clinica e terapia. La gestione degli aspetti internistici e delle urgenze

I Disturbi del comportamento alimentare: clinica e terapia
La gestione degli aspetti internistici e delle urgenze
Dr. Stefano Pinelli
Nutrizione Clinica Asl 12 Versilia
U.O Medicina Interna
Corso FAD “Disturbi del comportamento alimentare: diagnosi
precoce e appropriatezza delle cure” - Unità 1
www/eduiss.it
Corso:
Disturbi del comportamento alimentare: diagnosi precoce e appropriatezza d
elle cure
I genitori portano la figlia tredicenne
affetta da diabete tipo 1 dall’età di
8 anni, dal pediatra per un controllo
glicemico instabile, una perdita di
peso e una dieta vegana che ha deciso di
seguire da qualche settimana.
Sono preoccupati e si chiedono se la dieta
sia compatibile con il diabete
e se sia il segno di qualche
comportamento alimentare disfunzionale.
Aggiungono la segnalazione di difficoltà
del sonno, irritabilità e un certo
ritiro sociale
Nella storia di Alessia emergono alcuni fatti
rilevanti. Due mesi prima è
comparso il menarca, vissuto con particolare
disagio.
In precedenza
dopo la diagnosi di diabete e l’inizio della terapia
insulinica c’è stato un progressivo aumento di
peso. Luisa, la madre di Alessia riferisce che la
figlia in precedenza magrissima, ha via via
sofferto sempre di più per la
presenza insieme di restrizioni dietetiche e di
ingrassamento.
Negli ultimi mesi si è chiusa molto in se stessa
trascorrendo molte ore al computer soprattutto la
sera ed ha evitato gli incontri con gli amici.
Alessia in precedenza studiosissima e scrupolosa
rispetto alla dieta e alle cure ha intensificato
l’attività fisica e rifiuta di andare a scuola dicendo
che si vergogna di mostrarsi agli altri.
I genitori hanno anche l’impressione che di
quando in quando mangi molto di nascosto e che
non faccia regolarmente uso dell’insulina come in
precedenza.
Il Dott. Rossi chiede a Alessia come si
sente e cosa pensa rispetto a
quanto riferito dai genitori. Alessia dice:
“Mi sento bene così, sono loro
che sono sempre esagerati!”. Il Dott.
Rossi prosegue la visita pesandola
e misurandola. Alessia è alta cm 161 e
pesa 48 chili.
Un anno prima pesava kg 60 circa peso
massimo raggiunto nella sua
vita quando era alta cm 156.
Il Dott. Rossi durante la visita rileva la
presenza di alito acetonemico e
controllando le ultime analisi osserva che
la glicemia ha avuto forti
oscillazioni e l’HbA1c più recente è 12. È
presente inoltre
microalbuminuria e intensa glicosuria.
I genitori chiedono al Dott. Rossi quale
possa essere l’intervento più utile per
aiutare la figlia
1) Nella storia clinica descritta, quali sono gli elementi che
consentono al Dott. Rossi di distinguere tra comportamenti
alimentari insoliti e possibili sintomi di DCA?
2) I dati clinici raccolti potrebbero indirizzare il Dott. Rossi
verso la diagnosi di un DCA? Quale?
3) In base ai dati antropometrici rilevati dal Dott. Rossi,
qual è lo stato ponderale attuale di Alessia? E qual’ era a 12
anni?
4. Potrebbe trattarsi di una condizione di sottopeso o invece
di un DCA? E quali misure preventive si potrebbero attuare
in entrambi i casi?
5. Quali elementi anamnestici nella storia di Alessia ti
sembra abbiano influito maggiormente sui suoi problemi
alimentari?
