A I D E E Associazione Italiana Disprassia Età Evolutiva Convegno

Convegno Nazionale AIDEE
AIDEE
Associazione
Italiana
Disprassia
Età Evolutiva
Disturbi dello sviluppo e
disprassia:
segnali precoci di rischio e
interventi mirati nelle diverse fasce
d'età
29-30 gennaio 2012 a Roma
Dati preliminari ricavati dall’analisi del Protocollo APCM: Fascia d’età 2-3 anni
L. Sabbadini , Boncori L., Mangiapelo M.C.
La decisione di abbassare la fascia d’età del Protocollo APCM è scaturita dall’esigenza di
stabilire precocemente un quadro clinico dettagliato e quindi profili funzionali riguardo all’ambito
delle competenze motorie e prassiche in casi clinici in cui il “disturbo specifico” è sempre meno
specifico; infatti nella clinica la co-occorrenza di più sintomi è la norma e sono presenti spesso più
disturbi associati, come ad esempio nei casi di DSL (Disturbi Specifici del Linguaggio) in cui
frequentemente si evidenzia DCM (Disturbo della Coordinazione Motoria e Disprassia).
Da diversi anni ormai, ricerche e lavori in ambito clinico hanno permesso di individuare degli
indicatori di rischio precoci nell’area linguistica, identificabili già in epoca neonatale; in particolare
a due anni, per quanto riguarda soprattutto lo sviluppo del vocabolario e della grammatica, viene
sottolineata l’importanza di considerare come indicativi alcuni parametri correlati a dati non
linguistici (ad esempio 50 parole a due anni, esplosione della grammatica correlata alle capacità di
gioco simbolico in sequenza).
Anche nell’ambito motorio si avverte dunque la necessità di identificare degli indicatori e si è
sentita la necessità di abbassare l’età del campione del Protocollo APCM per avere dati normativi
dai due anni d’età al fine di ribadire l’importanza della Diagnosi e, se necessario, di un
intervento precoce, in rapporto ai dati ottenuti.
E’ nostra opinione che la fascia d’età dai due ai tre anni è estremamente significativa al fine di una
diagnosi e di un intervento mirato per comprendere quali siano le abilità maggiormente evolute,
aree di forza, e quali compromesse, aree di debolezza, avendo come riferimento lo sviluppo tipico
del bambino (Berk, 2003).
Va sottolineato che soprattutto in una fascia così delicata come è quella tra i due e i tre anni è
necessario monitorare attentamente l’intervento per verificare la modificabilità del bambino, quindi
va programmata una valutazione (qualitativa e quantitativa) che deve essere ripetuta
longitudinalmente nel tempo, a verifica dei risultati ottenuti.
Nell’adattamento del Protocollo APCM (Sabbadini et al., 2005) per la fascia di età 2-3 anni, è
stata confermata la metodologia utilizzata nel Protocollo già validato precedentemente con la
suddivisione delle aree di valutazione in due diversi settori: schemi di movimento e abilità
prassiche. Tale suddivisione probabilmente è l’aspetto più significativo e che distingue l’APCM da
altri strumenti di valutazione delle competenze relative alla coordinazione motoria e all’ambito
prassico in quanto si vuole evidenziare la netta differenza rispetto all’esecuzione di Schemi Di
Movimento, che vanno a valutare espressamente la coordinazione motoria e le abilità riguardanti le
Funzioni Cognitive Adattive, ossia le Prassie, che implicano la capacità di rappresentarsi,
programmare, pianificare ed eseguire azioni dirette ad un preciso scopo.
Rispetto alla revisione del Protocollo al fine di giungere all’identificazione precoce dei profili di
sviluppo “a rischio”, sono stati previsti degli item aggiuntivi adatti per la fascia di età suddetta.
