O.N.L.U.S.
Istituto per la Ricerca, la Formazione e la Riabilitazione
Sezione Provinciale di Vicenza
Viale Mazzini, 9/a - 36100 Vicenza
Tel. 0444-543419 - Fax 0444-546934
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Novembre 2011
Questionario rivolto ai Soci dell’U.I.C.I. di Vicenza
(per i minorenni si chiede cortesemente la collaborazione dei genitori)
Età………………………………………………… Sesso ………………………………………..
Patologia oculare…………………………………………………………………………………..
Età in cui è insorta…………………………………………………………………………………
Visus………………………………………………………………………………………….………
Possibilmente campo visivo e altre caratteristiche della visione
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…………………………………………………………………………………………………..……..
Visite ambulatoriali
(porre una crocetta sull’affermazione scelta - se sì, indicarne approssimativamente il
numero)
sì………………………………………………..no………………………………………………….
Ricoveri in ospedale o in altre strutture mediche pubbliche o private
(porre una crocetta sull’affermazione scelta - se sì, indicarne approssimativamente il
numero e la durata)
sì………………………………………………..no………………………………………………….
Eventuali situazioni di disagio
(esporre in maniera sintetica, ma significativa le difficoltà incontrate nel rapportarsi con il
personale medico e paramedico, nell’accedere alle informazioni, nel muoversi all’interno
delle strutture sanitarie)
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…………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………....
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