Responsabile:
Dott. Massimo Valsecchi
Redazione:
D.ssa Giuseppina Napoletano
[email protected]
Dott. Federico Gobbi
[email protected]
D.ssa Nguyen Thi My Dung
[email protected]
Recapiti:
tel. 045 8075918 – 5956 – 6010 - 6015
La presente newsletter e le edizioni
precedenti sono reperibili nel sito della
Regione del Veneto al seguente indirizzo:
http://www.regione.veneto.it/Servizi+alla
+Persona/Sanita/Prevenzione/Stili+di+vit
a+e+salute/Malattie+viaggiatori+interna
zionali/Newsletter.htm
Nel sito del Dipartimento di Prevenzione
ULSS 20 all’indirizzo:
http://prevenzione.ulss20.verona.it/viagn
ews.html
Newsletter
Marzo 2009 n. 3
MAMMOMONOGAMUS LARINGEUS..
CHI ERA COSTUI?
Il caso clinico
Nel luglio 2007 una turista italiana di 43 anni decide di trascorrere una settimana di
crociera nei Caraibi.
Il percorso ha come punto di partenza e di arrivo la Martinica, territorio francese
d’Oltremare: qui vengono acquistati i cibi e le bevande per l’intera crociera e tra di
essi è compresa l’insalata.
Quattro giorni dopo il rientro in Italia insorge una tosse che non risponde nè ad una
terapia con antistaminici nè ad un trattamento con amoxicillina/clavulanato.
All’inizio di settembre la paziente riferisce alcuni episodi di emottisi.
A settembre ed ottobre vengono effettuate due radiografie del torace che risultano
negative. Viene dunque sospettato un reflusso gastroesofageo trattato senza
successo. La paziente viene sottoposta ad una TAC torace che risulta negativa.
Una broncoscopia effettuata nel mese di novembre rileva la presenza di un
“oggetto” rosso a forma di Y a livello della divisione subsegmentaria del bronco
inferiore di destra, che viene prontamente rimosso.
L’easme microbiologico identifica e diagnostica un maschio e una femmina di
Mammomonogamus laryngeus in copula (vedi foto).
Alla fine di novembre la paziente viene rivalutata; riferisce la scomparsa della
sensazione di a livello polmonare, ma lamenta la persistenza di una tosse cronica
accompagnata da taluni episodi di emottisi.
Per questo motivo la paziente viene trattata con ivermectina in singola dose,
seguita da thiabendazolo per 2 giorni e successivamente da albendazolo per altri 2
giorni. Dopo il trattamento la tosse diminuisce progressivamente, fino a scomparire
dopo 3 mesi: una seconda broncoscopia risulta negativa.
Supporto tecnico: Andrea Comin
Fig. 1
Mammomonogamus
Laringeus: maschio e femmina
in copula (foto M. Gobbo)
Una finestra sul mondo
SINGAMOSI
Il termine singamosi deriva dal greco e significa “unito in matrimonio”, in
quanto le femmine e i maschi di questi vermi nematodi sono permanentemente
accoppiati (vedi foto).
Il parassita fu scoperto da King nell’escreato di un paziente di Santa Lucia nelle
Antille e descritto da Travasson nel 1921 in un paziente di Salvador de Bahia,
Brasile.
La femmina ha una lunghezza di circa 10 mm, il maschio 3 mm: le uova sono
ellissoidi, non opercolate ed hanno una grandezza di 45 x 80.
Il ciclo vitale non è completamente conosciuto: l’ipotesi più probabile è che l’uomo
si infetti attraverso l’ingestione di vermi adulti presenti nel cibo o nell’acqua e
questo spiegherebbe il tempo di incubazione relativamente breve, 6-11 giorni.
I sostenitori di un’altra ipotesi ritengono che l’uomo si infetti tramite l’ingestione di
uova embrionale o larve infettanti, le quali, dopo un ciclo di sviluppo, migrano nei
polmoni, il sito preferito di infezione.
L’eosinofilia può essere presente e non sembra correlata al numero di vermi che
albergano nell’ospite; molti casi umani riportano la presenza di un’unica coppia di
nematodi.
