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IL NUOVO SCENARIO DELLE INFEZIONI SESSUALMENTE TRASMESSE: FATTORI DI RISCHIO, IMPATTO SULLA SALUTE SESSUALE E RIPRODUTTIVA, PREVENZIONE PARTE I A cura di Maurizio Guida, Salerno Aprile 2017 INDICE -­‐ Parte prima •  Le Infezioni sessualmente trasmesse: stato dell’arte •  Introduzione •  Le Infezioni sessualmente trasmesse (IST) • 
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Epidemiologia e fattori di rischio Modalità di trasmissione Sinergia epidemiologica con HIV IST e vulnerabilità femminile •  I sistemi di sorveglianza sentinella sulle IST in Italia • 
Lo scenario delle IST in Italia •  Classificazione eziologica delle IST •  IST rilevanti per la fertilità di coppia •  IST-­‐Diagnosi •  IST-­‐Prevenzione •  Conclusioni •  Fonti INTRODUZIONE !  Le Infezioni Sessualmente Trasmesse (IST) costituiscono un vasto gruppo di malattie infettive molto diffuso in tutto il mondo, che può essere causa di sintomi acuti, infezioni croniche, o gravi complicanze a lungo termine per milioni di persone ogni anno. !  Le cure per queste patologie impegnano ingenti risorse economiche e per questo costituiscono un serio problema di salute pubblica. !  Un tempo note come “malattie veneree” e poi come “malattie sessualmente trasmesse”, nell’ultimo decennio sono state r i n o m i n a t e c o n i l t e r m i n e « i n f e z i o n i s e s s u a l m e n t e trasmesse» (IST), allo scopo di enfatizzare la sempre maggiore proporzione di casi asintomatici o paucisintomatici. http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp IST-­‐ EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO/1 !  L’incidenza delle IST è in continuo aumento, non solo nei Paesi in via di sviluppo, ma anche nei Paesi industrializzati, compresa l’Italia, a causa del cambiamento delle abitudini di vita in generale (turismo e turismo sessuale) e delle abitudini sessuali in particolare: !  Inizio precoce del debutto sessuale !  Promiscuità !  Mancanza di informazione !  Mancata adozione di misure precauzionali (es uso corretto del condom) Matteelli, 2001 IST-­‐ EPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO/2 •  Oggi, grazie all'approfondimento delle conoscenze in campo microbiologico e clinico, sono state identificate più di 30 agenti patogeni che causano IST, i quali hanno in comune la modalità di contagio (quasi esclusivamente sessuale) e la scarsa resistenza all’ambiente esterno. •  Secondo i dati forniti dall’OMS, ogni anno vengono registrati nel mondo circa 400 milioni di nuovi casi di IST nella fascia di età compresa tra 14 e 45 anni (escluso HIV), soprattutto nell'Africa Sub-­‐sahariana nel Sud e nel Sud-­‐Est asiatico. Zanoio, 2011
IST-­‐MODALITÀ DI TRASMISSIONE/1 !  Gli agenti responsabili delle IST si trasmettono attraverso qualsiasi tipo di rapporto sessuale (vaginale, anale, orale), per contatto con i liquidi organici infetti (sperma, secrezioni vaginali, sangue, saliva). !  Si possono trasmettere attraverso il sangue (es. trasfusioni, contatto con ferite, scambio di siringhe, tatuaggi, piercing) o con i trapianti di tessuto o di organi (HIV, HBV, HCV, Sifilide). !  Si possono trasmettere anche per passaggio diretto dalla madre al feto durante la gravidanza, o al neonato durante il parto o l’allattamento (es. HIV, virus dell’epatite B, herpes genitale, sifilide, gonorrea, clamidia). Zanoio, 2011 IST-­‐MODALITÀ DI TRASMISSIONE/2 !  All’interno di una popolazione, la diffusione di queste infezioni ha un’evoluzione abbastanza caratteristica: nelle fasi iniziali è limitata a un gruppo ad alto rischio con elevati tassi di infezione e alta frequenza di partner sessuali (core group), poi si diffonde ad una popolazione a rischio minore (bridging population) che rappresenta l’anello di congiunzione tra il core group e la popolazione generale (general population). !  La vulnerabilità alle IST di determinate sottopopolazioni è influenzata soprattutto dalle condizioni socio-­‐economiche e dai comportamenti sessuali e dalla condizione immunitaria dell’ospite. http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp IST-­‐SINERGIA EPIDEMIOLOGICA CON IL VIRUS HIV !  