni che a loro volta
possono determinare disfunzioni circolatorie e renali.
Una trascrizione accurata dell’aumento o della perdita di peso del paziente, della
quantità e del genere di liquidi assunti, della quantità e del genere di liquidi eliminati
dal corpo si rivela essenziale in molti casi clinici ai fini di scoprire o prevenire gli
squilibri idrici. Si possono compensare gli squilibri idrici ed elettrolitici, aumentando
o diminuendo l’assorbimento dei liquidi, mediante l’alimentazione per sonda o con
una terapia parenterale.
L’organismo è sempre impegnato a mantenere costante la quantità di liquido, sia per
quanto riguarda il volume, sia per quanto riguarda la concentrazione elettrolitica.
Quanto l’organismo non è più in grado di adempiere questa funzione, lo si aiuta con
le infusioni (liquidi ed elettroliti). Il bisogno quotidiano di liquido ed elettroliti
esprime la quantità d’acqua ed elettroliti necessaria per la reintegrazione e la
conservazione delle condizioni normali.
Il controllo esatto dell’apporto dei liquidi e della loro eliminazione, nonché il
controllo degli elettroliti mediante esami di laboratorio, forniscono un quadro della
condizione salutare dell’individuo o viceversa il suo stato patologico.
L’uomo è composto per il 40% da sostanza solida e per il 60% da liquidi.
Nei neonati la percentuale d’acqua arriva al 75%, negli anziani scende al 50%.
Da questo punto di vista, si possono trarre due considerazioni:
1. L’equilibrio idrico è molto più importante nei bambini che non negli adulti,
perché il corpo del bambino è composto prevalentemente d’acqua.Anche piccoli
squilibri, nei bambini, diventano subito evidenti.Più grave è il bambino,
più evidente è la perdita di liquidi.
2. Negli anziani i fluidi corporei diminuiscono e questo rende la loro pelle secca ed
arida.Non hanno bisogno di fare il bagno spesso come i bambini; per questo
motivo è più opportuno usare lozioni emollienti.Inoltre è importante capire che
oltre a questa perdita fisiologica di fluidi corporei, gli anziani hanno anche un
meccanismo della sete alterato che impedisce loro di assumere la quantità di
liquidi necessaria.Per questo motivo i pazienti geriatrici si disidratano molto
facilmente anzi, diremo di più, sono sempre un po’ disidratati, e questo lo si
riscontra osservando una carenza nel tono muscolare, i capelli secchi e le rughe.
Di tutti i liquidi contenuti in una persona adulta di 60 Kg (60% = 36 litri)
distinguiamo tre grossi spazi separate da membrane (sistema a tre camere) nei quali
sono confinati:
1° SPAZIO = Intracellulare (liquido intracellulare LIC=70%) 25 lt.
2° SPAZIO = Interstiziale (liquido extracellulare LEC = 25%) 9 lt.
3° SPAZIO = Intravasale (plasma = 5%) 2 lt.
Lo spazio intracellulare è delimitato dalla membrana cellulare.
Lo spazio extracellulare si divide in:
a) interstizio, delimitato dalle membrane cellulari e dall’endotelio vasale
b) intravasale, delimitato dall’endotelio vasale e dalle membrane eritrocitarie
Questi liquidi non sono statici ma si muovono secondo la Legge di Starling e
l’osmosi
FUNZIONI DELL’ACQUA
La principale componente d’ogni essere vivente è l’acqua. Le sue funzioni sono:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
fornire un medium acquoso per il metabolismo cellulare
trasportare i materiali da o alle cellule
agire come solvente in cui sono disciolti i soluti necessari
per il
funzionamento delle cellule
regolare la temperatura del corpo
mantenere l’equilibrio fisico e chimico dei fluidi intra ed extracellulari.
favorire la digestione dei cibi mediante l’idrolisi, che contribuisce a rompere le
molecole con l’aggiunta d’acqua
fornire un mezzo per l’escrezione dei prodotti di rifiuto
RICAMBIO IDRICO
Il ricambio idrico è dato dall’equilibrio dell’acqua introdotta, con quell’eliminata.
