PRIMO PIANO
A cura di Cinzia Germinario *
L'influenza
Capire cos'è per non farsi
cogliere impreparati.
influenza è una malattia respiratoria acuta
associata alla infezione da virus influenzali. Essa
costituisce, per la sua diffusione caratterizzata
dal ripetersi di epidemie e pandemie e per l’entità
delle sue complicanze, uno dei maggiori problemi di sanità
pubblica a livello mondiale.
I virus responsabili di questa malattia hanno, infatti,
la prerogativa di cambiare continuamente e di eludere la
risposta immune dell’ospite dovuta a precedenti infezioni.
Questa caratteristica determina il ben noto susseguirsi
delle cicliche epidemie/pandemie che hanno costellato la
storia dell’uomo.
È noto, ad esempio, come la famosa influenza “spagnola”
del 1918 abbia causato più morti della prima guerra mondiale.
La pandemia del 1957 denominata “asiatica” e quella del
1968 “Hong Kong” provocarono danni minori, probabilmente
grazie al migliore stato generale della popolazione e
all’impiego di misure sanitarie più adeguate.
Le prime descrizioni di epidemie caratterizzate da sintomi
simil-influenzali risalgono al V sec. a.C., in Grecia e sono
continuate durante tutta l’era cristiana, evidenziando come
l’influenza sia presente da millenni nella popolazione umana.
Indagini di sieroarcheologia su sieri di persone nate nella
seconda metà dell’Ottocento hanno evidenziato che virus
antigenicamente simili a quelli attualmente circolanti erano
già presenti nell’uomo nel secolo passato.
Il primo isolamento di virus
influenzale nell’uomo risale al 1933 in
Inghilterra (ma in precedenza erano stati
isolati virus influenzali sia da polli che
da suini).
Da allora, sono stati identificati tre
tipi di virus influenzale, costituenti il
genere Orthomixovirus: i tipi A e B,
responsabili della sintomatologia
influenzale classica, e il tipo C, di scarsa
rilevanza clinica (generalmente
asintomatico).
pugliasalute
I virus di tipo A circolano sia nell’uomo che in
altre specie animali e sono ulteriormente suddivisi in
sottotipi, distinti in base alle differenze tra le proteine
di superficie emagglutinina (HA) e neuramminidasi
(NA), verso le quali si indirizza la risposta immunitaria
dei soggetti infettati o vaccinati. Ad oggi sono stati
identificati 15 sottotipi di emagglutinina e 9 di
neuramminidasi.
I virus di tipo B sono presenti solo nell’uomo e
non esistono sottotipi distinti nell’ambito delle loro
proteine di superficie HA e NA.
Alla base della epidemiologia dell’influenza vi è la
marcata tendenza di tutti i virus influenzali a variare,
cioè ad acquisire cambiamenti nelle proteine di superficie
che permettono loro di aggirare la barriera costituita
dalla immunità presente nella popolazione con esperienza
pregressa di infezione .
I cambiamenti possono avvenire secondo due
meccanismi distinti:
1. Deriva antigenica (antigenic drift). Si tratta di una
graduale modifica della sequenza degli aminoacidi che
compongono le proteine in grado di stimolare una risposta
immune. Questo fenomeno riguarda sia i virus A che i B
(ma negli A avviene in modo più marcato e frequente) ed
è responsabile delle epidemie stagionali.
Infatti le nuove varianti diventano
sufficientemente irriconoscibili agli anticorpi
nella maggior parte delle popolazione, così
da rendere un ampio numero di individui
suscettibile al nuovo ceppo.
2. Spostamento antigenico (antigenic
shift). È un fenomeno che riguarda solo i
virus influenzali di tipo A e consiste nella
comparsa nell’uomo di un nuovo ceppo
virale con una proteina di superficie (HA
e/o NA) appartenente a un sottotipo diverso
da quelli comunemente circolanti nell’uomo.
- sedici -
novembre 2004
Gli shift antigenici sono dovuti o a riassortimenti tra virus
umani e animali (aviari o suini) oppure alla trasmissione
diretta di virus non-umani all’uomo (l’esempio più recente
è quello verificatosi ad Hong Kong nel 1997). Quindi la
fonte dei nuovi sottotipi sono sempre virus animali.
Poiché la popolazione non ha mai incontrato prima
questi antigeni, in determinate circostanze questi
cambiamenti di maggiore entità possono provocare una
infezione improvvisa e invasiva in tutti i gruppi di età, su
scala mondiale, che prende il nome di pandemia.
