Numero 24°/2016
Le recenti modifiche delle tabelle delle malattie professionali in Europa:
studio di Eurogip
I dati sulle malattie professionali presentati dall’INAIL (vedi newsletter 23/2016)
confermano l’importanza dell’inserimento tabellare per la denuncia ed il successivo
riconoscimento dell’origine professionale di una patologia.
Le conoscenze sul nesso fra lavoro ed alcune patologie si sono arricchite notevolmente nei
dieci anni quasi che ci separano dalla elaborazione dell’ultima modifica delle tabelle di cui
al 1124/65, conoscenze che come ben riassunto in un recente lavoro di Eurogip hanno
condotto ad importanti modifiche tabellari nei 5 paesi oggetto dell’indagine.
Riteniamo utile alla nostra attività di tutela delle malattie professionali ma anche al
dibattito sulle modifiche tabellari rendere disponibile il testo di questa indagine.
Eurogip che ha pubblicato numerosi rapporti sul tema delle malattie professionali in
Europa è stato incaricato dal Consiglio di orientamento sulle condizioni di lavoro (COCT)
e dalla Direzione dei rischi professionali della CNAMTS di elaborare un rapporto sulla
revisione delle tabelle delle malattie professionali in Europa.
Eurogip ha, per questo, scelto di studiare
quanto è avvenuto in Germania, Belgio,
Danimarca, Spagna , Italia e Regno Unito. Questi paesi sono accomunati dal fatto di
avere una tabella che è il frutto di una lunga storia di assicurazione contro le malattie
professionali e di procedere periodicamente a delle modifiche di queste tabelle,
La quasi totalità dei paesi dell’Unione Europea dispone di una tabella delle malattie
professionali con la sola eccezione di:
-
Paesi Bassi in cui non esiste una assicurazione specifica per gli infortuni e le
malattie professionali, questa assicurazione essendo stata abolita nel 1966,
-
Svezia, paese in cui le domande di riconoscimento delle malattie professionali
sono gestite caso per caso sulla base di un sistema di onere della prova (esiste
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tuttavia una lista di malattie infettive che possono essere riconosciute a titolo di
malattia professionale).
Numerosi paesi fra quelli “post UE a 15” hanno adottato la lista europea (allegata alla
Raccomandazione 2003/670/CE) al momento del loro ingresso nell’Unione.
Le liste degli altri paesi non si assomigliano in alcun modo fra di loro.
Le tabelle delle malattie professionali tedesche, belghe, danesi, spagnole e britanniche non
comportano differenze importanti per quanto concerne le patologie ricomprese. Al
contrario per quanto concerne la forma, queste tabelle contengono indicazioni generiche in
alcuni paesi o indicazioni più precise in altri.
E’ fondamentale sottolineare che la forza della presunzione di origine professionale legata
alla tabella varia considerevolmente
da un paese all’altro, e che di conseguenza le
procedure di istruzione della domande di riconoscimento sono più o meno complesse.
Così, l’inseriment0o di una stessa patologia nelle diverse tabelle nazionali non determina
le medesime conseguenze in termini di volume delle malattie professionali riconosciute.
GERMANIA
Al ministero Federale del Lavoro e degli Affari Sociali (( Bundesministerium für Arbeit
und Soziales-BMAS) fa capo la responsabilità della revisione della tabella delle malattie
professionali.
Una Commissione medica “Malattie Professionali” (Ärzt-lichen Sachverständigenbeirat
Berufskrankheiten) indipendente, composta essenzialmente da medici del lavoro presso il
Ministero è incaricata:
-
di riunire la letteratura scientifica disponibile in relazione alle possibili modifiche
proposte in modo da decidere se vi la possibilità di aprire formalmente la
procedura;
-
di assicurarsi che siano verificati i prerequisiti per l’attribuzione della qualifica di
malattia professionale (nuove conoscenze mediche/scientifiche dimostrano che la
patologia è causata da una specifica esposizione, e che alcuni gruppi di persone
sono maggiormente esposti rispetto al resto della popolazione);
-
di rendere un parre scientifico in cui sono esposti i risultati delle ricerche condotte
in particolare sulla patologia, le fonti espositive ed il legame di causalità fra queste
due, i dati epidemiologici su questo legame, sulla frequenza/occorrenza, sui valore
limite espositivi e le relazioni dose/effetto, le diagnosi etiologiche e differenziali, i
gruppi professionali coinvolti.