La manifestazioni cliniche più frequenti sono tosse produttiva, emottisi, asma e
sensazione di “grattamento” a livello delle vie aeree.
La diagnosi è basata sull’isolamento del nematode attraverso procedure
strumentali, la broncoscopia soprattutto; le uova possono essere isolate
nell’escreato e nelle feci.
Non vi sono studi sul trattamento; normalmente la rimozione del parassita causa
una risoluzione della sintomatologia: ciononostante i pazienti vengono anche trattati
con una terapia antielmintica.
Discussione
La patologia causata da Mammomonogamus Laringeus, denominata singamosi, è
molto rara: fino ad ora sono stati riportati in letteratura circa un centinaio di casi in
tutto il mondo.
Il parassita è endemico nei Caraibi e in Brasile, ma sono stati segnalati dei casi
anche in Corea, in Thailandia e nelle Filippine.
Nonostante la rarità della patologia in esame, abbiamo deciso di dedicare questo
numero della Newsletter alla singamosi per sottolineare due concetti importanti.
Il primo (rivolto soprattutto agli operatori dei centri di medicina dei viaggi) è quello
relativo ai rischi alimentari: le patologie trasmissibili tramite cibo o acqua infetta
sono molto numerose e soltanto una piccola parte di esse può essere prevenuta
con le vaccinazioni; diventa dunque di fondamentale importanza attenersi alle
norme comportamentali riportate qui sotto.
Il secondo (rivolto soprattutto a coloro che visitano pazienti) è quello di pensare a
patologie di importazione, se in anamnesi vi è un viaggio in zone considerate a
rischio.
In questo caso, prima di giungere alla diagnosi corretta, la paziente era stata
trattata per asma, bronchite e reflusso gastro-esofageo.
Una tosse cronica può essere causata da numerose patologie tra le quali
ricordiamo l’asma, bronchite cronica, bronchiectasie, scompenso cardiaco,
tubercolosi, sarcoidosi, pertosse, allergie, patologie fungine, granulomatosi di
Wegener, farmaci ( ACE inibitori).
In presenza di un anamnesi positiva per viaggio all’estero in zone a rischio il
panorama diagnostico deve comprendere anche la schistosomiasi, la
paragonimiasi, altre distomatosi, la migrazione larvale di nematodi e la singamosi.
Invitiamo dunque gli operatori sanitari, in caso di sospetto di malattie da
importazione, a rivolgersi a Centri specializzati di Malattie Tropicali e Salute
Internazionale per maggiori informazioni ed eventualmente per il trasferimento dei
pazienti.
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
Bibliografia
1. Anderson RC, Chabaud AG, Willmott S, editors. CIH keys to the nematode parasites of
vertebrates, no.7. Keys to the genera of the superfamily Strongyloidea. Farrham Royal,
Bucks, England: Commonwealth Agricultural Bureau; 1980.
2. Beaver PC, Jung RC, Wayne E. Clinical parasitology. Philadelphia: Lea and Febiger;
1984.
3. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, von Sonnenburg F, Keystone
JS, Pandy P, Cetron MS. Spectrum of Disease and Relation to Place of Exposure among
Ill Returned Travelers. N Engl J Med 2006;354:119-30.
4. Nosanchuk JS, Wade SE, Landolf M. Case report of and description of parasite
Mammomonogamus laryngeus (Human Syngamosis) infection. J Clin Microbiol
1995;33:998-1000.
5. Correa de Lara TA, Barbosa MA, Rodrigues de Oliveira M, de Godoy I, Queluz TT.
Human Syngamosis, two cases of chronic cough caused by Mammomonogamus
laryngeus. Chest 1993;103:264-265.
6. Weinstein L, Molovi A. Syngamus laryngeus infection (Syngamosis) with chronic cough.
Ann Intern Med 1971;74:577-580.
7. Severo LC, Conci LMA, Camargo JJP, Andre-Alves MR, Palombini BC. Syngamosis: two
new brazilian cases and evidence of a possible pulmonary cycle. Trans R Soc Trop Med
Hyg 1988;82:467-468.
