PROVINCIA DI TORINO
Conferenza Provinciale sulla Salute
Anaao Assomed
Fimmg
Con il Patrocinio dell'Ordine dei Medici
della Provincia di Torino
CORSO DI FORMAZIONE
Educazione Sanitaria:
:)
Responsabile del Corso:
dr. V. Grivet
Testo a cura di:
dr. V. Grivet
dr. M. Mazzù
Coordinamento progetto strategico della Provincia di Torino - Ufficio Sanità:
Chiara Arduino
Marilena Tarò
Grafica:
Carlo Forno
la Prevenzione dei
Rischi Domestici
Presentazione
La Provincia di Torino ha costituito la Conferenza Provinciale sulla Salute che rappresenta la
sede nella quale gli Enti Locali analizzano i bisogni di salute della popolazione, elaborano gli
obiettivi che riguardano interventi tesi alla promozione e alla salvaguardia della salute.
Nell'ambito di una serie di iniziative attualmente in corso, è stato approvato il progetto
Ambiente e Malattia - Interventi informativi sui Medici di Famiglia, Pediatri di Libera Scelta,
Medici dei Servizi, Funzionari addetti alla gestione della Medicina di Base che si e'
concretizzato in questo Corso di formazione sulla prevenzione dei rischi domestici.
La società moderna aumenta sempre più la domanda di salute intesa nell'accezione più ampia,
sia come una maggiore ricerca di benessere che di una migliore qualità di vita; ne consegue
quindi una modifica del ruolo di tutti gli operatori socio-sanitari a diretto contatto con i
cittadini.
Si sta passando da posizioni tradizionali di diagnosi e cura a una funzione tesa maggiormente
alla prevenzione, alla salvaguardia e alla promozione della salute. Infatti la conoscenza e la
corretta interpretazione dei disagi che l'organizzazione sociale moderna provoca diventa un
bagaglio culturale fondamentale.
La possibilità di informare e formare operatori che raggiungono l'intera popolazione è quindi
la molla che ha fatto scattare questa iniziativa .
L'Assessore alla Sanità
Maria Pia Brunato
Il Presidente
Mercedes Bresso
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In Italia le persone coinvolte in almeno un infortunio domestico non mortale
sono circa 3.000.000, mentre sono 8.500 le persone che muoiono per un incidente domestico.(dati ISTAT). Innanzitutto è importante analizzare i diversi
fattori di rischio che determinano le tipologie di infortunio. Significativi sono
l’età e l’attività domestica: le donne vanno incontro al doppio degli incidenti
rispetto agli uomini e nella maggior parte dei casi sono legati ad attività domestiche o di cucina.
La distribuzione degli eventi in rapporto all’età presenta un primo picco massimo in corrispondenza della fascia d’età 0-5 anni ed un successivo picco in
corrispondenza di anziani di età superiore a 75 anni.
La rappresentazione della “Casa” in questi anni ha subito dei notevoli mutamenti. A fronte di un indubbio miglioramento generale delle condizioni abitative di fatto c’è una sempre maggior presenza di elettrodomestici, di impianti,
accessori e prodotti per la casa che sono potenzialmente pericolosi. Tuttora
prevale una grande attenzione all’immagine, alla soluzione di”moda” a scapito
spesso di una scelta che favorisca la “sicurezza” (per ridurre il rischio di infortuni domestici). La categoria più colpita da questi infortuni domestici sono le
casalinghe [ovviamente poiché trascorrono il maggior tempo a casa spesso insieme a bambini (15% degli incidenti)] e agli anziani (32% degli incidenti).
Per quanto riguarda le zone della casa dove avvengono con maggior frequenza
gli infortuni domestici, la cucina rappresenta da sola il 42% della frequenza
totale; seguono il soggiorno con il 12% e gli ingressi con l’11%. Bisogna altresì sottolineare che la causa di un infortunio ha un’origine multifattoriale
dove un ruolo preponderante è rappresentato dallo stress. Chi vive situazioni
familiari poco serene sembra essere maggiormente esposto al rischio di un incidente domestico.
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VERIFICA DELLA SICUREZZA
Elenchiamo qui le condizioni generali di sicurezza facilmente verificabili in
casa:
a) presenza di protezioni anti-caduta in corrispondenza di dislivelli ; agevole
percorribilità dei passaggi di collegamento tra stanze e negli ambienti stessi
b) devono essere assenti elementi sporgenti che possono costituire pericolo
di urto (es. mobili pensili in prossimità di porte)
c) devono essere assenti appigli nei quali parti del corpo o indumenti possano
impigliarsi
d) prevenzione dei rischi presenti nelle operazioni di pulizia eseguite ad altezza dal suolo e dei risultati (es. pavimento troppo scivoloso)
e) presenza di adeguata visibilità comunque raggiunta con l’utilizzo di luce
artificiale e facile accessibilità agli interruttori anche al buio;presenza di
adeguata ventilazione e di microclima confortevole
f) verifica, soprattutto nelle persone anziane, che non vengano indossati vestiti slacciati o con maniche lunghe fluttuanti e pantofole inadatte con conseguente aumentato rischio di cadute
g) verifica e valutazioni di mobili che possano favorire l’arrampicata di bambini in altezza
h) valutare che alcuni oggetti o elettrodomestici dove sia necessario l’uso di
particolare perizia e forza, non siano usati da persone anziane
Ogni anno avvengono circa 1.000 infortuni da aspirapolvere; 7.000 da uso
improprio e da ingestione accidentale di detersivi;107.000 da ferro da stiro e
105.000 dall’utilizzo di scale pieghevoli.
GLI AMBIENTI A MAGGIOR RISCHIO
La cucina
In questo locale avvengono operazioni che richiedono sia l’uso di apparecchiature a gas ed elettriche sia l’impiego di sostanze tossiche e pericolose. In
cucina gli infortuni più frequenti che colpiscono le casalinghe, sono le ferite
da taglio, le ustioni esterne causate da liquidi bollenti e dalla fiamma, le ustioni interne da ingestione di liquidi corrosivi e le scosse elettriche. I bambini invece possono andare incontro a gravi incidenti provocati dal rovesciamento di
pentole con liquidi bollenti, essere investiti da fiamme che facilmente si esten3
dono per l’uso di abiti con fibre sintetiche, essere colpiti da scosse elettriche e
infine ingerire liquidi tossici. E’ necessario quindi interpretare la cucina come
un vero e proprio ambiente di lavoro applicando le regole, per quanto possibile, di una corretta ed ergonomica disposizione degli spazi operativi. La disorganizzazione e il disordine rappresentano le condizioni principali di rischio.
Sul piano dei fornelli è opportuno che non vi siano pensili per evitare che oggetti cadano sul fuoco o ribaltino le pentole con liquidi bollenti. La prima causa di infortunio è costituita dalle pentole con 72000 infortuni all’anno, successivamente viene la caffettiera con 19000 e il frullatore 1000circa.
Il bagno
Insieme alla cucina, il bagno è un ambiente ad alto rischio in relazione alle sue
dimensioni spesso molto contenute, ingombrato dalla presenza di apparecchi
sanitari ed apparecchiature elettriche, in prossimità di acqua. In questo locale
gli anziani sono prevalentemente i soggetti ad alto rischio insieme ai bambini
(se lasciati senza sorveglianza). Da sottolineare la presenza nelle case più vecchie di scaldabagni a gas non più a norma, spesso mantenuti all’interno della
stanza senza le necessarie aperture/condutture previste dalla Legge.
IL pavimento del locale deve essere anti-scivolo anche se bagnato; questo è il
motivo per cui vanno preferite superfici rugose. Se presenti anziani è importante dotare le pareti di maniglioni anti-caduta e di tappetino antiscivolo sul
fondo della vasca e nella doccia; per gli anziani le vasche a sedere sono molto
più comode in quanto è più agevole uscirne.E’ proprio in questo locale che il
pericolo elettrico è maggiore a causa della frequente trascuratezza nell’usare
apparecchi elettrici con mani e piedi bagnati o peggio, nel collocare sul bordo
della vasca piena d’acqua apparecchi radio o asciugacapelli. L’impianto elettrico, se non rispetta le distanze dagli apparecchi igienici prescritte dalle norme è causa di 6000 infortuni l’anno mentre per la sua riparazione se ne contano 4000.
CENNI SULLE NORMATIVE DI SICUREZZA
DEGLI IMPIANTI A GAS ED ELETTRICO
L’impianto elettrico
L’impianto elettrico sia per la sua costruzione ex novo che per il rifacimento,
deve essere conforme alle prescrizioni di sicurezza previste dalla Legge
46/1990 che prevede l’impianto di messa a terra; sezioni e isolamento dei
conduttori adeguati ai carichi previsti. Le norme CEI per l’installazione degli
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apparecchi nei locali umidi come cucina e bagno stabiliscono la distanza tra
gli apparecchi idro-sanitari, le derivazioni elettriche, l’installazione di un interruttore automatico differenziale ad alta sensibilità (salvavita).
