DATI ASSISTITO
Cognome ______________________
Nome _________________________
SCHEDA CLINICA
Data di nascita__________________
Cod. fiscale ____________________
Descrizione
Assente
Presente
Causa di non
autosufficienza
TUMORI MALIGNI
DIABETE MELLITO
MALNUTRIZIONE
ANEMIE
DEMENZA
DEPRESSIONE
PARKINSON E ALTRE MALATTIE NEUROLOGICHE
CECITA’ E IPOVISIONE
PERDITA DELL’ UDITO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
MALATTIE ISCHEMICHE DEL CUORE
ARITMIE CARDIACHE
INSUFFICIENZA CARDIACA
ICTUS
ALTRE MALATTIE CEREBROVASCOLARI
MALATTIE DELLE ARTERIE PERIFERICHE
MALATTIE DELLE VENE DEGLI ARTI INFERIORI
MALATTIE POLMONARI CRONICHE OSTRUTTIVE
MALATTIE GASTROINTESTINALI
MALATTIE EPATO-BILIARI
INSUFFICIENZA RENALE
ULCERE DA DECUBITO
FRATTURA DI FEMORE
MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI
INCONTINENZA FECALE
INCONTINENZA URINARIA
ALTRO (specificare):
Indicare quale tra le patologie presenti è la principale causa di non autosufficienza:
Luogo e Data ____________________________________ Timbro e Firma MMG
1
GUIDA ALLA COMPILAZIONE
Scheda CLINICA
Obiettivo
La scheda clinica, da compilarsi a cura del medico curante, raccoglie i dati anamnesi clinica della
persona e ha l’obiettivo di evidenziare le varie patologie che determinano l’attuale stato di non
autosufficienza e le altre patologie rilevanti.
Modalità di Compilazione
Per ogni patologia della lista barrare con una X la casella “Assente” o “Presente”.
Indicare inoltre, barrando l’apposita casella, se la patologia presente è causa o concausa di non
autosufficienza.
Nella casella “Patologia principale causa di non autosufficienza” riportare la patologia che al
momento, a giudizio del medico, è la principale causa organica di non autosufficienza.
Descrizione patologie
Per la definizione delle patologie elencate fare riferimento alla Classificazione ICD9CM:
Descrizione
Codici ICD 9 CM
Da 140 a 208.9
tumori maligni
250.*
diabete
Da 260 a 263.9
malnutrizione
Da 280.* a 285.9
anemie
290.*, 331.0, 331.2
demenza
298.0, 300.4, 311.*
depressione
Da 330 a 337.9
Parkinson e altre m. neurologiche
369.*
cecita’ e ipovisione
389.*
perdita dell’ udito
401.*, 402.*, 403.*, 404.*, 405.*
ipertensione arteriosa
V45.81, 410.*, 412.*,413.*
malattie ischemiche cuore
V45.0, 427.*,785.0
aritmie cardiache
428.*,402.91
insufficienza cardiaca
430.*, 431.*, 434.*, 436.*
ictus
432.*, 433.01, 433.11, 433.21, 433.31, 433.81, 433.91,
altre malattie cerebrovascolari
435.*, 437.1, 437.2, 437.3, 437.9, 438.*
440.*, 443.1, 441.0, 441.1, 441.2, 441.3, 441.4, 441.5,
malattie delle arterie periferiche
447.1, 447.9
451.*, 452.*, 453.*, 454.*, 455.*, 456.*, 459.*
malattie vene degli arti inferiori
491.*, 493.*, 496.*
malattie polmonari croniche
ostruttive
530.1, 530.2, 530.5, 530.8*, da (531 a 533.9), 555.*, 556.*,
malattie gastrointestinali
562.*
570.*, 571.*, 572.*, 573.*, 574.*, 456.0*, 456.21, 789.1*,
malattie epato-biliari
782.4*, 789.5*
V42.0, 583.81, 585.*, 586.*
insufficienza renale
707.0
ulcere da decubito
820.*, 821.*
frattura di femore
696.0, 714.0, 714.1, 714.3*, 715.*, 720.0, 725.*
malattie osteo-articolari
787.6
incontinenza fecale
incontinenza urinaria
788.3*
La presenza di * (asterisco – jolly ) dopo il codice sta ad indicare qualsiasi numero.
Es. 250.* = 250.0, 250.1. 250.2, …250.9.
2