•
•
•
Si ringraziano per la collaborazione
Centro per le malattie Tropicali, Ospedale “Sacro Cuore – Don Calabria”, Negrar (VR).
Patologia Clinica, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti”, Trieste.
U.O. Pneumologia e Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura "Pineta del Carso", Aurisina
(TS).
Rischi legati ad alimenti e bevande
I paesi della fascia tropicale o subtropicale presentano rischi alimentari e dunque vi
sono norme comportamentali da osservare sempre.
Porre attenzione a dove e a cosa si mangia e si beve rappresenta il sistema più
efficace per ridurre la probabilità di sviluppare una delle numerose malattie a
trasmissione alimentare (epatite A, tifo, poliomielite, infezioni parassitarie ecc. .), e
la cosiddetta “diarrea del viaggiatore”.
Le raccomandazioni che seguono valgono in generale per tutte le circostanze, dalla
vendita ambulante ai pasti nei ristoranti a “cinque stelle”:
lavarsi sempre le mani prima di mangiare;
bere acqua proveniente da fonti sicure o imbottigliata
(addizionata con anidride
carbonica). In caso di dubbio sulla sua purezza, farla bollire per almeno un minuto
(in alta quota prolungare la bollitura per qualche minuto). Se ciò non è possibile,
disinfettarla con cloro o iodio (Euclorina, Steridrolo, Amuchina, tintura di iodio) alle
concentrazioni e per la durata indicate nei foglietti illustrativi. I filtri portatili devono
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
essere efficienti e ben conservati, ma vanno utilizzati solo in associazione alla
disinfezione chimica.
l’acqua non gassata, anche se in bottiglia, ed i succhi di frutta non devono essere
automaticamente considerati sicuri; le bevande molto calde (the, caffè, ecc.) non
presentano generalmente rischi;
lavarsi i denti con acqua potabile o disinfettata;
evitare il ghiaccio e le bibite non sigillate;
consumare latte
e latticini solo se pastorizzati;
evitare i gelati, i dessert con crema o panna;
mangiare cibi ben cotti, serviti molto caldi: riscaldare sommariamente cibi
conservati in modo inadeguato non elimina il rischio!
mangiare frutta dalla buccia spessa, sbucciandola da sé ed evitando le
macedonie già pronte;
non mangiare alimenti
insalate di verdure;
crudi che rischiano di essere contaminati: carne, uova o
evitare i molluschi e tutto il pesce crudo o poco cotto, anche se preparato con
limone o aceto. Alcuni pesci e crostacei della scogliera tropicale, anche se cotti,
possono essere pericolosi se contengono biotossine che non sono distrutte dal
calore: farsi consigliare dalla popolazione locale;
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
fare attenzione a dove si mangia, scegliere locali puliti e privi di mosche,
evitare, possibilmente l’acquisto di cibi e bevande da venditori ambulanti.
Ricordate, comunque, che l’aspetto degli alimenti non è garanzia di salubrità:
alimenti contaminati possono essere all’apparenza appetibili;
scegliere preferibilmente cibi poco elaborati e non facilmente deperibili (es. pane,
biscotti secchi e simili).
Ricordate quindi il detto “Cuocilo, Sbuccialo o Lascialo”. Se non si ha altra
scelta che mangiare alimenti poco sicuri, il rischio sarà minore se le quantità
ingerite sono piccole: il succo gastrico, infatti, ha un certo effetto protettore
EPIDEMIE DAL MONDO
17 aprile 2009
Europa Encefalite giapponese/ Vaccino Ixiaro (EDISAN)
Il vaccino Ixiaro (Novartis), vaccino dell’encefalite giapponese, è stato approvato
dalla FDA (Food and Drug Amministration) negli USA e dalla EAMA ( Agenzia
Europea dei Farmaci).
Il vaccino Ixiaro , vaccino purificato, inattivato, assorbito su idrossido di alluminio
idratato è indicato nei soggetti con età superiore ai 18 anni.
Sono necessarie 2 dosi. La prima al tempo 0 e la seconda dopo 28 giorni. Per una
buona protezione lo schema completo del vaccino (2 dosi) dovrà essere terminato
almeno una settimana prima del rischio di esposizione al virus dell’encefalite
giapponese.