Quest’interruttore ha la funzione di interrompere l’alimentazione dell’impianto
ogni volta che si verifichi una dispersione di corrente verso terra. Il fenomeno della scossa elettrica avviene quando il corpo umano è collegato più o meno direttamente con il terreno e viene a contatto con un qualsiasi elemento in tensione. In
tal caso il corpo è attraversato dalla corrente che passa dall’elemento in tensione e
la terra; la quantità sarà più o meno elevata secondo la resistenza che offre il corpo stesso. Minore è la resistenza, maggiore è l’intensità della corrente. La resistenza che il corpo umano offre al passaggio della corrente dipende da diversi fattori. E’ più bassa e quindi più pericolosa quando il contatto tra il corpo e il terreno
e tra il corpo e l’elemento in tensione è diretto (mani e piedi nudi), oppure quando
c’è umidità (mani e piedi bagnati).
Un ulteriore pericolo è rappresentato dal caso in cui un guasto metta in tensione la parte metallica esterna di un qualsiasi elettrodomestico; in questo caso
toccando l’apparecchio, il corpo umano è sottoposto a una tensione che provoca il passaggio di una corrente elettrica verso terra; un pericolo non prevedibile poiché spesso l’apparecchio funziona regolarmente.
L’impianto a gas
Non è tra le cause più frequenti di incidenti domestici ma quando accadono,questi rientrano nelle categorie di intossicazione da ossido di carbonio(CO)
o di esplosioni nell’ambiente o negli apparecchi utilizzatori. La normativa di
sicurezza si rifà al D.P.R.412\93 e al successivo 551\99, inerenti alla progettazione, l’installazione, l’esercizio e la manutenzione degli impianti termici; tale
dispositivo legislativo fissa obblighi sia per il manutentore che per l’occupante
dell’immobile. Le operazioni di manutenzione devono essere eseguite una volta l’anno e con cadenza biennale deve essere effettuata anche la verifica del
rendimento di combustione.Per chi adotta scaldabagni a gas devono essere installati gli apparecchi di Tipo C cioè a fiamma sigillata con un condotto che
provveda sia all’ingresso dell’aria che all’uscita dei fumi.
AVVELENAMENTI E INTOSSICAZIONI
DA PRODOTTI PER LA CASA
Questo gruppo di sostanze comprende una grande quantità di sostanze
chimiche.
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Dal punto di vista tossicologico sono molto importanti soprattutto per il pericolo che costituiscono per i bambini che possono maneggiarle inconsapevolmente e talora ingerirle.
Per ciò che riguarda gli adulti, si possono verificare eventi di natura tossica in
occasione di lavori domestici nel caso in cui sia avvenuta o un’esposizione
prolungata alla sostanza oppure il suo uso in ambiente con scarsa aerazione.
Prendiamo in esame i più comuni e usati prodotti per la casa.
Candeggine
Sono soluzioni contenenti come costituente fondamentale l’ipoclorito di sodio
alla concentrazione del 3-6%. Le conseguenze di un contatto con la cute, le
mucose e gli occhi data la bassa concentrazione saranno di lieve entità; nello
stomaco invece può formarsi l’acido ipocloroso.
L’ingestione accidentale di volumi relativamente piccoli può essere trattata
semplicemente dando da bere acqua a scopo diluente e demulcente. Non è necessario intraprendere un trattamento più energico, dal momento che le conseguenze tossiche sono quasi sempre trascurabili. Le grosse quantità (in occasione di tentativo anticonservativo) devono essere trattate come un avvelenamento da acidi corrosivi.
Disinfettanti e deodoranti per servizi igienici
La maggior parte di questi prodotti può contenere diclorobenzene. La quantità
che un bambino può assumere accidentalmente raramente può provocare problemi; invece per quantità superiori, nella misura di diversi grammi, può comparire una sintomatologia caratterizzata da vomito, diarrea, algie addominali,
v’è possibilità di danni epatici e renali. Quindi in caso di sospetto di assunzione di grosse quantità è necessario procedere allo svuotamento gastrico ed a un
trattamento di tipo sintomatologico. Un rischio particolare è rappresentato
dall’inalazione dei gas di cloro e zolfo liberati dal contatto di disinfettanti a
base di tiosolfati con candeggina
I disinfettanti casalinghi contengono Clorofenoli e Dixiloli,che avendo sostituito il ben più tossico fenolo sono dotati di bassa tossicità. Tuttavia possono
essere addizionati all’Alcool isopropilico che nell’organismo si comporta come l’etanolo ma con un’azione più potente. Quindi in caso di ingestione, deve
essere praticata la lavanda gastrica e avviato un trattamento da sovradosaggio
di etanolo.
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Detersivi in polvere e in granuli
Tutti i detersivi compresi quelli per lavatrici e lavastoviglie sono per lo più irritanti.Se ingeriti in quantità non eccessiva possono produrre un quadro sintomatologico di scarsa importanza.
Non è richiesta la lavanda gastrica; in genere è sufficiente far bere acqua o
succhi di frutta o latte.
Tuttavia, in taluni casi sono state riscontrate lesioni a carattere irritativo
all’esofago e stomaco anche senza la presenza dì segni caratteristici di accompagnamento alle labbra e al cavo orale (lesioni eritematose ed esulcerative). E’
quindi consigliabile in questi casi una sorveglianza continua e se necessario
ricorrere all’esofagogastroscopia.
Detersivi liquidi e detergenti domestici
Sono prevalentemente degli irritanti e possono comportarsi da caustici. Generalmente i tentativi di ingerirne discrete quantità sono ostacolati
dall’insorgenza di conati di vomito, tosse e singhiozzo. Le misure sufficienti
in questi casi consistono nel lavare il cavo orale e dare da bere dei liquidi.
Prodotti per la pulizia dei metalli
Possono contenere idrocarburi, derivati del petrolio. Raramente recano danni
se ingeriti, mentre il rischio maggiore è quello dell’aspirazione bronchiale,
motivo per cui tentativi di svuotamento gastrico sono controindicati.
Cosmetici
L’ingestione accidentale ha un’importanza trascurabile. Anche se la quantità è
grande non sono necessari né la gastrolusi né interventi di stimolazione emetica. I profumi per il loro contenuto di etanolo, possono dare uno stato di ebbrezza se ingeriti in quantità superiore ai 50-100 ml
Smacchiatori per fornelli
Solitamente contengono Acido Formico al 40%; incidenti provocati da queste
sostanze richiedono un trattamento analogo a quello usato per i corrosivi. Può
essere assorbito dall’organismo provocando un’acidosi sistemica con danno
renale ed ematuria
Disincrostanti per forno
La maggior parte di questi prodotti si basa su soluzioni concentrate di soda
caustica. Sotto forma di spray il prodotto è pericoloso per gli occhi. Invece il
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trattamento dell’ingestione accidentale o di semplici contatti con mucose è
quello in uso per i caustici.
Avvelenamento da sostanze caustiche e corrosive
In questo gruppo sono comprese sostanze a carattere basico o acido che determinano una coagulazione delle proteine,con necrosi cellulare e danno biologico diretto.
Questi prodotti, posti a diretto contatto con la cute provocano un’iperemia con
flogosi, vescicole fino a vere e proprie ulcere; nel caso si verifichi un assorbimento per via gastroenterica sono possibili effetti sistemici. Questo avviene
nel caso di avvelenamenti da fenolo, una volta più frequenti perché in passato
il prodotto era ubiquitario nei disinfettanti per la casa e negli sverniciatori a
base di cloruro di metilene (bricolage); l’assorbimento può provocare emolisi,
miocardite acuta tossica e broncopolmonite. L’inalazione del tossico può portare alla formazione di COHb (carbossiemoglobina).
L’ingestione danneggia le mucose con minor danno al cavo orale mentre la laringe, l’esofago e lo stomaco subiscono la maggiore aggressione chimica. Nella fase acuta sono presenti coliche addominali, dolore restrosternale, vomito
spesso ematico; può essere presente dispnea con stridore laringeo da costrizione e vasto edema. Successivamente il quadro può esitare nella rottura
dell’esofago e dello stomaco. La sopravvivenza, nello stadio acuto è compromessa dalle stenosi cicatriziali del canale digerente e dalla conseguente ostruzione intestinale. Se ingeriti possono essere fatali meno di 10-20 ml di acido
cloridrico o acido formico o analoghi volumi di soluzioni caustiche.
I rischi di praticare la lavanda gastrica sono maggiori dei possibili benefici
mentre la somministrazione di alcali nel caso di ingestione di acidi e di acidi
deboli (aceto) nel caso di caustici è assolutamente controindicata. Può essere
invece utile diluire il veleno con acqua abbondante o latte. Allo stesso modo le
lesioni cutanee e oculari vanno trattate con abbondante lavaggio con acqua o
soluzione fisiologica.Importante che durante il lavaggio gli occhi rimangano
aperti perché un piccolo flusso che riesca a raggiungere la cornea è molto più
efficace di un abbondante lavaggio circumorbitale.
URGENZE IN CAMPO OTORINOLARINGOIATRICO
Corpi estranei nel naso
In ambito domestico l’evenienza più frequente in riferimento alla localizzazione di corpi estranei nelle cavità nasali è appannaggio dei bambini soprattut8
to. Al di sotto dei 18 mesi i bambini non possiedono l’abilità manuale necessaria per introdurre oggetti nel naso. Il fenomeno si osserva invece con una certa
frequenza nella fascia di età fino ai 5-6 anni. Talvolta per timore di essere punito il bambino non informa i genitori e fa ripetuti tentativi di estrazione che
hanno l’unico risultato invece di spingerlo sempre più in profondità.
