scheda medica e recapiti di emergenza

GRUPPO A.G.E.S.C.I. ROMA 36
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VACANZE
DATA :
BRANCO DELLE VALLI
DI BRANCO 2012
Da Sabato 21 Luglio a Sabato 28 Luglio
LOCALITA': San Godenzo – (FI)
APPUNTAMENTI :
Partenza – Sabato 21 all’Oratorio ore 8:00 in perfetta uniforme con il pranzo al sacco,
(solo per il giorno della partenza)
Ritorno – Sabato 28 all’Oratorio ore 18:00 ca.
QUOTA: € 150,00
Anticipo - €. 75,00 entro Domenica
Saldo
- €. 75,00 entro Mercoledì
27 Maggio
27 Giugno
Le quote saranno raccolte dai Vecchi Lupi, che rilasceranno regolare ricevuta, in tana durante le
riunioni canoniche e nelle seguenti date ed orari:
Mercoledì 6 – 13 – 20 - 27 Giugno dalle 19:00 alle 19:30
DOCUMENTAZIONE DA CONSEGNARE ENTRO E NON OLTRE LA DATA DI
PAGAMENTO DEL SALDO IN UNA CARTELLINA DI PLASTICA TRASPARENTE:
1) La fotocopia del libretto o tesserino sanitario
2) La scheda medica/recapiti allegata compilata (pag. 3-4)
3) Fogli con le autorizzazioni per la legge sulla privacy firmate (pag. 5)
MATERIALE INDICATIVO NECESSARIO PER IL CAMPO:
Vedi pag. 2
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LISTA INDICATIVA DEL MATERIALE NECESSARIO PER LE VACANZE DI BRANCO
Tutti i seguenti oggetti vanno messi nello zaino, non vanno portate buste o altro, se non uno
zainetto piccolo per l' Hike.
PARTE NOTTE:
Sacco a pelo, lenzuolo copri materasso
Tuta o pigiama
Coperta leggera
PARTE IGIENE PERSONALE
Accappatoio o asciugamano grande
Asciugamani piccoli (2)
Ciabattine di plastica per doccia
Sapone e shampoo
Dentifricio e spazzolino
Pettine / spazzola
Carta igienica
PARTE VESTIARIO
UNIFORME COMPLETA
Polo uniforme (2)
T-Shirt dei colori di sestiglia (3-4) (*)
T-Shirt di riserva (almeno un paio, possibilmente bianche o tinta unita)
Pantaloncini ricambio uniforme
Pantaloncini vari (possibilmente scuri o tinta unita)
Calzini (7 paia)
Mutande (7 paia)
Canottiere
Giacca a vento o K-WAY e poncho
Maglione uniforme
Maglione riserva
Cappellino
Costume da bagno e cuffia
PARTE SCARPE
Pedule/Scarponcini
Scarpe da ginnastica
Lacci ricambio
PARTE ATTREZZATURA
Borraccia
Torcia elettrica con ricambi
Piatti di plastica (50)
Posate di METALLO (riconoscibili!)
Bicchieri di plastica (50)
Tovaglioli di carta (100)
(*) per i Pezzati = BLU, per i Fulvi = VERDE. Consigliamo le famiglie di incaricare dell’acquisto
un unico genitore per avere delle magliette dello stessa tonalità di colore.
