Richiesta Prelievi Domiciliari

AZIENDA ULSS n.21 di LEGNAGO - VR | via C. Gianella, 1 - 37045 Legnago - Vr
C.F. 02574230237 - www.aulsslegnago.it - tel. 0442 622111
PEC: [email protected]
DIPARTIMENTO DEI SERVIZI
U.O.C LABORATORIO ANALISI CLINICHE E MICROBIOLOGIA
Prelievo a domicilio da parte di IP liberi-professionisti
Parte riservata al Medico
Data
Timbro del Medico
Ho incaricato il Sig. _________________________________________di eseguire prelievo di campioni
biologici al Sig. _____________________________________________
Chiedo pertanto che allo stesso venga consegnato il materiale necessario.
Grazie,
Firma_____________________________________________
Parte riservata all'Infermiere Professionale
Con la firma mi impegno ad attenermi alla corretta identificazione del paziente e dei suoi campioni biologici,alle corrette
procedure preanalitiche relative alle modalità di prelievo,conservazione,trasporto degli stessi indicate nel Catalogo delle
Prestazioni del Laboratorio (CPL) e nel Manuale dei prelievi,scaricabili dal sito dell’Azienda ULSS 21 di Legnago,e a
consegnarli nel punto prelievi dell'Ospedale pubblico di riferimento.
Data
Firma infermiere
Firma Paziente
Materiale
Codice Fiscale paziente
Responsabile del Procedimento: Dr Antonio Conti- Responsabile dell’Istruttoria e/o referente per l’oggetto: .Dott.ssa E.DeFanti
1/1
tel. 0442 622262 - fax 0442 622705 - e-mail: [email protected]
Direttore Dr. Antonio Conti
U.O.C. LABORATORIO ANALISI CLINICHE -
Unità Certificata ISO 9001:2015 -N°IT266220