Di solito i corpi estranei rinvenuti sono morbidi e tondeggianti; talvolta sono
alimenti secchi come fagioli o chicchi di mais, più spesso si tratta invece di
perline, bottoni e parti sferiche di giocattoli; si possono rinvenire anche pezzetti di schiume poliuretaniche o palline di carta.Le dimensioni sono piuttosto
uniformi; l’oggetto deve essere sufficientemente piccolo da poter essere inserito nel naso ma abbastanza grande da non poter essere facilmente espulso soffiando.
Diagnosi
Ovviamente si basa sulla storia riferita dal genitore e sulla visualizzazione diretta dell’oggetto con la semplice illuminazione delle vie aeree nasali oppure
in rinoscopia. Se però l’incidente non viene raccontato al genitore e l’oggetto
non è visibile, il corpo estraneo può passare inosservato fino alla comparsa di
rinorrea purulenta monolaterale; inoltre l’infezione secondaria genera una
marcata alitosi.
Tecnica di estrazione
Si tratta di una procedura relativamente semplice che, con le dovute cautele ed
una volta comprese le corrette modalità di esecuzione, può essere effettuata
con sicurezza. Si raccomanda però di non effettuare queste manovre senza avere acquisito una documentata dimestichezza. Il naso è una struttura resistente che, prestando la giusta attenzione nella procedura di rimozione, non subirà
lesioni.
L’oggetto o la zona devono essere chiaramente visibile e l’operatore deve conoscerne la forma per evitare di spostarlo in una posizione da cui sia più difficile rimuoverlo. La procedura va illustrata preventivamente al bambino e ai
genitori informandoli del fatto che l’operazione non sarà dolorosa o lesiva ma
che successivamente la mucosa nasale potrà sanguinare. Oltretutto bisogna far
presente la possibilità, seppur remota che l’oggetto venga aspirato. Per visualizzare il corpo estraneo che può essere in parte nascosto, sono necessari una
luce frontale, uno speculo nasale e un aspiratore.
E’ utile somministrare un anestetico locale; generalmente basta inserire nel
naso con una pinza a baionetta compresse di cotone imbevute di tetracaina al
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2% e fenilefrina al 0,5% che devono essere lasciate in sede per circa 10 minuti
prima di procedere.
Per estrarre oggetti duri è bene servirsi di pinze emostatiche curve che hanno
branche abbastanza ruvide e rigide poiché le pinze a baionetta sono troppo
flessibili.Invece per estrarre pezzetti di alimenti è sufficiente l’uso di un uncino ad angolo retto e punta smussa.
L’unica complicanza significativa è lo spostamento dell’oggetto in una posizione tale che possa essere ingerito o aspirato. Posizionare il bambino in decubito laterale diminuisce il rischio di inalazione del corpo estraneo. La deglutizione in genere, considerate le dimensioni non crea pericoli. Se invece
l’oggetto viene aspirato nell’albero tracheo-bronchiale, per recuperarlo sarà
necessaria una broncoscopia in anestesia generale.
Corpi estranei nel condotto uditivo
Si riscontra la presenza di corpi estranei nel canale uditivo prevalentemente
nei bambini; negli adulti questa eventualità è rappresentata soprattutto dalla
penetrazione di insetti nell’orecchio.
Nei bambini che collaborano è possibile rimuovere il corpo estraneo semplicemente con una piccola sonda oppure aspirandolo con un catetere di gomma
o una piccola ventosa.
Rimozione di un corpo estraneo con una piccola sonda
Sono necessari una luce frontale e una piccola sonda; questa deve essere posizionata sotto e subito oltre il corpo estraneo e usandola come una leva, abbassando l’estremità esterna si fa scivolare all’esterno il corpo estraneo.
Rimozione di un corpo estraneo con catetere di gomma
Si può utilizzare un catetere diritto ed una eventuale pompa di suzione. Si taglia l’estremità terminale del catetere che viene lubrificata e applicata al corpo
estraneo; l’aspirazione può essere effettuata con la bocca o preferibilmente
con una pompa.
Rimozione di insetti nell’orecchio
Si deve sopprimere l’insetto instillando alcune gocce di olio d’oliva (in assenza di lesioni delle mucose e del timpano si può utilizzare anche etere) e successivamente siringare con acqua calda (ricordando di dirigere il getto sempre
verso l’alto). Le mosche, di solito sono attirate dalla presenza di pus
nell’orecchio, sono più facilmente rimosse con l’aspirazione.
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Se questi metodi non hanno avuto successo, è necessario rivolgersi a uno specialista affinché l’intervento avvenga sotto scopia con ingrandimento. Si ricorda che in caso di sospetta perforazione della membrana timpanica per azione del corpo estraneo, non bisogna siringare.
Traumi al viso
I traumi facciali provocano spesso lesioni dei denti e/o del naso
AVULSIONE O FRATTURA DEI DENTI
Se un dente permanente và incontro ad avulsione può essere salvato con un intervento adeguato e immediato. Un dente fratturato, allo stesso modo, può essere recuperato con un’assistenza specialistica odontoiatrica urgente.
• Avulsione del dente
Il dente dovrebbe essere reimpiantato subito nella sua sede originaria; è
necessario per pulirlo immergerlo nel latte subito prima del reimpianto
o meglio ancora farlo “lavare”con la saliva sotto la lingua del paziente.
Assolutamente non lavare con acqua, non strofinare o toccare la radice.
Fissare il dente modellando un foglio di alluminio(quello da cucina)al
di sopra di questo e dei denti adiacenti.Successivamente inviare con
sollecitudine il paziente al reparto odontoiatrico ospedaliero più vicino
dal momento che il reimpianto effettuato entro mezz’ora ha il 90% di
probabilità di successo.
LESIONI DEL NASO
Le lesioni nasali più frequenti sono l’epistassi, le fratture delle ossa nasali e
l’ematoma settale.
Epistassi
Traumi lievi provocano emorragie che possono essere risolte dal solo tamponamento: la parte cartilaginea molle del naso deve essere stretta tra indice e
pollice per 10 minuti. La testa deve essere tenuta leggermente inclinata in avanti (per evitare l’ingestione del sangue che potrebbe defluire nella parte posteriore delle cavità nasali; n.b. il sangue a livello dello stomaco induce vomito!); se necessario si può zaffare il naso con tampone di garza.
Fratture nasali
Il metodo migliore per diagnosticare fratture nasali è raccogliere un’anamnesi
precisa (direzione e forza del colpo) ed eseguire un esame obiettivo accurato
(compresa palpazione ed esplorazione con speculo nasale). Talvolta una frattura nasale può ledere un piccolo vaso (es. un’arteria etmoidea anteriore) che
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sanguina oscurando le vie aeree nasali. In questo caso l’inserimento di un
tampone nella parte anteriore del naso per 10-15 minuti è spesso sufficiente
per fermare l’emorragia. Nel caso di emorragie posteriori, si può inserire attraverso il naso in nasofaringe un catetere di Foley. Il palloncino viene gonfiato con 10-20 ml di soluzione fisiologica e poi tirato in avanti a tamponare il
vaso che sanguina. Se l’intervento non è sufficiente, in ambiente specialistico,
verrà posizionato un tampone in sede posteriore.
E’ importante cercare di ridurre le fratture nasali con la massima rapidità (entro sette giorni). Occorre riposizionare sollecitamente un setto cartilagineo dislocato nel canale vomeriano; se rimane dislocato può deformare il naso nonostante una corretta riduzione della frattura. Inoltre per impedire la formazione
di membrane intranasali occorre suturare, se presenti, tutte le lacerazioni della
mucosa soprattutto quelle vicine al meato interno, cioè tra la cartilagine laterale superiore e il setto nasale.
Ematoma settale
Gli ematomi settali che possono comparire in corso di lesioni al naso, possono
causare una ostruzione completa del naso. Si manifestano sotto forma di una
tumefazione, provocata dall’emorragia tra i due foglietti del rivestimento mu12
coperiosteo, presente su entrambi i lati e visibile all’ispezione attraverso il naso. Questa è una lesione a cui è necessario prestare particolare attenzione perché può evolvere in un ascesso settale. L’infezione che ne può conseguire può
estendersi all’orbita o al seno cavernoso attraverso vene trombizzate e può risultare tale da mettere in pericolo la vita del paziente, specialmente nei bambini. In altri casi, può portare alla necrosi della cartilagine del setto nasale, seguita da collasso e da deformazione del naso. E’ necessario rimuovere il coagulo ematico per mezzo di un’incisione in anestesia locale e somministrare
una adeguata copertura antibiotica.
