REGIONE DEL VENETO AZIENDA UNITA

REGIONE DEL VENETO
AZIENDA UNITA’ LOCALE SOCIO-SANITARIA N. 6 “VICENZA”
DELIBERAZIONE
n. 289
del 6-5-2015
OGGETTO
Approvazione del documento denominato “Indicazioni aziendali per la somministrazione della
contraccezione d’emergenza (CE) presso i presidi ospedalieri dell’Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza”.
Proponente: Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali
Anno Proposta: 2015
Numero Proposta: 368
Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368
1
Il Direttore del Servizio “Affari Legali e Amministrativi Generali” riferisce:
““ Con nota in atti del 08 aprile 2015 il Direttore Sanitario ha trasmesso a questo Servizio il documento
dal titolo “Indicazioni aziendali per la somministrazione della contraccezione d’emergenza (CE)
presso i presidi ospedalieri dell’Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza”, con richiesta di approvarlo con formale
atto deliberativo del Direttore Generale.
Si tratta di un documento che, come da nota esplicativa inviata dall’Unità Operativa di Medicina
Legale in data 09.04.2015, è stato redatto da un Gruppo di lavoro così composto:
Dott. Massimo Bellettato, Direttore della U.O. di Pediatria,
Dott.ssa Michela Bonora, in rappresentanza del Direttore della U.O. di Ostetricia e Ginecologia;
Dott. Adriano Cracco e dott.ssa Rossana Celegato, della U.O. di Psicologia Ospedaliera;
Dott.ssa Paola Costa, Direttore del Distretto Socio Sanitario;
Dott. Andrea Galassi, Dott.ssa Alessandra De Salvia e Coordinatore Infermieristico Gianmaria
Fanchin, dell’unità operativa di Medicina Legale;
 Dott. Vincenzo Riboni, Direttore della U.O. di Pronto Soccorso;
 Dott.ssa Eleonora Ronchetti, Medico Ginecologo del Consultorio Familiare (sede di Vicenza).





Il documento di cui si tratta, sostenuto dai riferimenti normativi e giurisprudenziali di settore,
rappresenta la volontà di questa U.L.SS. di formalizzare una guida operativa aziendale sulle modalità di
somministrazione della contraccezione di emergenza (o, così detta, “pillola del giorno dopo”), per le
pazienti maggiorenni e minorenni in occasione di accesso al Pronto Soccorso dei presidi ospedalieri
dell’Azienda.
Alla luce di dette considerazioni, si propone di approvare il documento denominato “Indicazioni
aziendali per la somministrazione della contraccezione d’emergenza (CE) presso i presidi ospedalieri
dell’Azienda U.L.SS. n. 6 Vicenza”, nel testo allegato alla presente deliberazione di cui costituisce parte
integrante ed essenziale e di trasmettere il documento in questione a tutte le strutture aziendali
interessate. ””
Il medesimo Direttore ha attestato l’avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla
sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia;
I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso
il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza.
Sulla base di quanto sopra
IL DIRETTORE GENERALE
DELIBERA
1. di approvare il documento denominato “Indicazioni aziendali sulla contraccezione d’emergenza
(CE)”, nel testo allegato alla presente deliberazione di cui costituisce parte integrante ed
essenziale;
Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368
2
2. di trasmettere il documento di cui al punto n. 1 a tutte le strutture aziendali interessate;
3. di pubblicare la presente deliberazione all’albo on line dell’Azienda.
*****
Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368
3
Parere favorevole, per quanto di competenza:
Il Direttore Amministrativo
(App.to Dr. Roberto Toniolo)
Il Direttore Sanitario
(App.to Dr. Francesco Buonocore)
Il Direttore dei Servizi Sociali
e della Funzione Territoriale
(App.to per il Dr. Paolo Fortuna – Dr.ssa Paola Costa)
IL DIRETTORE GENERALE
(F.to digitalmente Ing. Ermanno Angonese)
Ermanno
Angonese
Digitally signed by
Ermanno Angonese
Date: 2015.05.06
14:13:46 CEST
Il presente atto è eseguibile dalla data di adozione.
Il presente atto è proposto per la pubblicazione all’Albo on-line dell’Azienda con le seguenti modalità:
Oggetto e contenuto
Copia del presente atto viene inviato in data odierna al Collegio Sindacale (ex art. 10, comma 5, L.R.