Esiste squilibrio quando le entrate non sono uguali alle uscite e le assunzioni
superano le perdite o viceversa.
Quando le entrate superano le uscite si ha l’IPERIDRATAZIONE, che se è massiva
può portare il soggetto ad una grave complicanza polmonare (allagamento
polmonare).
La DISIDRATAZIONE subentra quando non si introducono liquidi a sufficienza o
non se ne introducono per niente.
Per valutare l’equilibrio idrico è importante registrare accuratamente sia l’assunzione
d’alimenti solidi sia liquidi, sia tutte le uscite.Per mantenere un equilibrio idrico
normale, l’uomo deve assumere 2 lt. d’acqua il giorno. Tale richiesta aumenta per le
persone che abitano in climi caldi, in stati febbrili, in abbondante sudorazione, in caso
di frequenza respiratoria elevata.
Le uscite sono sempre leggermente superiori perché 300-400 ml d’acqua si formano
nell’organismo in seguito a fenomeni d’ossidazione delle sostanze nutritive solide
(acqua d’ossidazione).
Lo “stato di salute” o lo stato d’equilibrio dell’organismo, più conosciuto con il
termine appropriato di OMEOSTASI, oltre che dall’equilibrio idrico dipende anche
dall’equilibrio elettrolitico e dalle plasma-proteine dette anche colloidi.
L’acqua organica è composta di:
ELETTROLITI: quando una sostanza o un composto formato da atomi è posto in
un solvente quale l’acqua, si scinde in particelle chiamate ioni.Gli ioni con carica
negativa sono chiamati Anioni,quelli con carica positiva Cationi ( questo processo si
chiama Ionizzazione). Ad esempio se poniamo del sale da cucina (NaCl) in acqua,
esso si dissocia o si Ionizza in due ioni(Na+) e (Cl-) . I principali elettroliti sono:
Na+,K+, Ca++, Mg++, Cl-,HCO3-(bicarbonato).
CRISTALLOIDI: non elettroliti,ma micromolecole; sono sostanze che non si
ionizzano,non hanno carica elettrica. Sono anch’esse uniformemente distribuite; es.
Glucosio,urea,la maggior parte dei composti organici.
COLLOIDI (macromolecole):sono uniformemente distribuiti nello spazio
intravasale e non si diffondono nei tessuti,infatti per la loro grandezza non riescono
ad attraversare le membrane endoteliali. Le più importanti macromolecole(proteine
plasmatiche) sono:ALBUMINA-GLOBULINE –FIBRINOGENO e sono sintetizzate
a livello epatico.
Le principali funzioni degli elettroliti sono:
1. promozione dell’irritabilità neuromuscolare
2. mantenimento dell’osmolarità dei liquidi
3. regolazione dell’equilibrio degli H+
4. distribuzione dei liquidi organici all’interno dei vari compartimenti.
Le principali funzioni delle proteine sono:
costituente necessario per la crescita,lo sviluppo e il mantenimento dei tessuti
formazione degli enzimi,degli ormoni,anticorpi ed alcune vitamine
trattengono l’acqua all’interno dei vasi ed impediscono che i fluidi in eccesso si
infiltrino nei tessuti e provochino edemi.
Lo spazio extracellulare e quello intracellulare si differenziano notevolmente nella
loro composizione elettrolitica.Nell’ICF(fluido intracellulare) il maggior catione è il
K+,l’anione maggiore è il fosfato HPO4-. Nell’ECF(fluido extra- cellulare) il
maggior catione è il sodio Na+,mentre l’anione maggiore è il cloro Cl- Per misurare
le concentrazioni d’elettroliti nel liquido extracellulare si usa un campione di plasma
(contenente anche i colloidi,cioè le proteine plasmatiche) ed i valori normali sono:
SODIO
POTASSIO
140 mEq/l
5 mEq/l
CLORO
BICARBONATI
COLLOIDI
103 mEq/l
24 Meq/l
6 g/100 ml
La composizione del liquido intracellulare non è possibile quantizzarla in laboratorio
utilizzando un semplice prelievo di sangue.