Aspirazione ed ingestione di corpi estranei
Oltre l’80% dei pazienti che presentano corpi estranei nelle vie aeree e/o
nell’apparato gastroenterico hanno meno di 15 anni. Un fattore concausale
importante è l’impulso ad assaggiare e talvolta ad inghiottire le cose che toccano. In genere i corpi estranei rimangono incastrati nella laringe o nella trachea lungo il piano sagittale, che ne rappresenta il diametro maggiore.Dal
punto di vista clinico il paziente con un corpo estraneo in trachea o in bronco
presenta i seguenti segni e sintomi separatamente o in combinazione:(1) tosse
spasmodica con periodi quiescenza tra uno spasmo e l’altro; (2) sibili inspiratori ed espiratori udibili, (3) dispnea ingravescente. La causa più frequente è
l’aspirazione di bolo alimentare ad ostruire le vie aeree. Se questi casi non
vengono riconosciuti prontamente e il bolo non viene spostato con un intervento sul posto (manovra di Heimlich) l’asfissia può provocare la morte del
paziente. Alcuni corpi estranei aspirati nelle vie aeree agiscono come una valvola a palla: l’aria viene inspirata e oltrepassa l’ostruzione ma poi non può essere espirata. Questa situazione si presenta spesso con le noccioline che si incastrano nell’albero tracheobronchiale. Bisogna sottoporre immediatamente a
broncoscopia perché può comparire un pneumotorace iperteso. Il segno caratteristico della presenza di un corpo estraneo in laringe è la raucedine. A differenza della trachea, l’esofago è compresso per la maggio parte del decorso (tra
rachide e trachea nel mediastino superiore, e tra cuore aorta e rachide nella
parte mediana del mediastino). Ha il diametro massimo sul piano frontale;
quindi i corpi estranei tendono ad orientarsi su di esso. Nell’esofago le sedi
più comuni di restringimento fisiologico, in cui i corpi estranei tendono ad incastrarsi sono tre: (1) impronta del muscolo cricofaringeo sull’esofago cervicale posteriore; (2) impronta dell’arco aortico sulla superficie anteriore sinistra
dell’esofago toracico, (3) sfintere esofageo inferiore nell’esofago distale.
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L’Inquinamento da agenti chimici e fisici in ambiente domestico
L’inquinamento in ambito domestico può essere attribuibile a svariate sostanze presenti sia nelle parti strutturali dell’abitazione (pareti, pitture, pavimenti)
sia negli arredamenti interni (mobili). Trattiamo in questo capitolo,in particolare,tre elementi più frequenti e di attualità: la Formaldeide,il Radon e i
Campi elettromagnetici.
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Il Radon
Il radon è riconosciuto dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro
(IARC) come agente cancerogeno e seconda causa di tumore al polmone dopo
il fumo di sigaretta.Circa 3000 morti ogni anno sono attribuiti a questo gas.
Cosa è il Radon?
E’un gas radioattivo che si trova nelle rocce, nel suolo e nelle acque; è un radionuclide prodotto dal decadimento dell’uranio 238, elemento presente nella
crosta terrestre attraverso la quale diffonde in modo continuo. Decade in circa
4 giorni (3,82) dando origine a sostanze (figli del radon) che sono emittenti e
che si legano al particolato sospeso nell’aria; questo pulviscolo viene così inalato a livello delle vie respiratorie dove produce la sua azione nociva.
Bisogna sottolineare che le concentrazioni di radioattività naturale sono più
alte all’interno degli edifici che non all’esterno (tende infatti a copncentrarsi
negli spazi chiusu dei locali semi interrati ed interrati. Il radon può penetrare
nelle abitazioni provenendo dagli scantinati, attraverso i giunti di connessione
e le canalizzazioni degli impianti, dai materiali di costruzione come i cementi,
i graniti e soprattutto il tufo. Può anche essere presente anche nelle acque potabili specie in quelle provenienti dai pozzi. Il livello del radon varia durante il
corso della giornata: è minimo a mezzogiorno ed è massimo di notte; raggiunge i livelli più alti di inverno e più bassi in estate.
La concentrazione di una sostanza radioattiva come il radon si misura in Bequerel per metro cubo dove il Bequerel rappresenta il numero di decadimenti
nell’unità di tempo. In Italia non c’è una normativa specifica per le abitazioni
ma è stata recepita una raccomandazione della Comunità Europea(CEC90/143) che fissain in 400 e 200 per metro cubo, rispettivamente per le
abitazioni già esistenti e per quelle di nuova costruzione, i valori oltre i quali
si consiglia di intraprendere azioni di rimedio.
Il rischio di tumore al polmone dovuto al radon può aumentare in maniera notevole se associato al fumo; infatti in presenza di entrambi il rischio complessivo risulta essere il prodotto e non la semplice somma. Un fumatore esposto
al radon ha un rischio 15 volte superiore a un non fumatore esposto. In Italia le
regioni dove il radon è maggiormente presente sono la Lombardia, il Lazio, il
Friuli e la Campania. Nella fascia immediatamente successiva c’è il Piemonte
(valore medio 60-80 Bequerel/mcubo).
Rimedi
1)Astensione dal fumo
2)Ventilazione frequente degli ambienti
3)Sigillatura di crepe e fessure in comunicazione con il sottosuolo
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4)Ventilazione del vespaio
5)Costruzione di pozzetti che aspirano il gas del sottosuolo
La Formaldeide
La Formaldeide è uno dei principali inquinanti degli ambienti interni in particolare presente in case sia prefabbricate che contenenti potenziali fonti di rilascio quali mobili in truciolato, moquette, tappezzerie.Viene rilasciata da resine
urea-formaldeide usate nei materiali impiegati per l’isolamento e
l’arredamento. Manifestazioni irritative a carico delle mucose si possono presentare ad una concentrazione compresa tra 0.1 e 0.2 ppm.
La formaldeide costituisce l’agente maggiormente sospettato nella determinazione della Sick Building Syndrome la cui sintomatologia è caratterizzata da:
- irritazione oculare, nasale o delle prime vie aeree
- irritazione cutanea
- tosse secca da iperreattività aspecifica
- disturbi nervosi quali cefalea sonnolenza,facile affaticabilità
- disturbi dell’olfatto e del gusto
La “Sindrome dell’edificio malato”consiste in un corredo di manifestazioni
che colpiscono la maggior parte degli occupanti un ambiente confinato e che
non possono essere ricondotte a una causa evidente quale un’eccessiva esposizione a un solo agente chimico o fisico o a un difetto di ventilazione. Quindi
può essere correlata a molteplici fattori ambientali i quali :
-composti organici volatili(VOC)emessi all’interno
-contaminanti provenienti da fonti esterne
-microclima inadeguato
-inadeguata ventilazione
RADIAZIONI NON IONIZZANTI
Con questo termine, di norma, ci si riferisce ai campi elettromagnetici che emettono una quantità di energia non sufficiente ad attivare i meccanismi di ionizzazione di atomi e molecole.
Secondo questa definizione le NIR (Non Ionizing Radiation) comprendono
quella parte di spettro elettromagnetico caratterizzato da fotoni con energie inferiori a circa 12 eV.
Sono considerate NIR quindi l’ultravioletto(UV), il visibile (VIS) e lo infrarosso (IR), (costituenti queste la radiazione ottica), le radiofrequenze (RF) e le
microonde(MW), fino ai campi elettromagnetici caratterizzati da frequenze estremamente basse (ELF)
16
Per meglio definire i campi elettromagnetici(CEM) ricordiamo che un corpo
elettricamente carico è in grado di generare nello spazio circostante un campo
elettrico.
Quindi se la presenza di una carica elettrica produce un campo elettrico, il suo
movimento, cioè la presenza di una corrente genererà oltre al campo elettrico
anche un campo magnetico.
I campi elettromagnetici che producono questo tipo di radiazioni possono avere diverse intensità e vengono classificati in questo modo:
SPETTRO CORRISPONDENTE ALLE FREQUENZE COMPRESE
NELLO INTERVALLO 0 Hz - 300 GHz
•
•
•
•
0 Hz - 300 Hz
300 Hz – 300 Khz
300 KHz –300 MHz
300 MHz – 300 GHz
ELF
LF
RF
MW
(Frequenza estremamente bassa)
(Bassa frequenza)
(Radio frequenza)
(Microonde)
Così come per le radiazioni ionizzanti anche i campi elettromagnetici possono
avere un’origine naturale; per esempio i fenomeni di scariche elettriche determinate dai fulmini che caricano di elettricità l’atmosfera compresa tra la superficie terrestre e lo strato superiore ai 40 Km in altitudine.
Il campo che ne deriva varia d’intensità con l’altezza dal suolo e con le condizioni atmosferiche risultando maggiore in condizioni di cielo coperto. Oltre a
questo campo statico, le radiazioni cosmiche, solari e la polarità terrestre sono
fattori che generano campi magnetici naturali.
Nello spettro delle basse frequenze, le fonti prevalenti di origine tecnologica
sono gli Elettrodotti che possono creare campi elettrici di intensità variabile a
seconda delle tensioni, che in Italia variano da 132.000 a 380.000 volts.
Per quanto riguarda i campi di radio frequenze e microonde le fonti di origine
naturale sono trascurabili. Negli ultimi 50 anni i campi al suolo delle alte frequenze comprese tra 100 KHz e 300 GHz sono aumentate di circa un miliardo
di volte in conseguenza dello sviluppo delle telecomunicazioni innalzando così il fondo elettromagnetico ambientale.