I pazienti affetti da IST presentano soluzione di continuo e iperemia a livello delle mucose genitali, per questo motivo sono maggiormente esposti anche all’infezione da HIV. !  Vi è una relazione sinergica tra IST e HIV, con una probabilità da 2 a 5 volte maggiore di contagiarsi con HIV rispetto ai soggetti sani, per effetto delle IST. !  Le IST, sia ulcerative che non ulcerative, inducono uno stato infiammatorio, che incrementa la concentrazione di cellule dell’infiammazione a livello delle mucose genitali, creando così un ambiente favorevole per l’HIV. Nardis, 2013 IST E VULNERABILITÀ FEMMINILE/1 Le IST hanno un’incidenza maggiore nelle donne, in quanto molte di queste malattie sono più facilmente trasmesse dall’uomo alla donna o hanno conseguenze più gravi nelle donne. LG SIU 2012 -­‐ www.salute.gov.it IST E VULNERABILITÀ FEMMINILE/2 Le donne, per la struttura anatomica dell’apparato genitale, più complessa e più favorevole all’insediamento dei patogeni, sono maggiormente suscettibili a contrarre tali infezioni e provocare le seguenti complicanze: • 
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Malattia infiammatoria pelvica (PID) Gravidanze extrauterine Sterilità tubarica Infertilità Aborto Parto pretermine Endometrite post-­‐partum Mortalità perinatale Tumore cervice uterina (HPV) LG SIU 2012 -­‐ www.salute.gov.it IST E VULNERABILITÀ FEMMINILE/3 In gravidanza, le malattie a trasmissione sessuale non trattate possono causare aborti, morti endouterine, neonati con basso peso alla nascita, danni oculari o polmonari.
LG SIU 2012 -­‐ www.salute.gov.it IST E VULNERABILITÀ FEMMINILE/4 Flora batterica vaginale e IST •  La flora batterica vaginale della donna in età fertile, costituita in prevalenza dai Lattobacilli, è un’importante barriera biologica ai microrganismi patogeni. •  Se la concentrazione di Lattobacilli diminuisce, questi vengono sostituiti da batteri anaerobi e può verificarsi la vaginosi batterica, un’infezione che si può associare ad aumentata prevalenza e incidenza di altre IST. Nardis, 2013 IST E VULNERABILITÀ FEMMINILE/5 •  Numerosi studi dimostrano che le anomalie della flora batterica vaginale (scarsa presenza di lattobacilli), si associano alle seguenti infezioni: o  Neisseria gonorrhoeae o  Chlamydia thracomatis o  Thrichomonas vaginalis •  Inoltre, diversi studi hanno dimostrato l’associazione con un’aumentata incidenza e prevalenza di infezioni da HIV, HSV,HPV. Nardis, 2013 I SISTEMI DI SORVEGLIANZA SENTINELLA SULLE IST IN ITALIA/1 !  In Italia, la gonorrea, la sifilide e la pediculosi del pube sono le uniche IST a notifica obbligatoria per le quali sono disponibili dati nazionali (www.salute.gov.it). !  Per sopperire alla mancanza di dati sulle altre IST, nel 1991 è stato avviato un Sistema di sorveglianza sentinella basato su centri clinici specializzati. Tale sistema ha consentito di conoscere l’andamento delle diagnosi di IST in Italia nelle popolazioni più a rischio, ad esempio stranieri, giovani, maschi omosessuali (MSM*) ecc. *MSM: men sex with men http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp I SISTEMI DI SORVEGLIANZA SENTINELLA SULLE IST IN ITALIA/2 Dal 2009, il Centro Operativo Aids (COA), organo dell’Istituto Superiore di Sanità, in collaborazione con il Gruppo di lavoro infezioni sessualmente trasmesse (Glist) dell’Associazione microbiologi italiani (Amcli), ha avviato un secondo sistema di sorveglianza sentinella basato su laboratori di microbiologia clinica. Questo sistema di sorveglianza fornisce informazioni su alcune IST largamente diffuse nella popolazione generale, che sono spesso asintomatiche o non correttamente diagnosticate (come l’infezione da Chlamydia trachomatis (Ct), da Neisseria gonorrhoeae (Ng) e da Trichomonas vaginalis (Tv). Dal 1 gennaio 1991 al 31 dicembre 2013, il Sistema di sorveglianza ha segnalato un totale di 103.028 nuovi casi di IST. http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp LO SCENARIO DELLE IST IN ITALIA/1 Una delle categorie più a rischio è costituita dagli adolescenti e dei giovani