GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36 www.roma36.org VACANZE DATA : BRANCO DELLE VALLI DI BRANCO 2012 Da Sabato 21 Luglio a Sabato 28 Luglio LOCALITA': San Godenzo – (FI) APPUNTAMENTI : Partenza – Sabato 21 all’Oratorio ore 8:00 in perfetta uniforme con il pranzo al sacco, (solo per il giorno della partenza) Ritorno – Sabato 28 all’Oratorio ore 18:00 ca. QUOTA: € 150,00 Anticipo - €. 75,00 entro Domenica Saldo - €. 75,00 entro Mercoledì 27 Maggio 27 Giugno Le quote saranno raccolte dai Vecchi Lupi, che rilasceranno regolare ricevuta, in tana durante le riunioni canoniche e nelle seguenti date ed orari: Mercoledì 6 – 13 – 20 - 27 Giugno dalle 19:00 alle 19:30 DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE ENTRO E NON OLTRE LA DATA DI PAGAMENTO DEL SALDO IN UNA CARTELLINA DI PLASTICA TRASPARENTE: 1) La fotocopia del libretto o tesserino sanitario 2) La scheda medica/recapiti allegata compilata (pag. 3-4) 3) Fogli con le autorizzazioni per la legge sulla privacy firmate (pag. 5) MATERIALE INDICATIVO NECESSARIO PER IL CAMPO: Vedi pag. 2 FASCICOLO VACANZE DI BRANCO 2012 PAG. 1 di 5 GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36 www.roma36.org BRANCO DELLE VALLI LISTA INDICATIVA DEL MATERIALE NECESSARIO PER LE VACANZE DI BRANCO Tutti i seguenti oggetti vanno messi nello zaino, non vanno portate buste o altro, se non uno zainetto piccolo per l' Hike. PARTE NOTTE: Sacco a pelo, lenzuolo copri materasso Tuta o pigiama Coperta leggera PARTE IGIENE PERSONALE Accappatoio o asciugamano grande Asciugamani piccoli (2) Ciabattine di plastica per doccia Sapone e shampoo Dentifricio e spazzolino Pettine / spazzola Carta igienica PARTE VESTIARIO UNIFORME COMPLETA Polo uniforme (2) T-Shirt dei colori di sestiglia (3-4) (*) T-Shirt di riserva (almeno un paio, possibilmente bianche o tinta unita) Pantaloncini ricambio uniforme Pantaloncini vari (possibilmente scuri o tinta unita) Calzini (7 paia) Mutande (7 paia) Canottiere Giacca a vento o K-WAY e poncho Maglione uniforme Maglione riserva Cappellino Costume da bagno e cuffia PARTE SCARPE Pedule/Scarponcini Scarpe da ginnastica Lacci ricambio PARTE ATTREZZATURA Borraccia Torcia elettrica con ricambi Piatti di plastica (50) Posate di METALLO (riconoscibili!) Bicchieri di plastica (50) Tovaglioli di carta (100) (*) per i Pezzati = BLU, per i Fulvi = VERDE. Consigliamo le famiglie di incaricare dell’acquisto un unico genitore per avere delle magliette dello stessa tonalità di colore. FASCICOLO VACANZE DI BRANCO 2012 PAG. 2 di 5 GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36 www.roma36.org BRANCO DELLE VALLI SCHEDA MEDICA E RECAPITI DI EMERGENZA Nome: ___________________________ Cognome: _______________________________________ Data di nascita: _____________________ Gruppo sanguigno:______________________ Rh: ___________ Foglio sanitario: _________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- Recapiti a cui rivolgersi in caso di necessità Nome e Cognome: _______________________________________________________________________ Grado di parentela: ______________________________________________________________________ Indirizzo: ______________________________________________________________________________ Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________ Nome e Cognome: _______________________________________________________________________ Grado di parentela: ______________________________________________________________________ Indirizzo: ______________________________________________________________________________ Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________ Nome e Cognome: _______________________________________________________________________ Grado di parentela: ______________________________________________________________________ Indirizzo: ______________________________________________________________________________ Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________ Medico curante Nome e Cognome: _______________________________________________________________________ Indirizzo: ______________________________________________________________________________ Telefono: ______________________________ Cellulare: _______________________________________ In caso di eventi gravi tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute che richiedano decisioni immediate in ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva comunicazione ai