RECENSIONI Buone notizie per i tirocini: riflessioni sul tirocinio per gli allievi delle Scuole di specializzazione in Psicoterapia. Massimo Pelli Sabato 31 dicembre Alberto Zucconi, segretario nazionale del CNSP, ci ha augurato buon anno regalandoci la bella notizia che, grazie al significativo contributo svolto dal Presidente dell’Ordine degli Psicologi della Toscana, Dr. Lauro Mengheri, a difesa e promozione dei diritti degli allievi delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia, il Direttore Amministrativo della AUSL Toscana Centro, Dr. Enrico Volpe, ha annunciato che non verranno richiesti contributi finanziari per la stipula della convenzione tra la sua AUSL e le Scuole di specializzazione per l’espletamento del tirocinio, che come sappiamo è parte integrante del corso di specializzazione. E’ un primo passo significativo a fronte di una tendenza diffusa negli ultimi anni per cui le Scuole si sentivano richiedere, al momento della stipula della convenzione, un contributo economico per ciascun allievo per consentirne l’accesso alle strutture in cui effettuare il tirocinio. Con un duplice effetto paradossale e di disorientamento: da un lato di impedire, se non dietro il pagamento di un “pedaggio”, l’espletamento del diritto/dovere delle Scuole e degli allievi, previsto dalla legge di istituzione delle Scuole (Legge 56/89), di convenzionarsi con le strutture pubbliche o private convenzionate, attinente alla salute mentale, per completare la formazione del futuro psicoterapeuta, e dall’altro disconfermando quella che è una realtà consolidata, © RIPRODUZIONE RISERVATA La notte stellata. Rivista di psicologia e psicoterapia ● n° 1/2017 2 ovunque si guardi, e cioè che senza i tirocinanti le stesse ASL non potrebbero assolvere al proprio mandato istituzionale di cura perché, a causa del progressivo depauperamento delle risorse umane, i Servizi per la tutela della salute mentale adulti e dell’età evolutiva ed altri Servizi non potrebbero più erogare prestazioni psicoterapeutiche. Come scrive Alberto Zucconi nella lettera di ringraziamento al Dr.Mengheri, “ vogliamo sperare che l’ottimo esempio d’intervento che ha visto Lei, Presidente Mengheri, adoperarsi efficacemente affinché il diritto/dovere dell’espletamento dei tirocini , possa concretamente realizzarsi in Toscana...venga seguito anche da tutti gli Ordini Regionali che insieme al CNSP potrebbero estendere a livello nazionale l’azione di tutela e promozione dei diritti degli specializzandi...”. Questa è la cronaca , adesso un po’ di storia e di riflessioni a margine della buona notizia. Sono ormai diversi anni che al CNSP arrivano le segnalazioni di Scuole di Specializzazione alle quali viene richiesto un “contributo economico” per la stipula delle convenzioni e va dato merito al CNSP di avere sempre raccolto queste informazioni e promosso strategie di confronto con le istituzioni coinvolte e/o da coinvolgere (vedi Regioni, Ordini Regionali degli Psicologi, ecc.) per superare questa prassi che solo a partire da un certo momento storico ( e cioè quello dei tagli alla spesa sanitaria) ha cominciato a diffondersi mettendo le Scuole di fronte alla conditio sine qua non di dover pagare per poter accedere a un diritto/dovere. Infatti la legge 56/89 che sancisce l’iter del riconoscimento delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia le vincola all’obbligo di attivare i tirocini degli allievi nelle strutture pubbliche e private convenzionate inerenti alla salute mentale. La legge 509/98 ha poi regolamentato l’espletamento dei tirocini . Va inoltre ricordato che esiste un mandato istituzionale delle ASL che prevede tra gli obblighi istituzionali il dovere alla formazione e all’aggiornamento sia interno che esterno. In Italia la riforma psichiatrica del 1978, oltre a sancire la chiusura del manicomi spostando l’asse del trattamento sul territorio, inteso come contesto di vita e quindi di storia e di relazioni significative in cui rintracciare sia le possibili origini del disturbo, ma anche le risorse per affrontarlo, ha permesso di assumere personale per i nuovi Servizi e quindi ha consentito a tutta una nuova Pelli, M ● Buone notizie per i tirocini ● RECENSIONI © RIPRODUZIONE RISERVATA La notte stellata. Rivista di psicologia e psicoterapia ● n° 1/2017 3 generazione di operatori di sperimentare sul campo nuove prospettive