adulti: In Italia, il 19,5 % dei nuovi casi di IST sono nella fascia di età 15-­‐24 anni L’aumento delle IST in questa fascia di età è riconducibile a fattori biologici, comportamentali e culturali (scarsa informazione) : •  «Ectopia cervicale fisiologica» che può determinare errori diagnostici •  Immaturità dei tessuti •  Debutto sessuale precoce che non viene affrontato con adeguata consapevolezza cognitivo-­‐emozionale: 15% già a 13-­‐14 anni •  Maggiore promiscuità •  Scarsa percezione del rischio e scarsa informazione •  Uso non corretto o assente del CONDOM •  Cattive abitudini igieniche Drago, 2016; Poscia; 2015; Bergamini, 2013. LO SCENARIO DELLE IST IN ITALIA/2 La mancanza di informazione è la prima causa di diffusione soprattutto tra i giovani: 95% degli studenti non sa quali siano le IST 85% pensa che si trasmettano solo andando con le prostitute, tra gli omosessuali oppure nei rapporti occasionali, oppure nei rapporti ripetuti. 58% pensa che non si possano trasmettere con il sesso orale o non sa. 78% pensa che tutti i metodi contraccettivi proteggano dalle IST. 74% pensa che si trasmettono attraverso saliva urina o sudore. 54% teme di prendere HIV al ristorante dove lavora un sieropositivo 68% crede che la IST cancerogena si a la sifilide 57% crede la probabilità di avere un cancro per infezione da HPV sia maggiore nei maschi 82.4% non sa che esistono vaccino per HPV ed HBV 50% non sa che è possibile curare le IST. CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE IST Rispetto al secolo scorso, quando le più frequenti MST erano le classiche malattie veneree, ovvero sifilide e gonorrea, oggi le più diffuse in Italia sono quelle da Chlamydia, micoplasmi, virus dell’herpes, dell’epatite, dell’HPV. Molte altre infezioni non considerate primariamente malattie a trasmissione sessuale, comprese la candidosi, la salmonellosi, la shighellosi, la campilobatteriosi, le amebiasi, le giardiasi, le epatiti A, B, C e le infezioni da cytomegalovirus, possono essere trasmesse per via sessuale. Mod da: Zanoio et al. -­‐ Elsevier IST RILEVANTI PER LA FERTILITÀ DI COPPIA -­‐ IST di 1° generazione: !  Sfilide !  Gonorrea -­‐ IST di 2° generazione: !  Clamydia Trachomatis !  Herpes simplex genitale (HSV) !  Infezione da Trichomonas Vaginalis Zanoio 2011 IST-­‐DIAGNOSI/1 !  Il quadro clinico delle IST è spesso aspecifico, con segni e sintomi comuni alle diverse infezioni, i più frequenti dei quali sono: !  secrezioni anomale dei genitali !  dolore pelvico !  comparsa di prurito e/o di lesioni di qualunque tipo nella regione dei genitali, dell'ano, o della bocca !  necessità di urinare frequentemente !  dolore o bruciore durante l'emissione dell'urina !  dolore e sanguinamento durante e/o dopo il rapporto sessuale !  infezioni oculari neonatali (specie congiuntiviti). Zanoio, 2011 IST-­‐DIAGNOSI/2 "  La diagnosi convenzionale si basa quindi sugli esami di laboratorio. "  La diagnosi di una IST è più problematica durante l’adolescenza perché la malattia può essere asintomatica. Inoltre, lo stigma sociale e la difficoltà di accesso a servizi sanitari possono incidere negativamente sull’attitudine al controllo da parte degli adolescenti. Zanoio, 2011 IST-­‐PREVENZIONE /1 !  L’OMS sottolinea l’importanza della prevenzione, con la promozione di campagne informative sulle IST e sui fattori di rischio e di attività di educazione alla salute sessuale (es. usare correttamente il condom, limitare il numero di partner). !  L’informazione e l’educazione si devono accompagnare anche a misure di identificazione delle persone infette asintomatiche, per esempio con lo screening di alcune categorie a rischio. !  Oltre al trattamento dei sintomi, va messa in atto la prevenzione delle ricadute e del contagio, anche per limitare la diffusione dell’infezione da HIV, più frequente nei soggetti affetti dalle IST. http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp IST-­‐PREVENZIONE/2 Il controllo e la prevenzione delle IST rappresentano obiettivi prioritari di sanità pubblica, per diversi motivi : !  L'elevato numero di persone che ogni anno acquisisce una IST. !  