SCHEDA di SEGNALAZIONE in RSA_All A
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Direzione Sociale - Dipartimento ASSI DGR N. 3239 DEL 04.04.2012 SCHEDA DI SEGNALAZIONE PER INGRESSO IN PROGETTI SPERIMENTALI AREA POSTACUTA ADULTI/ANZIANI (a cura del medico di reparto ospedaliero o del MAP da trasmettere all’Ente Titolare di progetto e al CeAD) Dati anagrafici: Cognome ……………………………………………………. Nome ……………………………................... Sesso F□ M□ Stato civile ….…………………… Data di nascita ………………………………… Luogo di nascita ……………………………………………………………………………………................ Residenza in via ………………………………n. …… Comune ……………………………………………. Prov. ……………….... C.A.P. ..…..….. Recapito telefonico …….……………………………………........... Domicilio (solo se diverso dalla residenza) ………………………………………………………………….. Codice fiscale ………………............................... ……………………………………………………………. Carta Regionale dei Servizi – Codice Assistito ………………………………………………………………. Carta d’identità ………………............................... ………………………………………………………….. Dati del familiare convivente: Rapporto di parentela ………………………………………………………………………………………….. Cognome ……………………………………………………….. Nome …………………………………….. Data di nascita …………………………….. ……………… Recapito telefonico …………………………… Dati del care giver di riferimento (se diverso dal familiare convivente): Rapporto di parentela ………………………………………………………………………………………….. Cognome ……………………………………………………….. Nome …………………………………….. Data di nascita …………………………….. ……………… Recapito telefonico …………………………… Dati dei familiari: Cognome e Nome Grado di parentela indirizzo recapito tel. Scheda segnalazione adulti/anziani - all.A-RSA Caratteristiche del paziente che può accedere ai progetti sperimentali in RSA nell’area “post acuto”: 1. Inquadramento diagnostico già esaurito; 2. programma terapeutico compiutamente definito, quando non interamente completato; 3. quadro clinico stabilizzato. Sono pazienti che hanno concluso la fase acuta della malattia e necessitano di interventi finalizzati al massimo recupero possibile della salute e dell’autosufficienza. Necessitano di assistenza a prevalente carattere infermieristico, di supervisione medica e di eventuale trattamento riabilitativo di tipo estensivo. Patologie target: Post chirurgico: decorso post operatorio a lenta risoluzione per età (infezione della ferita, esiti di embolia polmonare, polipatologie associate, portatori di stomie). Ortopedico: amputazione arti in anziani con patologie associate, fratture di femore stabilizzate, polifratture o fratture complicate stabilizzate, portatori di fissatori esterni che necessitano di medicazioni frequenti. Cerebrovascolare e cardiologico: esiti di ictus ischemico o emorragico, scompenso cardiaco, cardiopatie ischemiche croniche, problemi vascolari periferici (complicanza di diabete, arteriopatie, flebopatie) Criteri di inclusione del soggetto destinatario del progetto: Soggetti clinicamente stabili e con valenza riabilitativa □ sì □ no Assenza di patologia psichiatrica scompensata e/o demenza in fase comportamentale ingestibile □ sì □ no Assenza di patologie concomitanti che necessitano di cure continuative c/o altra struttura (es.: dialisi, radioterapia, chemioterapia,…) □ sì □ no In fase di consolidamento della disabilità da pregresso evento e quando le condizioni generali e la prognosi controindicano un intervento riabilitativo intenso e settoriale □ sì □ no Respirazione autonoma da almeno 48 ore (anche se con ossigenoterapia) □ sì □ no Superamento del bisogno di alimentazione parenterale da almeno 7-10 gg o mantenimento di adeguati parametri idroelettrolitici e metabolici con nutrizione entrale (os, sng, peg) □ sì □ no Assenza di stato settico □ sì □ no Soggetto cardiopatico stabilizzato dal punto di vista clinico □ sì □ no Assenza di stati morbosi acuti concomitanti (focolaio bpn, versamento pericardio, infezioni) □ sì □ no Assenza di scompenso metabolico e complicanze neurologiche che configurino un quadro clinico instabile □ sì □ no È in corso un preciso programma terapeutico □ sì □ no Scheda segnalazione adulti/anziani - all.A-RSA 1. NOTIZIE CLINICHE: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. PROFILO FUNZIONALE ATTUALE: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. PROFILO FUNZIONALE PREMORBOSO: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. PROBLEMI ATTIVI: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5. OBIETTIVI: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. TERAPIA: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Scheda segnalazione adulti/anziani - all.A-RSA PROBLEMATICHE SOCIO-ASSISTENZIALI: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Cognome, nome e recapito telefonico del Medico di reparto o MAP: _______________________________________________________________________________________ Se attualmente ricoverato indicare: Reparto:________________________________________________________________________________ Operatore di riferimento (Cognome e nome): __________________________________________________ Qualifica _________________________________ mail: _________________________________________ Telefono:_________________________________ fax: __________________________________________ Dimissione programmata per il giorno ________________________________________________________ INSERIMENTO PREVISTO PRESSO LA STRUTTURA (denominazione Ente Titolare del Progetto e sede): ______________________________________________________________________________________ Ingresso programmato per il giorno __________________________________________________________ Operatore di riferimento (Cognome e nome): __________________________________________________ Qualifica _________________________________ telefono: ______________________________________ Data, ________________________ timbro e firma del Medico di reparto o MAP ____________________________________ Scheda segnalazione adulti/anziani - all.A-RSA
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