Tale immunizzazione con 2 dosi è equivalente in efficacia a quella ottenuta con 3
dosi per il vaccino Je-Vax. Le rare ma gravi reazioni avverse a volte riscontrati dopo
la somministrazione di Je-Vax, a causa del suo mezzo di produzione (cellule di
topo) e della natura dello stabilizzante utilizzato (gelatina), non dovrebbero più
essere osservati in quanto Ixiaro è prodotto su cellule Vero e il suo stabilizzante
non contiene gli stessi derivati proteinici (ma la presenza di solfato di portamina).
La tolleranza a livello di reazioni locali sembrerebbe anch’essa superiore.
Il vaccino Ixiaro non è attualmente indicato per individui con età inferiore a 18 anni
in quanto sono ancora in corso gli studi atti a confermarne la sicurezza; non vi sono
ancora dati sulla donna incinta o in fase di allattamento.
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
31-03-09
Filippine Ebola Reston (WHO)
Il 16 febbraio 2009, il governo delle Filippine ha reso noto che un lavoratore di un
mattatoio, che aveva contatti giornalieri con suini, è risultato positivo per anticorpi
anti Ebola Reston virus. Sale a 6 il numero delle persone risultate positive, delle
141 testate nelle Filippine, da dicembre 2008. Le 6 persone risultate positive hanno
tutte avuto un'esposizione professionale, essendo state a contatto con suini. Il
Dipartimento della Salute delle Filippine, ha comunicato che le 6 persone appaiono
in buona salute. La trasmissione da suino a uomo si pensa sia la più probabile
fonte di infezione. Il primo caso risultato positivo per anticorpi anti Ebola Reston
virus è stato riportato nel 1989, da allora non è stato registrato nessun caso di
malattia umana in associazione con l'infezione da Ebola Reston. Solo un esiguo
numero di persone è risultato positivo per Ebola Reston virus e tutti sono maschi
adulti in buona salute. La minaccia per la salute umana è probabilmente bassa per
adulti sani, ma è sconosciuta per altri gruppi della popolazione, quali
immunodepressi, persone affette da patologie preesistenti, donne in gravidanza,
bambini. Sono necessari ulteriori studi per conoscere meglio le implicazioni di
Ebola Reston virus sulla salute e dovrebbero essere aumentati gli sforzi per ridurre
il rischio di infezioni umane. Ebola Reston virus appartiene al genere Ebola,
famiglia dei Filovirus, un genere che comprende altre specie di Ebola, conosciute
per essere altamente patogene per l'uomo. Tutti i virus della famiglia dei Filovirus
sono soltanto maneggiati in laboratori con i più alti livelli di sicurezza. I recenti casi
nelle Filippine dimostrano che Ebola Reston è stato ritrovato nei suini e che si è
verificata una trasmissione da suino a uomo
26-03-09
Usa Hawaii Meningite da angiostrongylus cantonensis (Pro-Med)
Riportati 3 casi di meningite da Angiostrongylus cantonensis, un nematode
parassita dei topi. Il contagio avviene in seguito al consumo di lumache, pesce
d'acqua dolce, gamberi, granchi, crudi o poco cotti, o verdure contaminate.
26-03-09
Indonesia Rabbia (Pro-Med)
Nell'isola di Bali è stato segnalato nelle scorse settimane un vasto focolaio di rabbia
canina. Il numero dei casi umani non è noto, ma sono stati riportati 9 decessi, di cui
2 confermati. I turisti che si recano in questa zona dovrebbero essere avvisati della
situazione.