STILI ALIMENTARI
• RESTRIZIONE
• AVVERSIONE SELETTIVA
• PILUCCAMENTO
• MANGIARE PER SEDARE EMOZIONI
• IPERFAGIA COMPULSIVA
• BRAMOSIA SELETTIVA ( AD ES SWEET EATING )
• ABBUFFATA COMPULSIVA
Ideologie alimentari
• Vegetarianismo
•
• Veganismo
•
• Crudismo
•
• Fruttarismo
ORTORESSIA NERVOSA
•
PREOCCUPAZIONI CONCENTRATE SU:
•
•
QUALITA’ E PUREZZA DEI CIBI
•
LORO EFFETTI PRESUNTI SULLA SALUTE
•
•
COMPORTAMENTI ALIMENTARI( E SOCIALI) CONSEGUENTI, RIGIDI E
INFLESSIBILI
•
PENSIERI OSSESSIVI NON GIUSTIFICATI SU SPECIFICHE PATOLOGIE
•
LEGATE A PARTICOLARI ALIMENTI
L’anoressia come sintomo può essere presente nelle
seguenti Malattie
• Sindrome acuta da radiazioni
• Epatite virale acuta
• Morbo di Addison
• Polmonite atipica
• AIDS
• Cancro
• Morbo di Crohn
• Demenza
• Depressione grave
• Tubercolosi
• Malattie infettive
• Colite ulcerosa
• uso di sostanze quali Anfetamine
o cocaina.
Nel caso di Alessia, tra i criteri per la diagnosi
differenziale il dott. Rossi dovrà includere il fatto che
Alessia qualche volta vomita perché non vuole
ingrassare
Tali anomalie si associano a una
compromissione clinicamente significativa:
• della salute fisica (controllo glicemico instabile
etc.)
• del funzionamento psico-sociale (disturbi del
sonno, rifiuto della scuola, isolamento sociale
etc.)
Quindi è plausibile l’ipotesi di :
Disturbo del comportamento alimentare
associato a diabete mellito di tipo 1
Disturbo del comportamento alimentare
• Esiste un comportamento alimentare e/o di controllo
del peso corporeo anomalo e ben definito
• Tali anomalie e altri fenomeni ad essa associati
determinano una compromissione clinicamente
significativa della salute e/o del funzionamento
psico-sociale
• Il disturbo del comportamento alimentare non è
secondario ad un’ altra patologia medica o
psichiatrica
Quali esami di laboratorio indirizzano il dott. Rossi verso la
scelta di un ricovero in Ospedale? Cosa lo preoccupa di più
tanto da farlo optare per il ricovero?
1) Parametri biologici
2)
• Malnutrizione grave (peso </= 75% del peso ideale per età,
sesso, altezza)
• Disidratazione
• Alterazioni elettrolitiche
• Aritmie cardiache
• Instabilità dei parametri vitali
• Bradicardia grave (frequenza cardiaca diurna <50
battiti/minuto); frequenza cardiaca notturna <45
battiti/minuto)
• Ipotensione (Pressione arteriosa <80/50)
• Ipotermia
• Variazioni ortostatiche nella frequenza cardiaca e nella
pressione
2) Parametri psicopatologici
• ideazioni suicidarie
• psicosi acuta
In particolare Alessia piange, dice che non vede più un
futuro e che non vuole mangiare più per «farla finita»
è l’ elemento di maggiore preoccupazione, unito al
fatto che non vuole i genitori per comunicare questo
suo stato d’animo, il che presuppone una situazione di
conflitto familiare e di insufficiente sostegno a Alessia .
Anoressia nervosa: sintomi e segni principali
Sistema nervoso :
Confusione mentale, difficoltà di concentrazione, apatia,
letargia, astenia, facile faticabilità, cefalea, vertigini, lipotimia,
tintinnii, disturbi del sonno (risvegli precoci al mattino)
Neuropatia periferica, neuropatia ottica
Apparato gastrointestinale:
Stipsi (anche importante), gonfiore addominale, senso di ripienezza,
gastralgie, flatulenza, dolori addominali
Stomatite angolare, erosioni dentali*,
paradontomegalia, ipertrofia delle parotidi*
Apparato cardio-vascolare : Palpitazioni Bradicardia, variazioni di polso e pressione arteriosa tra
clinostatismo e ortostatismo, polsi deboli
Apparato riproduttivo:
Amenorrea (primaria o secondaria), ridotto interesse sessuale,
ipo-/infertilità (scarsamente riportata dall’adolescente)
Ipo- o atrofia del seno (femmina);
riduzione/mancato incremento del volume testicolare(maschi)
Rene : Poliuria (per eccessiva assunzione di liquidi, o per pseudodiabete
insipido conseguente a deficit di ADH)
Disturbo del comportamento alimentare : parametri di
laboratorio utili nel monitoraggio clinico e loro
interpretazione.