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SCHEDA MEDICA E RECAPITI DI EMERGENZA
Nome: ___________________________ Cognome: _______________________________________
Data di nascita: _____________________ Gruppo sanguigno:______________________ Rh: ___________
Foglio sanitario: _________________________________________________________________________
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Recapiti a cui rivolgersi in caso di necessità
Nome e Cognome: _______________________________________________________________________
Grado di parentela: ______________________________________________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________________________
Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________
Nome e Cognome: _______________________________________________________________________
Grado di parentela: ______________________________________________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________________________
Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________
Nome e Cognome: _______________________________________________________________________
Grado di parentela: ______________________________________________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________________________
Telefono: ____________________________ Cellulare: _______________________________________
Medico curante
Nome e Cognome: _______________________________________________________________________
Indirizzo: ______________________________________________________________________________
Telefono: ______________________________ Cellulare: _______________________________________
In caso di eventi gravi tali da mettere in pericolo la vita o lo stato di salute che richiedano decisioni immediate in
ordine a ricoveri, trasferimenti e terapie in genere anche chirurgiche, indipendentemente dalla tempestiva
comunicazione ai familiari reperibili, che sarà sempre tentata, è necessario che il genitore o chi ne fa le veci
dichiari di rimettersi, finché assente, alle decisioni dei responsabili del BRANCO____________________
DATA_________________
firma di accettazione dei genitori
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------
Scheda Medica
Il/la ragazzo/a:
______________________________________________
1) Ha sofferto di patologie gravi in passato ? (Se si segnalare quali e la data)
a) Rosolia ( Si - No)
Data: _____________
b) Orecchioni ( Si - No )
c) Morbillo ( Si - No) Data: _____________
d) Varicella ( Si - No )
e) Pertosse ( Si - No )
Data: _____________
f) ___________________
g) ________________
Data: _____________
h) __________________
Data: ______________
Data: ______________
Data: ______________
Data: ______________
2) Ha subito interventi chirurgici ? Se si quali e quando ? ________________________________________
______________________________________________________________________________________
3) E' portatore di patologie croniche ? Se si quali ?
a) Asma
( Si - No )
b) Svenimenti
( Si - No )
c) Convulsioni ( Si - No )
d) Diabete ( Si - No )
e) Disturbi cardiaci
( Si - No )
f) Allergia
( Si - No )
g) Altro _____________________________________________________________________________
4) Fa uso abitudinario di farmaci ? Se si indicare quali e il dosaggio.
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Farmaco: __________________________
Farmaco: __________________________
Farmaco: __________________________
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Dosaggio: _________________________________
Dosaggio: _________________________________
Dosaggio: _________________________________
5) E' attualmente sotto cura medica ? Se si quale e da quando ? _________________________________
___________________________________________________________________________________
6) Occasionalmente, per forme influenzali, che farmaci usa ?
Farmaco: __________________________
Dosaggio: _________________________________
Farmaco: __________________________
Dosaggio: _________________________________
7) E' intollerante o allergico a qualche farmaco o alimento ? _____________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
8) Quali vaccinazioni ha effettuato ?
a) Antitifica
( Si - No )
b) Antidifterica
( Si - No )
c) Antivaiolosa
( Si - No )
d) Antitetanica
( Si - No )
e) Antipoliomelitica
( Si - No )
f) Trivalente
( Si - No )
g) Altre __________________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
Data ultimo richiamo : ________________________
9) Ha mai presentato sintomi di allergie in occasione di profilassi con sieri ?
(Antitetanico, Antiofidico………; che sintomi ? Che tipo di siero ? Quando ?)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
10) Altre notizie che ritenete opportuno comunicare: ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Il questionario è stato compilato da :
Nome e Cognome: ______________________________________________________________________
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Autorizzazioni al trattamento dei dati neutri e sensibili
per la legge sulla Privacy
Cognome/Nome del Lupetto/a : ________________________________________________
Oggetto: Legge 675/96, trattamento dei DATI NEUTRI
FORMULA DI CONSENSO
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali, ai sensi dell’art. 10 della Legge 675/96, consento al loro
trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari e così come specificati nell’informativa,
acconsentendo, in particolare, alla comunicazione dei miei dati come indicato al punto 1 lettera c) dell’informativa.
Luogo e data
_____________________________________
Nome, Cognome ______________________________________________
Firma leggibile (se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).
__________________________________________________________
Oggetto: Legge 675/96, trattamento dei DATI SENSIBILI
FORMULA DI CONSENSO
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali “sensibili”, ai sensi dell’art. 10 della
Legge 675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi
statutari e così come specificati nell’informativa, acconsentendo, in particolare, alla comunicazione
dei miei dati come indicato al punto 1 lettera c) dell’informativa.
Luogo e data
_____________________________________
Nome, Cognome ______________________________________________
Firma leggibile (se l’interessato al trattamento è un minore, la firma dovrà essere apportata da colui che esercita la tutela).
_______________________________________
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