Questo parere (generalmente dalle 10 alle 30
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pagine) è una argomentazione scientifica dettagliata a favore dell’inserimento della
patologia/esposizione all’interno della tabella delle malattie professionali tedesca.
Questo rapporto viene pubblicato dal Ministero.
-
Questa Commissione è formata da:
-
8 specialisti in medicina del lavoro ed in epidemiologia;
-
2 medici ispettori del lavoro;
-
2 medici del lavoro aziendali.
Partecipano, inoltre, a questa Commissione, ma senza diritto di voto, un rappresentante
dell’Istituto di salute e Sicurezza ( Bundesanstalt for Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin) e
due rappresentanti
dell’assicurazione infortuni(malattie professionali.
Deutsche
Gesetzliche Unfallversicherung, DGUV).
La Commissione può assumere il parere di esperti scientifici esterni alla Commissione
stessa.
Sul rapporto scientifico dopo la sua pubblicazione viene richiesto il parere delle Parti
Sociali.
Spetta al Governo Federale, dopo l’approvazione del Bundesrat, rivedere la norma che
contiene la tabella delle malattie professionali, spesso trascorrano anche alcuni anni fra la
pubblicazione del parere e la revisione formale della tabella, è per questo che a partire
dalla pubblicazione del parere, le patologie/esposizioni oggetto del parere sono ammesse
al riconoscimento come malattia professionale sulla base del sistema complementare
(misto).
Le più recenti revisioni della tabella tedesca:
3° ordinanza di attualizzazione del novembre 2014 (entrata in vigore il 1 gennaio
2015):
-
Carcinoma epidermoide e cheratosi attiniche multiple causate da una esposizione
ai raggi solari;
-
Sindrome del martello ipotenar e sindrome del martello tenar;
-
Tumore della laringe per esposizione ai vapori di acido solforico;
-
Sindrome del tunnel carpale.
2° ordinanza di attualizzazione dell’11 giugno 2009 (entrata in vigore il 1 luglio
2009):
- gonartrosi o usura precoce della cartilagine dell’articolazione del ginocchio
(nuova BK 2112);
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Fibrosi polmonare legata agli effetti prolungati dei funi e dei gas di saldatura
(nuova BK 4115);
Emopatie e affezioni del sistema emolinfopoietico e del sistema linfatico provocate
dal benzene ( modifica della BK 1318);
Tumore del polmone provocato dagli idrocarburi policiclici aromatici (nuova BK
4113);
Tumore del polmone provocato dagli effetti combinati delle fibre di amianto e
degli IPA (nuova BK 4114).
BELGIO
L'assicurazione contro le malattie professionali, Fondo delle malattie professionali FMP,
ha al suo interno un Consiglio scientifico permanente, nel quale sono rappresentati:
esperti universitari della medicina del lavoro (un medico ed un supplente per ogni
università belga che possiede una scuola di specializzazione in medicina del
lavoro);
esperti in malattie professionali, in tossicologia e in protezione dei lavoratori;
due medici e due supplenti interni al FMP;
due esperti e due supplenti designati dalle organizzazioni rappresentative che
siedono nel Comitato di gestione del FMP;
l’ispezione del lavoro.