Emocromo :
Un emocromo nella norma può essere dovuto a disidratazione con emoconcentrazione (potendo portare a false
interpretazioni con mancato riconoscimento della gravità della situazione)
Glicemia Ridotta (in grado variabile) :
L’ipoglicemia può contribuire ai disturbi neuro-psichici (per deficit energetico a livello della sostanza grigia)
Elettroliti
Deficit di potassio, sodio e calcio; sono possibili anche deficit magnesio e fosforo oltre che per la denutrizione, per
diarrea o abuso di diuretici I livelli sierici possono risultare falsamente nella norma per ridistribuzione idrica
Transaminasi Aumentate
Possono essere indice di alterazioni metaboliche e/o di abuso di alcol/farmaci. L’ipertransaminasemia può essere
esacerbata dalla rialimentazione
Amilasi Aumentate Indice di vomito autoindotto
Proteine ridotte : A volte iperalbuminemia come conseguenza dell’ipovolemia .
Creatinina Normale :Se aumentata si deve pensare a disidratazione ed emoconcentrazione o diminuzione del
filtrato glomerulare
Anomalie elettrocardiografiche
Aumento dell’intervallo QT, bassi voltaggi, inversione
dell’onda T, depressione del tratto ST, aritmie (es.
extrasistoli sopraventricolari, tachicardia atriale e
ventricolare)
●
●
N:B: Un prolungamento del tratto QT è un fattore di
rischio per morte improvvisa
●
Osteoporosi
Riduzione della densità ossea di grado variabile, in rapporto alla sede
esaminata (densitometria ossea)
È dovuta sia a un deficit di formazione ossea (modelling) che di
rimodellamento osseo (remodelling).
Fattori condizionanti la gravità del deficit di massa ossea sono l’età di
insorgenza, la durata della malattia, la durata dell’amenorrea, la
massa ossea all’esordio della malattia, l’entità dell’attività fisica
Cosa rassicura il dott. Rossi sulla compliance di Alessia al
trattamento e cosa avrebbe dovuto fare se Alessia si fosse
Opposta?
a) Alessia accetta la decisione del dott. Rossi e questo indica una
sua disponibilità a farsi aiutare e quindi una iniziale compliance al
Trattamento.
b) Se Alessia si fosse opposta …
Nel rapporto con i bambini e ragazzi, il “consenso” a specifici atti
sanitari e la semplice collaborazione alla conoscenza della
situazione da parte del clinico va inteso come «informazione» del
paziente sulle cure necessarie, nella forma e al livello in cui il
soggetto è in grado di comprendere. Pertanto il consenso spetta
al genitore o a chi ha la patria potestà sul minore e il medico
proponente ha il dovere di informare il minore sulle pratiche
terapeutiche necessarie. In corso di ricovero si dovrà poi
richiedere la firma del paziente come espressione di avvenuta
informazione sul percorso di cura
• La comparsa del diabete di tipo 1 e il conseguente
sovrappeso di Alessia rappresentano fattori
predisponenti a
causa dell’attivazione di due meccanismi:
●
la restrizione dietetica
●
lo stigma sociale che favorisce lo sviluppo di
un’immagine del corpo negativa peggiorando i
comportamenti alimentari tra restrizione e perdita
di controllo
●
Tuttavia, in questo caso - al di là della catalogazione
diagnostica descrittiva (DSM-5) - nella valutazione clinica
e nel disegno di un piano di cura è necessario
considerare:
• il rischio di complicanze mediche legate sia alla
malnutrizione che all’irregolarità della terapia del diabete
(dieta, attività fisica, insulina etc.)
• il ruolo del diabete e della sua terapia come fattori di
rischio
• il profondo disagio con il quale è vissuto il corpo e la
sua immagine
• la tendenza a reagire con comportamenti alimentari
anomali
• il ritiro sociale
• il ruolo della famiglia e dell’ambiente scolastico
Nel caso clinico descritto diversi elementi suggeriscono
la presenza probabile di comportamenti anomali, alimentari
e/o di controllo del peso corporeo:
• vergogna per l’ingrassamento
• dieta vegana
• perdita di peso
• forse abbuffate segrete (sospetto dei genitori)
• forse manipolazione dell’insulina (sospetto dei genitori,
instabilità del controllo glicemico e del peso)
Segni clinici peculiari all' esame obiettivo
• Particolare sensibilità al freddo,eccessiva copertura con abiti ampi (per
l’ipotermia e per nascondere lo stato di magrezza),
•
• Aumentata attività fisica (in particolare al mattino), crisi tetaniche
•
• Capelli sottili e fragili con perdita della naturale lucentezza; pallore, ipotermia,
•
• Edemi periferici, estremità fredde, debolezza muscolare,ipercarotideremia del
palmo delle mani e/o della pianta del piede, ipertricosi/irsutismo.