ELF (Extremely Low fields = campi estremamente bassi) quindi sono frequenze indotte da campi elettrici e magnetici generati dalle tecnologie
per il trasporto e la distribuzione della corrente elettrica, che in Italia
17
come in Europa ha frequenza da 50 Hz (60 Hz in Canada e USA) a 300
Hz.
RF = Radiofrequenze ( microonde MW e onde radio ) sono i campi elettromagnetici che vanno da 100 KHz a 300 GHz emesse dalle antenne radiotelevisive e dalle stazioni radio base per la telefonia cellulare ; frequenze queste impiegate per numerose applicazioni anche nel campo
sanitario, domestico e industriale.
Quindi i dispositivi che generano campi elettromagnetici possono essere classificati in :
1) Linee ad alta tensione
2) Antenne di trasmissione radiotelevisive
3) Stazioni radio base per la telefonia cellulare
La frequenza industriale utilizzata in Italia, come in Europa, per la produzione,
il trasporto e l’utilizzo di energia elettrica (linee ad alta tensione) è di 50 Hz
(ELF).
Ad un campo elettrico è sempre associato un campo elettromagnetico.
L’intensità del campo elettrico viene misurata in Volt per metro (V/m) ed assume forme legate alla geometria della sorgente ed alla caratteristica dei materiali presenti. Associato al campo elettrico di una linea ad alta tensione si manifesta il cosiddetto effetto corona che è un fenomeno di ionizzazione
dell’aria il cui aspetto più evidente è un rumore caratteristico di crepitio.
L’effetto corona può interferire con le trasmissioni radio.
Il campo magnetico, il cui nome nasce da una località dell’Asia Minore, Magnesia ove furono scoperte delle pietre in grado di attirare pezzetti di ferro, è
sempre associato al campo elettrico. La sua unità di misura è il TESLA (T)
che esprime la quantità di flusso magnetico che attraversa una superficie unitaria.
Il campo elettrico ( E = Volt/metro) è generato dalla tensione presente in linea
mentre il Campo magnetico (H = Ampere/metro ) è correlato alla corrente elettrica circolante nei cavi.
Si deduce quindi che negli elettrodotti il campo elettrico è sostanzialmente
stabile, mentre quello magnetico è correlato all’assorbimento e pertanto è
maggiore nelle ore diurne e minore in quelle notturne. In questi campi, quasi
statici, l’energia non abbandona la sorgente ma viene emessa e riassorbita dal
generatore.
18
Il campo magnetico è sostanzialmente diretto trasversalmente al suo asse longitudinale e il suo valore è correlato sia alla corrente circolante all’atto della
misura che alle condizioni di fase fra i conduttori; a differenza del campo elettrico, quello magnetico non viene schermato (non è possibile introdurre barriere in grado di arrestarlo e/o deviarlo). Cioè le pareti di una costruzione non costituiscono una barriera contro il passaggio del campo magnetico contrariamente al campo elettrico.
Effetti a lungo termine
Non vi sono prove scientifiche definitive in relazione agli effetti a lungo termine proprio perché la radiazioni non ionizzanti (NIR) non determinano alterazioni dirette della cellula.
Nel 1984 l’Agenzia Ambientale USA aveva definito le radiazioni elettromagnetiche “una possibile ma non provata causa di cancro sull’uomo”. Le indagini epidemiologiche e gli studi sperimentali sviluppatisi negli anni successivi
, non hanno determinato risultati decisivi in termini di assoluta certezza. Alcuni studi hanno evidenziato una correlazione tra esposizione cronica (esposizione prolungata a campi di bassa intensità > 0.1W/m2) a campi ELF ed insorgenza di alcuni tipi di tumore, in particolare leucemie infantili.
Tra i cosiddetti effetti non termici, sono stati anche segnalati disturbi endocrini
e comportamentali (astenia, vertigini, riduzione della libido, insonnia, irritabilità).
Dal 1976 sono stati condotti oltre 40 studi epidemiologici allo scopo di verificare una possibile associazione tra l’esposizione a campi ELF e RW in ambito
domestico, professionale e l’insorgenza di neoplasie nel bambino e
nell’adulto.
Si tratta di indagini caso-controllo, di coorte e di incidenza, condotte negli Stati Uniti (Colorado, Stato di Washington, Texas, Contea di Los Angeles, Rhode
Island) nel Galles, in Nuova Zelanda, nella zona di Londra e nella Contea di
Stoccolma.
Possono essere classificati in :
1) Studi sull’esposizione residenziale dei bambini a ELF (abitazioni nelle
vicinanze di elettrodotti)
2) Studi sull’esposizione residenziale degli adulti a ELF (linee alta tensione e elettrodomestici)
3) Indagini sull’esposizione residenziale degli adulti a radioonde (aree
con presenza di stazioni radiotelevisive e radar)
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4) Studi sull’esposizione professionale degli adulti a radioonde e ELF (elettrodomestici, ingegneri elettronici, radioamatori, addetti a impianti
radar).
Sia nel caso di popolazioni esposte nell’ambiente generale di vita, sia di gruppi di esposti per motivi professionali, sono stati ottenuti, con diversi livelli di
attendibilità, sia risultati positivi (eccessi statisticamente significativi di neoplasia) sia negativi (nessun eccesso di patologia neoplastica).
Nelle indagini caso-controllo sono stati riscontrati indici di rischio generalmente più elevati. Negli studi di coorte considerati più validi sotto il profilo
metodologico generale, la misura dell’associazione ha fornito invece valori
meno consistenti, spesso negativi. Tale discrepanza potrebbe essere spiegata,
sia da una diluizione del rischio all’interno di grandi coorti dovuto ad una elevata proporzione di soggetti non esposti sia ad una errata stima
dell’esposizione negli studi caso – controllo.
Tra i diversi tipi di tumore le correlazioni maggiormente evidenti sembrano
esistere per le leucemie acute dell’infanzia, le leucemie croniche dell’adulto, i
linfomi non-Hodking e l’astrocitoma nell’adulto.
Gli studi condotti sull’insorgenza del cancro nell’infanzia tendono a sottolineare un’associazione positiva tra esposizione ad ELF e le neoplasie. I bambini,
non svolgendo alcuna attività professionale, presentano un minor numero di
fattori di interferenza ai fini di una valutazione eziologia.
Gli studi condotti sull’esposizione professionale degli adulti hanno evidenziato l’esistenza di un’associazione positiva tra ELF/Radioonde e cancro. I Radioamatori e gli ingegneri elettrotecnici costituiscono le categorie di lavoratori
maggiormente a rischio. Invece le indagini condotte sugli adulti hanno dato i
risultati maggiormente contraddittori.
Le principali carenze di questi studi sono rappresentate dalla generale mancanza di un adeguato monitoraggio elettromagnetico, dalle dimensioni dei
campioni (molte volte insufficienti), dai cambi di residenza e professione e
dall’interferenza con la possibile esposizione professionale a oncogeni di natura chimica.
Ad oggi la comunità scientifica è propensa a considerare i campi elettromagnetici (ELF e RW) come possibile anche se non dimostrata causa di cancro
per l’uomo. Le insufficienze metodologiche potrebbero in alcuni casi aver determinato una sottostima del rischio.
Si ritiene che l’eventuale ruolo oncogeno dei CEM non sia diretto ma i
campi agirebbero come copromotori nello sviluppo delle neoplasie contribuendo ad amplificare le conseguenze biochimiche e fisiologiche di un evento
mutageno di altra origine.
20
Sono certamente necessari ulteriori indagini con caratteristiche quali:
1) consistenza delle indagini epidemiologiche
2) ruolo delle diverse sorgenti ( elettrodotti, elettrodomestici, antenne radio,
sorgenti industriali)
3) eventuale relazione dose-effetto
4) quantificazione del rischio
La prima indagine è stata compiuta da Wertheimer e C. nel 1979 che osservarono un aumento dell’incidenza di neoplasie infantili nella zona di Denver in
appartamenti classificati in base alla presenza di linee elettriche ed installazioni elettriche entro un raggio di 40 metri, dati questi confermati successivamente da Savitz (1988)
Anche studi più recenti condotti in Svezia da Feychting e C.(1993)
sull’esposizione a CEM di elettrodotti, hanno evidenziato una correlazione
con tumori infantili(leucemie e tumori cerebrali).
Autori
Soggetti studiati
Esposizione
Wertheimer
(1979)
casi di decessi per tumore nell’area di Denver
1950-1973, età 8-10aa
Controlli: soggetti viventi Appaiati per età e
residenza
Casi di decessi per tumore in alcune zone del
Colorado 1967-1975
Distanza delle case Proporzione di residenti
dalle linee elettriche
nelle vicinanze significativamente più elevate tra i
casi che tra i controlli
Wertheimer
(1982)
Savitz (1988)
Feychting
A.(1993)
casi di tumori infantili
Diagnosticati a Denver
1976-1983. Controlli di
popolazione
e- Casi di linfomi, leucemie e tumori del sistema
nervoso centrale in
bambini svedesi abitanti
a meno di 300 metri da
elettrodotti (1960-1985)
Risultati
Distanza delle case le abitazioni dei casi eradalle linee elettriche
no più vicine alle linee
secondo una relazione dose/risposta relativa a 4 categorie di esposizione
Misure dei CEM nelle aumento del rischio per
case
leucemie, linfomi e sarcomi in relazione alla residenza in case con livelli
di induzione magnetica
>0.2µT
Misura del campo ma- aumento del rischio di
gnetico nelle case e leucemia in relazione con
stima della sua intensi- la esposizione ad induziotà nel tempo in base ne magnetica >0.2µT
alle caratteristiche delle linee e alla loro distanza dalle case
21
Le ipotesi di concause per la genesi delle neoplasie sono due:
1) Aumentata probabilità di danni irreversibili al DNA
2) Aumento della vita media dei radicali liberi e una riduzione di produzione della melatonina
Le indagini condotte finora sembrano comunque tutte indicare che esposizioni
a campi superiori a 0.2 microtesla possono favorire un aumento del rischio di sviluppo di leucemie infantili.
