Pagina 1 di 4
Modello D
DITTA
SEDE IN
ALLA VIA
C.F.
P.I.
TEL.
FAX
E-MAIL
P.E.C.
LEGALE RAPPRESENTANTE
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
……………………………………………..…
Oggetto: Invito alla procedura negoziata, senza previa pubblicazione di bando di gara, ai sensi degli artt.
57, comma 6 e 122, comma 7, del D.Lvo n.163 del 12/4/2006 e s.m. e i., secondo il criterio del prezzo più
basso determinato mediante ribasso sull’importo dei lavori a base di gara, per la realizzazione del seguente
intervento:
“Regione Puglia - Accordo di Programma Quadro Settore Istruzione - Intervento di recupero e
riqualificazione del patrimonio infrastrutturale degli istituti scolastici pugliesi. Delibere CIPE n. 79/2012 e n.
92/2012. “Intervento di riqualificazione della S.M.S. “C. Colombo” – Via Medaglie d’Oro, 117- Taranto”
(CUP: E57B15000250002 – CIG: 64718947E0).
AVVISO PUBBLICO N 108 DEL 17/11/2015
Lettera invito prot 0185522 del 26/11/2015
RUP: geom. Giovanni BONAMASSA
DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE E RESPONSABILITA’
IL SOTTOSCRITTO
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………….… (Prov…………………)
RESIDENTE A
NATO IL
………………………………….
…………………………………………………….… (Prov………)
A
IN VIA
…………………………..………
IN QUALITÀ DI (barrare la casella che interessa)
TITOLARE;
LEGALE RAPPRESENTANTE
PROCURATORE come da Procura che si allega in originale o copia autentica alla presente
DELL'IMPRESA …………………………………………………………………………………………………………………………………………
dichiara ed attesta sotto la propria responsabilità
ai sensi degli artt. 38 c. 3, 46 e 47 del predetto D.P.R.,
a) di accettare incondizionatamente, sottoscrivendolo, l’intero contenuto della lettera d’invito e di
conoscere ed accettare incondizionatamente, tutti gli elaborati posti a base di gara, di seguito elencati,
ritenendoli completi, esaustivi e chiari:
N.
01
02
CODICE
RT01
RT02
ELABORATO
RELAZIONE TECNICA GENERALE
RELAZIONE SULLO STATO DI FATTO
Gara 112 - Modello D – dichiarazione di accettazione e responsabilità
Pagina 2 di 4
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
RT03
RT04
RT05
RT06
RT07
RT08
RT09
RT10
RT11
RT12
RT13
RT14
RT15
RT16
D01
D02
D03
D04
CSA
DDP
PMO
PMS
QE
CMEL
CMES
EPL
EPS
STIM
SA
PSC
RCP
CONTR.
ED01
ED02
ED03
ED04
ED05
ED06
ED07
ED08
ED09
ED10
ED11
ED12
ED13
ED14
ED15
ED16
ED17
ED18
ED19
ED20
ED21
RELAZIONE SULLE OPERE ARCHITETTONICHE
RELAZIONE GENERALE SULLE STRUTTURE
RELAZIONE SULLE FONDAZIONI
RELAZIONE E TABULATI DI CALCOLO DELLE FONDAZIONI
RELAZIONE SUI MATERIALI
DICHIARAZIONE PUNTO 10.2 DEL D.M. 14.01.2008
RELAZIONE GEOTECNICA GENERALE
RELAZIONE GEOLOGICO TECNICA
RELAZIONE SULLA MODELLAZIONE SISMICA
RELAZIONE DI ACCETTABILITÀ STATO DI PROGETTO RINFORZI FRP
RELAZIONE GENERALE RINFORZI FRP
SCHEDA INTERVENTI DI CONSOLIDAMENTO SISMICO
TABULATI DI CALCOLO RINFORZI FRP
RELAZIONE DI VULNERABILITÀ SISMICA
SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE
STUDIO DI INSERIMENTO URBANISTICO
GESTIONE DELLE MATERIE
RELAZIONE IGIENICO – SANITARIA
CAPITOLATO SPECIALE DI APPALTO
DISCIPLINARE DESCRITTIVO PRESTAZIONALE
PIANO DI MANUTENZIONE DELLE OPERE
PIANO DI MANUTENZIONE DELLE STRUTTURE
QUADRO ECONOMICO
COMPUTO METRICO ESTIMATIVO DEI LAVORI
COMPUTO METRICO ESTIMATIVO ONERI DELLA SICUREZZA
ELENCO PREZZI DEI LAVORI
ELENCO PREZZI DELLA SICUREZZA
STIMA INCIDENZA DELLA MANO D’OPERA
SCHEDE DI ANALISI DEI PREZZI
PIANO DI SICUREZZA E COORDINAMENTO
RELAZIONE SUL CRONOPROGRAMMA DEI LAVORI
SCHEMA DI CONTRATTO
INQUADRAMENTO TERRITORIALE - ORTOFOTO E VISTE AEREE DELL’AREA OGGETTO D’INTERVENTO
RILIEVO FOTOGRAFICO STATO DI FATTO
STATO ANTE OPERAM PIANTA PIANO RIALZATO