Valutazioni antropometriche
• Peso corporeo
• Altezza
• Indice di massa corporea
• Misurazione delle pliche cutanee (tronco: sottoscapolare, medioascellare,
pettorale, addominale, soprailiaca; arto superiore:
tricipitale, bicipitale, dell’avambraccio; arto inferiore: coscia,
soprapatellare, mediale del polpaccio)
Esami bioumorali
• Emocromo, reticolocitemia
• Velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C reattiva
• Transaminasi
• Colinesterasi
• Azotemia, creatininemia
• Calcemia, fosforemia, magnesiemia, potassiemia, sodiemia,cloremia
• Ferritinemia, transferrinemia
• Albuminemia, prealbuminemia, transferrina ( Parametri nutrizionali)
• Colesterolemia totale
• Ormone tireotropo (TSH)
• Esame urine
Esami strumentali
• Elettrocardiogramma
• Pressione arteriosa
Valutazione della densità ossea (nei pazienti
con amenorrea > 6 mesi e/o indice di massa corporea
< 15,0 kg/m2)
• Estradiolo, testosterone
• Densitometria a doppio raggio X
Criteri di accesso livello ambulatoriale
• Pazienti la cui sintomatologia fisica e psicologica appare
sufficientemente stabile e che presentano una buona
motivazione al trattamento.
• Il trattamento ambulatoriale per pazienti con un sottopeso
rilevante è consigliato quando il paziente ha un'alta
motivazione al trattamento, ha il sostegno della famiglia e
i sintomi sono di recente insorgenza.
• Il livello ambulatoriale deve prevedere quasi sempre un
intervento di natura psicoterapia singola e/o di gruppo e
deve essere integrato con gli altri aspetti assistenziali
(psichiatrico e nutrizionale)
Criteri di accesso-ricovero ospedaliero
• Dati di laboratorio indicanti situazione
clinica ad alto rischio
• Presenza di gravi complicanze
mediche , cardiache, metaboliche
( epatiche, renali, diabete ecc. che
richiedano un trattamento in acuto)
• In questa fase la priorità è ripristinare
le condizioni cliniche di equilibrio
organico per poter poi occuparsi
adeguatamente degli aspetti
psicologici e di correzione del
comportamento alimentare
Criteri di accesso per il ricovero
•
Frequenza cardiaca < 40 btm
•
PA <90/60 mm/hg (variazioni in clino/ortostatismo)
•
Glicemia < 60 mg/ dl
•
Potassiemia <3 meq/l
•
ipofosforemia
•
Ipotermia
•
Disidratazione
•
Insufficienza epatica, renale e
cardiovascolare
PRINCIPALI COMPLICANZE ANORESSIA NERVOSA
•
CARDIACHE:Bradicardia, aritmie ( Extrasistolia,
tachiaritmie)
•
•
EMATOLOGICHE: Anemia. Leucopenia, trombocitopenia
•
•
ENDOCRINE: Ipotiroidismo, amenorrea ipogonadotropa
•
•
GASTROINTESTINALI: Motilità gastrica
ridotta,svuotamento gastrico rallentato,stitichezza
Principali complicanze mediche dell’ anoressia
nervosa 2
Ginecologiche: Infertilità, aumentato rischio di
aborti spontanei, parti prematuri, complicanze
perinatali, basso peso del neonato alla nascita,
depressione post partum
Scheletriche: osteopenia, osteoporosi
Principali complicanze mediche della Bulimia
nervosa
• Cardiache: aritmie cardiache
•
• Elettrolitiche (dovute alle pratiche di
compenso):ipopotassiemia, alcalosi metabolica
•
• Gastrointestinali: esofagite, dolore retrosternale,
reflusso gastro-esofageo,ernia iatale.(fenomeni
secondari al vomito) colon irritabile, colon atonico
con stipsi
Principali complicanze mediche della bulimia
nervosa 2
• Neuro-muscolari: debolezza muscolare, tetania,
convulsioni
•
• Orali/dentali: erosione dello smalto, ritiro gengivale,
ipertrofia delle ghiandole salivari, inpertrofia della
parotide, elevati livelli sierici di amilasi salivare
Imaging del sistema nervoso centrale
• Atrofia cerebrale generalizzata (sia della sostanza bianca
che di quella grigia);
•
• Si possono rilevare perdite di volume specifiche a livello
del cingolo, del cervelletto e della regione
occipitotemporale.