26-03-09
Cina Enterovirus - mani piedi bocca. (Pro-Med)
Il Ministero della Salute ha registrato 41.846 casi in 30 provincie e regioni, escluso
il Tibet, negli ultimi 3 mesi. Sono stati riportati 18 decessi. Circa il 94% dei pazienti
è rappresentato da bambini di età inferiore ai 5 anni, il 75% è stato colpito
dall'enterovirus 71 (EV71). La malattia si sta diffondendo in vaste aree del paese,
soprattutto rurali ed un quinto dei casi è stato riportato dalle provincie di Henan e
Shandong. L'infezione da enterovirus è diffusa ubiquitariamente ed i bambini sono i
più suscettibili. Nei paesi a più basso tenore economico i bambini si infettano più
frequentemente durante la prima infanzia, mentre nei paesi a più alto tenore socioeconomico la prima infezione può non manifestarsi prima dell'adolescenza. La
trasmissione di solito avviene per via oro-fecale o per via respiratoria. Il pattern
epidemiologico varia a seconda della regione geografica e del clima, ma l'incidenza
di infezione è più alta in estate ed autunno nei paesi con clima temperato, mentre
rimane prevalente durante tutto l'anno nelle regioni con clima tropicale.
19-03-09
Nigeria Febbre di Lassa (Pro-Med)
Da gennaio 2008 a febbraio 2009 riportati più di 390 casi e 55 decessi. Il focolaio di
febbre di Lassa è stato confermato nel Federal Capital Territory (FCT) e nelle zone
confinanti
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Una finestra sul mondo
19-03-09
Australia Encefalite della Murray Valley (Pro-Med)
Il Dipartimento della Salute ha comunicato che esiste, per la popolazione che vive o
si reca in vacanza nella zona nord della regione Western Australia, il rischio di
contrarre malattie veicolate da zanzare e consiglia di applicare misure protettive
contro le punture di insetti. Il Programma di Sorveglianza del Dipartimento, ha
recentemente messo in evidenza, nella regione di Pilbara, l'attività del virus dell'
Encefalite della Murray Valley (MVE) e del virus Kunjin; entrambi i virus sono
veicolati da punture di zanzare e possono causare malattie rare, ma
potenzialmente fatali. E' stata evidenziata attività del MVE anche nella zona di
Kimberley, in particolare in seguito alle piogge diffuse che hanno interessato, nelle
ultime settimane, la zona nord della regione Western Australia. Durante la stagione
umida è segnalata l'attività anche di altri virus, con 25 casi riportati di infezioni da
virus Ross River e Barmah Forest, a Kinberley e Pilbara, dall'inizio dell'anno. Il
virus dell'Encefalite della Murray Valley ed i virus Barmah Forest, Kunjin e Ross
River, sono flavivirus o alphavirus trasmessi tramite punture di zanzare.
15-03-09
Jamaica Malaria (Pro-Med)
Riportati da gennaio 2009, 5 casi di malaria, in 5 persone che probabilmente
avevano visitato il Caymanas Park, localizzato nelle comunità di Independence City
e Gregory Park.
15-03-09
Uganda Tripanosomiasi africana (Pro Med)
Riportati 18 casi di tripanosomiasi nel distretto di Dokolo, a circa 200 km a nord di
Kampala. Casi di malattia hanno incominciato ad essere registrati nel distretto dal
2004, in seguito all'arrivo di animali infetti dalla regione di Busoga. Nel distretto
sono stati registrati finora 120 casi. Una recente revisione della diffusione della
tripanosomiasi in Uganda ha evidenziato nel periodo 1905-1920 notevoli differenze,
rispetto all'attuale distribuzione della malattia. In particolare i casi erano registrati
nelle regioni del sud-ovest e del centro dell'Uganda, aree attualmente libere dalla
malattia. La malattia si è spostata dall'area di Buganda (1905-1920), all'area di
Busoga ed ai distretti del sud-est.
13-03-09
Africa Meningite meningococcica (WHO)
Il WHO MDSC (Multidisease Surveillance Centre) ha riportato i casi ed i decessi
relativi alle settimane epidemiologiche 1-8 del 2009, per paese.
Casi
Decessi
Benin
Paese
109
15
Burkina Faso
1514
213
RDC
41
17
Costa D'Avorio
120
27
Etiopia
32
6
Ghana
61
13
Mali
31
2
Niger
1897
84
Nigeria
5323
333
Chad
259
33
Togo
105
16
Totale
9492
759
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
13-03-09
USA (da Filippine) Malaria da p. knowlesi (Pro Med)
Registrato un caso importato di malaria da P. knowlesi in una donna di origini
filippine che vive a New York da 25 anni e che aveva effettuato un viaggio nelle
Filippine. Il caso è stato diagnosticato nel 2008, tramite tecniche di biologia
molecolare per l'identificazione definitiva della specie. La donna aveva soggiornato
presso alcuni parenti sull'isola di Palawan, in una zona forestale. Non aveva
assunto la profilassi antimalarica.