Questo Consiglio elabora, per il Consiglio di gestione del FMP; dei pareri che
raccomandano l'inserimento nella
tabella delle malattie professionali
di nuove
patologie/esposizioni e che prevedono i criteri di riconoscimento che dovrebbero messi in
atto (rapporti non-pubblici). Per i propri compiti il consiglio scientifico può creare delle
commissioni mediche specialistiche.
Il Consiglio di amministrazione (composto da rappresentanti dei datori di lavoro e dei
lavoratori e da due commissari di governo), è libero di prendere o non prendere in
considerazione
questi pareri,
nella realtà si perviene frequentemente a trovare un
accordo.
La revisione della tabella deve essere, poi, approvata dal Ministero degli Affari Sociali e
dal Ministero della Sanità (il che avviene quasi sistematicamente) e viene poi ufficializzata
con un decreto reale.
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Le più recenti revisioni de4lla tabella belga
2013: tubercolosi nel personale che lavoro nelle strutture di cura e3 nelle strutture
di cura della salute; assistenza domiciliare, ricerca scientifica, i servizi di polizia,
gli aeroporti ed i porti marittimi, le prigioni, i centri di asilo e di accoglienza per
illegali e senza dimora e fra i lavoratori dei servizi sociali (modifica);
2013 trombosi o aneurisma dell'arteria ulnare a livello dell'eminenza ipotenar;
2012: malattie dei tendini, delle guaine tendinee e delle inserzioni muscolari e
tendinee degli arti superiori;
2005: sindrome mono e poli radicolare del nervo sciatico (modifica).
DANIMARCA
La revisione della tabella delle malattie professionali è decisa dal Direttore generale
dell'organismo assicurativo contro le malattie professionali (Arbejdsskadestyrelsen),, dopo
un confronto con il Comitato delle MP. Questo confronto avviene al meno ogni due anni.
Questo Comitato è un organismo presieduto dal Direttore Generale dell'organismo
assicuratore ed ha una duplice funzione:
esaminare le domande di riconoscimento avanzate nell'ambito del sistema
complementare;
prevedere le revisioni della tabella delle malattie professionali, sulla base
dell'expertise
dei
membri
in
tema
di
riconoscimento
dei
casi
di
patologie/esposizioni non tabellate, e sulla base di studi scientifici richiesti ad
esperti esterni.
Il prerequisito perché una malattia/patologia sia sottoposta ad esame è: la letteratura
scientifica deve dimostrare che la patologia è causata da un agente specifico al quale
alcuni gruppi di persone in ragione del loro lavoro o delle loro condizioni di lavoro, sono
maggiormente esposti rispetto alle persone che non svolgono il lavoro in questione.
Le più recenti revisioni della lista danese:
2012: aggiunta della sindrome da conflitto della spalla (impingement) alla voce
tabellare della sindrome della cuffia dei rotatori;
2008: tendinopatia del tendine rotuleo ( Jamper's knee);
2007: sindrome dello stretto cervico-brachiale
2006 : artrosi dell'anca;
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2005 riorganizzazione della vigente tabella con l'aggiunta di numerose patologie
/esposizioni, essenzialmente di tumori o sostanze cancerogene come anche del
disturbo da stress post-traumatico.
SPAGNA
In Spagna la tabella è periodicamente aggiornata, ma a distanza di una o più decine di
anni, ed essa è allora oggetto di una revisione globale, l'ultima versione della tabella
spagnola risale al 2006 (la lista precedente datava al 1976).
Il processo di adozione della nuova tabella è durata numerosi anni.
Nel 2001, un accordo di principio sulla necessità di elaborare una nuova tabella è stato
raggiunto fra governo e parti sociali ed economiche.
Un Comitato tecnico in cui figuravano membri del Ministero del Lavoro e del Ministero
della Sanità si è riunito numerose volte nel 2002 per elaborare un primo progetto di
tabella, che è stato poi modificato nel 2004 in seguito alla emanazione della lista europea
delle MP del 2003.
Il 2005 è stato dedicato alla consultazione dei partners sociali.