STATO ANTE OPERAM PIANTE PIANI: PRIMO – SECONDO – TERZO - INTERRATO
STATO POST OPERAM PIANTA PIANO RIALZATO
STATO POST OPERAM PIANTE PIANI: PRIMO – SECONDO – TERZO - INTERRATO
BAGNO DISABILI LATO AULE PIANO RIALZATO: PIANTE – SEZIONI - PARTICOLARI
BAGNO DISABILI LATO PALESTRA COPERTA: PIANTE – SEZIONI - PARTICOLARI
RAMPE DI ACCESSO DISABILI ALLA PALESTRA COPERTA: PIANTE – SEZIONI - PARTICOLARI
RAMPA DI ACCESSO DISABILI ALLA PALESTRA SCOPERTA: PIANTE – SEZIONI - PARTICOLARI
RAMPA DI ACCESSO DISABILI SU VIA MEDAGLIE D’ORO: ARCHITETTONICO PIANTE - SEZIONI
RAMPA DI ACCESSO DISABILI SU VIA MEDAGLIE D’ORO: COSTRUTTIVO PIANTE – SEZIONI -PARTICOLARI
RAMPA CARRABILE DI ACCESSO DA VIA UGO DE CAROLIS: PIANTE – SEZIONI - PARTICOLARI
FONDAZIONE VANO ASCENSORE: PIANTA - SEZIONI – RINFORZO STRUTTURALE TRAVI CON FRP: PARTICOLARI
VANO ASCENSORE STATO DI FATTO: PIANTA E SEZIONI
VANO ASCENSORE PROGETTO: PIANTA – SEZIONI - PARTICOLARI
RIPRISTINO E RISANAMENTO STRUTTURE IN C.A. - PITTURAZIONI
ABACO INFISSI
ZONA FILTRO PIANO RIALZATO – PRIMO – SECONDO - TERZO: PIANTE – PROSPETTI – SEZIONI - PARTICOLARI
CENTRALE TERMICA - PIANTA PIANO INTERRATO – ARCHIVIO - PIANTA PIANO RIALZATO
PLANIMETRIA DI CANTIERE
Gara 112 - Modello D – dichiarazione di accettazione e responsabilità
Pagina 3 di 4
b) la sede legale della Ditta è in ………………………..….. (CAP………………..) alla Via …………………………..,
telefono…………………..……..,
fax
……………………..…
,
email
…………………….….
p.e.c.:……………………………………..codice fiscale ……………….……….., partita IVA …………………………………….………..;
c) di essere in possesso di certificato CCIAA di ………………………….…….. n. ……………………. , in corso di validità,
per le seguenti attività e attivata/e in data ……………………….:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
e i legali rappresentanti dell’Impresa ed i Soci sono i signori: (per le SpA, srl, snc, sas)
cognome e nome
luogo e data di nascita
% di partecipazione
carica
i direttori tecnici dell’Impresa sono i signori:
cognome e nome
luogo e data di nascita
carica
d) di essere iscritta al registro prefettizio di …………………..………... al n……………………….. (indicare solo per le società
cooperative) ovvero iscritta all’Albo regionale delle cooperative di …………………………… al n. ………………………. (indicare
solo per le cooperative);
e) di possedere (se richiesto nella lettera d’invito) i requisiti tecnico-professionali di cui al D.M. 22.01.2008 n.37 ovvero
della legge n. 46/90 art.1 lett.a),b),c),d),e),f),g) (indicare solo in presenza di lavori impiantistici in edifici).
f) di avere esaminato gli elaborati progettuali, di essersi recato sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso
conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche
autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi,
sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati
progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
g) di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché
della immediata disponibilità dei materiali previsti e delle attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria
dei lavori in appalto
h) di essere iscritta alle posizioni dei registri INPS n.………………..…… sede di …………..……………….,
INAIL
n.………………….…….. sede di ………………..…………….. e CASSA EDILE n.……………….……….. sede di
……………………………………… e di essere in regola con i relativi versamenti contributivi obbligatori (da dichiarare in sede
di gara) da completare;
i) di essere in regola con quanto previsto dal D. Lgs. n. 81/08 e s.m. e i., in materia di igiene e sicurezza sul luogo di
lavoro dichiarando il nominativo del datore di lavoro ……………….……………….nato a ………………………………… il
……………………………..