12-03-09
Angola Rabbia (Pro Med)
Il numero dei bambini deceduti a causa della malattia, nella capitale Luanda, è
salito finora a 93 in tre mesi. La situazione è particolarmente grave, considerando
l'elevato numero di decessi entro un così breve periodo di tempo. Gli esperti del
WHO a Ginevra riportano che durante l'ultimo grave focolaio di rabbia, verificatosi
tra il 1998 ed il 2003, nell'Isola di Flores in Indonesia, sono decedute in un anno
100 persone.
08-03-09
Cina Trichinellosi (Pro Med)
La trichinellosi è stata documentata in Cina per la prima volta nel 1918. A partire
dal 1999, 17 provincie e regioni autonome hanno riportato casi di malattia. Dal
1964 al 1979 sono stati riportati 4.033 casi (73 fatali); nel 1983 riportati 5.558 casi;
dal 1980 al 1989 riportati 15.599 casi (141 fatali); dal 1990 al 2002 riportati 5.529
casi (26 fatali). L'88.6% dei casi clinici ed il 99.6% dei casi fatali, dal 1964 al 2002,
è stato registrato da Yunnan, Guangxi e Tibet. Il 94.3% dei casi umani è causato
dal consumo di carne cruda o poco cotta di maiale. A partire dal 2002 la malattia è
stata documentata in 14 specie animali in Cina: maiali, cani, gatti, topi, mucche,
volpi, orsi, tigri, martore, procioni, donnole, lupi e cinghiali. Il primo focolaio di
trichinellosi correlato al consumo di carne di cane è stato riportato nel 1974. Dal
2001 almeno 8 focolai sono stati correlati al consumo di carne di cane. Circa l'85%
del consumo di carne di cane avviene nel Guandong e quasi tutto il resto nelle
regioni costali dell'area di Canton.
Alcune notizie sono tratte dal sito www.ilgirodelmondo.it
Si ringrazia per la collaborazione il Dr. Pietro Caramello, Ospedale Amedeo di
Savoia (Torino).
Marzo 2009 – La Singamosi
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Una finestra sul mondo
EUROSURVEILLANCE, VOLUME 14
Issue 10, 12 March 2009 Rapid communications
Where is West Nile fever?
Lessons learnt from recent human cases in northern Italy
F Gobbi1,2, G Napoletano1, C Piovesan3, F Russo3, A Angheben2, A Rossanese2, A M Cattelan4, L Gallo5,
M Valsecchi1, A Piazza6, G Venturi7, Z Bisoffi2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Department of Prevention, ULSS 20, Verona, Italy
Centre for Tropical Diseases, Sacro Cuore Hospital, Negrar (Verona), Italy
Direction of Prevention, Veneto region, Venice, Italy
Unit of Infectious Diseases, Rovigo Hospital, Italy
Department of Prevention, ULSS 18 Rovigo, Italy
Unit of Microbiology and Virology, Padua Hospital, Italy
Department of Public Health, Local Health Unit, Ravenna, Italy
Citation style for this article: Gobbi F, Napoletano G, Piovesan C, Russo F, Angheben A, Rossanese A,
Cattelan AM, Gallo L, Valsecchi M, Piazza A, Venturi G, Bisoffi Z. Where is West Nile fever? Lessons learnt
from recent human cases in northern Italy. Euro Surveill. 2009;14(10):pii=19143. Available online:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19143 Date of submission: 02 March 2009
West Nile disease in humans has been detected for the first time in Italy in two
regions, Emilia-Romagna and Veneto. Surveillance subsequently set up in Veneto
detected a case of West Nile neuroinvasive disease and a few asymptomatic
infections, but no case of West Nile fever. We conclude that also West Nile fever
cases should be specifically targeted by surveillance.