È comunque importante sottolineare che la comparsa
di un ceppo con proteine di superficie radicalmente nuove
non è di per sé sufficiente per dire che si è verificata una
pandemia. Occorre anche che il nuovo virus sia capace di
trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace. I virus di
sottotipo H5N1 isolati da vari individui ad Hong Kong nel
1997 non possedevano, fortunatamente, questa caratteristica.
I virus di tipo C, come già detto, danno una infezione
generalmente asintomatica o simile al raffreddore
comune.
Il periodo di incubazione è molto breve,
al massimo 24-48 ore. Il contagio avviene
tramite le secrezioni rinofaringee e la
diffusione dell’epidemia è rapidissima,
entro al massimo 15 giorni dai primi
casi registrati si ha un coinvolgimento
di tutta la nazione colpita. In Italia e
in tutto l’emisfero occidentale
l’influenza si manifesta durante il
periodo invernale.
In realtà la malattia è presente in tutto
il mondo e provoca caratteristicamente delle
“pandemie” cioè epidemie diffuse a tutto il pianeta,
che partono da un focolaio iniziale e coinvolgono
progressivamente tutte le nazioni.
Sintomi
In genere l’influenza è descritta come un esordio brusco
di sintomi generali quali: mal di testa, febbre, brividi, dolori
muscolari diffusi, malessere generale, tutti accompagnati
da sintomi respiratori caratterizzati per lo più da tosse e mal
di gola. Tuttavia è possibile non avere sempre l’insieme dei
sintomi sopra descritti, tanto che l’influenza può manifestarsi
anche in altri modi che vanno da lievi malattie respiratorie
senza febbre (simile al raffreddore comune), a esordio sia
graduale sia acuto, a stati di grave malessere e prostrazione
con scarsi sintomi respiratori.
Nella maggior parte dei casi è presente febbre da 38
gradi fino, a volte, 41 gradi, temperatura che sale rapidamente
nelle prime 24 ore di malattia e che scende gradualmente
nell’arco di 2-3 giorni (a volte però la febbre può durare
anche una settimana circa).
I disturbi particolarmente fastidiosi sono: mal di testa
pugliasalute
frontale o generalizzato; dolori muscolari interessanti quasi
ogni parte del corpo; dolori agli arti inferiori e soprattutto
nella parte lombare della schiena.
Il mal di gola, la tosse, il dolore o il senso di costrizione
al petto (sterno), il bruciore agli occhi o il dolore al loro
movimento, sono sintomi che molte volte durano per una
settimana o più, anche dopo la scomparsa della febbre e
dei sintomi sopra descritti.
Nella maggioranza dei casi l’influenza acuta si risolve
in 2-5 giorni ed in genere quasi tutti gli ammalati sono
guariti entro una settimana. In una minoranza significativa
(20-30%) di individui può esserci una stanchezza o debolezza
generalizzata (astenia postinfluenzale) che, a volte, persiste
anche per parecchie settimane, astenia molto fastidiosa, di
cui non si conosce la causa, soprattutto per coloro che
desiderano ritornare prontamente alle proprie attività.
Diagnosi
La diagnosi è clinica, i sintomi influenzali
sono abbastanza caratteristici da essere
difficilmente confusi.Per scopi
epidemiologici si può effettuare la ricerca
del virus nelle secrezioni rinofaringee.
Terapia
La vaccinazione è l’arma più efficace contro
l’influenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) ha predisposto centri di osservazione e di rilevamento
per l’influenza in tutto il mondo. In questo modo, dal ceppo
per primo si manifesta in modo epidemico, si può prevedere
il tipo di vaccino da somministrare nelle nazioni ancora
non raggiunte dall’epidemia.
E la rilevazione deve essere fatta ogni anno, è per questo
che nelle farmacie italiane il vaccino anti-influenzale arriva
sempre verso fine autunno, viene fabbricato secondo le
rilevazioni dei ceppi più frequenti, effettuate durante la
primavera-estate nei paesi dove l’epidemia di influenza è
già in atto.
La vaccinazione antinfluenzale viene in genere praticata
iniettando intramuscolo componenti virali di superficie
estratti e purificati (esistono anche vaccini a virus inattivati
ma sono meno diffusi e sono in sperimentazione vaccini da
somministrare per via nasale) .
Non contenendo virus viventi è praticabile anche in
soggetti immunodepressi senza alcun pericolo. L’unica vera
controindicazione è l’allergia alle proteine dell’uovo, infatti
per ottenere il vaccino vengono utilizzate uova di pollo
embrionate. L’efficacia del vaccino si comincia a manifestare
dopo 2-3 settimane dalla somministrazione ed è dovuta alla
formazione di anticorpi specifici verso le proteine di
superficie del virus.