Anche gli adulti sono esposti a rischi di natura tumorale, soprattutto se per
motivi professionali lavorano in prossimità di campi ELF.
Floderus (1993) ha evidenziato un incremento di LLC correlata ad esposizione
di 0.2 microtesla quotidiana per dipendenti di una società telefonica, ma anche
un aumento del tumore ipofisario tra il personale di macchina delle ferrovie
(automotrici elettriche).
Nel 1995 Savitz e Loomis non hanno rilevato una diretta correlazione tra esposizione ed ELF ma hanno documentato un aumento di tumori cerebrali su
dipendenti di società elettriche
D’altra parte la Commissione Europea ha recentemente finanziato 68 progetti
(6 italiani) per la futura attuazione del programma Europeo d’azione per la sicurezza (SAFE).
Lo spirito che ha guidato l’intervento del legislatore si fonda sul “principio
cautelativo” indicato dall’OMS, che impone nel campo della salute pubblica e
dell’ambiente di agire , senza attendere che la scienza dimostri in modo definitivo e inconfutabile gli effetti nocivi dell’esposizione ad agenti morbosi e sospetti .
Inoltre le tecnologie di progettazione e realizzazione dei sistemi fissi e
l’adeguamento di quelli preesistenti, devono tendere alla produzione di “valori
di campo elettromagnetico più bassi possibile, compatibilmente con la qualità
del servizio svolto dal sistema stesso al fine di minimizzare l’esposizione della
popolazione”.
Da quanto detto sino ad ora si può ricavare (in senso generale):
1) l’importanza di utilizzare apparecchiature di recente progettazione che associ bassi consumi energetici con emissioni limitate e conseguenti ridotti
campi elettromagnetici
2) dal momento che ogni campo elettromagnetico tende ad abbattersi rapidamente allontanandosi dalla sua origine (bastano pochi centimetri per ridurre significativamente l’esposizione!) diventa facilmente comprensibile
22
l’importanza di tenere ogni potenziale radiosorgente il più lontano possibile dal corpo.
APPARECCHI
B(microtesla) B(microtesla) B(microtesla)
a 3cm
a 30cm
a 1m
Apriscatole elettrico
Asciugacapelli
Rasoio
Trapano
Aspiratore
Robot
Lampada fluorescente da banco
Forno a microonde
Lampada fluorescente
Termosifone portatile
Frullatore
Televisore
Forno elettrico
Lavatrice
Ferro da stiro
Ventilatore
Macchina da caffè
Lavastoviglie
Tostapane
Asciugabiancheria
Congelatore
2000
2000
1500
800
800
700
400
200
400
180
130
50
50
50
30
30
25
20
18
8
1.7
30
7
9
3.5
20
10
2
8
2
5
2
2
0.5
3
0.3
4
0.15
3
0.7
0.3
0.25
1
0.3
0.3
0.2
2
0.25
0.25
0.6
0.25
0.25
0.12
0.15
0
0.15
0.025
0.35
0.01
0.03
0.01
0.06
0.01
USTIONI
Sono la conseguenza di un danno della pelle prodotto da energia termica, elettricità, raggi. Le lesioni si dividono in:
Primo grado:
eritemi (non rappresentano lesioni di particolare gravità, possono essere trattate, anche se in modo poco specifico, con pomate grasse,(ad es. Fitostimoline
23
crema, e/o garze medicate) oppure, con maggiore criterio logico, con pomate o
gel ad azione anestetica locale come il Luan. Molto efficace è il trattamento
con sulfadiazina argentina in crema (Sofargen)
Secondo grado
si formano vescicole di varia grandezza
è utile immergere la parte interessata in acqua fredda e pulita mantenendovela
per almeno una decina di minuti al fine di alleviare il dolore; deve essere poi
medicata con garza o con un telo sterile.
Ogni ulteriore intervento deve essere fatto da personale medico qualificato
Terzo Grado
Sono caratterizzate da distruzione della pelle e spesso dei tessuti più profondi
! è necessario coprire le lesioni con garza sterile e con telo pulitissimo.
La persona colpita deve essere distesa per prevenire lo stato di shock (con gli
arti inferiori sollevati).
Evitare assolutamente di togliere i vestiti se adesi alla cute. Non bisogna toccare le parti ustionate senza un’accurata sterilizzazione e igiene preliminare
Una forma particolare di ustione è quella chimica > prodotta da CAUSTICI
(ACIDI)
Gli interventi variano in funzione della sede anatomica interessata, della sostanza e della sua concentrazione, dei tempi di esposizione.
La prima regola di primo soccorso, nell’attesa di procedure specifiche, prevede che si intervenga con abbondanti lavaggi con semplice acqua per rimuovere
la sostanza e ridurre la sintomatologia algica. Attenzione: proteggersi adeguatamente prima di intervenire!
Il ricovero in ospedale è d’obbligo nei seguenti casi:
• >10% di area colpita specialmente nei bambini
• tutte le ustioni profonde
• ustioni che interessano il viso,le mani,la zona perineale e genitale,i
piedi
• ustioni elettriche e chimiche
USTIONI ALLE MANI
Un metodo di primo intervento per le ustioni a spessore parziale alle mani
consiste nel mettere la mano colpita in una busta di plastica che può contenere
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abbondante crema di sulfadiazina argentica (Sofargen). Successivamente bisogna applicare una benda attorno alla mano lasciando libere le dita di muoversi all’interno del sacchetto. Il braccio deve essere sostenuto con un bendaggio e la medicazione sostituita quotidianamente
I CORPI ESTRANEI OCULARI
La presenza di un corpo estraneo in sede oculare è sempre associato ad un evento traumatico. Per lo più si associa ad episodi professionali (schegge metalliche nell’industria e/o di legno in agricoltura) meno ad episodi accidentali
domestici. La maggior incidenza degli eventi è legata a ferite della cornea e
della camera anteriore.
I traumi legati all’azione dei caustici sono propri sia del mondo professionale
che domestico. Per entrambi l’elemento comune è la sottostima del rischio.
Un esame approfondito è legato alla competenza specifica per queste patologie, alla disponibilità di attrezzature sofisticate ed estremamente costose che
ne precludono l’uso a medici che non vi si dedichino con continuità.
Il MMG può però utilizzare alcune semplici tecniche d’esame che possono essere dirimenti per valutare la lesione e decidere l’indirizzo diagnostico e terapeutico successivo.
Il primo esame, che deve fare seguito ad un attenta anamnesi, implica
l’esplorazione del bulbo oculare, delle palpebre e delle strutture anatomiche
accessorie (ciglia, sacche lacrimali); questo primo esame macroscopico si può
fare semplicemente ad occhio nudo oppure aiutandosi con una lente ed una
sorgente luminosa dedicata.
In presenza di secrezioni oppure di sanguinamenti, ricordando sempre che la
prima regola impone di non produrre danno effettuando manovre per soccorrere, si potrà utilizzare soluzione fisiologica oppure soluzione sterile per migliorare la visibilità delle strutture anatomiche.
In presenza di dolore si potrà ricorrere ad un collirio anestetico (ad es. Novesina) per ridurre la sintomatologia e facilitare la visita.
Quando possibile è importante effettuare l’eversione della palpebra superiore
ed inferiore alla ricerca di corpi estranee, lesioni, ferite. È importante ricordare
sempre che lesioni del bulbo oculare possono rimanere nascoste da danni evidenti alle palpebre.
L’esame macroscopico delle strutture anatomiche può essere facilitato
dall’uso di una soluzione a base di fluorescina (il colore di base è arancione).
In presenza di una luce bianca la cornea normale si presenta modestamente co25
lorata, trasparente, senza interruzioni della superficie di continuità. Le lesioni
congiuntivali della cornea si presentano evidenziate e di colore giallo-verde.
Qualora la lesione implichi anche una perforazione della cornea, sempre in
presenza di fluorescina, assisteremo alla diluizione del colorante nell’umore
vitreo che fuoriesce per cui, per gravità, comparirà una striscia di colatura di
colore tendente al verde e che contrasta con la colorazione tendenzialmente
arancione della fluorescina (questo segno è conosciuto come test di Seidel).