•
• Vi possono essere anomalie funzionali delle regioni
frontali,limbiche, occipitali, striate e cerebellari.
Possono contribuire ad alcuni aspetti
comportamentali/deficit psicologici presenti in queste
pazienti;
•
• In alcuni studi è stata riportata la risoluzione delle
anomalie cerebrali con il recupero del peso corporeo.
•
Criteri di accesso-ricovero
• Stato di malnutrizione
• Condizioni cardio-circolatorie
• Stato metabolico del paziente
Il ricovero ospedaliero è motivato da una gravità
generalmente di tipo organico e prende, infatti, il
nome di “ricovero salvavita”
Criteri clinici di accesso per il ricovero
•
Frequenza cardiaca < 40 btm
•
PA 90/60 mm/hg(variazioni in clino/ortostatismo
•
Glicemia < 60 mg/ dl
•
Potassiemia <3 meq/l
•
ipofosforemia
•
Ipotermia
•
Disidratazione
•
Insufficienza epatica, renale e
cardiovascolare
Indicazioni alla NA: Malnutrizione
Stato Nutrizionale
§
• MALNUTRIZIONE SEVERA O MODERATA in
presenza di insufficiente apporto alimentare (< 50% del
fabbisogno)
•
• BUONO STATO NUTRIZIONALE DI PARTENZA ma
con previsione di nutrizione orale insufficiente (< 50%
del fabbisogno) per almeno 10 giorni, e tale da
compromettere l'evoluzione clinica del paziente
Page  36
Obiettivi terapeutici della NA
•correzione della malnutrizione
•Recupero della massa magra
Page  37
Criteri di scelta della nutrizione artificiale
Intestino funzionante?
SI
Nutrizione Enterale
< 30 gg
Sonda
nasogastrica/digiunale
> 30 gg
Gastro/digiunostomia
Obiettivi nutrizionali raggiunti?
Page  38
SI
Continua enterale
NO
Integrazione con NP
No
Nutrizione Parenterale
< 15 gg
> 15 gg
Periferica
Centrale
Criteri di scelta
L’accesso enterale deve essere scelto
considerando tre parametri:
• Lo stato clinico generale del paziente ed in
particolare del suo apparato gastroenterico
• La durata prevista del trattamento
nutrizionale
• Il rischio di ab-ingestis
Page  39
Tipologia delle sonde/stomie
SONDE
• sondino naso gastrico
• sondino naso duodenale
• sondino naso digiunale
STOMIE
• Gastrostomie
• digiunostomie
Page  40
Sonda
nasogastrica
o naso enterica
Gastrostomia
Digiunostomia
Cosa rassicura il dott. Rossi
sulla compliance di Alessia al
trattamento e cosa avrebbe
dovuto fare se Alessia si
fosse opposta?
a) Alessia accetta la
decisione del dott. Rossi e
questo indica una sua
disponibilità a farsi aiutare e
quindi una iniziale
compliance al trattamento.