La proporzione rilevante di soggetti asintomatici ma infetti ed infettanti. !  La maggiore diffusione in soggetti con comportamenti sessuali a rischio. !  La maggiore suscettibilità biologica di alcuni soggetti: !  le donne, che hanno un apparato genitale più complesso ed esteso nel quale i patogeni hanno una probabilità maggiore di stabilirsi e sono più spesso asintomatiche; !  gli adolescenti, che hanno tessuti genitali ancora immaturi e più recettivi ai patogeni; o gli individui portatori di stati di grave immunodeficienza. !  Le gravi sequele e complicanze in caso di mancata o errata diagnosi e terapia, quali la cronicizzazione della malattia, l’infertilità, la sinergia con l'infezione da HIV, l’oncogenicità di alcuni agenti patogeni (es HPV). !  La possibilità di prevenire e curare efficacemente buona parte di queste. http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp IST-­‐PREVENZIONE/3 Secondo l’Oms, l’approccio per le IST dovrebbe prevedere: !  Facilità di accesso ai servizi di diagnosi e cura !  Un’accurata informazione sulle presentazioni cliniche delle IST, sulle possibili complicanze ed un’educazione alla salute sessuale (es. messaggi chiari sul corretto uso del condom). !  Un trattamento appropriato e tempestivo !  Il trattamento anche del/dei partner (partner notification) !  L’aumento e la facilitazione dell’offerta dei test di diagnosi per identificare anche i casi asintomatici !  La promozione del test HIV !  La messa a punto di servizi per migliorare la consapevolezza e la capacità dei giovani di prevenire le IST !  Specifiche misure di prevenzione e controllo delle IST per i soggetti con comportamenti sessuali a rischio !  Il coinvolgimento di tutte le parti in causa, sia del settore pubblico che del settore privato, per la prevenzione e il trattamento delle IST !  L’implementazione della sorveglianza dei comportamenti a rischio !  Utilizzo dei vaccini disponibili http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp CONCLUSIONI !  Le IST sono attualmente nel mondo tra le prime cause di malattia nella fascia di età tra i 15 e i 44 anni. Queste infezioni mostrano una particolare velocità di diffusione in alcuni gruppi di popolazione, sia per una maggior frequenza di comportamenti a rischio (rapporti omosessuali, elevato numero di partner, prostituzione, tossicodipendenza) sia per un’aumentata suscettibilità biologica (donne, bambini, adolescenti, pazienti HIV positivi). !  Le IST rappresentano una patologia di confine tra diverse specialità mediche: infettivologo, microbiologo, dermatologo, ginecologo e urologo che a vario titolo sono coinvolti nell’iter diagnostico e nel trattamento di questi pazienti. SEGUE PARTE II : IN PUBBLICAZIONE A MAGGIO 2017 FONTI1 !  Bergamini M, et al. Risk perception of sexually transmitted diseases and teenage sexual behaviour: attitudes towards in a sample of Italian adolescents. J Prev Med Hyg 2013; 54: 114-­‐119. !  Drago F, et al. A Survey of Current Knowledge on Sexually Transmitted Diseases and Sexual Behaviour in Italian Adolescents Int. J. Environ. Res. Public Health 2016; 13(4): 422 !  http://www.epicentro.iss.it/temi/ist/ist.asp. !  LG SIU 2012. !  Matteelli A, Carosi G. Sexually Transmitted Diseases in Travelers. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32:1063–7. !  Nardis C. Vaginal microbiota and viral sexually transmitted diseases. Ann Ig. 2013; 25: 443-­‐456. !  Poscia A, Sexual behaviours and preconception health in Italian university students. Ann Ist Super Sanità. 2015; 51, 2: 116-­‐120. !  Zanoio L, Barcellona Eliana, Zacchè Gabrio. Ginecologia e Ostetricia. Elsevier. 2011. !  www.salute.gov.it FONTI/2 !  Bailey HH, et al. American Society of Clinical Oncology Statement: Human Papillomavirus Vaccination for Cancer Prevention. J Clin Oncol. 2016; 34:1803-­‐1812. !  Bonanni P, et al. Human papilloma virus vaccination: impact and recommendation across the world. Ther Adv Vaccines. 2015; 31 (1),3-­‐12. !  Brook MG. Sexually acquire hepatitis. Sex Transm Infect 2002; 78:235–240. !  Donahue KL, et al. 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