Con un minimo di attenzione e la disponibilità di una forte sorgente di luce è
ancora possibile osservare:
1) la camera anteriore per ricercare la presenza di sangue (ipoema) oppure di
pus (ipopion)
2) la dimensione e la forma dell’iride + la sua risposta alla stimolazione luminosa sia diretta che consensuale. [Effetto farmacologico: molti farmaci
vagomimetici – ad esempio la bellafolina usata in cardiologia per contrastare la bradicardia – possono indurre dilatazione dell’iride. Nel medioevo
questa era una pratica cosmetica molto diffusa; l’uso di colliri a base di atropa belladonna (contiene atropina) dilatava l’iride e, seppure a scapito di
un significativo peggioramento del visus – specialmente in ambienti ben
illuminati – “faceva l’occhio bello” delle dame dell’epoca].
è importante ricordare e sottolineare che, quando queste patologie siano occorse a seguito di traumi interpersonali (accidentali oppure volontari) oppure in ambito lavorativo, dal momento che è ipotizzabile il reato di lesioni
personali, ogni medico che presti la sua opera ha l’obbligo di stilare il referto all’autorità giudiziaria (questo concetto vale tanto per i traumi occorsi in
ambito professionale che per quelli domestici).
Breve descrizione di queste patologie e degli interventi da effettuare: è evidente che per la maggior parte di questi eventi il nostro compito deve limitarsi ad
una ipotesi diagnostica precoce ed ad un sollecito avvio verso cure specialistiche. È innegabile però che, anche in una tale eventualità, un intervento sollecito e competente non può che migliorare le prospettive di guarigione del nostro
paziente.
a) lacerazioni palpebrali: sono patologie abbastanza subdole, spesso di
difficile quantificazione per le caratteristiche della lesione (taglio, lacero contusa, a bordi irregolari, spesso associata ad edema e sanguinamento intenso). Sono tessuti intensamente vascolarizzati e particolarmente sensibili per cui richiedono un intervento specialistico per la
plastica dei lembi e per escludere l’interessamento di strutture anatomiche (ghiandole lacrimali, mm. Elevatore della palpebra superiore,
26
ferite penetranti del bulbo…), fratture orbitarie e/o corpi estranei ritenuti. In tutti i casi, specialmente negli ambulatori lontani dai DEA, è
necessario intervenire per una corretta pulizia della ferita associata ad
eventuale emostasi senza tentare suture. Si dovrebbe instaurare una
profilassi antitetanica ed una copertura antibiotica sistemica a scopo
profilattico in attesa dell’intervento dello specialista.
b) ematoma peri-orbitario: è quasi sempre la conseguenza di un trauma (pugno, contusione accidentale, trauma professionale…). È importante escludere difetti parziali o totali del campo visivo e dell’acutezza;
escludere danni al globo oculare, alla camera anteriore ed ipoemi, difetti della mobilità oculare e fratture.
c) fratture orbitarie: la frattura classica è caratterizzata dalla depressione del pavimento orbitario, spesso con la discesa parziale delle
strutture nel seno mascellare omolaterale. La frattura della parete mediale, oltre al dolore, può associarsi ad enfisema periorbitario. La frattura può inoltre estendersi al bordo dell’orbita. È evidente che, anche
nel semplice sospetto di una tale patologia, il MMG deve avviare il più
precocemente possibile il suo paziente ad un centro di chirurgia maxillofacciale per la diagnosi, l’esclusione di patologie coesistenti e per la
cura (per lo più chirurgica). Si deve iniziare anche in questo caso e
precocemente una profilassi antitetanica ed una copertura antibiotica
sistemica a scopo profilattico
d) lacerazioni congiuntivali: il paziente si presenta in studio riferendo
di un colpo d’unghia accidentale (a volte del figlio piccolo!), di un
corpo estraneo, di un evento lavorativo (trucioli metalli in tornitori oppure rami negli agricoltori). Presenta iperemia congiuntivale, dolore
che peggiora con il passare del tempo, lacrimazione progressivamente
ingravescente. Può essere misconosciuta, specie se non associata ad
emorragia congiuntivale. Patognomonico è l’uso della fluorescina che
colora la lacerazione. Se si è sicuri di poter escludere altre lesioni, specialmente del bulbo oculare, è sufficiente una medicazione occlusiva
dell’occhio associata a pomate/colliri antibiotici, eventualmente associati a colliri anestetici per il dolore. In caso di lesioni di maggiori dimensioni oppure per una motivazione medico legale, anche personale,
è consigliabile ricontrollare il paziente a breve distanza di tempo (meglio se si richiede anche consulenza oculistica)
e) corpi estranei congiuntivali: sono frequenti in soggetti che si dedicano al bricolage come nei lavoratori addetti all’uso di martelli, frese,
torni, seghe…; spesso questi ultimi sono abituati all’autorimozione del
corpo estraneo. A seconda della profondità di penetrazione possono es27
sere associati o meno ad emorragia congiuntivale. Per le ridotte dimensioni possono sfuggire ad un esame superficiale. Spesso si nascondono
sotto la palpebra inferiore per cui è molto importante un esame accurato, eventualmente aiutandosi con un collirio anestetico e praticando
l’eversione della palpebra superiore. La colorazione dell’occhio con
fluorescina è di aiuto. Dopo avere escluso lesioni al globo oculare
l’intervento è alla portata del MMG. La rimozione può essere fatta con
un batuffolo di cotone inumidito oppure per casi più difficili con aghi
sterili oppure con appositi estrattori. L’occhio deve poi essere chiuso e
medicato con pomata antibiotica per almeno 2-3 giorni.
f) corpi estranei corneali: anche in questo caso il paziente si presenta
con occhio rosso, lamenta dolore e lacrimazione, senso di corpo estraneo; in più descrive difficoltà del visus con senso di “qualcosa davanti
all’occhio”. Con una forte sorgente luminosa (se necessario aiutandosi
con una lente) e la colorazione con la fluorescina è possibile evidenziare la presenza del corpo estraneo, a volte evidenziato ulteriormente da
una aurea circostante che lo fa risaltare sulla cornea. La rimozione non
è particolarmente complessa, almeno per quelli più superficiali, ma la
possibilità di provocare una cicatrice permanente sulla cornea (con
conseguente possibile deficit del visus) consigliano l’invio del paziente
in un reparto specializzato.
g) abrasioni corneali: è una perdita di sostanza più o meno estesa dello
strato superficiale della cornea. Il paziente lamenta dolore, sensazione
di corpo estraneo, lacrimazione. La colorazione con fluorescina evidenzia l’area abrasa. È importante esaminare attentamente l’occhio e
praticare l’eversione della palpebra alla ricerca di eventuali corpi estranei che dovranno essere rimossi. Le forme più superficiali sono gestibili nell’ambulatorio del MMG attuando una copertura antibiotica
locale. Le altre forme e quelle più estese, per la possibile comparsa di
sovrainfezioni oppure per l’evoluzione verso ulcere, devono essere inviate a controllo specialistico.
h) ustione (termica / chimica): in entrambi i casi il paziente si presenta
con intensa lacrimazione, lamenta dolore, fotofobia, tende a contrarre
frequentemente le palpebre (blefarospasmo). Dal momento che queste
strutture anatomiche sono ricchissime di terminazioni sensitive il dolore non è parametro attendibile della gravità della lesione. Quando possibile, l’uso della colorazione con la fluorescina permette di evidenziare eventuali lesioni della soluzione di continuità della cornea.
L’ustione termica è fondamentalmente una lesione più superficiale;
consegue prevalentemente all’azione delle radiazioni termiche (con28
giuntivite attinica nei saldatori, esposizione solare non protetta in alta
montagna oppure da lampade solari utilizzate in modo non corretto);
occasionalmente può essere la conseguenza di schizzi di liquidi bollenti (cuochi e massaie per liquidi in ebollizione e olii di frittura). La lesione è generalmente superficiale e, dopo avere escluso patologie più
gravi a carico del bulbo oculare e delle altre strutture dell’occhio, può
essere trattata anche nello studio del MMG con pomate antibiotiche e
bendaggio oculare; secondo certi autori non si dovrebbero usare colliri
anestetici perché potrebbero ritardare la guarigione dell’epitelio corneale. La guarigione è rapida (solitamente 24-36 ore); il ritardo è
indicazione ad un controllo specialistico. L’ustione chimica è
solitamente una lesione di maggiore gravità (indipendentemente dalla
concentrazione e dal tipo dell’agente lesivo); le sostanze alcaline
soprattutto hanno dimostrato una spiccata capacità aggressiva sulla
cornea e sulla camera anteriore dell’occhio. Viene causata dal contatto
diretto sia con sostanze alcaline (calce, cemento, candeggina,
ammoniaca, detergenti domestici ed industriali…) che acide (ad
esempio acido nitrico, solforico, carbonico alle varie diluizioni). In
questi casi l’intervento specialistico è d’obbligo sia per la gravità delle
lesioni che per l’alto rischio di postumi fortemente invalidanti del
visus. Il compito del MMG dovrà essere soprattutto quello di prevenire
l’uso di medicamenti vari preferendo lavaggi continuati e prolungati
con acqua oppure con normali soluzioni saline per rimuovere l’agente
aggressivo il più rapidamente possibile e tentare di riportare il Ph alle
condizioni fisiologiche. Il lavaggio dovrà essere particolarmente
abbondante e dovrà interessare tanto il fornice superiore che quello
inferiore dell’occhio. All’uopo, nelle strutture lavorative esposte a
questo rischio dovrebbero essere presenti apposite stazioni attrezzate
con docce e/o vasche specifiche per il lavaggio oculare.
i)Ipoema: il paziente riferisce un trauma oculare importante (professionale, domestico, sportivo, percosse), lamenta disturbi alla visione con
senso di visione sfuocata, può essere presente lacrimazione, occhio
rosso e fotofobia. L’esame dell’occhio con una forte sorgente luminosa
permette di evidenziare la presenza di sangue (generalmente si raccoglie nella parte inferiore della camera anteriore). Il paziente deve essere inviato sollecitamente allo specialista per identificare l’origine del
sanguinamento, escludere altre lesioni contusive della camera anteriore
e posteriore (ad esempio: rottura della coroide, emorragia/rottura retinica, lussazione del cristallino).