12
10
8
6
4
2
0
Ri
Page  41
b) Se Alessia si fosse opposta …
Nel rapporto con i bambini e ragazzi,
il “consenso” a specifici atti sanitari e la
semplice collaborazione alla conoscenza
della situazione da parte del clinico va
inteso come «informazione» del paziente
sulle cure necessarie, nella forma e
al livello in cui il soggetto è in grado di
comprendere. Pertanto il consenso
spetta al genitore o a chi ha la patria
potestà sul minore e il medico
proponente ha il dovere di informare il
minore sulle pratiche terapeutiche
necessarie. In corso di ricovero si dovrà
Poi richiedere la firma del paziente come
espressione di avvenuta informazione
sul percorso di cura
Page  42
Algoritmo per la scelta dell'Accesso enterale
Necessità di Nutrizione Enterale
< 4 settimane
> 4 settimane
Durata
NE a breve termine
Fattore di
rischio
Sede
Page  43
rischio di
aspirazione
nessun rischio
di aspirazione
Sondino
nasodigiunale
Sondino
naso-gastrico
NE a lungo termine
rischio di
aspirazione
Digiunostomia
o sonda
naso-digiunale
nessun rischio
di aspirazione
Gastrostomia
Scelta dell’accesso venoso
§
Nella scelta tra via periferica e via centrale, considerare:
•Le condizioni del paziente
•L’indicazione e la durata della NP
•Le eventuali controindicazioni locali
e sistemiche
Durata della NP
Breve termine: < un mese
Medio termine: 2-3 mesi
Lungo termine: > 3 mesi
Page  44
Punti chiave della nutrizione artificiale
1) Identificazione del paziente da nutrire
2) Quando iniziare la nutrizione
3) Definizione dei fabbisogni nutrizionali
4) La scelta della via di somministrazione, dei materiali
e dei nutrienti piu opportuni nelle varie situazioni
cliniche
5) Il nursing nella nutrizione artificiale
6) Il monitoraggio del paziente
7) Il riconoscimento e la prevenzione delle possibili
complicanze della nutrizione artificiale
Page  45
Tempistica della nutrizione
La nutrizione va iniziata precocemente però:
§ Considerare il paziente NELLA SUA GLOBALITA’( nel paz. In fase
acuta: la nutrizione puo non essere la priorità)
§
§ I fabbisogni calorici , specie in fase iniziale devono essere
inferiori a quelli previsti dalle linee guida, paz. Settico,
pancreatite, soprattutto in caso di anoressia
§
§
§
Page  46
Definizione di malnutr
Page  47
Malnutrizione
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di
sviluppo dell’organismo
conseguente a carenza o eccesso o squilibrio
tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei
nutrienti che causa effetti avversi misurabili
sulla composizione corporea e sui risultati clinici
(Stratton et. Al, 2003)
LA
MALNUTRIZIONE
E’ la conseguenza di un:
inadeguato introito di uno o
più nutrienti (nutrizione PER
DIFETTO)
eccessivo introito di uno o
più nutrienti (nutrizione PER
ECCESSO)
sbilanciato introito dei nutrienti
Page  49
Errori da evitare
• Non avere identificato precocemente la malnutrizione o un fattore di rischio
malnutrizione (Importanza dello screening malnutrizione e disfagia)
• Non avere fatto una valutazione clinica complessiva del paziente, presenza di
sepsi , altre condizioni di stress, ischemia intestinale, intestino
corto,scompenso cardiaco ecc
• Non avere iniziato precocemente la nutrizione, anche se a dosaggio ridotto ( per
brevi periodi puo essere accettabile, in assenza di controindicazioni anche
una via di somministrazione non da protocollo, se utile a garantire un apporto
calorico adeguato.)
• Stabilire un incremento progressivo dell’ introito calorico evitando sia l’
overfeeding che l’ underfeeding
• Tenere sempre presente il rischio refeeding ( che riproduce
i rischi dell’ alimentazione tardiva nel paziente
cachettico, dopo un lungo periodo di digiuno)
Page  50
Criteri di accesso-ricovero ospedaliero
• Dati di laboratorio indicanti situazione
clinica ad alto rischio
•
• Presenza di gravi complicanze mediche ,
cardiache, metaboliche (epatiche,
renali, diabete ecc. che richiedano un
trattamento in acuto)
•
• In questa fase la priorità è ripristinare le
condizioni cliniche di equilibrio organico
per poter poi occuparsi adeguatamente
degli aspetti psicologici e di correzione
del comportamento alimentare
Complicanze Metaboliche
PRECOCI
 Squilibri idro-elettrolitici
 Alterazioni metabolismo: glucidico, lipidico
ed azotato
 Alterazioni equilibrio acido-base
 Refeeding syndrome
Page  52
Complicanze Metaboliche
TARDIVE
Alterazione epatobiliari ( talvolta
precoci)
reversibili↔irreversibili
Alterazioni metabolismo osseo
Carenze micronutrienti
Page  53
Criteri di accesso per il ricovero
•
Frequenza cardiaca <40 btm
•
PA < 90/60 mm/hg(variazioni in clino/ortostatismo
•
Glicemia < 60 mg/ dl
•
Potassiemia <3 meq/l
•
ipofosforemia
•
Ipotermia
•
Disidratazione
•
Insufficienza epatica, renale e
cardiovascolare
• N.b :tali alterazioni costituiscono fattori di rischio
di refeeding
•
Refeeding Syndrome
La refeeding syndrome si verifica in pazienti gravemente
malnutriti che vengono trattati impropriamente con alti
carichi di carboidrati in fase precoce
Il risultato è una rapida caduta dei fosforo, del potassio e
del magnesio ematici, accompagnata ad un quadro di
scompenso cardiaco
Il tutto porta a gravi complicanze
Page  55
Refeeding Syndrome
• La somministrazione di glucosio sia enterale che parenterale puo
causare un notevole incremento dei livelli circolanti di insulina
•
• Si assiste ad una rapida captazione di glucosio, potassio, fosfati e
magnesio nelle cellule . La concentrazione ematica di questi agenti
si riduce drammaticamente
•
• Inoltre si assiste ad una ritenzione idrica con aumento dello spazio
extracellulare
•
• Aggravato da un quadro di «scompenso cardiaco latente»
Page  56
Conseguenze
Page  57
refeeding
Anomalie elettrocardiografiche
Aumento dell’intervallo Q-T, bassi voltaggi, inversione
dell’onda T, depressione del tratto ST, aritmie (es.