L’individuo ammalato perde gli elettroliti attraverso il vomito, la diarrea, la
sudorazione, la bile.
PRESSIONE OSMOTICA E PRESSIONE ONCOTICA
Per osmosi s’intende il passaggio di un solvente /es.acqua/ attraverso una membrana
semipermeabile, perciò l’acqua passa dal luogo di minor concentrazione a quello di
maggior concentrazione (il liquido è attratto dalla parte più concentrata). Questo
passaggio d’acqua dura finche la concentrazione non è uguale in tutti i punti della
soluzione (finche perdura la pressione osmotica). Questa pressione è condizionata in
sostanza solo dagli elettroliti, perché è determinata dal numero di particelle disciolte
(in pratica dall’osmolarita’).
Nell’organismo è l’osmolarità che controlla la distribuzione dell’acqua tra i
compartimenti ICF ed ECF. Normalmente l’acqua è distribuita in modo che
l’osmolarità rimanga la stessa in tutti i compartimenti fluidi. Ad esempio se nel
compartimento ECF l’osmolarità dovesse aumentare (in caso d’aumento della
concentrazione d’elettroliti disciolti) l’acqua passerebbe dalle cellule ai
compartimenti ECF, e le cellule si rangrizzerebbero. In definitiva la soluzione che ha
maggior osmolarità guadagna acqua, quella con la minor osmolarità perde acqua.
Pertanto l’Osmolarità controlla la distribuzione dell’acqua.
La quantità d’acqua è regolata dalle entrate e dalle uscite; l’assunzione d’acqua è
controllata dalla sete e le perdite dall’ormone antidiuretico (ADH),dai nefroni e dal
tratto gastrointestinale.
Il valore normale dell’osmolarità è di circa 290 mOsm/l e per calcolarlo il laboratorio
utilizza il livello di Na nel siero.
Per pressione oncotica o colloidosmotica s’intende la pressione esercitata dalle
proteine plasmatiche.Infatti queste si comportano come spugne: trattengono il
liquido nei vasi e risucchiano quello che ne esce.(normalmente tale pressione è di 22
mmHg). Questo meccanismo interviene nel trasporto dei liquidi tra il compartimento
vascolare e quello dei liquidi interstiziali separati dalla parete capillare (membrana
oncotica) che permette il passaggio d’acqua e micromolecole
(elettroliti,glucosio,aminoacidi) ma non il passaggio di macromolecole (proteine
plasmatiche).
Poiché il plasma (liquido intravasale) ha una concentrazione di proteine maggiore
rispetto al liquido interstiziale,riesce a trattenere ed ad attirare acqua all’interno dei
vasi.Quando il contenuto proteico del plasma diminuisce,diminuisce la pressione
oncotica e si provoca gonfiore a livello tessutale (edema) e diminuzione del volume
ematico.
I principali fattori che influenzano il volume ematico e la prevenzione dell’edema
sono:
PRESSIONE IDROSTATICA: è la pressione che il sangue esercita
all’interno dei capillari.All’interno delle arteriose è di 32mmHg e quindi riesce
ad avere la meglio sulla pressione oncotica,permettendo la fuoriuscita di liquidi
che trasportano nutrimento alle cellule.Invece nei capillari venosi la pressione
idrostatica scende a 12mmHg (inferiore al valore della pressione oncotica)e
quindi è possibile l’entrata dei liquidi che sono risucchiati all’interno dei vasi
trascinando con sé i prodotti di rifiuto.
PRESSIONE ONCOTICA
PRESSIONE DI FILTRAZIONE che determina la fuoriuscita o il richiamo
di liquidi nel letto vasale come indicato al punto 1; ed è data dalla differenza
tra la pressione idrostatica e quella oncotica.
Questi fenomeni,specie la pressione oncotica,hanno importanti implicazioni
terapeutiche.Se infatti, si deve ristabilire o mantenere l’equilibrio idrico ed
elettrolitico,utilizziamo
soluzioni
compensative(glucosio
5%,elettrolitica,
aminoacidi,fisiologica) che essendo formate da micromolecole,passano rapidamente
dal letto vasale allo spazio interstiziale e quindi nelle cellule.