14.9.1994, n. 56).
IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI
DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E
AMMINISTRATIVI GENERALI
Vicenza, ________________
Copia conforme all’originale,
amministrativo.
_________________________________
composta di n.
fogli (incluso il presente), rilasciata per uso
IL RESPONSABILE PER LA GESTIONE ATTI
DEL SERVIZIO AFFARI LEGALI E
AMMINISTRATIVI GENERALI
Vicenza, ________________
_________________________________
Servizio Affari Legali e Amministrativi Generali/2015/368
4
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
Indirizzi aziendali sulla somministrazione della contraccezione d’emergenza presso i
presidi ospedalieri dell’
dell’Azienda U.L.SS. n. 6 ‘Vicenza’
Vicenza’
Riferimenti normativi
1. Codice penale art 328. 357, 358, 609 bis e segg.
2. Legge n. 405 del 1975 (Consultori familiari)
3. Legge n. 833 del 1978 (Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale e segg modifiche)
4. Legge n. 194 del 1978 (Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria della
gravidanza)
5. Legge n. 40 del 2004 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita)
6. 28/05/2004 “Nota sulla Contraccezione d’Emergenza”, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della
Presidenza del Consiglio dei Ministri
7. 25/02/2011 “Nota in merito all'obiezione di coscienza del farmacista alla vendita di prodotti
contraccettivi di emergenza”, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei
Ministri
8. 12/07/2012 “Obiezione di coscienza e bioetica”, Comitato nazionale di Bioetica (CNB) della
Presidenza del Consiglio dei Ministri
9. Codice di Deontologia Medica 2014
10. Risoluzione 1763 del 2010 Assemblea Parlamentare del Consiglio d’Europa
1
Riferimenti giurisprudenziali
Sentenza Corte Costituzionale 19 dicembre 1991, n. 467
2
; ed inoltre Corte costituzionale 282/2002;
338/2003; 151/2009. Sentenza del TAR del Lazio n. 8465/2001
1
Nessuna persona, struttura ospedaliera o altra istituzione può essere fatta oggetto di pressione, chiamata a rispondere o
in alcun modo discriminata per il rifiuto di dare esecuzione, dare aiuto, dare assistenza o soggiacere (submit, s'y
soumettre) a un aborto, a un aborto autoprocurato, a un’eutanasia o a qualsiasi atto che possa essere causa della morte di
un feto o embrione umano, quali ne siano le ragioni» (n. 1). Solo su tale base il medesimo testo (n. 2) si esprime nel senso
della «necessità di affermare il diritto all’obiezione di coscienza insieme con la responsabilità dello Stato di garantire che
ciascun paziente sia in grado di accedere a trattamenti medici legali in modo tempestivo.
2
La protezione della coscienza individuale si ricava dalla tutela delle libertà fondamentali e dei diritti
inviolabili riconosciuti e garantiti all’uomo come singolo, ai sensi dell’art. 2 Cost.», costituendo, dunque, «un
valore costituzionale così elevato da giustificare la previsione di esenzioni privilegiate dall’assolvimento di
doveri pubblici qualificati dalla Costituzione come inderogabili (c.d. obiezione di coscienza).
1
5
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
PREMESSA
In merito al problema della “obiezione di coscienza” per la prescrizione della cosiddetta
“pillola del giorno dopo”, ovvero contraccezione d’emergenza, va preventivamente
chiarito che l’obiezione di coscienza vera e propria riguarda l’interruzione di gravidanza
ai sensi della legge 194/78, la procreazione medicalmente assistita e la sperimentazione
clinica.
Al di fuori di queste tre specifiche circostanze, il medico non può appellarsi alla obiezione
di coscienza nel rifiutare una prestazione sanitaria.
Può però sollevare la cosiddetta “clausola di coscienza”, con riferimento all’articolo 22 del
Codice di Deontologia Medica (2014).
Con specifico riferimento alla contraccezione d’emergenza, il Comitato Nazionale di
Bioetica (CNB) della Presidenza del Consiglio dei Ministri ha approvato in data
28/05/2004 una “Nota sulla Contraccezione d’Emergenza”.
