SCHEDA di SEGNALAZIONE in RSA_All A

Direzione Sociale - Dipartimento ASSI
DGR N. 3239
DEL 04.04.2012
SCHEDA DI SEGNALAZIONE PER INGRESSO IN PROGETTI SPERIMENTALI
AREA POSTACUTA ADULTI/ANZIANI
(a cura del medico di reparto ospedaliero o del MAP da trasmettere all’Ente Titolare di progetto e al
CeAD)
Dati anagrafici:
Cognome ……………………………………………………. Nome ……………………………...................
Sesso
F□
M□
Stato civile ….…………………… Data di nascita …………………………………
Luogo di nascita ……………………………………………………………………………………................
Residenza in via ………………………………n. …… Comune …………………………………………….
Prov. ……………….... C.A.P. ..…..….. Recapito telefonico …….……………………………………...........
Domicilio (solo se diverso dalla residenza) …………………………………………………………………..
Codice fiscale ………………............................... …………………………………………………………….
Carta Regionale dei Servizi – Codice Assistito ……………………………………………………………….
Carta d’identità ………………............................... …………………………………………………………..
Dati del familiare convivente:
Rapporto di parentela …………………………………………………………………………………………..
Cognome ……………………………………………………….. Nome ……………………………………..
Data di nascita …………………………….. ……………… Recapito telefonico ……………………………
Dati del care giver di riferimento (se diverso dal familiare convivente):
Rapporto di parentela …………………………………………………………………………………………..
Cognome ……………………………………………………….. Nome ……………………………………..
Data di nascita …………………………….. ……………… Recapito telefonico ……………………………
Dati dei familiari:
Cognome e Nome
Grado di
parentela
indirizzo
recapito tel.
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Caratteristiche del paziente che può accedere ai progetti sperimentali in RSA nell’area “post acuto”:
1. Inquadramento diagnostico già esaurito;
2. programma terapeutico compiutamente definito, quando non interamente completato;
3. quadro clinico stabilizzato.
Sono pazienti che hanno concluso la fase acuta della malattia e necessitano di interventi finalizzati al
massimo recupero possibile della salute e dell’autosufficienza.
Necessitano di assistenza a prevalente carattere infermieristico, di supervisione medica e di eventuale
trattamento riabilitativo di tipo estensivo.
Patologie target:
Post chirurgico: decorso post operatorio a lenta risoluzione per età (infezione della ferita, esiti di embolia
polmonare, polipatologie associate, portatori di stomie).
Ortopedico: amputazione arti in anziani con patologie associate, fratture di femore stabilizzate, polifratture
o fratture complicate stabilizzate, portatori di fissatori esterni che necessitano di medicazioni frequenti.
Cerebrovascolare e cardiologico: esiti di ictus ischemico o emorragico, scompenso cardiaco, cardiopatie
ischemiche croniche, problemi vascolari periferici (complicanza di diabete, arteriopatie, flebopatie)
Criteri di inclusione del soggetto destinatario del progetto:
Soggetti clinicamente stabili e con valenza riabilitativa
□ sì □ no
Assenza di patologia psichiatrica scompensata e/o demenza in fase comportamentale
ingestibile
□ sì □ no
Assenza di patologie concomitanti che necessitano di cure continuative c/o altra struttura
(es.: dialisi, radioterapia, chemioterapia,…)
□ sì □ no
In fase di consolidamento della disabilità da pregresso evento e quando le condizioni
generali e la prognosi controindicano un intervento riabilitativo intenso e settoriale
□ sì □ no
Respirazione autonoma da almeno 48 ore (anche se con ossigenoterapia)
□ sì □ no
Superamento del bisogno di alimentazione parenterale da almeno 7-10 gg o mantenimento
di adeguati parametri idroelettrolitici e metabolici con nutrizione entrale (os, sng, peg)
□ sì □ no
Assenza di stato settico
□ sì □ no
Soggetto cardiopatico stabilizzato dal punto di vista clinico
□ sì □ no
Assenza di stati morbosi acuti concomitanti (focolaio bpn, versamento pericardio,
infezioni)
□ sì □ no
Assenza di scompenso metabolico e complicanze neurologiche che configurino un quadro
clinico instabile
□ sì □ no
È in corso un preciso programma terapeutico
□ sì □ no
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1. NOTIZIE CLINICHE:
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2. PROFILO FUNZIONALE ATTUALE:
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3. PROFILO FUNZIONALE PREMORBOSO:
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4. PROBLEMI ATTIVI:
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5. OBIETTIVI:
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6. TERAPIA:
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PROBLEMATICHE SOCIO-ASSISTENZIALI:
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Cognome, nome e recapito telefonico del Medico di reparto o MAP:
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Se attualmente ricoverato indicare:
Reparto:________________________________________________________________________________
Operatore di riferimento (Cognome e nome): __________________________________________________
Qualifica _________________________________ mail: _________________________________________
Telefono:_________________________________ fax: __________________________________________
Dimissione programmata per il giorno ________________________________________________________
INSERIMENTO PREVISTO PRESSO LA STRUTTURA (denominazione Ente Titolare del Progetto e sede):
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Ingresso programmato per il giorno __________________________________________________________
Operatore di riferimento (Cognome e nome): __________________________________________________
Qualifica _________________________________ telefono: ______________________________________
Data, ________________________
timbro e firma del Medico di reparto o MAP
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