CF
…………………………………..
residente
in
………………………….……………..
alla
Via
…………………………………………, del RSPP …………………………………….nato a ……………………..……… il ………………………..…….. CF
………………………….…….. residente in ……………..…………………….. alla Via ……………….……………………, e del medico
competente
…………………………….………….nato
a
………………………………
il
………….……………..
CF
…………………..……………………….. residente in ………………….………………….. alla Via ……………………………..……………………,; da
completare
l) di accettare senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera di invito e relativi
allegati ed in particolare le modalità di pagamento previste nel Capitolato Speciale d’Appalto;
m) di rinunciare nel modo più ampio a chiedere alla stazione appaltante onorari, indennizzi, rimborsi e compensi di
sorta in dipendenza della partecipazione alla procedura di gara;
n) di utilizzare, per la tracciabilità dei pagamenti, ai sensi dell’art. 3 della legge 13.08.2010 n. 136 “Piano straordinario
antimafia”, un conto corrente bancario dedicato presso …………………………………………..……. avente il/i seguente/i
codice/i IBAN:
Gara 112 - Modello D – dichiarazione di accettazione e responsabilità
Pagina 4 di 4
ed inoltre dichiara i dati anagrafici, il codice fiscale e la carica dalla/delle persona/e delegate ad operare sul medesimo
conto corrente:
Cognome
Nome
Luogo nascita
Data nascita
Codice Fiscale
carica
da completare
o) di essere a conoscenza che la mancata presentazione della documentazione comprovante i requisiti dichiarati,
comporta la revoca dell’affidamento provvisorio;
n) di impegnarsi, in caso di consegna del servizio sotto riserva di legge e nelle more del perfezionamento del contratto,
a dare immediato inizio al servizio su richiesta del RUP;
p) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi e/o
spese di soggiorno, vitto, viaggi per spostamenti e/o soggiorni fuori sede che dovessero intervenire durante
l'esecuzione del lavoro, rinunciando fin d'ora a qualsiasi azione o eccezione in merito e di rinunciare nel modo più
ampio a chiedere alla stazione appaltante onorari, indennizzi, rimborsi e compensi di sorta in dipendenza della
partecipazione alla procedura di gara;
q) di essere consapevole del “Protocollo per la Sicurezza nei Luoghi di Lavoro in Provincia di Taranto”, sottoscritto il
28/10/2011 presso la Prefettura di Taranto e di conoscere e rispettare quanto ivi previsto,
r) di essere consapevole del “Protocollo di Legalità nel Settore degli Appalti Pubblici”, sottoscritto presso la Prefettura
di Taranto il 21/12/2011 e di conoscere e rispettare quanto ivi previsto;
s) di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale procederà all’aggiudicazione definitiva solo in presenza di
impegno finanziario e pertanto si riserva, comunque, la facoltà di annullare la procedura di gara di che trattasi per
mancanza di finanziamenti ovvero per sopravvenuti motivi di interesse pubblico ovvero per mutamento della
situazione di fatto o di una nuova valutazione dell’interesse originario, senza che ciò possa comportare a favore del
concorrente alcun diritto in ordine sia all’aggiudicazione definitiva sia per le spese sostenute per la partecipazione alla
gara o diritti risarcitori di alcun tipo
t) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, oltre
a subire le conseguenze penali del caso, la Ditta verrà esclusa dalla presente procedura di gara per la quale è rilasciata,
o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima, la quale verrà annullata e/o revocata e la
Stazione appaltante avrà la facoltà di richiederne i danni subiti; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della
presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla
Stazione appaltante ai sensi dell’art. 1456 Cod. Civ.. e di essere consapevole di quant’altro previsto, e qui omesso,
nella lettera d’invito.
Data________________________
L’IMPRESA
*_________________________
* firma della persona fisica che ha titolo per impegnare legalmente l’impresa.
N.B. Allega alla presente copia fotostatica di un proprio documento di riconoscimento in corso di validità
Gara 112 - Modello D – dichiarazione di accettazione e responsabilità