teoriche e cliniche, oltre a quelle biologiche, che sempre più indicavano la necessità di integrare l’approccio biologico con una lettura e un intervento psicoterapeutico rendendo disponibile per la prima volta a una grande popolazione di utenti e di familiari un intervento (quello psicoterapeutico) fino ad allora riservato alle fasce sociali che se lo potevano permettere. Veniva così confermata l’evidenza basata sull’esperienza e sugli studi promossi dal welfare di diverse nazioni (in primis l’Inghilterra) sull’efficacia e l’efficienza del trattamento psicoterapeutico inserendo la psicoterapia nelle buone pratiche relative alla cura dei disturbi psichici degli adulti e dell’età evolutiva e in altri settori limitrofi (area delle dipendenze, consultori, disabilità ecc.). Più di trent’anni di esperienza di lavoro nei Servizi Pubblici che si occupano del disagio nelle sue differenti forme ci hanno dimostrato l’utilità di questa integrazione da diverse angolature e prospettive : 1) Un contenimento nell’uso dei farmaci con relativo risparmio sulla spesa sanitaria. 2) Una riduzione del ricorso al ricovero e soprattutto una riduzione dei cosiddetti pazienti revolving door (l’utilizzo di un atteggiamento psicoterapico con il paziente e i familiari e la condivisione del significato della crisi permette una alleanza terapeutica che contiene il rischio di drop out e che permette di affrontare le crisi del sistema terapeutico senza arrivare alle situazioni di escalation minacciose che spesso determinano la richiesta di ricovero). 3) Ancora un atteggiamento di cooperazione e di alleanza che nasce dalla condivisione di una lettura “esplicativa” del disturbo che non sia solo una ricezione passiva di un sapere medico a cui paziente e famiglia devono aderire ma venga costruita insieme sulla base di una ricostruzione di storia e di significati in modo da rendere meno probabile l’espulsione familiare del paziente e quindi il bisogno di istituzionalizzazione e di assistenzialismo, e quindi ancora un risparmio sulla spesa assistenziale. 4) Una migliore e più duratura riacquisizione di competenze personali e relazionali che porta ad un miglioramento dell’inclusione sociale. 5) Un miglioramento della qualità della vita. Pelli, M ● Buone notizie per i tirocini ● RECENSIONI © RIPRODUZIONE RISERVATA La notte stellata. Rivista di psicologia e psicoterapia ● n° 1/2017 4 Un’intera generazione di operatori che ha lavorato nei Servizi ha potuto verificare nel tempo, soprattutto per i casi gravi, l’efficacia clinica e l’efficienza costi/benefici dell’integrazione tra lettura medica e quindi trattamento farmacologico, e un intervento psicoterapeutico che restituisca al paziente , e alla sua famiglia, il senso di una storia che non può essere soltanto storia di una malattia, ma storia di una persona e delle vicissitudini delle sue relazioni e di come queste relazioni cambiano nel tempo. D’altra parte ci siamo resi conto molto presto che la possibilità di accogliere nei Servizi di salute mentale anche una domanda di aiuto relativa a situazioni meno compromesse dal punto di vista psicopatologico, e quindi non gravi dal punto di vista psichiatrico (e che si possono declinare nei vari aspetti che assumono i disturbi di ansia, la vasta area di sofferenza legata al lutto, all’abbandono, alle separazioni e più recentemente le situazioni di maltrattamento e di abuso) permetteva di accogliere un’utenza diversa che non era più soltanto lo “zoccolo duro” dei residui manicomiali (come infelicemente si diceva allora…): un’utenza che altrimenti non si sarebbe mai rivolta al Servizio Pubblico che rischiava (e rischia) di diventare il luogo “dove vanno i matti”. Il lavoro sullo stigma sociale che da sempre accompagna la malattia mentale e con cui gli operatori hanno dovuto confrontarsi per tanti anni (e che non è certamente concluso) ha potuto evolvere anche grazie a questa “visione d’insieme” che accoglieva nello stesso servizio aspetti diversi del dolore e della sofferenza anche se non necessariamente medicalizzati e di pertinenza strettamente psichiatrica. Come abbiamo già detto questa “rivoluzione copernicana” che ha permesso di abbattere le barriere che separavano i “poveri matti” (gli alienati si diceva un tempo , i diversi da noi) da altri disturbi e problemi che possono comunque invalidare il funzionamento della persona in certe