extrasistoli sopraventricolari, tachicardia ventricolare)
●
●
N:B: Un prolungamento del tratto QT è un fattore di
rischio per morte improvvisa ( con o senza refeeding)
●
Consequenze del digiuno in corso di
anoressia nervosa





Diminuita secrezione di insulina e glucagone con passaggio da
glucosio a corpi chetonici come principale sorgente di energia
Metabolismo adattato all’utilizzo degli acidi grassi e dei corpi
chetonici
Vengono utilizzate prima le riserve di glicogeno e di tessuto adiposo
I vari organi si adattano ad utilizzare corpi chetonici, principalmente
l'encefalo
I vari organi vanno incontro ad atrofia, con quadro di insufficienza
multiorgano latente, in particolare cardiaca e renale

Riduzione della massa cardiaca!!!

Carenza vitaminica e di oligoelementi in particolare di vitamina b1,

Carenza di vit B12 ,PP e acido folico
Page  59
Adattamento al Digiuno
La reazione al digiuno dipende da:
• durata del digiuno
• riserve energetiche di partenza
• eventuali condizioni di stress
Nel soggetto sano digiunante
degli introiti
processi anabolici e catabolici
spesa energetica globale dal 15 al 40 %, in 24 settimane
la spesa energetica dell’encefalo rimane costante, cioè pari al
20% del totale della spesa energetica
Page  60
Refeeding Syndrome
The sudden administration of carbohydrates exerts a
considerable strain on the respiratory system, whose
musculature may well be atrophied due to starvation.
There is an increase in CO2 production and O2
consumption, and a resultant increase in the respiratory
quotient (RQ). The consequence of this is an increase in
minute ventilation, which may cause dyspnea and tachypnea
Page  61
Refeeding syndrome
La drammatica riduzione degli elettroliti e la ritenzione idrica
porta a tutta una serie di patologie sistemiche.
c’ è un incremento nel carico cardiaco, della frequenza cardiaca
e del consumo di ossigeno. Questo rapido incremento puo
superare la capacità di compenso.
Inoltre in tali pazienti il rapido incremento del lavoro cardiaco e
dei fluidi circolanti puo’ precipitare uno scompenso cardiaco
(Effetto antinatriuretico dell’ insulina)
con tendenza all’ ipercapnia piu accentuata
Page  62
Refeeding syndrome
Il miglior modo di trattare la refeeding syndrome consiste nel
conoscerla!!!
Identificare il paziente a rischio ( paziente cachettico a
rischio)n.b. i valori ematici iniziali possono risultare nella norma!!!
Non iniziare la nutrizione in modo aggressivo!
Somministrare preventivamente vitamina b1 ed in seconda
battuta complesso b e polivitaminici, ev. in base al monitoraggio :
fosforo, potassio, magnesio
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Alimentare pazienti a rischio refeeding
Apportare calorie al massimo del 50% delle richieste caloriche totali
almeno per I primi 2 giorni prima di incrementare, ma solo se non
compaiono anomalie elettrolitiche ( potassio, fosforo) e/o
elettrocardiografiche ): monitoraggio!



Non indicata la precoce somministrazione di integratori
alimentari
Apportare idonee quantita di electroliti, vitamine e minerali dal
primo giorno di rialimentazione : VITAMINA B1 E FOSFATI
Prestare particolare attenzione all' apporto idrico,
che deve essere ridotto!!!