Viceversa,poiché le macromolecole o le soluzioni colloidali(sangue,plasma,
albumina,Emagel,Macrodex) rimangono nello spazio intravasale perché non riescono
a passare la membrana oncotica,queste soluzioni servono ad aumentare il volume del
liquido circolante nei vasi (es. caso di Shock).
ASSISTENZA AI PAZIENTI CON SQUILIBRI
IDRICI ED ELETTROLITICI
Bisogna premettere che le malattie che portano ad un alterato ricambio idrico sono di
due gruppi:
quelle che inducono una ritenzione d’acqua nell’organismo e che quindi si gonfia
per edema(nefriti,nefrosi,scompenso cardiaco,malattie epatiche);
quelle che provocano eccessive perdite e quindi disidratazione (vomito,diarrea,
emorragie);
Nella disidratazione l’organismo ne risente con : diminuzione delle secrezioni(saliva,
succhi gastrici,sudore,urina)per questo l’ammalato ha forte sete,bocca arida,pelle
secca,difficoltà digestiva,riduzione della diuresi. Se la disidratazione persiste si hanno
gravi alterazioni o disturbi funzionali a carico delle cellule specie quelle nervose,fino
ad arrivare a convulsioni,deliri,coma.
Gli individui che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico sono quelli che
più facilmente vanno incontro a disidratazione per le seguenti ragioni:
diminuzione o abolizione dell’alimentazione e assunzione di liquidi per via orale
emorragie
diminuzione della massa circolante per shock post-operatorio
Per la prevenzione si usa somministrare liquidi per via venosa prima,durante e dopo
l’intervento.
La somministrazione di liquidi riguarda pure i pazienti affetti da: emorragie, infezioni
ed intossicazioni gravi, ipotensione,diaree gravi, ustioni estese.
La somministrazione d’abbondanti liquidi è controindicata :
ipertensione
malattie cardiache, specie se scompensate
pleuriti,ascite,pericardite,edemi vari; infatti aumentando la composizione acquosa
del sangue si andrebbe ad incrementare ancora di più la produzione di versamento.
I liquidi possono essere introdotti attraverso tre vie:
IPODERMICA-ENDOVENOSA-RETTALE
La via d’elezione è quella endovenosa detta anche infusiva che può essere distinta in:
Terapia Conservativa:quando è impossibile la normale alimentazione per via
orale. Consiste nel garantire la copertura del normale bisogno giornaliero
d’acqua, elettroliti e calorie.
Terapia sostitutiva: quando devono essere sostituite tutte le perdite sia
qualitative
che
quantitative
verificatesi
nelle
24
ore
(vomito,diarrea,sudore,urine,feci,emorragie,drenaggi)
Terapia correttiva: per ristabilire l’equilibrio elettrolitico o quello acidobasico. Inoltre un maggior apporto di liquidi può essere necessario per
stimolare o forzare la diuresi(es. casi d’intossicazione da farmaci).
Terapia farmacologia: per introdurre farmaci per via venosa-infusiva(rapido
assorbimento e dosaggio mantenuto nel tempo,dipendente dalla durata
dell’infusione).
Quando il medico prescrive le somministrazioni di liquidi tiene conto di:
Paziente –si tiene conto dell’aspetto,disturbi,peso,segni vitali;
Esami di laboratorio –Urine e Sangue;
Diagnosi-alterazioni presenti;
Bilancio Idrico-registrazione delle entrate e delle uscite(Foglio bilancio)
Tra le entrate ricordiamo la dieta ,l’assunzione di bevande,alimentazione per sonda,
infusioni endovenose,trasfusioni di sangue, iperalimentazione parenterale.
Tra le uscite ricordiamo le feci,l’urina,liquidi da sondini e drenaggi,sudorazione,
perdite di siero da ferite, respirazione.