fasi del proprio ciclo vitale, è stata possibile grazie alla presenza nelle strutture sanitarie di figure professionali portatrici di competenze non mediche e mi riferisco alle risorse portate dagli psicologi e dagli assistenti sociali che hanno offerto un contributo importante affinché i Centri di Igiene Mentale si trasformassero in Centri di Salute Mentale. Era allora possibile (negli anni ’80 e ’90) immaginare di lavorare nella struttura pubblica sia con il paziente che con la famiglia e/o la coppia; i Servizi anche se potevano sembrare una specie di fortino nel “deserto dei Tartari”, avevano Pelli, M ● Buone notizie per i tirocini ● RECENSIONI © RIPRODUZIONE RISERVATA La notte stellata. Rivista di psicologia e psicoterapia ● n° 1/2017 5 personale adeguato per numero e competenze. Poi l’apertura delle strutture intermedie (necessaria e agognata), resa possibile dalla espoliazione delle precedenti, e infine il blocco delle assunzioni e i tagli economici hanno via via reso sempre più difficile l’equazione costi/benefici a scapito delle risorse psicoterapeutiche . Da questo punto di vista i tirocinanti delle Scuole di Specializzazione in psicoterapia che sono arrivati nei Servizi hanno rappresentato e rappresentano una grande risorsa umana svolgendo un lavoro quotidiano di supporto agli operatori e alle prestazioni erogate inserendosi, guidati dai tutor, nelle diverse linee di attività dalla fase dell’accoglienza all’assistenza domiciliare, e soprattutto nel contributo al supporto psicoterapeutico che senza di loro oggi i Servizi non sarebbero in grado di erogare vista la situazione di progressivo depauperamento di risorse umane di cui siamo tutti testimoni e che rende sempre più problematico per i Servizi dare risposte al proprio mandato istituzionale di prevenzione e di cura . Infine vorrei evidenziare come Specializzazione e le Aziende USL le convenzioni tra le Scuole di in questi anni hanno rappresentato un esempio significativo di quella sinergia che può svilupparsi nella reciprocità di esperienze tra Pubblico e Privato tante volte ricordato nelle politiche sanitarie come deterrente per gli sperperi: infatti mentre l’esperienza del tirocinante nel Servizio permette il confronto con la clinica e le pratiche terapeutiche a completamento del proprio percorso formativo, dall’altro la Scuola può restituire alla ASL possibilità di formazione, cultura, aggiornamento sia in termini di supervisione alle equipe dei Servizi, sia in termini di proposte culturali, organizzazione di seminari, workshop e partecipazione a convegni. La promozione di questa interazione tra Pubblico e Privato va quindi difesa . Aggiungerei a margine di queste riflessioni alcune considerazioni derivate dall’esperienza avendo avuto occasione nella mia vita professionale di essere Direttore di una Unità Operativa del DSM e Didatta di una Scuola di Psicoterapia. Come Direttore mi sono spesso trovato nelle condizioni di dover intervenire affinché i tirocinanti non fossero impiegati come semplice manovalanza per supplire alle carenze degli operatori, utilizzati in attività incoerenti con le finalità Pelli, M ● Buone notizie per i tirocini ● RECENSIONI © RIPRODUZIONE RISERVATA La notte stellata. Rivista di psicologia e psicoterapia ● n° 1/2017 6 del loro tirocinio , oppure requisiti da qualche tutor per qualche scopo personale. Queste esperienze mi insegnano che il Responsabile del servizio, i tutor e comunque i referenti della formazione dovrebbe fare più attenzione ai percorsi formativi dei tirocinanti . Come Didatta penso che le Scuole dovrebbe dare più spazio e tempo alla supervisione interna dei tirocinanti, conoscere meglio i contesti in cui si muove il tirocinante, dare strumenti di lettura evitando così feedback negativi dei tirocinanti che non raramente tornano con un vissuto non soddisfacente dell’esperienza. E probabilmente interagire maggiormente con i referenti della formazione dei Dipartimenti, allo scopo di evitare che tutto il problema si risolva nell’inserimento del tirocinante, mentre questo è solo il primo passo di un percorso che deve essere monitorato da entrambe le parti e che il tirocinio, anziché una esperienza significativa per gli allievi, e un’opportunità per la Scuola di aprirsi all’esterno, sia solo un fardello in più . Pelli, M ● Buone notizie per i tirocini ● RECENSIONI © RIPRODUZIONE RISERVATA