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Conseguenze
Electrolytes
 PO4
+
K
2+
 Mg
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Consequence
Acute ventilatory failure
Arrythmias
Confusion
Congesive heart failure
Lethargy, weakness
Rhabdomyolysis
Arrythmias
Cardiac arrest
Constipation / ileus
Polyuria / polydipsia
Respiratory depression
Weakness
Anorexia
Arrythmias
Confusion
Diarrhoea / constipation
Weakness
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Controllare l’ apporto idrico x os e l’ ev.
assunzione sconsiderata di farmaci
diuretici lassativi ecc.
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• Monitoraggio elettrolitico
•
• Monitoraggio Ecg grafico e ecocardiografico
•• Controllare l’ apporto idrico x os e l’ ev.
•
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assunzione sconsiderata di farmaci diuretici
lassativi ecc
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Patients at High Risk of Refeeding
Patients with any of the following:
BMI < 16 kg/m2
(Un)intentional weight loss >15%
within the last 3-6 months
Very little or no nutrition for >10 days
Low levels of potassium, magnesium
or phosphate prior to feeding

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Patients at High Risk of Refeeding
Patients with 2 or more of
the following:
1) BMI < 18.5 kg/m2
2) (Un)intentional weight
loss >10% within the last 36 months
3) Very little or no nutrition
for >5 days
4) A history or alcohol
abuse or some drugs
including insulin,
chemotherapy, antacids or
diuretics
Terapia
Subito prima e durante I primi 10 giorni di nutrizione:
Tiamina orale 200-300mg/day prima di iniziare la
nutrizione
Complesso B
Multivitaminici
Fosforo (Esafosfina)
Potassio, magnesio, diuretici risparmiatori di
potassio
Restrizione idrica



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Monitor appropriate biochemistry including monitor fluid balance closely ,
potassium, phosphate and magnesium
Refeeding syndrome
•
•
•
•
•
•
•
Il miglior modo di trattare la refeeding syndrome consiste nel
conoscerla!!!
Identificare il paziente a rischio ( paziente cachettico a rischio)
n.b. i valori ematici iniziali possono risultare nella norma!!!
Non iniziare la nutrizione in modo aggressivo!
Somministrare preventivamente vitamina b1 ed in seconda
battuta complesso b e polivitaminici, ev. in base al
monitoraggio : fosforo, potassio, magnesio
Monitoraggio metabolico della NA
Elettroliti
quotidiani fino a stabilizzazione poi
2-3 volte alla settimana
Funzionalità epatica: basale poi settimanale
Trigliceridi
basali poi settimanali
Glicemia
in funzione di presenza di diabete o intoll. glucidica
Peso corporeo
2-3 volte alla settimana
Bilancio idrico
Quotidiano se posibile
Efficacia della NA prealbumina, transferrina, azotemia,
perdita di azoto con le urine, calorimetria,
test della stretta di mano
Concludendo…
Scelta del percorso territoriale
Clinico
Stabilità Quadro
Psichico
Metabolico
Possibile Gestione
Domiciliare
Criteri
Selezione
Livello di
trattamento
Grado di
collaborazione
Motivazione
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Consenso
Patologia di Base
Gestione Nutrizione
Scelta del percorso territoriale
• Sintomatologia fisica e psicologica sufficientemente stabile
e buona motivazione al trattamento.
•
• Il livello ambulatoriale deve prevedere quasi sempre un
intervento di natura psicoterapia singola e/o di gruppo e
deve essere integrato con gli altri aspetti assistenziali
(psichiatrico e nutrizionale)
Scelta del percorso territoriale
• Regime residenziale
-necessità di separare il paziente dal contesto familiare ( fattore di
rinforzo)
-necessità di evitare comportamenti disfunzionali (vomito autoindotto,
comportamenti auto lesivi).
• Regime semiresidenziale
•
-come prima istanza terapeutica oppure come prosecuzione del
trattamento ospedaliero e residenziale.
-Indicato nei casi in cui il paziente, pur non rispondendo al trattamento
ambulatoriale, abbia una motivazione al trattamento maggiore e un
migliore controllo sui comportamenti psicopatologici.
Condizioni psicologiche e/o cliniche meno compromesse
Quadro familiare con maggiori capacità di aiutare il paziente nel suo
percorso.
Grazie per l’ attenzione
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