Il decreto reale contenente
la nuova tabella indica che
il Ministero del Lavoro è
competente dell'aggiornamento di questa tabella, previo parere positivo del Ministero
della Sanità e della Commissione nazionale di salute e sicurezza sul lavoro.
Ad oggi, è stata introdotta una sola modifica al testo del 2006 con l'introduzione tabellare
nel settembre 2015, del cancro del laringe da esposizione alle polveri di amianto:
REGNO UNITO
Il Consiglio consultivo in tema di infortuni e di malattie professionali (Industrial Injuries
Advisory Council –IIAC) fornisce indicazioni al Ministero del Lavoro sulla revisione
della lista delle malattie professionali.
L'IIAC è un organismo consultivo indipendente che comprende 12 membri,
essenzialmente esperti scientifici e di medicina, come pure rappresentanti dei lavoratori e
dei datori di lavoro
in pari numero, un osservatore indicato
dall'organismo
prevenzione (Health and Safety Executive HSE) e da un osservatore indicato
di
dal
Ministero della Difesa. L'IIAC dispone di un segretariato di cui fa parte un consigliere
scientifico designato dal Ministero del Lavoro.
Questo Consiglio elabora delle raccomandazioni a favore o contrarie di una revisione
della lista britannica, ma è poi il Ministero che assume la decisione finale.
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Esistono condizioni giuridiche
determinate per l'inserimento di
una nuova
patologia/esposizione quali che il rischio di contrarre la malattia sia maggiore in alcune
attività professionali rispetto a quello della popolazione generale e che il legame fra la
patologia ed il lavoro possa essere determinato sulla base di un grado di certezza
ragionevole.
Le raccomandazioni dell'IIAC si basano sui risultati delle ricerche scientifiche (letteratura
internazionale, rapporti dei centri di ricerca sul cancro.....). L'IIAC può anche richiedere
dei contributi specifici orali o scritti ad esperi come anche può richiedere delle expertise.
Le raccomandazioni (a favore o contrarie di una revisione sono pubblicate sul sito
dell'IIAC in cui figura anche la conseguente decisione assunta dal Ministero.
In tal modo è possibile rilevare che l’IIAC redige una media di tre raccomandazioni
all’anno, e che oltre la metà di queste raccomandazioni esprimono posizioni contrarie
all’inserimento tabellare, e che le raccomandazioni sono sempre fatte proprie dal
Ministero.
Occorre precisare che l’organizzazione e la gestione dell’assicurazione infortuni/malattie
professionali nel Regno Unito la rendono difficilmente comparabile con i sistemi
assicurativi degli altri paesi della UE. L’assicurazione infortuni/malattie professionali è
finanziata dal sistema fiscale ed è lo Stato che gestisce le diverse assicurazioni sociali,
l’assicurazione contro i rischi professionali è così gestita dal Ministero del lavoro e degli
Affari Sociali
(Department for Work and Pensions): Le prestazioni offerte per
l’indennizzo degli infortuni/malattie professionali sono minimali (e vengono concesse solo
in caso di una incapacità permanente pari o superiore al 14%), e esse convivono con un
sistema di responsabilità per colpa (nessuna impunità per il datore di lavoro è correlata
alla assicurazione e per questo lo stesso deve assicurarsi per far fronte ai procedimenti
giudiziari intentati dai lavoratori). Inoltre, non è previsto alcun sistema complementare di
riconoscimento per le patologie non inserite nelle tabelle di legge.