Ad esempio, rispetto alle abilità sequenziali sono stati inseriti in questa sezione alcuni item che nel
Protocollo precedente facevano parte della sezione Movimenti delle Dita delle Mani e della sezione
Equilibrio Statico e Dinamico. Sono state riviste alcune sezioni in particolare quella delle Abilità
Gestuali simboliche e delle Abilità Manuali, ovvero la prensione e quindi la manipolazione e uso
degli oggetti, anche in considerazione della stretta correlazione con le abilità linguistiche di
produzione verbale. Inoltre una particolare attenzione è stata dedicata all’osservazione di difficoltà
riguardanti la Capacità di Sguardo (oculomozione) e le abilità Sequenziali.
Si è deciso di mantenere l’intervista ai genitori tramite il Questionario, usato nella versione già
pubblicata dell’APCM. Tale strumento risulta di estrema importanza per ricavare informazioni
esaurienti su alcuni indicatori di rischio che possono essere utili a definire meglio il quadro clinico e
ci permettono di ipotizzare una diagnosi precoce di disprassia (Barray, Picard e Camos, 2008):
problemi in gravidanza
problemi durante il parto
problemi alla nascita
la pre-maturità o post-maturità
il basso peso alla nascita
il fattore familiarità
L’attribuzione dei punteggi è rimasta invariata rispetto al Protocollo già pubblicato ed i
parametri sono:
Punteggio 0: Non esegue la prova
Punteggio 1: Esegue la prova ma non rispetta la consegna precisa data (vedi indicatori qualitativi
di riferimento)
Punteggio 2: Esegue correttamente la prova
Vista l’estrema difficoltà che questa fascia di età richiede, in particolare quella dei due anni,
abbiamo pensato di affiancare ai dati quantitativi ricavati dalla valutazione anche informazioni
qualitative per rendere la valutazione più precisa possibile. A tal proposito abbiamo selezionato una
serie di indicatori qualitativi delle variabili da misurare per poi evidenziare quelli aventi
maggiore importanza e significatività mettendo a punto una griglia di osservazione o di
rilevazione dati con i seguenti obiettivi:
• Limitare al minimo l’interpretazione soggettiva dell’esaminatore, in modo da attribuire
punteggi più possibile corretti per la fascia di età 2 - 3 anni,
• Agevolare l’attribuzione del punteggio 1 in quei casi che richiedono maggiore attenzione e
accuratezza,
• Rilevare quelle informazioni che non emergono dal dato quantitativo ma che lo completano.
Tale modalità, inoltre, rende possibile in un contesto libero o poco strutturato di ricavare
informazioni riguardanti le Capacità Comunicative del bambino, oltre alla Qualità dell’interazione
con l’operatore, alla Capacità di mantenere l’attenzione, al Quadro delle potenzialità del bambino,
all’Uso spontaneo delle abilità possedute, infine alle Richieste di aiuto.
Inoltre è stata necessaria una revisione della Guida per la somministrazione del Protocollo APCM
in una modalità più dettagliata rispetto a quella relativa alle fasce di età dai 3 anni in poi, in
particolare nelle scale dell’Oculomozione, delle Abilità grafo-motorie, delle Abilità manuali – gesti
transitivi, dei Gesti simbolici, delle Abilità prassico-costruttive e visuo-spaziali.
Si è ritenuto fondamentale registrare i tempi di esecuzione di particolari item, per stabilire
dei tempi medi per fascia di età e quindi attribuire un punteggio più corretto anche basato sul tempo.
Il parametro velocità è sempre più considerato un indicatore importante per una valutazione
attendibile (in particolare per la disprassia dove la lentezza esecutiva è una variabile costante).
Questo lavoro rappresenta una prima analisi esplorativa che ci ha permesso di comprendere alcune
indicazioni sulle modalità fondamentali per procedere verso la validazione dello strumento.
Le finalità della validazione dello strumento sono:
Trovare attraverso l’analisi dei dati quale è la media normativa per ogni singola scala
Valutare nei casi esaminati la differenza della prestazione dagli estremi della variabilità
normale e stabilire in quali aree si evidenzia un ritardo nello sviluppo rispetto all’età
Determinare il grado di compromissione delle singole abilità possedute.