familiari reperibili, che sarà sempre tentata, è necessario che il genitore o chi ne fa le veci dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei responsabili del BRANCO____________________ DATA_________________ firma di accettazione dei genitori ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------- Scheda Medica Il/la ragazzo/a: ______________________________________________ 1) Ha sofferto di patologie gravi in passato ? (Se si segnalare quali e la data) a) Rosolia ( Si - No) Data: _____________ b) Orecchioni ( Si - No ) c) Morbillo ( Si - No) Data: _____________ d) Varicella ( Si - No ) e) Pertosse ( Si - No ) Data: _____________ f) ___________________ g) ________________ Data: _____________ h) __________________ Data: ______________ Data: ______________ Data: ______________ Data: ______________ 2) Ha subito interventi chirurgici ? Se si quali e quando ? ________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 3) E' portatore di patologie croniche ? Se si quali ? a) Asma ( Si - No ) b) Svenimenti ( Si - No ) c) Convulsioni ( Si - No ) d) Diabete ( Si - No ) e) Disturbi cardiaci ( Si - No ) f) Allergia ( Si - No ) g) Altro _____________________________________________________________________________ 4) Fa uso abitudinario di farmaci ? Se si indicare quali e il dosaggio. FASCICOLO VACANZE DI BRANCO 2012 PAG. 3 di 5 GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36 www.roma36.org Farmaco: __________________________ Farmaco: __________________________ Farmaco: __________________________ BRANCO DELLE VALLI Dosaggio: _________________________________ Dosaggio: _________________________________ Dosaggio: _________________________________ 5) E' attualmente sotto cura medica ? Se si quale e da quando ? _________________________________ ___________________________________________________________________________________ 6) Occasionalmente, per forme influenzali, che farmaci usa ? Farmaco: __________________________ Dosaggio: _________________________________ Farmaco: __________________________ Dosaggio: _________________________________ 7) E' intollerante o allergico a qualche farmaco o alimento ? _____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 8) Quali vaccinazioni ha effettuato ? a) Antitifica ( Si - No ) b) Antidifterica ( Si - No ) c) Antivaiolosa ( Si - No ) d) Antitetanica ( Si - No ) e) Antipoliomelitica ( Si - No ) f) Trivalente ( Si - No ) g) Altre __________________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ Data ultimo richiamo : ________________________ 9) Ha mai presentato sintomi di allergie in occasione di profilassi con sieri ? (Antitetanico, Antiofidico………; che sintomi ? Che tipo di siero ? Quando ?) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 10) Altre notizie che ritenete opportuno comunicare: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- Il questionario è stato compilato da : Nome e Cognome: ______________________________________________________________________ FASCICOLO VACANZE DI BRANCO 2012 PAG. 4 di 5 GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36 www.roma36.org BRANCO DELLE VALLI Autorizzazioni al trattamento dei dati neutri e sensibili per la legge sulla Privacy Cognome/Nome del Lupetto/a : ________________________________________________ Oggetto: Legge 675/96, trattamento dei DATI NEUTRI FORMULA DI CONSENSO Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e così come specificati nell’informativa, acconsentendo, in particolare, alla comunicazione dei miei dati come indicato al punto 1 lettera c) dell’informativa. Luogo e data _____________________________________ Nome, Cognome ______________________________________________ Firma leggibile (se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). __________________________________________________________ Oggetto: Legge 675/96, trattamento dei DATI SENSIBILI FORMULA DI CONSENSO Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali “sensibili”, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e così come specificati nell’informativa, acconsentendo, in particolare, alla comunicazione dei miei dati come indicato al punto 1 lettera c) dell’informativa. Luogo e data _____________________________________ Nome, Cognome ______________________________________________ Firma leggibile (se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela). _______________________________________ FASCICOLO VACANZE DI BRANCO 2012 PAG. 5 di 5