In base elle evidenze scientifiche disponibili dopo revisione della Letteratura, il CNB ha
constatato come l’azione levonorgestrel (LNG) si esplichi attraverso plurimi possibili
meccanismi: un’interferenza con l’ovulazione, con effetto di inibizione o ritardo, ed una
modificazione della mucosa uterina e della motilità tubarica, che avrebbero, invece,
effetto post-fertilizzativo, realizzatasi eventualmente la fecondazione. In questo caso il
LNG interferirebbe con lo sviluppo embrionale, pur non essendo efficace nei casi in cui
l’impianto sia già avvenuto; quindi nel 2004 il CNB ha ritenuto unanimemente che il
medico il quale non intenda prescrivere o somministrare il LNG in riferimento ai suoi
possibili effetti post-fertilizzazione abbia comunque il diritto di appellarsi alla “clausola
di coscienza”, dato il riconosciuto rango costituzionale dello scopo di tutela del concepito
che motiva l’astensione (cfr. p. es. Corte Cost. N 35/1997).
2
6
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
Invece l’organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha pubblicato nel 2005 un bollettino
nel quale indica come il farmaco non abbia azione interruttiva su gravidanze già
impiantate e quindi non sia abortivo 3.
Non parrebbe sussistere, dunque, la concreta possibilità che la contraccezione di
emergenza possa, nei casi nei quali la fecondazione sia già avvenuta, assumere un effetto
interruttivo sullo sviluppo dell’embrione, prevenendone l’impianto, quantunque la
Letteratura di merito non sia ancora unanime. Si deve anche rilevare come “gravidanza”
venga definita, secondo l’OMS, la fase successiva all’impianto in utero dell’embrione,
escludendo, quindi ogni ipotesi di azione abortiva del farmaco. Il riferimento alla
“clausola di coscienza” riflette, d’altra parte, quanto previsto dal Codice Deontologico
della FNOMCeO, anche nella nuova edizione del 2014, che all’Art 22 recita “Il medico può
rifiutare la propria opera professionale quando vengano richieste prestazioni in contrasto
con la sua coscienza o con i propri convincimenti tecnico - scientifici, a meno che il
rifiuto non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona, fornendo
comunque ogni utile informazione e chiarimento per consentire la fruizione della
prestazione”. Questa norma deontologica ribadisce, per la coscienza, uno spazio di
espressione maggiore di quello che risulti esplicitamente attribuito da singole
disposizioni di legge. Peraltro il codice deontologico non assurge a rango di norma e
pertanto non interferisce con l’azione pubblica dell’Azienda e dei medici di essa
dipendenti, i quali rivestono ruolo di pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) o incaricato di
pubblico servizio (art. 358 c.p.).Infatti “è evidente che, in assenza di una norma a livello
ordinario che autorizzi il comportamento omissivo, non è possibile, sulla base di una
semplice mediazione tra “principi generali” e precetti costituzionali, riconoscersi il valore
esimente all’esercizio del diritto alla libertà di coscienza da parte del medico o del
personale sanitario ausiliario, con conseguente ricaduta del fatto di coscienza nell’ambito
di applicazione di una fattispecie tipica di reato”4.
3
Fact Sheet WHO October 2005: Levonorgestrel for emergency contraception.
4
“L’obiezione di coscienza nell’attività sanitaria”. Riv It Med Leg 2/2012 pag 403-423.
3
7
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
PROPOSTA DI GUIDA AZIENDALE ULSS 6 PER LA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA (CE)
Presentazione della paziente
al Pronto Soccorso
Registrazione e triage tramite
il percorso ordinario
(codice bianco)
Inquadramento del medico di
Pronto Soccorso
Eventuale richiesta
di consulenza ginecologica
Il medico ginecologo, a
discrezione, può disporre
accertamenti
In caso di richiesta di CE da parte
di minore di età inferiore ai 16
anni, valutare eventuale richiesta
di consulenza pediatrica
Il medico prescrive la CE
Dimissione della paziente dal PS
4
8
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
NOTA: sono possibili alcune situazioni particolari in cui, dal colloquio, emergano elementi
di dubbio o di obbligo nei confronti di altra autorità.
CALL CENTER
Medicina Legale
ASSISTITI
ASSISTITI MAGGIORENNI
Assistiti maggiorenni che richiedano la prestazione a seguito di rapporto sessuale non
consenziente.
La prescrizione deve essere comunque eseguita salvo l’applicazione contestuale del
protocollo aziendale per la violenza sessuale.