Tipo di soluzione: si differenziano per le sostanze che contengono
(carboidrati,proteine,elettroliti,lipidi,etc.) e per la Tonicità che è la concentrazione
di soluti.
Una soluzione che ha la stesa concentrazione del plasma è detta ISOTONICA..
La soluzione IPERTONICA ha una concentrazione osmolare superiore a quella del
plasma sanguigno per cui i globuli rossi se immersi in essa perdono acqua e
raggrinziscono.Questo danno cellulare interessa tutti i tessuti per cui è sconsigliabile
introdurre soluzioni ipertoniche per via ipodermica; infatti la morte delle cellule nella
zona circostante l’infusione ,provoca la formazione di un’escara che cadendo lascia
una piaga più o meno profonda.
La soluzione IPOTONICA ha una concentrazione inferiore,per cui le cellule immerse
in essa si rigonfiano; e poiché i globuli rossi non hanno una membrana cellulare,sono
i primi che vengono distrutti per emolisi,cioè scoppiano.
Questa è una delle ragioni per cui non bisogna introdurre H2O distillata per via
endovenosa perché essa è fortemente ipotonica.
VELOCITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
deve essere adeguata,onde evitare o un sovraccarico di liquidi al paziente o il rischio
di non idratarlo abbastanza rapidamente in caso di infusione a bassa velocità.
SOLUZIONI
Le soluzioni più usate sono:
Elettrolitiche = scopo idratante per una cura rapida della disidratazione
Fisiologica 0,9% = Isotonica di rimpiazzo,cioè introduce nell’organismo i sali di
Na,Cl,ed acqua persi. Può essere somministrata per via ipodermica, endovenosa,
rettoclisi.
ipertoniche 20%= se per via endovenosa va iniettata lentamente e in piccole
quantità(20 ml); se per rettoclisi, è capace di stimolare la peristalsi perché richiama
acqua nel lume intestinale.
Soluzioni polisaline= sono generalmente isotoniche e contengono elettroliti in
diverse quantità (Na, Ca, K, Mg, etc.) e vengono usate per rimpiazzare le perdite
saline dovute a vomito,diarrea,ustioni,etc.
Soluzioni elettrolitiche IPERTONICHE=usate per un apporto massivo di elettroliti
Sol. n° 7 (NaCl) sodio cloruro al 20%
Sol. n° 4 (K) potassio al 10%
TUTTE QUESTE SOLUZIONI
Sol. K-flebo al 20%
VANNO SEMPRE DILUITE
Sol. n° 9 (bicarbonato di sodio)
O ASSUNTE PER VIA ORALE
Sol. Calcio Gluconato al 10%
Carboidrati
GLUCOSIO 5% è una soluzione isotonica che viene utilizzata a scopo idratante per
rimpiazzare acqua o come soluzione portante dei farmaci.
GLUCOSIO 10% e al 20% soluzione ipertonica per apporto energetico ed idrico. Il
glucosio ipertonico esplica anche un’azione diuretica e disintossicante (es. etilismo,
epatopatie).
GLUCOSIO 50%= Soluzione ipertonica da infondere in piccole quantità;utilizzata
nell’alimentazione parenterale o per diminuire la pressione del liquor negli edemi
cerebrali.
Levulosio 5% Isotonica
Levulosio 10% -20 % Ipertonica
Per apporto calorico
ed idrico
Sol. Nutritive = Sangue,Albumina,Plasma,Aminoacidi
Sol. Particolari = Mannitolo,Glicerolo sono diuretici osmotici impiegati soprattutto
in anuria ed oliguria:infati essendo ipertonici richiamano acqua nei vasi ,aumentando
cosi la massa circolante e la pressione idrostatica.
Ricordare sempre durante il periodo d’infusione:
Il paziente: si devono valutare i segni di sovraccarico circolatorio( mal di
testa,vertigini,difficoltà respiratorie) ed eventuali reazioni ai farmaci disciolti.
Diuresi: si deve valutare l’adeguatezza della funzione renale; infatti una diuresi
scarsa può provocare sovraccarico circolatorio;
Sede dell’infusione
Velocità
