allegato c editabile

Allegato c
Fac-simile offerta economica
Spett.le
ULSS n.6 VICENZA
Oggetto: Offerta per la fornitura e l’installazione DI “ENDOSCOPI E COLONNE” PER LE U.O.C. DI “GASTRO-ENTEROLOGIA
DIGESTIVA”, DI “PNEUMOLOGIA” E DI “OTORINOLARINGOIATRIA” DELL’OSPEDALE “SAN BORTOLO” DI VICENZA
La scrivente Impresa ____________________________, con sede legale in ___________________, Via ____________________________,
avente P.I./C.F. n. _______________, nella persona del Legale Rappresentante ____________________, nato a ________________, il
__________________, in riferimento alla Procedura ______________, per la fornitura di “____________________________________________”
preso atto delle modalità di espletamento della gara e delle condizioni che regolano la fornitura in oggetto, formula la seguente offerta:
Descrizione
Quantità Marca/Modello e configurazione codice
CND
per
singoli
elementi
ed art.
eventuali accessori di cui si fornitore
compone l’attrezzatura offerta
Rif.
Lotto
1(a)
COLONNE
U.O.C.
ENTEROLOGIA DIGESTIVA
Prezzo
Unitario
(senza
IVA)
€
Prezzo
complessivo
attrezzature
(prezzo
unitario x
quantità, IVA
esclusa)
GASTRO-
A
Processore video HD
5
B
Fonte luminosa (se non già integrata nel
5
video processore rif. punto A)
C
Sistema di registrazione digitale
0
D
Monitor full-HD
5
E
Carrello porta apparecchiature (da A a D)
1
ENDOSCOPI
1
Allegato c
F
Testina per telecamera
0
G
Videogastroscopio HD adulti
12
H
Videogastroscopi HD transnasali
3
I
Videogastroscopio operativo
1
L
Videogastroscopio con 2 canali operativi
1
M
Videocolonscopi HD adulti
10
N
Videocolonscopi HD pediatrici
2
O
Videobroncoscopio adulto HD
0
P
Videobroncoscopio pediatrico HD
0
Q
Videoecobroncoscopio
ecoprocessore
R
Videoduodenoscopi
3
S
Fibroscopio
0
T
Enteroscopio Flessibile a Doppio o a Singolo
1
Pallone
e
relativo
0
Rif.
COLONNE U.O.C. Pneumologia
Lotto
1 (B)
A
Processore video HD
2
B
Fonte luminosa (se non già integrata nel
2
video processore rif. punto A)
2
Allegato c
C
Sistema di registrazione digitale
2
D
Monitor full-HD
2
E
Carrello porta apparecchiature (da A a D)
2
ENDOSCOPI
F
Testina per telecamera
2
G
Videogastroscopio HD adulti
0
H
Videogastroscopi HD transnasali
0
I
Videogastroscopio operativo
0
L
Videogastroscopio con 2 canali operativi
0
M
Videocolonscopi HD adulti
0
N
Videocolonscopi HD pediatrici
0
O
Videobroncoscopio adulto HD
3
P
Videobroncoscopio pediatrico HD
1
Q
Videoecobroncoscopio
ecoprocessore
R
Videoduodenoscopi
0
S
Fibroscopio
1
e
relativo
1
3
Allegato c
Rif.
COLONNE U.O.C. Otorinolaringoiatria
Lotto
2
A
Processore video HD
1
Fonte luminosa (se non già integrata nel
1
video processore rif. punto A)
Fonte luminosa stroboscopica (se non già
1
integrata nella fonte luce rif. punto B)
B
C
D
Monitor full-HD
E
Carrello porta apparecchiature (da A a D)
1
1
ENDOSCOPI
F
Testina per telecamera
1
G
Videobroncoscopio adulto HD
2
H
Videobroncoscopio pediatrico HD
3
I
Fibroscopio
2
1) Costi relativi alla sicurezza : €.
2) Canone annuo di assistenza “full risk” per un periodo di 4 anni da attivare dopo i primi due anni (tale prezzo non sarà oggetto di valutazione
per l’aggiudicazione della gara): €.
3) il prezzo per il sistema di overtube, sistema monouso, di cui alla lettera t) articolo 1 del capitolato( tale prezzo non verrà considerato ai fini
dell’aggiudicazione della gara)
4) Prezzo offerto per le apparecchiature in uso nelle Unità Operative come dettagliato nel capitolato, art. (non inferiore ad € 10,00 per ogni lotto):
€.
4
Allegato c
I prezzi sopraindicati sono impegnativi e irrevocabili per almeno 365 giorni a decorrere dalla data ultima fissata per la presentazione dell’offerta.
Il presente documento, redatto in forma di fac-simile, deve essere completato dalla ditta di tutti gli ulteriori dati richiesti o comunque ritenuti
opportuni.
(Allegare fotocopia di un documento di identità)
L’offerta economica va sottoscritta dal legale rappresentante in ogni foglio
Timbro della Ditta/Impresa e
Firma del Legale Rappresentante
Data
5