- diciassette -
novembre 2004
È importante vaccinarsi in tempo per dare
modo all’organismo di formare un numero
consistente di anticorpi prima dell’arrivo
dell’epidemia influenzale. Terapie
immunosoppressive, immunodeficienze
congenite o acquisite o l’utilizzo di
corticosteroidi, possono ridurre la risposta
individuale al vaccino.
La vaccinazione è consigliata per tutte le
persone sopra i 65 anni e a chi è affetto da
patologie croniche dell’apparato respiratorio,
da cardiopatie, diabete e malattie debilitanti,
in quanto in questi soggetti la malattia è gravata
da gravi complicanze e può portare al ricovero
in ospedale. È anche indicata per le categorie
professionali particolarmente esposte (operatori sanitari,
insegnanti, addetti a pubblici uffici).
Sulla base dei riscontri epidemiologici e sierologici
riguardanti la circolazione di virus influenzali nella
passata stagione, ottenuti grazie alla rete per la
sorveglianza ed il controllo dell’influenza, che si estende
in 82 paesi del mondo, Italia compresa, l’Organizzazione
Mondiale della Sanità raccomanda che il vaccino
antinfluenzale da utilizzare per la
prossima campagna 2004-2005
nell’emisfero settentrionale, sia un
vaccino trivalente contenente i
seguenti antigeni:
• antigene analogo al ceppo
A/Nuova Caledonia/20/99(H1N1);
• antigene analogo al ceppo
A/Fujan/411/2002 - (H3N2);
• antigene analogo al ceppo
B/Shanghai/361/2002.
Se non si è stati vaccinati o se il vaccino non ha dato
una copertura ottimale e si contrae l’influenza, la terapia è
prettamente sintomatica: restare a letto, assumere antipiretici
per la febbre, anticongestionanti per l’ostruzione nasale,
sciroppi per la tosse.
Non sono necessari gli antibiotici in quanto si tratta di
una malattia virale, ma in caso di sovrainfezione batterica
possono essere assunti consultando il medico curante.
La febbre e l’astenia in genere comportano una prognosi
di almeno 5-7 giorni. La sintomatologia può essere attenuata
e la durata della malattia ridotta assumendo ai primi segni
di influenza farmaci specifici che sono stati messi
recentemente in commercio come polveri nebulizabili che
si assumono per via inalatoria (zanamivir).
pugliasalute
La passata stagione influenzale
Nella passata stagione 2003-2004,
l’andamento dell’influenza è risultato
complessivamente al di sotto dell’atteso, ed
i tre valori di picco, registrati rispettivamente
nella 6a, 7a ed 8a settimana del 2004, sono
stati in assoluto i più bassi fra i valori di
picco registrati nelle ultime 5 stagioni di
sorveglianza.
La distribuzione per classi d’età, che
nell’ultima stagione di sorveglianza ha
riguardato anche le classi d’età 0-4 e 5-14
(negli anni precedenti le due classi erano
aggregate) è risultata simile agli anni precedenti ed il
massimo contributo è stato dato dalle classi 0-4 e 5-14
mentre l’incidenza più bassa è stata registrata negli
ultrasessantacinquenni.
Dal confronto con le stagioni precedenti si rilevano un
inizio ed un picco più tardivi, una fase di plateau più lunga
ed un lento decremento di attività, andamento
complessivamente simile a quello rilevato nella stagione
2000-2001.
Per ciò che riguarda la sorveglianza virologica
complessivamente, al 30 aprile
2004, sono stati raccolti 2.964
campioni, dei quali 423 sono
risultati positivi.
Sono stati identificati 398 ceppi
virali influenzali di tipo A, di cui
331 appartenenti al sottotipo
A/H3N2, 8 al sottotipo A/H1N1, 1
al sottotipo A/H1N2 e 58 non
sottotipizzati, oltre a 25 ceppi di
tipo B.
Il primo isolamento di virus
influenzale è avvenuto presso il
Centro Universitario di Genova dove è stato identificato un
virus di tipo A(H1N1) in un campione raccolto nella 47a
settimana da una bambina di 3 anni; il successivo isolamento
è avvenuto a Milano dove, tramite PCR è stato identificato
un ceppo di tipo A(H3N2) da un campione raccolto sempre
nella 47a settimana; tutti i primi isolamenti sono stati
effettuati su campioni prelevati da bambini di età inferiore
a 10 anni.
Il picco della circolazione virale è stato registrato nella
6a settimana, in corrispondenza del picco di attività clinicoepidemiologica.
Nel complesso, i virus del sottotipo A(H3N2) sono
risultati nettamente predominanti ed associati a focolai
epidemici, mentre virus del sottotipo A(H1N1) sono stati
isolati da casi sporadici.
- diciotto -
* Professore associato
di Igiene nell’Università di Bari
novembre 2004