ASSISTITI MINORENNI
La legge n. 405 del 1975, istitutiva dei consultori familiari, pone, tra le finalità del
servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità, la divulgazione delle informazioni
idonee a promuovere ovvero a prevenire la gravidanza, consigliando i metodi ed i farmaci
adatti ad ogni singolo caso.
La legge n. 194 del 1978 sulla interruzione volontaria di gravidanza promuove le
iniziative necessarie per evitare che l’aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite
ed investe i medici che operano in consultorio del compito di informare la donna sui
metodi contraccettivi, fornendo indicazioni in merito alla regolazione delle nascite,
nonché di aggiornarsi sui nuovi metodi anticoncezionali (artt. 2 e 14).
La stessa legge contiene una norma che estende esplicitamente ai minori i diritti e le
facoltà concesse alle persone adulte in materia di contraccezione: “La somministrazione
su prescrizione medica, nelle strutture sanitarie e nei consultori, dei mezzi necessari per
conseguire le finalità liberamente scelte in ordine alla procreazione responsabile è
consentita anche ai minori.” (art. 2).
Al contrario, il Legislatore ha ritenuto necessaria l’autorizzazione di chi esercita la
potestà genitoriale nel caso di interruzione di gravidanza, per il quale è richiesta
l’autorizzazione di ambedue i genitori o, nelle ipotesi previste dalla Legge, la
autorizzazione del Giudice Tutelare (art. 12 l. 194/78).
5
9
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
In conclusione,
conclusione, le donne minorenni hanno diritto alla contraccezione di emergenza anche
in assenza di autorizzazione dei genitori o di chi esercita la potestà, nel più stretto
rispetto
rispetto della loro riservatezza.
Si rammenta che vi sono previsioni del codice penale, per le quali il rapporto sessuale è
considerato non lecito e, quindi, punibile. In generale anche nel caso di minorenni la
procedibilità è a querela di parte.
La perseguibilità d’ufficio e, quindi, la doverosità di denuncia all’Autorità Giudiziaria,
sussiste nei seguenti casi (art 609-septies cp):
1) in caso di soggetto infraquattordicenne: se il fatto è commesso secondo le modalità
previste all'articolo 609-bis (fatto compiuto con violenza, minaccia o mediante abuso di
autorità; oppure per abuso di condizioni di inferiorità fisica o psichica o inganno della
vittima per essersi il colpevole sostituito ad altra persona);
2) in caso di soggetto infradiciottenne anche consenziente (fuori, quindi, dalle previsioni
dell’articolo 609 – bis) se il fatto è commesso dal genitore, anche adottivo, o dal di lui
convivente, dal tutore, ovvero da altra persona cui il minore è affidato per ragioni di cura,
di educazione, di istruzione, di vigilanza o di custodia;
3) per qualsiasi età della vittima, se il fatto è commesso da un pubblico ufficiale o da un
incaricato di pubblico servizio nell’esercizio delle proprie funzioni;
4) per qualsiasi età della vittima, se il fatto è connesso con altro delitto per il quale si
deve procedere d'ufficio (per esempio connesso a lesioni personali volontarie con
prognosi superiore ai 20 giorni, ad assunzione di sostanze stupefacenti, ..);
5) in caso di soggetto infradecenne per atti sessuali in genere, ovvero in qualsiasi
occasione in cui un soggetto inferiore ai 10 anni abbia intrattenuto attività sessuale con
chiunque (articolo 609 quater, ultimo comma "Atti sessuali con minorenni", quando la
persona offesa non ha compiuto 10 anni).
6
10
Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto
AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA”
Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA
COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 106 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242
REATI SESSUALI: DENUNCIA ALLA AUTORITA’ GIUDIZIARIA
< 10 anni
SEMPRE
< 14 anni
IN CASO DI VIOLENZA, MINACCIA, ABUSO
< 18 anni
COLPEVOLE GENITORE, CONVIVENTE, TUTORE, PERSONA CUI È AFFIDATO IL
MINORE
Qualsiasi età
COLPEVOLE PUBBLICO UFFICIALE/INCARICATO PUBBLICO SERVIZIO
Qualsiasi età
SE CONNESSO CON ALTRO DELITTO PERSEGUIBILE L’UFFICIO
***
7
11