Esempi di revisioni recenti della tabella britannica
-
Nuove patologie: osteoartrite dell’anca negli agricoltori, malattia di Lyme,
anafilassi nei lavoratori del settore della sanità,
-
Nuove esposizioni/lavori: posatori di tappeti/moquette e di parquet (2012) e
minatori (2009) per l’osteoartrite del ginocchio;
-
Esempi di patologie/esposizione per le quali l’IIAC non ha dato indicazione
favorevole all’inserimento tabellare stante la mancanza di un legame di causalità
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sufficientemente definito: tumore dell’esofago e del collo dell’utero nei tintori
(2014), tumore della vescica nei parrucchieri, barbieri e lavoratori tessili (2014),
tumore del seno per i lavoratori a turno (2013), tumore del polmone nei lavoratori
delle fonderie di ferro ed acciaio (2011), tumore o infertilità legati ad una
esposizione al piombo (2010).
SINTESI
Punti comuni
esiste spesso un prerequisito legale all’esame di una nuova patologia/esposizione
che è dato dal fatto che alcuni gruppi di lavoratori siano maggiormente esposti al
rischio rispetto al resto della popolazione;
le revisioni non consistono solo o necessariamente nell’inserimento di nuove
patologie, ma bensì si tratta anche dell’inserimento di nuove esposizioni per
patologie già previste tabellarmente,
i processi di revisione, o più esattamente le giustificazioni scientifiche che hanno
condotto ad una revisione, sono generalmente oggetto di una certa trasparenza:
parere scientifico che viene pubblicato di Germania e nel Regno Unito, sintesi
delle discussioni che vengono pubblicate nel rapporto annuale dell’assicuratore o
che sono oggetto di comunicati stampa in Danimarca;
la decisione finale e la formalizzazione della revisione della tabella è in capo quasi
sempre al governo, che segue generalmente la raccomandazione della commissione
incaricata della revisione tabellare;
le revisioni recenti hanno riguardato essenzialmente i tumori professionali e le
patologie muscoloscheletriche.
Differenze
l’iniziativa di una revisione della tabella è in capo al governo (Germania, spagna ,
Italia) , o ad una Commissione ad hoc (Belgio, Danimarca, regno Unito);
se una Commissione viene sempre incaricata di esaminare l’opportunità di una
revisione della tabella, la sua composizione varia e può essere quasi
esclusivamente scientifica (Germania, Regno Unito,), sia composta da parti diverse
(Belgio, Danimarca, Italia);
se i partners sociali sono teoricamente sempre coinvolti nel processo di revisione, il
loro ruolo differisce
secondo che essi siano rappresentati nella commissione
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incaricata dell’esame delle nuova patologia/esposizione, o che essi siano solo
consultati su un parere già formalizzato (Germania, Spagna, Italia),
l’expertise che deve essere prodotta nell’ambito del riconoscimento
di una
patologia non tabellata assume un valore variabile secondo i paesi: essa risulta
essenziale in Danimarca (è lo stesso comitato che esamina i casi non-tabellati e che
lavora alle revisioni della tabella) ed in Italia (in cui il sistema complementare
(misto) serve da anticamera per le patologie che attendono la adozione di una
nuova lista per essere tabellate), nessun ruolo in Spagna e Regno Unito in cui il
sistema complementare (misto) non esiste in quanto tale.
frequenza delle revisioni: se il processo di revisione da parte delle commissioni
scientifiche è continuo (tranne che in Italia e Spagna), la formalizzazione in una
norma o raccomandazione è più o meno frequente secondo i paesi: numerosi pareri
all’anno nel Regno Unito (di cui molti contrari alla revisione), distanziati di alcuni
anni negli altri paesi. Per quanto concerne l’0integrazione
patologia/esposizione
ufficiale di una
in tabella, essa può seguire rapidamente
alla
raccomandazione (Belgio), può seguire dopo qualche mese/anno (Regno Unito) o
può seguire dopo numerosi anni per mettere insieme diverse raccomandazioni
(Germania). La Spagna e l’Italia adottano periodicamente delle nuove tabelle delle
Malattie Professionali, con intervalli temporali fra le diverse adozioni molto
lunghi.
Tutta la documentazione citata può essere richiesta alla Consulenza MedicoLegale
Nazionale
via
e-mail
all’indirizzo
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