29
j) neuropatia ottica traumatica:
k) consegue ad un trauma importante nella regione orbitaria e zigomatica. Può essere causata da corpi contundenti, percosse, sports violenti
(lotta, boxe), cadute accidentali ed in ambito lavorativo. La diagnosi è
difficile per i mezzi limitati che dispone il MMG. Il paziente lamenta
deficit del visus e della visione cromatica di grado variabile associato a
segni contusivi nella zona orbitaria. I sintomi sono prodotti dalla contusione e/o dalla compressione del nervo causata ad esempio da ematomi, ischemia post compressiva, traumi e rotture del nervo ad opera di
frammenti ossei. Il paziente deve essere inviato ad un reparto oftalmologico con sollecitudine; i tempi per intervenire sono limitati e spesso
non superiori alle 8 ore.
l)rottura del bulbo / ferita oculare perforante: il paziente si presenta
a visita con forte dolore e grave deficit del visus. Riferisce di essere
stato colpito da un oggetto che gli è stato lanciato (è arrivato a forte velocità) ma che non è riuscito a prendere (martelli, strumenti vari, manici….tappo di champagne) oppure dalla rottura del parabrezza della
propria autovettura. All’esame macroscopico, meglio se con l’ausilio
della colorazione alla fluorescina, il bulbo presenta tensione ridotta,
con le tracce della lesione e della perdita di umor vitreo. È necessario,
anche solo nel sospetto di una tale lesione, evitare di esercitare pressioni sul bulbo. Nella camera anteriore vi sono tracce di sangue. Questo paziente deve essere ricoverato urgentemente; nell’eventuale attesa
è possibile iniziare una copertura antibiotica, vaccinazione antitetanica
e bendaggio protettivo.
L’ASSICURAZIONE CONTRO
GLI INFORTUNI DOMESTICI
(Legge 493 del 3 dicembre 1999)
(Ricavato da pubblicazioni Inail)
Con questa legge lo Stato Italiano ha riconosciuto il valore ed un primo tentativo di tutela del lavoro prestato nell’ambito della famiglia e del nucleo famigliare; ha inoltre messo in evidenza la pericolosità insita negli ambienti domestici e l’elevato numero degli infortuni registrati.
Gli incidenti legati alle attività domestiche sono comprensibilmente più numerosi nel sesso femminile rispetto al maschile in funzione dei differenti ruoli
svolti nella famiglia. Con lavoro domestico si intende l'insieme delle attività
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svolte da uno o più soggetti nell'abitazione dove dimora il nucleo familiare,
senza vincolo di subordinazione e gratuitamente. Al di là del nucleo familiare
propriamente detto vengono riconosciute tali, e quindi assicurabili, anche le
coppie di fatto oppure le famiglie composte anche da una sola persona.
Dal l° marzo 2001 l'iscrizione all’assicurazione è diventata obbligatoria (si effettua presso la sede INAIL competente per territorio); possono iscriversi una
o più persone dello stesso nucleo familiare che rispondano a queste caratteristiche:
1) un'età compresa tra i 18 ed i 65 anni;
2) svolgano un attività rivolta alla cura dei componenti la famiglia e dell'ambiente in cui dimora;
3) non siano legati da vincoli di subordinazione;
4) prestino lavoro domestico in modo abituale ed esclusivo, non svolgano
cioè altre attività per le quali sussiste obbligo di iscrizione ad un altro ente o cassa previdenziale.
Possono essere assicurabili:
1) i pensionati, che non abbiano superato i 65 anni;
2) i cittadini stranieri che soggiornano regolarmente in Italia;
3) coloro che avendo già compiuto 18 anni, lavorino esclusivamente in casa
per la cura dei componenti della famiglia (ad esempio ragazzi o ragazze
che siano in attesa di prima occupazione);
4) gli studenti che, anche se studiano e dimorano in una località diversa dalla
città di residenza, svolgano attività in ambito domestico;
5) il lavoratore in cassa integrazione guadagni (CIG)
6) il lavoratore in mobilità;
7) i lavoratori stagionali, temporanei, a tempo determinato.
I lavoratori dei gruppi 5 – 6 – 7 possono assicurarsi esclusivamente per i periodi in cui non svolgono attività lavorativa. N.b. il premio assicurativo, dal
momento che non può essere frazionato in rate mensili, deve essere versato
per l'intero anno ma la copertura assicurativa è attiva solo nei periodi in cui il
soggetto non svolge alcuna attività lavorativa.
Nell'ambito di uno stesso nucleo familiare possono assicurarsi più persone (ad
esempio: madre e figlia).
Non sono soggette all'obbligo assicurativo le persone di età inferiore ai 18 anni e quelle che hanno superato i 65.
L’assicurazione copre esclusivamente gli infortuni avvenuti in occasione ed a
causa del lavoro prestato in ambito domestico. Viene considerato tale sia l'abi31
tazione nella quale dimora la famiglia dell'assicurato, comprese le pertinenze
(soffitte, cantine, giardini, balconi ecc.) che le parti comuni condominiali. Anche la casa in affitto per le vacanze, purché si trovi sul territorio nazionale, è
considerata abitazione.
Gli infortuni risarciti sono solo quelli per i quali consegue un’inabilità permanente pari o superiore al 33%, la durata della malattia (temporanea) e la morte
dell’assicurato non rientrano nella copertura assicurativa.
Il premio è fissato in Lire 25.000 (!"#$%&#'%"()("*+,-.)(,/.0."12"/,13"43(1.03"
ed è deducibile ai fini fiscali. È invece a totale carico dello Stato quando:
1) l’assicurato disponga di un reddito personale complessivo lordo inferiore a
9 milioni annui;
2) l’assicurato faccia parte di un nucleo familiare con reddito complessivo
lordo non superiore a 18 milioni di lire annue.
L’iscrizione avviene attraverso un bollettino che può essere ritirato (gratuitamente) presso:
1) gli uffici dell’INAIL
2) gli Uffici postali,
3) le Associazioni delle casalinghe (Federcasalinghe e Moica)
4) i Patronati.
I soggetti a basso reddito per i quali il premi è a carico dello Stato devono presentare una autocertificazione che attesti il possesso dei requisiti reddituali di
esonero.
L’iscrizione ed i successivi rinnovi annuali devono essere presentati entro il
31 gennaio di ogni anno. La perdita dei requisiti fa decadere il diritto e deve
essere comunicata all’INAIL entro 30 giorni.
Nell’eventualità di un infortunio il paziente farà ricorso alle cure di un ospedale oppure del proprio medico di famiglia; è necessario che comunichi che si
tratta di infortunio domestico.
A guarigione avvenuta e qualora, su parere medico, il danno produca una invalidità permanente pari o superiore al 33%; il paziente deve presentare all'INAIL domanda per la liquidazione della rendita (modulistica da ritirare presso
l’Istituto).
Se dall'infortunio domestico derivi un'inabilità al lavoro pari o superiore al
33%, viene corrisposta all'assicurato una rendita vitalizia, calcolata dal giorno
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successivo alla dichiarazione di guarigione clinica. La rendita viene pagata
mensilmente ed è esente da oneri fiscali. Non è soggetta a revisione periodica
per modifica delle condizioni fisiche (miglioramento o peggioramento): non
può pertanto aumentare o diminuire di importo nel tempo.
Dal momento della domanda l’Istituto ha tempo 120 giorni per accettare o
meno la denuncia.
In caso di rifiuto l'assicurato ha tempo 90 giorni per fare ricorso.
In caso di ulteriore rifiuto oppure qualora siano trascorsi 120 giorni dalla presentazione del ricorso senza aver ricevuto risposta, l'assicurato può fare ricorso all'Autorità giudiziaria.
L’azione giudiziaria per la rendita si prescrive nel termine di tre anni dal giorno dell'infortunio.
Come avviene per tutte le rendite INAIL il pagamento può avvenire:
1) presso un Ufficio postale o in Banca;
2) mediante accredito in c/c postale o bancario;
3) mediante accredito su libretto di risparmio postale o bancario.
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Bibliografia
1) Elementi di Medicina del Lavoro, Rubino G. F., Pettinati L., Ed. Minerva
Medica, 1992
2) Bache J., Emergenze e Pronto Soccorso, Antonio Delfino Editore, 1997,
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15) Trattato di Medicina Interna, Cecil, 20° Edizione, Verduci Editore
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