Background
The first equine outbreak of West Nile virus (WNV) infections in Italy was reported
in 1998 in Tuscany (province of Florence) [1]. Subsequent active human
surveillance of stable workers identified four individuals who were seropositive but
did not report any symptoms [2]. To our knowledge, no human passive surveillance
(for ill people) was carried out in Italy at that time.
For the purpose of this paper, we define active surveillance as the active search for
infected workers in stables who reported equine disease, while we define passive
(rapid) surveillance as the screening for WNV disease among patients who seek
medical care and fulfil the case definition (of suspected cases) outlined below.
Since 2001, a national veterinary surveillance system based on periodic testing of
sentinel chickens and horses has identified sporadic seroconversions [3] without
further occurrence of actual WNV disease until 2008 [4]. In August 2008, an equine
WNV outbreak was detected in areas surrounding the Po river delta, involving the
regions Emilia-Romagna (provinces of Bologna and Ferrara) and Veneto (province
of Rovigo) (Figure 1). Subsequently, active and passive human surveillance was
started in both regions [5].
Figure. 1
West Nile virus outbreaks in
Italy, 1998 (horses) and 2008
(horses and humans)
Marzo 2009 – La Singamosi
9
Una finestra sul mondo
Case definition
West Nile fever is the most common clinical presentation of West Nile disease, and
is characterised by a influenza-like, usually self-limiting febrile illness, usually
accompanied by headache and joint and/or muscular pain, and sometimes by other
non-specific symptoms including a maculopapular rash. West Nile neuroinvasive
disease is a rarer, severe presentation characterised by meningitis, encephalitis or
infection of spinal motor neurons, with a high frequency of transient to permanent
neurologic sequelae in survivors [6].
The case definition of suspected cases (passive surveillance) was the same in both
regions and specifically applied to West Nile neuroinvasive disease, including
patients aged 15 years and older, with fever ≥ 38.5 ºC and neurological symptoms
such as encephalitis, meningitis, Guillain-Barré syndrome or acute flaccid paralysis.
Cases were further classified as:
•
possible: clinical symptoms and clear (aseptic) cerebrospinal fluid (CSF);
•
probable: clinical symptoms and at least one of the following laboratory
criteria: ELISA detection of IgM antibodies against WNV; seroconversion;
fourfold increase of IgG antibodies in acute- and convalescent-phase serum
samples (preferably with 15-20 days between the two samples);
•
confirmed: clinical symptoms and at least one of the following laboratory
criteria: isolation of WNV from blood or CSF; ELISA detection of IgM
antibodies in CSF; positive RT-PCR in blood and/or CSF; ELISA detection of
increasing levels of IgM and IgG antibodies against WNV, confirmed by
neutralisation testing carried out at the reference laboratory of the Istituto
Superiore di Sanità in Rome [5].
Asymptomatic WNV infection was defined by positive serology in individuals
identified through active surveillance and reporting no clinical symptoms.
West Nile virus in the Emilia-Romagna region, 2008
In September 2008, the first human case of West Nile neuroinvasive disease in
Italy was reported in an 83 year-old female resident of rural Emilia-Romagna
(province of Bologna) [7]. In October, another two neuroinvasive cases were
reported in the same region (province of Ferrara). To the best of our knowledge, no
case of WNV fever was reported in this region (L. Venturi, personal
communication).
West Nile virus in the Veneto region, 2008
Passive surveillance In October 2008, human passive (rapid) surveillance in
Veneto identified an 81 year-old female resident of the province of Rovigo who was
hospitalised with viral meningoencephalitis. As of 11 March 2009, the patient
remains hospitalised in critical condition.
Active surveillance Four WNV asymptomatic infections were identified by active
surveillance (see Table and Figure 2). All serologically confirmed cases were WNV
infections reported retrospectively by active surveillance: when WNV disease in
horses was known to have occurred in a given stable, all stable workers were
contacted by the regional health teams, asked to complete a clinical questionnaire,
and serum samples were taken for laboratory analysis as outlined above.