La presente analisi è stata effettuata su un campione di 132 soggetti, appartenenti a diverse zone
geografiche del territorio italiano, ovvero provenienti dalle regioni Veneto, Piemonte, Sicilia e
Lazio. I bambini hanno un’età compresa tra i 24 e i 36 mesi, divisi per fasce di età con intervallo di
3 mesi ciascuna.
24-27 mesi n. 36
28-30 mesi n. 32
31-33 mesi n. 31
34-36 mesi n. 33
I dati sono stati sottoposti ad ANOVA tramite il software per l’analisi e la gestione dei dati, SPSS,
al fine di verificare se la differenza tra le medie dei totali di scala nei 4 sottogruppi fosse
statisticamente significativa.
La procedura “Analisi di affidabilità” consente di esaminare l’attendibilità o affidabilità di un test,
di una scala, o di un questionario nell’ottica della Teoria Classica dei Test (TCT).
Il coefficiente alfa di Cronbach è l’indice più utilizzato per stimare l’attendibilità come coerenza
interna. Il coefficiente alfa consente di esaminare quanto sono intercorrelati gli item. Questa è una
condizione indispensabile per avere un set di item con una forte coerenza interna. I coefficienti di
attendibilità, intesa come coerenza interna, presuppongono che tutti gli item siano indicatori di uno
stesso costrutto.
I valori di alfa sono:
Valori almeno uguali a .90 vengono considerati ottimi
Valori compresi tra .80 e .90 molto buoni
Valori compresi tra .70 e .80 buoni
Valori compresi tra . 60 e .70 sufficienti
Valori inferiori a .60 inadeguati (Nunnally e Bernstein, 1994).
Si è proceduto successivamente con l’Item Analysis che ci ha permesso di capire quali item rendono
la scala disomogenea, quindi quali togliere e quali mantenere in quanto significativi.
Risultati
La differenza tra le medie rispetto all’età (espressa in mesi) risulta essere l’effetto principale,
oltre ad essere un dato alquanto significativo
Schemi di Movimento –alfa di Cronbach
Età
Scale
Equilibrio
e Coordinazione
Movimenti Oculari
Movimenti Mani e
Dita
Sequenzialità
24-27 mesi
28-30 mesi
31-33 mesi
34-36 mesi
0.82
0.69
0.805
0.886
0.835
0.629
0.712
0.845
0.871
0.895
0.894
0.919
0.855
0.789
0.858
0.926
Funzioni Cognitive Adattive: alfa di Cronbach
Età
24-27 mesi
28-30 mesi
31-33 mesi
34-36 mesi
0.776
0.800
0.730
0.834
Abilità
Grafo-Motoria
0.950
0.904
0.970
0.862
Abilità Manuali
Gesti Transitivi
0.883
0.850
0.859
0.932
0.914
0.781
0.736
0.906
0.870
0.732
0.844
0.940
Scale
Coordinazione
Dinamica
Gesti Simbolici
Abilità PrassicoCostruttive e
Visuo-Spaziali
Conclusioni
All’interno del campione nelle diverse fasce d’età è emersa comunque una notevole variabilità e
questo ci ha fatto riflettere sull’esigenza di aumentare il numero del campione normativo per poter
avere più solide conferme, soprattutto nei più piccoli, dei dati della ricerca.
In sintesi possiamo dire che almeno su alcuni aspetti, che volevamo indagare come indicatori
significativi, si hanno già delle linee guida:
ad esempio sulla capacità di opposizione e separazione delle dita delle mani, sulla gestualità
simbolica, sulla sequenzialità in generale e sulle abilità manuali, in quanto c’è una forte coerenza
interna di queste scale.
L’obiettivo futuro è quello di giungere ad un Protocollo più snello per questa fascia di età e quindi
adattare per ogni scala gli item all’età del bambino; i punti di inizio della somministrazione
varieranno quindi per i diversi gruppi di età.
È nostra intenzione di rivedere l’organizzazione del Protocollo secondo questa ottica per tutta la
fascia pre-scolare.
Questo lavoro ci ha permesso di capire che con bambini delle fasce di età dai 24 ai 36 mesi sono
necessari esercizi preliminari o item di apprendimento per poter comprendere il reale sviluppo di
tali abilità.