Other In November 2008, a 48 year-old female resident of the province of Rovigo
spontaneously presented at the Centre for Tropical Diseases in Negrar (Verona)
and reported a fever episode three months previously, accompanied by
maculopapular rash, adenopathy and severe headache, the latter still incompletely
resolved as of January 2009. The patient had fully recovered in February.
At the time of the acute episode she had not been tested. Serologic testing in
November 2008 (ELISA and neutralisation test) confirmed her as a case of WNV
fever. As this case was identified neither by active nor by passive (rapid)
surveillance, it is classified in the Table below as “other”. In February 2009, a
second, probable human case of West Nile neuroinvasive disease in the same
province in Veneto was identified retrospectively (highly positive IgG, ELISA test),
although a positive PCR for Epstein-Barr virus in the CSF casts some doubts on
this case. Laboratory confirmation is still pending, and the case is not included in
the Table.
Marzo 2009 – La Singamosi
10
Una finestra sul mondo
Table. Individuals screened by active and by passive (rapid) surveillance for West Nile virus in
the Veneto region, Italy, August 2008-March 2009
Type of
Positive
Screened
surveillance
asymptomatic
Active
231
Passive
(rapid)
7
Other
6
Total
244
Positive for
West Nile fever
Positive for West Nile
neuroinvasive disease
4
227
1
1
4
Negative
6
5
1
1
238
Figure. 2
Serology result (positive in gray, negative
in blue) in the provinces of Veneto, Italy.
August 2008 – March 2009
RO: Rovigo
VR: Verona
VI: Vicenza
PD: Padova
VE: Venezia
TV: Treviso
BL: Belluno
Discussion
In both Emilia-Romagna and Veneto, human surveillance was initiated once
veterinary surveillance had identified the first cases in horses in August, 2008.
Active surveillance targeted workers of infected stables, while passive (rapid)
surveillance concerned suspected cases.
Not surprisingly, surveillance (in both Veneto and Emilia-Romagna) only detected
either asymptomatic cases (active surveillance) or neurological cases (passive
surveillance). West Nile fever cases were not reported, although this is by far the
most frequent presentation of the disease. According to the literature, about 80 of
100 WNV infections are virtually asymptomatic, 20 are cases of West Nile fever,
while the neuroinvasive disease accounts for less than 1% [6].
A major shortcoming of the current surveillance system is the concentration on
neurological disease. Once animal or human cases have been detected, passive
surveillance in humans should be broadened to include not only neurological
disease, but also West Nile fever cases, in order not to miss the true extent of an
outbreak.
The clinical picture of West Nile fever consists of fever with a variable combination
of accompanying symptoms [6]. The case definition of a suspected case should
therefore include any unexplained fever, with or without rash, headache,
adenopathy or joint pain, occurring in areas where veterinary disease is reported.
Any more specific definition would not be sensitive enough to detect most cases.
Although West Nile fever is a benign disease, many reasons would justify making
passive human surveillance as sensitive as possible during an outbreak. Firstly, the
potential risk involved for blood transfusions [8] and transplantations [9] is not
negligible: although viraemia roughly coincides with fever, and febrile patients
would be suspended from blood or transplant donation in any case, effective
surveillance of fever would better identify the geographic areas where human cases
occur and where precautionary restrictions should be introduced. Secondly, West
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Una finestra sul mondo
Nile fever itself may be a more severe illness than had previously been thought and
recovery may require more than two months [6]: although there is no specific
treatment to be offered, it is important to reassure the patients with regard to the
cause of their complaints.
In summary, experience from the recent outbreaks highlights a need to review the
current surveillance system for WNV. Timely diagnosis and reporting not only of
cases of West Nile neuroinvasive disease, but also of West Nile fever cases would
allow a more accurate assessment of the geographic distribution of WNV infection
and guide control measures [10].
References
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www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_355_allegato. [In Italian].
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and Clinical Manifestations of West Nile Virus Disease. Emerg Infect Dis.
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ArticleId=19002
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Nile virus in Italy: a further threat to blood safety, a further challenge to the blood system.
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risk of West Nile virus transmission by transplantation in Italy. Euro Surveill.
2008;13(42):pii=19009. Available online:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19009
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characteristics and functional outcomes of West Nile Fever. Ann Intern Med.
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